Guus Schrijvers

‘Missiegedreven innovatiebeleid’ staat los van de beleidspraktijk

Door Pieter Vos

VWS formuleert ‘Missies voor de Toekomst’

In een persbericht van 26 april 2019 konden wij lezen dat het kabinet vijf Missies voor de toekomst van de  gezondheidszorg had geformuleerd met het doel ‘maatschappelijke uitdagingen aan te pakken’. Dit was de bijdrage van het ministerie van VWS aan het rijksbrede programma ‘Missiegedreven Topsectoren- en Innovatiebeleid’ van het ministerie van EZK. Met dit programma wil het kabinet bedrijfsleven en wetenschap uitnodigen gezamenlijk in te tekenen op een missie met een concreet plan. Zo hoopt men slimme oplossingen voor grote maatschappelijke problemen te vinden, bedreigde publieke belangen te borgen en de internationale concurrentiekracht van Nederland te versterken. Het kabinet stelde budget beschikbaar en een uitvoeringsorganisatie: het is een publiek-private samenwerking. Het gaat dan bijvoorbeeld – in de gezondheidszorg – om een probleem als het tekort aan zorgarbeid en om een oplossing als de operatierobot of e health en big data. Veel technologische, maar toch ook sociale en organisatorische innovatie, zoals het ontwerpen van zorgnetwerken rond de burger.

De OECD formuleert het eerder dit jaar in een vergelijkende landenstudie naar Mission-oriented Innovation Policies (MOIP’s) zo. MOIP’s zijn ‘systemische’ interventies van regeringen met als doel ernstige en knagende maatschappelijke problemen te tackelen op een manier die zwaktes van eerdere pogingen vermijdt. Kenmerkend is de integrale aanpak van het probleem, dat valt men dus over een breed front aan. Dat betekent een centrale regie en een integrerende aanpak van de uitvoering (zie verder het werk van de econoom Mariana Mazzucato).

De vijf missies van VWS

Rijksbreed formuleerde het kabinet 25 missies voor acht ministeries, vijf liggen op het terrein van de gezondheidszorg (Gezondheid & Zorg. Missiedocument). Dat zijn deze.

1. In 2040 leven Nederlanders vijf jaar langer in goede gezondheid en zijn de gezondheidsverschillen met 30% verminderd.
2. In 2040 is de ziektelast door een ongezonde leefstijl en omgeving met 30% afgenomen.
3. In 2030 wordt de zorg 50% meer en vaker in de eigen leefomgeving georganiseerd in plaats van in een zorginstelling.
4. In 2030 kan 25% van de mensen met een chronische ziekte of een levenslange beperking beter meedoen in de samenleving.
5. In 2030 is de kwaliteit van leven van mensen met dementie met 25% verbeterd.

De eerste missie is de centrale, bestaande uit twee doelen; de andere vier missies zijn nodig om de centrale te realiseren.

Welke acties horen bij de missies?

VWS noemde in toelichtingen bij de missies mogelijke acties. De in te dienen plannen zouden daarop in kunnen haken. Een paar voorbeelden:

• Missie 1: kwetsbare mensen stimuleren tot een blijvende gezonde leefstijl; gepersonaliseerde preventie; zelforganiserende netwerken.
• Missie 2: e health voor laaggeletterden; gepersonaliseerde diagnostiek en behandeling; ziekte/zelfmanagement.
• Missie 3: e health en big data; zorgnetwerken rond de burger.
• Missie 4: regeneratieve geneeskunde; onderzoek onderliggende mechanismen en beloop chronische aandoeningen; inzicht in participatie mensen met een beperking.
• Missie 5: medicijnonderzoek; zinvolle deelname aan samenleving; preventie; sociale netwerken.

Missiegedreven innovatiebeleid: drie observaties

Mijn eerste observatie is dat de vijf missies van VWS met elkaar een prachtig tableau van beleidsvoornemens vormen. Je ziet in vijf statements een integrale, VWS-brede en vooral uitdagende beleidsstrategie voor de gezondheidszorg. Het zou prachtig zijn de missies in 2030/2040 gerealiseerd te zien. Met de missies en de ‘missiegedrevenheid’ en met de onderliggende beleidsvisie dat alleen innovatie de publieke belangen in de zorg (toegankelijkheid, kwaliteit, betaalbaarheid) blijvend kan borgen, helpt het kabinet het vinden van oplossingen voor de ‘wicked problems’: een onmondige cliënt, een tekort aan zorgarbeid, onvoldoende rendement van zorguitgaven en erosie van maatschappelijk draagvlak voor die uitgaven. Want alleen door de dingen anders te doen, ontstaan mogelijkheden voor verbetering. 

Dit roept meteen een tweede observatie op. Wat moeten wij eigenlijk vinden van ‘missiegedreven innovatiebeleid’? In een bescheiden opvatting is dit een beleidsmodel voor technologische innovatie. En als je de onderliggende stukken leest, dan is inderdaad de eerste indruk: het gaat hier om zorgtechnologie, om laboratoriumonderzoek, om geneeskundige verbeteringen, om ICT en data. Om een deelgebied dus. Maar hoewel de stukken die indruk wekken, is het wel degelijk zo dat een groot deel van de missies gaan over maatschappelijke en organisatorische innovatie. Het gaat niet alleen om operatierobots en nieuwe vaccins. Het gaat ook om dagopvang, om regionale samenwerking en om een andere bejegening van dementie. De vraag is dan vervolgens wel of het gekozen beleidsmodel – missiegedreven innovatiebeleid – voldoende draagvlak in de zorgsector heeft voor de maatschappelijke en organisatorische innovatie. Want die moet uit de werkvloer komen, niet uit een laboratorium. Mijn indruk is dat de missies tot nu toe geen nieuw elan en inspiratie hebben veroorzaakt in de zorgsector.

Dat brengt mij bij een derde observatie. De vijf missies zijn krachtig, ambitieus en VWS-breed. Zij bedekken met elkaar een groot deel van het terrein waarvoor VWS verantwoordelijk is. En je mag dus van dit missiestatement verwachten dat het leidend is binnen de beleidsfabriek van het ministerie. Het is, of zou moeten zijn, de sturende strategie van het departement van VWS. Dat betekent dat rechtstreekse en hiërarchische verbindingen met de uitvoerende beleidsdossiers zichtbaar moeten zijn, er moet immers ‘gedrevenheid’ zijn. En bij gedrevenheid horen opdrachten. Hier speelt nog iets. De missies zijn niet alleen zeer ambitieus, zij hebben ook een tijdslimiet. Er is urgentie: over 8 à 9 jaar moeten drie van de vijf missies gerealiseerd zijn. Een enorme opgave. Alle reden dus om de uitvoering van de missies stevig te verankeren in het ongoing concern van VWS. Er moet centrale regie zijn die een integrale aanpak garandeert (zie ook OECD, 2021). Laten wij eens zien of dit het geval is.

De vijf missies en de dagelijkse praktijk van het beleid

Voordehand liggende beleidsdossiers om te bekijken of de missies zijn ingedaald in de beleidspraktijk zijn: preventie en gezondheid, SEGV, De Juiste Zorg Op De Juiste Plek, ouderen-, gehandicapten- en chronisch-zieken-beleid en dus actuele beleidsprogramma’s en -nota’s als

• Nationale Dementiestrategie 2021-2030
• Dialoognota Ouder worden 2020-2040
• Discussienota Zorg voor de Toekomst
• Nationaal Preventie Akkoord 2018 en evaluatie van RIVM
• Juiste Zorg Op Juiste Plek (JZOJP) en evaluatie RIVM; regionale samenwerking.

Over deze onderwerpen verschenen recent nogal wat beleidsdocumenten. Daarin treft men zo af en toe een verwijzing aan naar de missies en hun impact. Her en der leest men ook iets over een tijdpad, meestal in niet-meetbare zin (‘het streven is …’). Over tussentijdse resultaten blijft het duister, terwijl de tijd dringt. Misschien is het nog te vroeg. En COVID-19

zal het afgelopen anderhalf jaar veel energie hebben gevraagd. Maar ook dan is er een probleem. Er is geen directe en formele link tussen recente VWS-stukken en de daarin opgenomen beleidsvoornemens enerzijds, de missies anderzijds. Ook het RIVM geeft geen duidelijkheid in zijn Monitor Missies Gezondheid en Zorg van 15 mei 2021. Die nota bevat alleen de te zijner tijd te hanteren uitkomstindicatoren. Wel zag ik dat VWS subsidie geeft aan Vitaal (Brainport Eindhoven, een van de ‘GROZzerdammen’) om de eerste missie te realiseren.

Mijn, misschien niet volledige, scan van relevante VWS-stukken uit 2020-2021 laat, naar mijn mening, dit beeld zien. De vijf missies en de missiegedrevenheid lijken niet te zijn ingebed in de actualiteit van het VWS-beleid. De indruk ontstaat dat de missies, met al hun urgentie en impact (2030!), niet de sturende en integrerende functie vervullen die men mag verwachten als je kijkt naar het ambitieniveau en naar de bedoeling.

Kortom: waar zijn de missies gebleven?

Kan iemand de deken van mist die over de zo veelbelovende missies hangt wegtrekken? Heb ik iets over het hoofd gezien? Is er een lezer van de Nieuwsbrief die hier meer over weet?

Door Vera Kampschöer, gepensioneerd huisarts en manager huisartsenzorg Zorggroep Almere

In mei 2021 publiceerde het NIVEL  het rapport  Krachtige basiszorg breed geïmplementeerd,  Ervaringen van twee jaar implementeren in grootstedelijke achterstandswijken.

Krachtige basiszorg is een manier van werken in de eerstelijnsgezondheidszorg, die is ontwikkeld door huisartsen en buurtteammedewerkers in de Utrechtse achterstandswijk Overvecht. Basis voor deze manier van werken is het 4D-model, een vereenvoudigde versie van het meer bekende spinnenweb met de 6 domeinen van de Positieve Gezondheidszorg. In het 4D-model gaat het om lichaam-geest-maatschappelijk-sociaal (zie afbeelding).

Uitgangspunten van het werken volgens Krachtige basiszorg zijn:

• In achterstandswijken hebben veel mensen niet alleen somatische en psychische gezondheidsproblemen, maar ook sociale, financiële en maatschappelijke problemen
• De aanpak hiervan vraagt om een integrale benadering
• Hiervoor is samenwerking tussen het medische en het sociale domein nodig

Tot zover niets nieuws. Dit waren ook de uitgangspunten voor de oprichting van gezondheidscentra in de jaren 70 en 80 in de vorige eeuw.

Het werken volgens Krachtige basiszorg gaat verder:

• Het werken met het 4D-model leidt tot een gezamenlijke taal en visie van alle hulpverleners in de wijk
• En nog belangrijker: het is een middel om mensen zelf inzicht te geven in de onderliggende problemen
• En mensen kunnen zelf aangeven welk probleem het meest urgent is, en welke mogelijkheden of wensen ze zelf hebben om dit aan te pakken.

Het werken volgens Krachtige basiszorg vraagt duidelijke voorwaarden zoals structurele samenwerking tussen de huisartsenpraktijk en andere professionals in de wijk en het sociale domein, met vaste overlegmomenten en afspraken over de inzet van elkaars expertise. En het vraagt meer tijd van de hulpverleners voor het analyseren en behandelen van de problemen volgens het 4D-model..

In de afgelopen twee jaren hebben tien huisartsenpraktijken en gezondheidscentra in achterstandswijken van de vier grote steden met extra financiering van de zorgverzekeraars en het Achterstandsfonds deze manier van werken geïmplementeerd. De NIVEL-onderzoekers hebben dit proces gemonitord en geëvalueerd. De implementatie werd bemoeilijkt door de beperkingen van de Corona-maatregelen.

De doelen van Krachtige basiszorg zijn: gezondheidsverbetering van de populatie, verbetering van ervaren kwaliteit van zorg, vergroten van het werkplezier en vermindering van de werkdruk van professionals, en reductie van de zorgkosten.

Het rapport besteedt veel aandacht aan de activiteiten die zijn ingezet om meer tijd voor de patiënt te genereren en de samenwerking te verbeteren, zoals de andere organisatie van spreekuren, de inzet van extra professionals voor de samenwerking, het opzetten van gestructureerde samenwerking in de wijk en het scholen van medewerkers.

Alle praktijken hebben beperkte ervaring opgedaan in het werken met het 4D-model. De eerste ervaringen zijn zowel voor zorgverleners als voor patiënten positief: het geeft meer inzicht in onderliggende problemen en is ook voor patiënten zelf goed te snappen.

De (106) patienten die ervaring hebben met het 4D-model vinden het prettig om langer dan normaal over hun klachten en situatie te kunnen praten en begrijpen hierdoor hun klachten en problemen beter. Zij weten daardoor beter wat zij samen met hun zorgverlener aan hun problemen kunnen gaan doen. Het maakt niet uit welke medewerker van de huisartsenpraktijk dit gesprek voert. Het wordt niet duidelijk of ook andere hulpverleners in de wijk (wijkteam, GGZ) dit 4D-model gebruiken.

De invloed op het werkplezier en de werkdruk van de professionals is vooraf en na twee jaar gemeten, en laat een wisselend beeld zien. Krachtige basiszorg vergroot het werkplezier bij bijna alle professionals, ondanks de nadelige invloed van de COVID-crisis. De verandering van de werkdruk is gelijkelijk verdeeld : 33% verlichting van de werkdruk, 33% hetzelfde, 33% toename van de werkdruk door meer taken door Krachtige basiszorg. Wel geven zorgverleners aan dat zij minder vaak het gevoel hebben tijd tekort te komen voor hun patiënten, en dat zij nu voldoende tijd voor overleg hebben over hun patiënten.

Conclusies:

In deze twee jaar is de samenwerking in de wijk verbeterd, voelen patiënten zich meer gehoord en hebben professionals een werkwijze ontwikkeld waarmee zij de problemen van de patiënten beter kunnen aanpakken. Hierdoor is voor professionals het werkplezier toegenomen. Er zijn nog geen effecten gemeten op de gezondheid van de populatie en op de zorgkosten. Over all kan dus niet gesteld worden dat de doelen van Krachtige basiszorg  (al) zijn behaald.

Aandachtspunten:

Het toepassen van Krachtige basiszorg kost extra tijd en geld, kennis en motivatie bij de medewerkers en een stabiel team van hulpverleners. Onzekerheid over de financiering en personeelstekorten zowel in de eerstelijn als bij de wijkteams met daarbij veel wisselingen in personen, zijn een bedreiging  voor deze werkwijze. Door organisatorische veranderingen, financieringstekorten of personeelswisselingen vallen soms vaste contactpersonen weer weg en wordt het samenwerken lastiger. Daarnaast zijn er zorgen over de capaciteit van de organisaties in de wijk, vooral op het gebied van GGZ die met een toename in het aantal mensen met psychische problemen steeds langere wachtlijsten heeft.

Voor  iemand, als ondergetekende, die ruim dertig jaar in een gezondheidscentrum heeft gewerkt, zijn de beschreven inspanningen bekende ingrediënten om de multidisciplinaire samenwerking te verbeteren en meer samenhang te bereiken tussen zorg en welzijn. Ook de zorgen om de continuïteit van de financiering bestaan al meer dan dertig jaar. Oude wijn in nieuwe zakken dus, maar daarom niet minder belangrijk. Nieuw is nu wel, de steeds grotere urgentie om voldoende professionals te kunnen binden aan het werken in deze wijken.

Het werken in een achterstandswijk vraagt om investering in duurzame samenwerking tussen eerste lijn en het sociale domein, enerzijds om de professionals in staat te stellen hun werk goed te doen, en anderzijds om de bewoners vertrouwen te geven in de zorg, die op elkaar is afgestemd en waar ze niet van het kastje naar de muur worden gestuurd. Het vraagt om hulpverleners die de wijk en elkaar kennen, en op die manier de bewoners in hun kracht kunnen zetten. Dat kost geld, en dat laat zich moeilijk vertalen in gezondheidswinst en besparingen in de zorg- of welzijnskosten. Het vragen naar een financiële business-case hiervoor, doet geen recht aan de complexiteit van deze wijken.

Het 4D-model lijkt een nuttig hulpmiddel, maar vraagt vooral om een lange adem en een langdurige implementatie. Denk aan afspraken voor een periode van 10-15 jaar in plaats van 2 jaar, zowel van de kant van de zorgverzekeraars als van de gemeente en van de zorgaanbieders.

Joris Rijken – advocaat | partner bij AKD Benelux Lawyers

Inleiding

Regionale samenwerking is de laatste mode voor de ordening van de curatieve gezondheidszorg. In een belangrijke discussiedocument uit 2020, Zorg voor de toekomst, beschrijft het ministerie van VWS dat de huidige organisatie van de gezondheidszorg in de weg kan staan aan het voorkomen, verplaatsen en vervangen van zorg. Dat komt volgens het ministerie door de decentrale organisatie van de zorg, en door de grensvlakken tussen de verschillenden ‘domeinen’ van de zorg (zorgverzekering, langdurige zorg, gemeentelijke zorg).

De remedie voor deze problemen ziet VWS in intensievere samenwerking van zorgaanbieders en zorginkopers. Die samenwerking start met het opstellen van een ‘regiobeeld’: een overzicht van het zorgaanbod in een regio, de ontwikkelingen in de zorg en de toekomstige zorgvraag die daarvan het gevolg is. Op basis daarvan “kan worden gekomen tot een gezamenlijke visie over hoe de noodzakelijke transformatie in de desbetreffende regio moet worden georganiseerd”.

De ACM kijkt mee

Opvallende afwezigen in Zorg voor de toekomst zijn de Mededingingswet (Mw) en de Autoriteit Consument en Markt (ACM), die toezicht houdt op de naleving van de Mw. Dat is niet terecht. De Mw verbiedt namelijk afspraken tussen ondernemingen die de mededinging beperken. En dat kan een ‘gezamenlijke visie’ van zorgaanbieders en zorginkopers over het zorgaanbod in een regio gemakkelijk doen.

De afgelopen jaren heeft de ACM laten zien dat zij samenwerkingsinitiatieven in de zorg kritisch beoordeelt. Dat leidt geregeld tot positieve oordelen, zoals over de concentratie van oncologische chirurgie en over de verplaatsing van basisziekenhuiszorg. Maar het gaat niet altijd goed. Initiatieven voor de concentratie van protonentherapie en de herordening van SEH-afdelingen vonden bij de ACM geen genade.

De kern van de oordelen van de ACM is dat afspraken die de mededinging (de keuzevrijheid van patiënten) beperken verboden zijn, tenzij de initiatiefnemers kunnen aantonen dat de afspraken voordelen hebben die opwegen tegen de beperking en bovendien niet verder gaan dan nodig is. Dat gaat goed als er objectieve criteria zijn die de afspraken rechtvaardigen, zoals de SONCOS-minimumnormen voor aantallen oncologische operaties.

De ACM is en blijft echter een mededingingstoezichthouder. Zij beschouwt het niet als haar taak om abstracte belangen als toegankelijkheid, kwaliteit en betaalbaarheid tegen elkaar af te wegen. Zonder ‘harde’ rechtvaardiging mag de ACM mededingingsbeperkende afspraken niet goedkeuren. De ACM heeft zelf gesignaleerd dat er zo een situatie kan onstaan waarin:

“zij de voordelen – die er misschien wel zijn – niet kan verifiëren en zij een negatief besluit moet nemen in het belang van de ‘mededinging’. Dit leidt mogelijk niet tot de beste uitkomst voor de patiënt en verzekerde. Dat is maatschappelijk een onwenselijke situatie.”

De ACM heeft in 2019 een beleidsregel vastgesteld over haar toezicht op afspraken in het kader van ‘de Juiste Zorg op de Juiste Plek’. In de beleidsregel heeft de ACM een evenwicht proberen te vinden tussen haar wettelijke toetsingskader en de politieke opportuniteit. Dat evenwicht bestaat eruit dat de ACM een aantal procedurele voorwaarden heeft ontwikkeld. Als samenwerkende zorgaanbieders of zorgverzekeraars aan deze voorwaarden voldoen, zal de ACM geen boetes opleggen.

Het is mogelijk dat afspraken aan de procedurele voorwaarden voldoen, maar inhoudelijk niet voldoende hard zijn om als rechtvaardiging te dienen voor een vermindering van de concurrentie. De ACM verlangt in dat geval wel van de betrokken partijen dat de afspraken worden aangepast. Kortom: de regels zijn niet veranderd, maar de handhaving is wat ontspannener.

De ACM over Zorg voor de toekomst

VWS heeft belangstellenden met een ‘internetconsultatie’ gevraagd te reageren op het document Zorg voor de toekomst. Eén van de 287 reacties was afkomstig van de ACM. De ACM geeft over de plannen voor regionale samenwerking een bijzonder helder signaal af:

“Indien naar marktpartijen wordt gekeken voor meer regie en sturing, en zorgaanbieders,

zorgverzekeraars of andere betrokkenen daar zelf invulling aan geven, verandert er voor het

toezicht van de ACM niets. De wijze waarop partijen, al dan niet gezamenlijk, doorzettingsmacht

organiseren moet dan plaatsvinden binnen de mededingingsregels.”

Concreter: als zorgaanbieders en zorginkopers in een regio besluiten tot de reductie van capaciteit of het concentreren van bepaalde zorg, dan is dat alleen toegestaan als daarvoor een ‘harde’ rechtvaardiging bestaat.

De ACM wijst erop dat de zaak anders ligt als de overheid dit soort besluiten neemt. Publiekrechtelijke beslissingen over de ordening van de zorg zijn voor de ACM namelijk een gegeven. Dat soort beslissingen kan dus, anders dan private afspraken, wel het gevolg zijn van een meer genuanceerde afweging tussen publieke belangen.

Slot

Een consensusmodel waarin zorgaanbieders en zorgverzekeraars samen de regionale inrichting van de zorg bepalen: het zal velen als muziek in de oren klinken. De ruimte voor dit soort besluitvorming is echter beperkt. De Mw is van Europese herkomst en kan daarom niet zomaar worden ‘uitgeschakeld’ voor de zorg.

Er is voor dit besluitvormingsdeficit een oplossing beschikbaar: beslissingen over spreiding en concentratie van zorg in een regio worden genomen door de overheid. Zorg voor de toekomst identificeert die oplossing ook, onder meer in de vorm van old school capaciteitsregulering. In zoverre heeft het ministerie het Paard van Troje al voor de poorten van de curatieve zorg gezet.

Duo-interview over preventie met een huisarts en een GGD directeur.

Vera Kampschöer en Paul van de Velpen, besteedden hun gehele professionele leven aan het verkleinen van gezondheidsverschillen. De eerste stopte een paar weken geleden na 37 jaar als huisarts in Almere. De laatste jaren leidde zij tal van zorginnovaties van de Zorggroep Almere. Paul was eind vorig jaar interim-directeur van de GGD Gelderland Midden, na tropenjaren als directeur van de GGD Amsterdam en eerder van de GGD Brabant. Guus Schrijvers interviewde het duo over de toekomst van preventie.  

Wat kunnen GGD en eerste lijn voor elkaar betekenen nu preventie weer overal hoog op de agenda staat?

Paul: de kern is dat om resultaat te bereiken je een mix moet hebben van universele, selectieve en geïndiceerde preventie die op elkaar aansluit. Huisartsen en GGD vinden elkaar makkelijk op het gebied van infectiepreventie, zoals nu bij Corona. Maar er is veel meer te bereiken op het gebied van leefstijlverandering en het verminderen van gezondheidsverschillen. Gemeenten zouden GGD’en meer geld kunnen geven om gezondheidsbevordering uit te voeren en mensen te stimuleren om gezonde leefstijl te volgen (=universele preventie) en daarnaast netwerken te vormen van hulpverleners die mensen met overgewicht kunnen begeleiden naar een gezondere leefstijl, zoals de GLI bij de huisarts (= geindiceerde preventie). De huisarts, of breder gezegd de eerste lijn, kan leefstijlinterventies aanbieden zoals beweegprogramma’s voor mensen met diabetes of valpreventie bij mensen met duizeligheid. Dat is geïndiceerde preventie. De gemeente betaalt de selectieve en de zorgverzekeraar de laatste preventie.  Zo zou het moeten zijn, maar  de praktijk is niet overal in Nederland zo.

Ik zal aan dit interview een schema van het Loket Gezond Leven   toevoegen over de vier soorten preventie. (zie overzicht 1). Niet alle lezers van de Nieuwsbrief kennen die. Maar  Laten we ons gesprek focussen op concrete voorbeelden van samenwerking.

Overzicht 1. Vier vormen van preventie

• Universele preventie richt zich op de gezonde bevolking (of delen daarvan) en bevordert en beschermt actief de gezondheid van de bevolking. Bijvoorbeeld de bewaking van de kwaliteit van het drinkwater of het Rijksvaccinatieprogramma. Gemeente betaalt. Taak van GGD.
• Selectieve preventie richt zich op bevolkingsgroepen met een verhoogd risico en voorkomt dat personen met één of meerdere risicofactoren (determinanten) voor een bepaalde aandoening daadwerkelijk ziek worden. Bijvoorbeeld de griepprik voor ouderen of bevolkingsonderzoek borstkanker. Gemeente betaalt. Taak van GGD.
• Geïndiceerde preventie richt zich op mensen met beginnende klachten en voorkomt dat beginnende klachten verergeren tot een aandoening. Bijvoorbeeld een beweegprogramma voor mensen met lage rugklachten of online groepscursus voor jongeren die last hebben van depressieve klachten. Zorgverzekeraar betaalt. Taak van eerste lijn.
• Zorggerelateerde preventie richt zich op mensen met een ziekte of aandoening en voorkomt dat een bestaande aandoening leidt tot complicaties, beperkingen, een lagere kwaliteit van leven of sterfte. Bijvoorbeeld een stoppen-met-roken-programma voor een COPD. Zorgverzekeraar betaalt. Taak van eerste lijn.

Vera, ben je het eens met Paul?

Vera: Ik ben het helemaal met je eens, Paul.  Die geïndiceerde preventie, dat is werk voor huisartsen, verloskundigen, diëtisten, fysiotherapeuten  of psychologen in de eerste lijn.  Dat hangt af van de doelgroep en het gezondheidsprobleem dat aan de orde is.  Zoals valpreventie bij ouderen die door de huisarts naar de fysiotherapeut worden verwezen: dat is geïndiceerde preventie. Evenals het verwijzen van mensen met fors overgewicht naar de GLI  (Gecombineerde Leefstijl Interventie). Maar de resultaten daarvan beklijven alleen als er ook in de omgeving meer kennis is over gezonde leefstijl en er impulsen bestaan  om na de behandeling door te gaan met het gezond eten en meer bewegen. Voor zo’n omgevingsverandering is de samenwerking tussen gemeente en GGD essentieel, met gezondheidsbevordering , beweegaanbod  en regelgeving op het gebied van voeding.

Paul Bij sommige GGD’en is alle gezondheidsbevordering wegbezuinigd door gemeenten. Maar we hebben het nu over de toekomst en dan komt  deze weer volop terug. Ik werd heel blij van de Kamerbrief hierover van 7 juli. In die brief geeft de minister aan dat hij meer aandacht wil gaan geven aan gezondheidsbevordering.

Kennen jullie nog meer voorbeelden van  raakvlakken tussen GGD en eerste lijn?

Vera  Vorig jaar vond er een conferentie  plaats van de GGD en de eerste lijn in Almere over het verkleinen van gezondheidsverschillen tussen de wijken in Almere. De GGD-cijfers waren alarmerend.  Zij verhoogden bij de deelnemers  de urgentie  om in sommige wijken alerter te zijn, en daarvoor als organisaties samen te werken. Wij kregen als huisartsen bijvoorbeeld meer aandacht voor signaleren  van financiële problematiek en doorverwijzen naar de schuldhulpverlening.

De cijfers op die conferentie zouden nog meer informatie kunnen geven als de GGD zou kunnen beschikken over de werkelijke (gepseudonimiseerde)  cijfers van de hulpverleners uit de eerstelijn. Die overtuigen meer dan afgeleide landelijke cijfers via het RIVM of NIVEL, zoals nu het geval is. We hebben hier wel gesprekken over gehad, maar dit blijkt nog moeilijk te realiseren.

Paul

Ja, gebruik maken van echte cijfers per wijk, dat wil ik ook zo graag.

Een ander raakvlak betreft de jeugdgezondheidszorg voor zwangeren, jonge  ouders en de  allerkleinsten. Er is een effectief programma (Voorzorg) voor risicogezinnen.  De Voorzorgverpleegkundige van de jeugdgezondheidszorg bezoekt en begeleidt deze gezinnen van voor de geboorte tot in het tweede levensjaar, om zo te komen tot een goede start van het kind. Hoe mooi zou het zijn als dit in alle gemeentes wordt aangeboden, en dat huisartsen hun zorg-gezinnen hiervoor kunnen aanmelden.

Andere goede voorbeelden die ik nu alleen maar even aanstip betreffen welzijn op recept, en de persoonlijke  gezondheidscheck, bijvoorbeeld het oproepen door de huisarts van alle personen die roken. Als de gemeente het financiert, organiseert de GGD die oproep graag.

Hoe kunnen GGD en eerste lijn zelf samenwerking opstarten?

Vera: De eerste voorwaarde is dat huisartsen georganiseerd zijn, bijvoorbeeld  in een zorggroep, of in een regio-organisatie zoals de ReHA (regio-organisatie huisartsen Almere) en de nieuwe O&I-financiering die   op verschillende plaatsen wordt ontwikkeld .  Of de GGD moet bereid zijn een preventie-organisatie van huisartsen op te richten. Ik ga ervan uit dat zo’n organisatie bestaat, voordat samenwerking tussen huisartsen en GGD tot stand komt.  Die kan dan op basis van GGD- en eigen cijfers wijken, gemeenten of dorpen kiezen met een relatief slechte volksgezondheid. Op basis van deze wijkscans kunnen de betrokken partijen ( naast huisartsen en GGD ook gemeente, wijkteams,  welzijn, GGZ) speerpunten kiezen voor een gezamenlijke aanpak. Het genoemde Loket Gezond leven en de NHG-praktijkhandleiding    ‘Samen werken aan gezondheid in de wijk’ geven hiervoor tips.

Voor huisartsen is de taak om te signaleren, motiveren en te verwijzen, en bij hoogrisicogroepen leefstijlverandering in te passen in de behandeling. Dit valt onder zeg  maar de geïndiceerde en zorggerelateerde preventie. In die wijken met slechte volksgezondheid is ervaring op te doen met het terugdringen van sociaal economische gezondheidsverschillen, bijvoorbeeld door  het terugdringen van het roken.

Ik zie  wel twee valkuilen aan de kant van de huisartsen. Een aantal van hen vindt dat preventie niet bij de huisartsen hoort. Zij willen zich beperken tot signaleren van een gezondheidsprobleem en het motiveren van de patiënten om er wat aan te doen. Een tweede groep ziet het wel zitten, maar kan er niets meer bij hebben. Zij hebben hun handen vol aan bijvoorbeeld het begeleiden van ouderen met multimorbiditeit. Programma’s als Krachtige basiszorg   laten zien dat een goede verbinding tussen de huisartsenzorg en het sociale domein de huisartsen juist kan ontlasten. Maar dan moet wel de financiering op orde zijn.  Wat helpt  is het uitwerken van een nieuwe preventie-akkoord voor de jaren 2022- 2026 op lokaal niveau. Gemeenten, GGD, sociaal domein, jeugdgezondheidszorg en eventueel ook bedrijven ondertekenen dat lokale akkoord.

Paul

Wat Vera zegt, is mij uit het hart gegrepen. Helemaal mee eens.  Wat het complex maakt, is dat preventie op gemeenteniveau onder vele portefeuilles valt, en vaak een overkoepelend integraal beleid ontbreekt.  Als bij de top van gemeenten, wethouders en  gemeenteraadsleden  de intrinsieke motivatie ontbreekt om iets aan preventie en integraal gemeentebeleid te doen, is het handig om ze aan te spreken op  artikelen 1 en  2 van de Wet Publieke Gezondheid.  (zie overzicht 2. GS)

Overzicht 2. Artikelen 1 en 2 van de Wet Publieke Gezondheid

1. Het college van burgemeester en wethouders bevordert de totstandkoming en de continuïteit van en de samenhang binnen de publieke gezondheidszorg en de afstemming ervan met de curatieve gezondheidszorg en de geneeskundige hulpverlening bij ongevallen en rampen.

2 Ter uitvoering van de in het eerste lid bedoelde taak draagt het college van burgemeester en wethouders in ieder geval zorg voor:

a. het verwerven van, op epidemiologische analyse gebaseerd, inzicht in de gezondheidssituatie van de bevolking,

b.het elke vier jaar, voorafgaand aan de opstelling van de nota gemeentelijke gezondheidsbeleid, bedoeld in artikel 13, tweede lid, op landelijk gelijkvormige wijze verzamelen en analyseren van gegevens over deze gezondheidssituatie,

c.het bewaken van gezondheidsaspecten in bestuurlijke beslissingen,

d.het bijdragen aan opzet, uitvoering en afstemming van preventieprogramma’s, met inbegrip van programma’s voor de gezondheidsbevordering

Jullie willen beiden een systematische  aanpak en geen kleinschalige initiatieven van enthousiastelingen?

Vera  

De betrokkenheid van gemeente is van groot belang, maar ook die van zorgverzekeraars. In de financiering speelt de tegenstelling tussen de gemeente en de zorgverzekeraar, die op elkaar wachten om preventieprogramma`s te financieren en hierbij naar elkaar wijzen, en elkaar verwijten wel de baten en niet de lasten te hebben.

Hoe kan de  overheid  met wetgeving preventie  bevorderen?

Vera Te eerste met algemene gezondheidsbeschermende maatregelen zoals het invoeren van een suiker- en vettax, het roken verder te ontmoedigen en een minimumprijs voor alcohol  te introduceren.  Daarmee drukt zij een algemene erkenning uit dat preventie meer dan ooit nodig is. Zulke maatregelen vormen een steun in de rug  voor  GGD en eerste lijn die op lokaal niveau  preventie verder uitwerken.

Paul

In de jaren tachtig bracht de regering de thans nog overal bekende Nota 2000   uit vol met voorstellen voor gezondheidsbevordering en preventie. De commissie Albeda schreef in 2001  hierop een vervolg ook weer met goede voorbeelden. Maar de laatste 20 jaar stond de klok stil. Preventie werd  volledig ontmanteld. Gezondheid werd volledig gezien als een individuele verantwoordelijkheid. VWS zag geen rol voor het Rijk, anders dan taken naar gemeenten en zorgverzekeraars schuiven. Nu moet er weer een goede financiering en wetgeving komen voor wat heet de basis-infrastructuur preventie.

Vera

Ja Guus, Paul heeft gelijk. Het gaat om de erkenning dat de liberale marktwerking met de toenemende welvaart ook een aantal gezondheidsproblemen heeft veroorzaakt, en dat we dus overheidsbeleid nodig hebben om dit terug te dringen.  Ik schrijf nu een recensie over de Krachtige Basiszorg voor deze  Nieuwsbrief. Het is een prima stuk, niets op aan te merken. Maar vele opmerkingen kwam ik in  de jaren tachtig  al tegen. Ik hoop maar dat die koude neo-liberale wind een keer gaat liggen. Samenwerking is effectiever dan marktwerking en de overheid is nodig om kwetsbare groepen te beschermen.

Hoe hebben jullie zelf je intrinsieke motivatie behouden?

Vera Het terugdringen van gezondheidsverschillen:  Ik vond die altijd zo onrechtvaardig. Dat je economische status bepaalt hoe oud je wordt. Ik heb vele kleine stappen gezet en genoten van successen die mij af en toe ten deel vielen. Samenwerken met geestverwanten beviel mij uitstekend. En verder had ik een lange adem.

Paul: Dat geldt voor mij ook. Het is een vorm van beschaving om gezondheidsverschillen terug te dringen. Mijn ouders hadden weinig geld, mijn vader is jong overleden aan een hersenbloeding. Hij werkte keihard, had op gegeven moment geen tijd om aan sport te doen en rookte. Misschien werkt dat door in mijn passie om in te zetten op preventie. Maar het wegwerken van gezondheidsverschillen is een taai vraagstuk. Gelukkig zit ik niet gauw bij de pakken neer. Als er een project mislukte, had ik weer gauw een ander project.

Dank je wel voor het interview. Jullie zijn pas gestopt met werken. Nog vele jaren in gezondheid toegewenst.

Kan de horeca de verspreiding van het virus beter indammen dan zij deed in de afgelopen twee weken? In dit artikel beantwoorden volksgezondheidsexperts Guus Schrijvers, Wim Schellekens, Paul van der Velpen en Piet Melief deze laatste vraag. Ja, dat kan is hun hoopvolle antwoord.

Nieuwe doelen van corona-beleid

Her voorkomen van ontwrichting van de ziekenhuiszorg was tot kort het belangrijkste doel van het coronabeleid van de regering-Rutte. Nu vele Nederlanders  gevaccineerd zijn en het zomerseizoen is aangebroken,  is het aantal ziekenhuisopnamen   van besmette patiënten aanzienlijk afgenomen . Dit doel vervalt daarmee grotendeels. Wat overblijft, zijn zeven andere doelen, die wij zelf opstelden in  deel 1  van onze serie :

• Burgers kunnen weer redelijk normaal leven met elkaar,
• De hoeveelheid circulerend virus blijft gering Dat voorkomt het ontstaan van nieuwe virusvarianten
• Het aantal gevallen van langdurige covid blijft tot minimum beperkt
• De zorg kan zich weer herstellen. Er kan een inhaalprogramma starten.
• Een nationale lockdown doet zich niet meer voor.
• De economie kan zich herstellen.
• Nederlanders kunnen zonder beperkingen naar het buitenland.

Exponentiële groei keerde terug

Toen in de maanden mei en juni het aantal opnamen in ziekenhuizen exponentieel daalde, begon de regering enthousiast aan dit nieuwe beleid. Eerder dan verwacht en eerder dan verantwoord, gingen versoepelingen  van het oude beleid van start. De horeca ging volledig open. Wie wil kon met een eenvoudig testbewijs weer naar een evenement, zonder mondkapje en zonder 1,5 meter afstand.  Hetgeen met de Deltavariant gebeurde in Israël en Engeland was voor het kabinet geen reden tot voorzichtigheid. Het aantal nieuwe besmette Nederlanders ligt thans weer rond de 10.000 personen. De exponentiële groei ervan van 500 naar 10.000 in 2 weken (26 mei naar 10 juli) is gigantisch. Het reproductiegetal komt voor het sinds maart 2020 boven de 2 uit.  Dit kwam onder meer  door de  volgende oorzaken:

• Minder dan de helft van de bevolking boven de 18 is volledig gevaccineerd en dus (deels) onbeschermd.
• Alle persoonlijke maatregelen werden afgeschaft. De 1,5 meter afstand werd  nauwelijks gehanteerd. Het virus kon vrij uit zijn gang gaan.
• De  Deltavariant  is veel besmettelijker dan alfa-variant.

 Deze groei zal zich nog twee weken doorzetten tot de nieuwe maatregelen gaan werken. Dit besmettingsniveau is thans het hoogste sinds het begin van de corona-uitbraak in maart 2020. De groei doet zich vooral voor onder de jongeren. Maar ook in de andere leeftijdsgroepen verdubbelde het aantal besmettingen. De verspreiding gebeurde vooral via de horeca, in cafés, discotheken en tijdens evenementen.  Verder vonden veel feesten plaats in de privésfeer en liepen jongeren besmettingen op in het buitenland.  

Al met al is te verwachten op basis van de ervaringen in Engeland dat over enkele weken de ziekenhuizen weer vele patiënten opnemen vanwege een corona-besmetting.  Het RIVM schat in over enkele weken 150 tot 600 patiënten op de IC verblijven.  Ook bestaat nu een groot  risico dat andere van de hierboven zeven genoemde doelen niet worden gehaald zoals het terugdringen van  longcovid en beperkingen voor Nederlanders bij het reizen. Te verwachten is dat het weken of maanden gaat duren, voordat het aantal nieuwe  besmettingen weer beneden het aanvaardbare niveau van 850 per dag zal liggen. Indien vooral het zomerseizoen en niet de vaccinatiegraad de daling van het aantal besmettingen veroorzaakte, zou de daling van dit aantal wel eens kunnen uitblijven tot het voorjaar 2022.

Geen jojo-beleid meer

Met strenge maatregelen en het blijven vaccineren zal de in de herfst zittende regering deze super-verspreiding van besmettingen waarschijnlijk / weer weten terug te dringen.  In vakjargon heet dergelijk beleid stop-go-politiek: er wordt even vrijheid geboden en daarna schielijk ingetrokken.  De Belgische corona-minister en oud-hoogleraar volksgezondheid  VandenBroecke gebruikte de term jo-jo-beleid voor de  corona-politiek in Nederland. Stel: over enkele weken bevindt het dagelijks aantal nieuw besmette personen zich weer op het niveau van 850 per dag. Er bestaat ruimte voor versoepelingen in de horeca. Welke verantwoorde stappen kan de regering dan zetten? Hieronder volgen vijf suggesties in willekeurige volgorde. Zij vormen een totaalpakket, een bij elkaar horende bundel: ze zijn allemaal noodzakelijk en vullen elkaar aan. De aanbevelingen liggen in lijn van het OMT- spoedadvies van 9 juli maar voegen een lange-termijn perspectief daaraan toe. Hieronder volgt een opsomming van de aanbevelingen:

Vijf verantwoorde beleidsstappen voor de horeca ter bestrijding van corona-besmettingen

1. Van oudsher stelt de overheid aan de horeca vereisten die veelal voortkomen uit het handhaven van de volksgezondheid. Zo bestaan er eisen voor de hygiëne in de keukens van restaurants, tegen drankmisbruik in cafés, voor brandveiligheid in de binnenruimte en tegen meeroken door niet-rokers.  De overheid voert dit beleid uit door vooraf te werken met vergunningen. Voldoet een horeca-instelling bij controle niet aan de gestelde eisen, dan vindt tijdelijke of definitieve sluiting plaats. Ook werkt de overheid met boetes. Voor de lange termijn, stellen wij voor dat de gemeentelijke overheden op basis van landelijke richtlijnen preventieve corona-eisen stellen als onderdeel van de te verlenen vergunning aan een horeca-instelling.  In deze nieuwe vergunningen komen drie nieuwe vereisten aan de orde: ventilatie van binnenruimten, een fraudebestendige digitale toegangsregulering op naam en ten derde de aanwezigheid van een plan om 1,5 meter afstand van klanten te bewaren door placering of anderszins.  Bij constatering van een hoog besmettingspercentage onder bezoekers, vindt tijdelijke sluiting plaats van het café, restaurant of evenement. Indien een veiligheidsregio als totaal een te hoog besmettingspercentage kent, vindt een totale sluiting plaats van de horeca.
2. Voor de korte termijn duurt het opnieuw inregelen van horeca-vergunningen te lang. Immers, het precies formuleren in de vergunningen van de genoemde vereisten vanwege corona-bestrijding is multidisciplinair werk voor  brancheorganisaties, infectieziekte-artsen, overheidsjuristen, ventilatie-experts en vele andere deskundigen. Niet te verwachten is dat zij binnen enkele weken of maanden tot gemeenschappelijke    landelijke formuleringen komen zoals bepleit in punt 1 en 2.  Vooralsnog pleiten wij daarom dat de burgemeester/voorzitter veiligheidsregio de bevoegdheid behoudt om horeca te sluiten indien zij een hotspot blijken met vele corona-besmettingen. Dit is mogelijk op grond van de Tijdelijke Wet Corona maatregelen .  Maar beter is om deze bevoegdheid te regelen via vergunningen. Immers, dan is preventief ingrijpen mogelijk.  De burgemeester hoeft daarmee niet te wachten, totdat er Covid-besmettingen zijn geconstateerd. 
3. Er zijn enkele snel te realiseren vereisten beschikbaar voor fraudebestendige toegangsregulering oftewel deurbeleid  op grond van negatieve-testbewijzen en vaccinatie-paspoorten. De gehouden  fieldlab-experimenten  tonen aan dat goede toegangsregulering met behulp van twaalf uitgewerkte maatregelen   haalbaar is, niet alleen in stadions en bij een Eurovisie-songfestival maar ook in de horeca. Eventuele sluiting van een horeca-zaak kan plaatsvinden op basis van de Tijdelijke coronawet zo lang dit via vergunningen nog niet mogelijk is.
4. Goede luchtkwaliteit van een binnenruimte draagt aan voorkomen van besmettingen, zo luidt een recent WHO-advies . Pas recent vraagt het OMT daar aandacht voor. Inzetten van CO2 meters om luchtkwaliteit te meten en verwijdering van virusdeeltjes uit de lucht met behulp van HEPA filter apparatuur zijn hiervoor geschikte instrumenten. De Nederlandse ziekenhuizen en alle passagiersvliegtuigen  zijn uitgerust met deze filters. Overigens, vanwege het rookverbod in de horeca zijn  de eisen aan de luchtkwaliteit in de horeca helaas in de afgelopen jaren verlaagd.   
5. Om de mate vast te stellen waarin een horeca-instelling aan de verspreiding van het coronavirus heeft bijgedragen, is backward-tracing nodig door de GGD in het kader van bron- en contactonderzoek. Dat is contact-opsporing gericht op het ontdekken, waar een persoon een corona-besmetting heeft opgelopen. Dit gebeurt niet bij forward screening. Hierbij gaat het erom met wie de besmette persoon na de besmetting contact heeft gehad. Beide vormen van contact-opsporing zijn effectief. Maar een Amerikaans onderzoeksteam publiceerde in februari een overzichtsstudie waaruit blijkt dat backward tracing effectiever is dan forward tracing. Zij gaat de verspreiding beter tegen omdat andere bezoekers van de plek van besmetting te waarschuwen zijn. In een horeca-locatie die haar gasten registreert, is dit goed mogelijk.  Tenzij die niet op orde is, maar dan gaat de horeca-vestiging tijdelijk dicht om orde op zaken te stellen. Overigens merken wij op dat effectief bron- en contactonderzoek met backward- en forwardtracing alleen mogelijk is  als het besmettingsniveau in een regio onder de 35 nieuwe besmettingen per week en per  100.000 inwoners ligt Bij het huidige aantal besmettingen kunnen GGD’en deze   onmogelijk uitvoeren.

Kortom

Als alternatief voor het jo-jo-coronabeleid van de regering Rutte komt in dit artikel een beleid aan de orde van verantwoorde stappen voor het geleidelijk openstellen van de horeca. Dit alternatieve beleid betreft 1. Het opnemen van Corona-preventiemaatregelen in de reeds bestaande vergunningen voor de horeca 2. Het ontwikkelen van vereisten binnen de vergunningen voor fraudebestendige toegangsregulering, ventilatie van binnenruimten en het handhaven van 1,5 meter afstand tussen klanten. 3.Het toepassen van de twaalf maatregelen voor de toegangsregulering van de horeca zoals opgesteld na de fieldlabs 4.  Het aanbrengen van HEPA-filters  in horeca-binnenruimten die virusdeeltjes verwijderen en 5. De backward tracing meer prioriteit geven dan  d forward tracing bij contact opsporing v5n personen die wellicht besmet zijn met  het corona virus.
Voor de komende  maanden komt dit beleid te laat: het aantal besmettingen moet eerst weer worden teruggebracht naar het genoemde niveau. Dan pas wordt het essentieel onderdeel van het algemene beleid dat wij beschreven in de voorafgaande delen van deze serie: het vaccineren en intensief indammen van het virus in alle onderdelen van de maatschappij waaronder de horeca.

  Einde artikel 

In deel 1 van deze serie betoogden de auteurs dat er alle reden is om de beschikbare wettelijke middelen om het virus maximaal in te dammen te benutten. In deel 2 formuleerden zij zeven beleidsmaatregelen om het aantal besmettingen na de zomer te beperken. In deel 3 analyseerden zij hoe de Wet publieke gezondheid en de Wet veiligheidsregio’s sinds januari 2020 zijn toegepast. Deel 4 bevat suggesties voor de toepassing van beide wetten in de komende jaren. 

Guus Schrijvers, gezondheidseconoom en oud-hoogleraar volksgezondheid

Wim Schellekens, lid RedTeam, voormalig huisarts, ziekenhuisbestuurder en oud-hoofdinspecteur gezondheidszorg.

Paul van der Velpen, voormalig directeur van de GGD Amsterdam

Piet Melief, intensivist en medisch eindverantwoordelijke voor de landelijke spreiding van IC-patiënten

Je komt als hulpverlener, klachtenfunctionaris of manager dagelijks in contact met veranderingen in gezondheidszorgwetgeving zoals de WGBO, de wet BIG, de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz), of met vraagstukken over jouw aansprakelijkheid als hulpverlener. Sommige wetten zoals de Zorgverzekeringswet, de Wet Zorg en Dwang, de Wet Langdurige Zorg  en de Wet medezeggenschap cliënten zorginstellingen ken je mogelijk al uit de praktijk, afhankelijk van je werkterrein. Dat werkterrein kan de GGZ zijn of de somatische zorg, intra- of extramuraal, de care of de cure, gericht op individuele hulpverlening of op preventieve activiteiten bij bevolkingsgroepen.

Tien dinsdagen van 16.00 tot 19.00 uur

Als jij hoort tot de groep professionals, managers, beleidsmakers of onderzoekers die dagelijks contact heeft met veranderingen in gezondheidswetten, dan biedt  de praktijkcursus gezondheidsrecht jou een uitstekende kans om snel en efficiënt op de hoogte te raken van de achtergronden van deze ontwikkelingen. Deze cursus loopt vanaf 7 september tot en met 23 november op tien dinsdagen van 16.00 uur tot 19.00 uur in Utrecht. De Guus Schrijvers Academie organiseert de cursus. Wij bieden je theoretische kennis in woord en geschrift over het Nederlandse gezondheidsrecht. Wetsontwerpen en wetsevaluaties worden op deskundige wijze belicht. Zo nodig worden jou vóór een nieuwe bijeenkomst actuele kamerstukken en/of tijdschriftartikelen per mail toegezonden.

Veel ruimte om eigen casuïstiek in te brengen

Hoewel de overdracht van kennis door de sprekers centraal staat, is er ook ruimte voor het inbrengen van eigen casussen. Zo kun je in discussies je inzichten aan die van medecursisten en docenten toetsen. Als nieuwe publicaties en recente rechtspraak daar aanleiding toe geven, spelen de sprekers hierop in. De ervaren cursusleider, gezondheidsjurist en advocaat Ivo Sindram geeft daartoe alle ruimte. Wij verwachten veel casuïstiek rondom het (niet-) behandelen van patiënten met Covid-19, de evaluatie van de Wkkgz, de nieuwe bepalingen over Shared Decision Making in de WGBO, de nieuwe ointwikkelingen in de Euthanasie-regelgeving   en de invoeringsproblemen met de Wet Zorg en Dwang.

Gerenommeerde inleiders

Tijdens de bijeenkomsten treden deskundige en gerenommeerde inleiders op. Wij zijn daar trots op. in evaluaties wordt dat al jarenlang als uniek punt van deze cursus genoemd. Zij benaderen de verschillende onderwerpen vanuit hun eigen achtergrond; dat kan zijn vanuit de juridische discipline of vanuit hun functie als hulpverlener. Wij beogen hiermee het gezondheidsrecht te belichten vanuit het recht én vanuit de zorgpraktijk van alledag. Tevens komt hiermee het multidisciplinaire karakter van de cursus tot uitdrukking. Uit evaluaties van de vele vorige cursussen is gebleken dat de deelnemers de cursus goed tot zeer goed waarderen.

Doelgroep

Deze cursus is geschikt voor: artsen, verpleegkundigen, klachtfunctionarissen, hulp- verleners in de intra- en extramurale (geestelijke) gezondheidszorg en verslavingszorg, managers/leidinggevenden in zorginstellingen, docenten gezondheidsrecht in HBO en WO, juristen, vertrouwenspersonen, bestuurders en medewerkers van patiëntenverenigingen. De laatste jaren  nemen ook jonge juristen met enige kennis  van gezondheidswetten maar zonder ervaring in de zorg  deel aan de cursus.

Certificaat/Accreditatie/Prijs

Een certificaat wordt verstrekt na deelname aan tenminste 8 van de 10 bijeenkomsten. Accreditatie voor de cursus kan in overleg worden aangevraagd uiterlijk 6 weken voor aanvang van de cursus. De prijs bedraagt 1.495,00 euro (btw-vrij) voor 10 colleges van 16.00 tot 19.00 uur.

Fysiek maar…..

De geldende maatregelen op het moment van de cursus (zoals deelnemersaantallen en de 1,5 meter samenleving) zullen worden toegepast. Daarnaast zorgen wij voor extra maatregelen en schoonmaak en zijn zaken als desinfectiemiddel en mondkapjes bij de balie beschikbaar. Wie de cursus online wil volgen, neemt contact op met cursus organisator Petra Schimmel. Bij voldoende aanmeldingen door online deelnemers organiseren wij een onlineverbinding met jou thuis.

Indien de adviezen van het RIVM tegen de tijd van de uitvoering van de cursus zodanig veranderd zijn dat doorgaan van een fysieke bijeenkomst niet verstandig is, dan zullen wij u hiervan op de hoogte brengen en de cursus alleen als webinar beschikbaar maken. In dit geval kunt u uw inschrijving ook kosteloos annuleren.

Tijdig inschrijven

Omdat er maar een beperkt aantal plekken beschikbaar zijn raden wij u aan tijdig in te schrijven; vol = vol.

Inschrijven en meer informatie treft u hier.

Contact

Voor vragen kun je mailen of bellen met Petra Schimmel, secretariaat@guusschrijvers.nl , 06-53370437.

Leuk om te weten

De Medische Faculteit Utrecht (nu UMC Utrecht) startte deze cursus in 1971. Dat deze nog steeds bestaat, komt omdat prof. Guus Schrijvers en vijf achtereenvolgende cursusleiders (Ivo Sindram is dat nu) ieder jaar de cursus opnieuw uitvonden met nieuwe thema’s, andere docenten en nieuw educatieve methoden. Enkele jaren geleden stopte het UMC Utrecht met deze 45^ste cursus. Thans blaast de GSA deze cursus nieuw leven in met actuele thema’s  en casuïstiek.

Door Luc Hagenaars, tot 1 oktober 2021  senior beleidsmedewerker bij VWS en  na 1/10 post-doc in de analyse van gezondheidsbeleid bij het Amsterdam UMC

Zorgprofessionals zien het verminderen van administratieve lasten en meer preventie als belangrijke strategieën voor betaalbare zorg. Beide onderwerpen komen aan bod in het recente proefschrift van Luc Hagenaars. Hieronder komt het eerste onderwerp aan de orde in een serie van twee artikelen. In de volgende aflevering komt preventie aan bod met de focus op de suikertaks, en met als slot een afweging tussen strategieën.

Met een ruime definitie betreft bijna de helft van de zorgkosten administratie

Professionals en burgers betalen niet  graag  voor overheadkosten en zorgkosten die het gevolg zijn van een ongezonde leefstijl. Gek genoeg is het wetenschappelijk onderzoek naar betaalbaarheid juist gericht op minder populaire beleidsstrategieën, zoals eigen betalingen, budgetplafonds en de doelmatigheid van zorgverlening zelf. Maar ‘minder administratie’ en ‘meer preventie’ zijn ook wat abstracte beleidsstrategieën (net als de afgebeelde cover van mijn proefschrift).

In mijn analyse van administratie in de zorg maak ik onderscheid in administratieve kosten op macro, meso en micro niveau (figuur 1). Het macro niveau komt neer op de beheerskosten van organisaties die zorg financieren of zorgbeleid maken, zoals de personele kosten van VWS of verzekeraars. Onder meso niveau versta ik de overheadkosten van zorginstellingen zelf. En op het micro niveau voeren zorgprofessionals zelf ook administratieve taken uit. De administratieve kosten op meso en micro niveau zitten verstopt in reguliere statistieken, maar pogingen om hier toch een beeld bij te krijgen laten zien dat in totaal grofweg 40 à 50procent van de zorgkosten administratieve kosten betreft.

Betaalbare zorg door minder papierwerk

Figuur 1. Administratieve kosten op drie niveau’s.

Enkel over het macro niveau worden over de tijd en internationaal vergelijkbare gegevens verzameld. Analyse van deze gegevens leert ons dat deze kosten al decennia stabiel zijn. Dat is opmerkelijk in het licht van automatisering. Er bestaan grote internationale verschillen: in de VS wordt 8procent van te totale zorguitgaven gespendeerd aan administratie op dit niveau alleen al, ten opzichte van maar 1 procent procent in IJsland. Nederland scoort met 4 procent procent iets bovengemiddeld. Het valt op dat landen met meerdere financiers en een belangrijke rol voor vrijwillige verzekering, significant hogere administratieve kosten hebben dan landen met maar één financier (zoals een National Health Service) en een kleine rol voor vrijwillige verzekering. Deze verschillen hangen samen met het feit dat in dergelijke systemen minder transacties plaatsvinden en er ook minder administratieve functies nodig zijn om de zorg te reguleren.

Er is minder goed zicht op administratie bij zorginstellingen en zorgprofessionals terwijl de kosten daar hoger zijn, en beleidshervormingen vaak beogen om de ‘bureaucratie’ bij professionals te verminderen. Dit was bijvoorbeeld een van de doelen van de Hervorming Langdurige Zorg, maar ik concludeer in een analyse van de beschikbare data over administratie in de langdurige zorg dat de huidige monitoring te kort schiet om dergelijke beleidsbeloften te evalueren. Via een expert consultatie kwam ik er wel achter dat verbeteringen mogelijk zijn. Op het macro niveau werden aanvullende kostenposten geïdentificeerd die nu nog niet door het CBS worden meegenomen. Op het meso niveau was de conclusie dat de Berenschot benchmark care valide resultaten oplevert. Deze rapportages laten zien dat de overheadkosten van langdurige zorginstellingen zo’n 16procent bedragen, maar de resultaten hiervan lijken onvoldoende representatief voor kleinere zorginstellingen. De overheadkosten van ziekenhuizen zijn 20 à 25procent. Op het micro niveau zijn diverse vragenlijstonderzoeken uitgevoerd, maar deze meten vooral de ervaren administratieve lasten en niet zozeer de feitelijke kosten. Observationeel onderzoek kan een nuttige aanvulling zijn om meer grip te krijgen op dit fenomeen.

Deel I van mijn  dissertatie (het tweede deel gaat over preventie) wordt afgesloten met een commentaar op een studie naar administratieve lasten in ziekenhuizen. Hierin beargumenteren we dat meer operationele efficiëntie (‘schrapsessies’) nodig is, maar de complexiteit van data governance vergt ook aandacht. De Nederlandse zorg kent een bijzonder ingewikkeld veld met organisaties die gegevens beheren en er zijn betrekkelijk weinig prikkels om gegevens te delen. Een integrale aanpak is nodig die zich richt op het schrappen of snappen van onnodige administratieve taken, én op de achterliggende oorzaak daarvan (de complexe data governance). Een belangrijke stip-op-de-horizon is een systeem waarbij uitvragers van data daar ook een expliciete prijs voor betalen. Want de vervuiler betaalt nu niet: administratieve lasten zitten verstopt in reguliere statistieken waardoor beleidsorganisaties, financiers of managers niet direct geconfronteerd worden met de additionele kosten van hun databehoefte en gebrek aan gegevensuitwisseling. Maar om de vervuiler te laten betalen, is eerst beter zicht nodig op de componenten en determinanten van administratieve kosten op de verschillende niveaus.

Dit is de eerste aflevering in een serie van twee artikelen over de beleidsstrategieën verlaging administratiekosten en preventie. Het laatste onderwerp plus een vergelijking van beide strategieën komt in het tweede artikel aan bod.

Door Christian Wrede, doctoraal onderzoeker, vakgroep Psychologie, Gezondheid & Technologie, Universiteit Twente

Terwijl de meeste ouderen met dementie graag zo lang mogelijk thuis willen blijven wonen, legt dit vaak ook meer druk op hun (in)formeel zorgnetwerk. Om (in)formele zorgverleners te ondersteunen, is er groeiende belangstelling voor technologie waarmee op afstand de gezondheid en veiligheid van ouderen met dementie in de gaten kan worden gehouden. Dit geldt nog sterker in tijden van Corona waar veilige zorg op afstand voor kwestbare groepen belangrijker is geworden dan ooit. Maar wat hebben (in)formele zorgverleners eigenlijk precies nodig en hoe kunnen wij dergelijke monitoring technologie op een niet-hinderlijke wijze inzetten? In een recent verschenen onderzoek [1] onder mantelzorgers en thuiszorgprofessionals van mensen met dementie komt doctoraal onderzoeker Christian Wrede van de Universiteit Twente tot interessante inzichten.

Dementie en slimme monitoring technologie

In verband met de uitdagingen van een vergrijzende samenleving zullen ouderen met dementie in toenemende mate worden aangemoedigd om, waar mogelijk, langer thuis te blijven wonen. Hoewel dit normaal gesproken de voorkeur heeft van ouderen met dementie, legt het vaak ook meer druk op hun mantelzorgers (zoals partners of kinderen) en de professionele thuiszorg. Zelfstandig en veilig wonen met dementie terwijl de levenskwaliteit van patiënten en mantelzorgers wordt gewaarborgd en zorglast hanteerbaar blijft kan een grote uitdaging vormen.

Dit vraagt om innovatieve oplossingen. De Nationale Dementiestrategie 2021-2030 bevordert o.m. het gebruik en de ontwikkeling van zorgtechnologie om zowel patiënten als (in)formele zorgverleners te ondersteunen.

Niet stigmatiseren en geen opdringerige technologie

Hierbij bestaat groeiend interesse in in-home monitoring technologie die mantelzorgers en thuiszorgprofessionals ondersteuning kan bieden door een beter toezicht op leefstijl, welzijn en ziekteprogressie van hun dierbare/ cliënt met dementie. De ontwikkeling van deze systemen boekt vooruitgang en streeft hierbij naar het minimaliseren van invasiviteit (opdringerigheid, redactie)  en stigmatisering. In de praktijk is dit mogelijk door de vervanging van de inzet van camera’s of op het lichaam gedragen sensoren door contactloze sensoren. Door de mogelijkheden van AI kunnen systemen daarnaast zelflerend worden en helpen om incidenten zoals vallen niet alleen te detecteren maar te voorspellen.

Ondanks de veelbelovende technische mogelijkheden, zullen dergelijke technologieën alleen levensvatbaar zijn als deze voldoen aan de verwachtingen van de beoogde gebruikers. De huidige studie was daarom gericht op het verkennen van behoeftes en barrières ten opzichte van niet-hinderlijke in-home monitoring technologie. Hiervoor werden interviews en focusgroepen uitgevoerd met mantelzorgers en thuiszorgprofessionals van ouderen met dementie.

Verwachte benefits

De studie liet zien dat mantelzorgers en thuiszorgprofessionals door de inzet van in-home monitoring technologie de volgende benefits verwachtten:

• Preventie van gezondheidsrisico’s: Sneller kunnen reageren op zorgbehoeftes en gezondheidsrisico’s voorkomen, zoals ondervoeding, onder/ overstimulatie, gebrek aan hygiëne, slaapproblemen of eenzaamheid.
• Langer thuis wonen vs. snellere opname: Bevorderen van langer thuis wonen door tijdig extra zorg te kunnen inzetten. Aan de andere kant: beslisondersteuning voor transitie naar intramurale zorg.
• Voorkomen van ongewenste controlebezoeken: In-home monitoring kan een vervanging zijn voor door de patiënt ongewenste controlebezoeken.
• Objectieve informatie: In-home monitoring levert objectieve informatie op en zou moeten helpen bij het onderbouwen van diagnostiek en indicaties.
• Emotionele geruststelling voor de mantelzorger: Gevoel van veiligheid en betrokkenheid op afstand (weten of het goed gaat met je dierbare).
• Gepersonaliseerde zorg: De zorg beter kunnen afstemmen op de individuele cliënt (just-in-time zorg).

Verwachte barrières

Mantelzorgers en thuiszorgprofessionals verwachtten daarnaast een aantal barrières ten opzichte van in-home monitoring technologie:

• Informatie overvloed: Gevaar van verstoring van dagelijkse (werk)routines door binnenkomende monitoring informatie (zorg wordt minder planbaar).
• Privacy inbreuk vs. veiligheid: Mantelzorgers en thuiszorgprofessionals waren bereid om in te leveren op privacy van hun naaste/ cliënt in ruil voor meer veiligheid en zelfstandigheid.
• Ontmenselijkte zorg: Slimme in-home monitoring technologie mag geen vervanging worden van de professionele blik en face-to-face contact maar moet een zinvolle aanvulling blijven.

Top 3 aanbevelingen voor ontwikkeling en implementatie

Het onderzoek geeft een aantal aanbevelingen voor ontwikkeling en implementatie van in-home monitoring technologie voor de dementie thuiszorg. De top 3 zijn als volgt:

1. Beschouw preventie en proactieve zorg als kernwaarde. In-home monitoring technologie zou niet alleen veiligheid moeten bieden maar zou mensen met dementie en hun (in)formele zorgverleners moeten helpen in het bereiken van persoonlijke doelen.
2. Hou rekening met de professionele identiteit van de zorgprofessional. Slimme in-home monitoring technologie moet ondersteunen in plaats van bepalen en mag geen vervanging zijn van de professionele blik.
3. Probeer een optimale fit met bestaande (werk)routines te bereiken. Hieronder valt dat in-home monitoring technologie ook zou moeten aansluiten bij bestaande rapportage- en informatieystemen in de zorg. Multidisciplinaire samenwerking rondom de cliënt is wenselijk, maar vereist interoperabele informatiesystemen.

Conclusie

Ondanks de barrières zagen deelnemers in het algemeen waarde in de inzet van niet-hinderlijke monitoring technologie en vonden dat zulke systemen zouden kunnen bijdragen aan een verschuiving van reactieve naar meer proactieve zorg voor thuiswonende ouderen met dementie. De volledige mogelijkheden van deze systemen kunnen echter alleen gerealiseerd worden door een goede fit tussen technologie, gebruiker en context.

Tot slot

Wij vinden het erg belangrijk om zorgprofessionals, patiënten en mantelzorgers te kunnen betrekken bij het ontwikkelen van technologie die ondersteuning kan bieden. Wilt u in toekomstige onderzoeken graag met ons mee denken? Zo ja, dan kunt u graag een email sturen naar c.wrede@utwente.nl.

[1] Wrede, C., Braakman-Jansen, A., & van Gemert-Pijnen, L. (2021). Requirements for Unobtrusive Monitoring to Support Home-Based Dementia Care: Qualitative Study Among Formal and Informal Caregivers. JMIR Aging, 4(2), e26875. doi: 10.2196/26875.

Het wemelt in Nederland van de goede voorbeelden van ziekenhuizen die op het niveau van specialismen en’/of ziektebeelden met elkaar samenwerken.  Twaalf daarvan komen aan de orde op het congres dat de Guus Schrijvers Academie (GSA) organiseert op 10 november in Utrecht. Reserveer daarom alvast deze datum.  De GSA zoekt nog naar vier sprekers die in een voordracht van 22 minuten hun goede voorbeeld introduceren.  Mark-Erik Nota, Lars Naber en Guus Schrijvers lichten hieronder goede voorbeelden en congres toe. Deze drie vormen de congrescommissie.

Een virtuele rondreis begint in het noorden des lands

Ter voorbereiding van het congres maakte  de congrescommissie een denkbeeldige rondreis in ons land. In Friesland trof zij de Coöperatie Heelkunde Friesland  aan, een maatschap van 32 Friese chirurgen. Voordeel: concentratie van niet-frequente operaties en eenvoudig onderlinge vervanging tijdens de ANW-diensten. Nadeel: aanpalend specialismen zoals radiologie werken niet in regionaal verband. In Groningen werkt Ommelander Ziekenhuis nauw samen met het UMC Groningen: de laatste is eigenaar van de eerste. Dit levert het voordeel op van snelle consultatie door Ommelander specialisten van UMC-experts van allerlei vakgebieden. Nadeel is dat de samenwerking haaks staat op de marktwerking tussen ziekenhuizen die in de wetgeving is vastgelegd.  Drenthe loopt voor met de herinrichting van de acute zorg. Sinds het voorjaar van 2020 versterken de ziekenhuizen in Assen, Emmen, Meppel en Scheemda hun acute-zorgprofiel, terwijl de ziekenhuislocaties in Hoogeveen en Stadskanaal een meer electief zorgaanbod krijgen, in combinatie met een spoedpost. De veranderingen zijn verstrekkend, maar toch met draagvlak binnen de zorg en politiek-bestuurlijk tot stand gebracht.

Overijssel en Gelderland doen het uitstekend

Overijssel kent  twee goede voorbeelden. Het ziekenhuis Meppel bleef overeind dankzij uitstekende ondersteuning van grote buurman, het  Isala ziekenhuis in Zwolle. Binnenkort komt in Meppel een geheel nieuw ziekenhuisgebouw van de grond. In Twente functioneert de Maatschap Radiologie Oost-Nederland (MRON ) van radiologen en nucleair geneeskunde die  voor het Medisch Spectrum Twente (Enschede en Oldenzaal), Ziekenhuisgroep Twente (Almelo en Hengelo) en Streekziekenhuis Koningin Beatrix (Winterswijk) werken. Voordeel: gemeenschappelijke apparatuur van hetzelfde merk maakt uitwisseling van data en beelden en overleg daarover eenvoudig. Nadeel is dat de besturen van de betrokken ziekenhuizen ander samenwerkingsambities hebben dan de radiologen. In Gelderland  pakt Ziekenhuis Rijnstate voortvarend  de uitgestelde zorg op die aan de orde is nu de bezetting met covid-19-patienten minder aan de orde is. Zij doet dat samen met een grote ZBC,  Medical Parc in Rozendaal,  die Rijnstate-operateurs ruimte biedt in haar accommodatie. Ook werkt dit Arnhemse ziekenhuis samen met het Slingeland ziekenhuis te Doetinchem en het Gelre ziekenhuis te Ede. Onder de naam ARTZ Oncologisch centrum  werken deze drie ziekenhuizen intensief samen op het gebied van oncologie.

Zuid Nederland:  zeker  de moeite waard

 Het Maastrichtse UMC+ en Zuyderland ziekenhyuis te Heerlen werken op tal van gebieden (oncologie, bijzondere tandheelkunde, cardiologie, klinische genetica, neurochirurgie, neurologie/ MS, oogheelkunde, plastische chirurgie en kindergeneeskunde) al jarenlang samen. Sinds 2017 werken de besturen van beide ziekenhuizen samen om de topzorg in Zuid-Limburg te behouden en te voldoen aan gestelde volume-normen.

Noord-Brabant was de eerste provincie waar de Covid-19 pandemie uitbrak. Sindsdien is daar een uitstekende samenwerking ontstaan tussen alle ziekenhuizen om besmette patiënten te spreiden over de instellingen. Van oudsher is daar de samenwerking op het terrein van de traumatologie. 

Vergelijkbaar met Groningen kent Zeeland  ook een intensieve samenwerking tussen een perifeer ziekenhuis (het Admiraal de Ruijter ziekenhuis te Goes)  en een UMC (het Erasmus MC te Rotterdam).  Ook hier is de laatste eigenaar van de eerste. Dit levert grote voordelen voor onderlinge consultatie en Juiste Zorg op de Juiste Plek: eenvoudige patiënten blijven in Goes of gaan weer terug daarnaartoe en complexe patiënten gaan naar Rotterdam.

De Randstad: prachtige voorbeelden

Zuid Holland kent twee prachtige initiatieven van gezamenlijke ziekenhuizen. Het eerste is de gezamenlijke prostaatkliniek Anser van  acht ziekenhuizen, waaronder twee UMC’s.  Het tweede betreft de concentratie van alle orthopedische operaties in de regio Haaglanden in de locatie van het ziekenhuis Langeland Ziekenhuis  te Zoetermeer. Beide initiatieven beogen door het creëren van deze focusklinieken de kwaliteit te verhogen en kosten te verlagen.

In Utrecht  functioneert het Regionaal Academisch Kankercentrum RAKU.  Artsen en verpleegkundig specialisten van het UMC Utrecht, St. Antonius Ziekenhuis (Utrecht/Nieuwegein) en Meander Medisch Centrum (Amersfoort) werken als één regionaal team samen binnen het RAKU om patiënten met zeldzame tumoren in de buik de best mogelijke zorg te bieden en een betere genezingskans. De ziekenhuizen delen operatieteams en speciale robotapparatuur om operaties bij buiktumoren nog beter uit te voeren.

De laatste provincie die de congrescommissie aandeed was Noord-Holland. Zij bleef hangen in Amsterdam. Hier functioneren twee ziekenhuizen, beide met twee locaties: Het Amsterdam UMC Amsterdam met locaties AMC en VUmc en het OLVG met locatie West en Oost. Beide ziekenhuizen zijn intern en met elkaar bezig om taken te herschikken en bijvoorbeeld te komen tot goede en goedkope acute zorg voor de gehele agglomeratie Amsterdam.

Sprekers gevraagd op congres 10 november over samenwerking tussen ziekenhuizen

De hier bovengenoemde voorbeelden van goede samenwerking tussen ziekenhuizen zijn niet volledig: vele goede initiatieven bleven onvermeld. Wellicht zijn er nog betere die  de congrescommissie niet kent. De congrescommissie heeft als ambitie om 12 (twaalf!) van de vele goede voorbeelden aan de orde te komen. Acht daarvan nodigen wij zelf uit. Voor vier sprekers die zichzelf aanmelden,  bestaat  ruimte  op het congres van 4 x 22 minuten. Ben jij voorzitter, secretaris, projectleider van een samenwerkingsverband rond een specialisme of rond een ziektebeeld? Levert je inzet goede resultaten op? Of juist niet, omdat alles en iedereen tegenzit? Meld je dan aan bij de congrescommissie via Petra Schimmel op secretariaat@guusschrijvers.nl  of telefonisch via 06-53370437.  Zorg dat je aanmelding voor 1 september bij on binnen is.

Tenslotte   

 Op het congres van 10 november komen ook plenaire sprekers aan bod die in het algemeen de vraag beantwoorden: wat zijn voor- en nadelen van ziekenhuissamenwerking vanuit 1. Gezondheidsperspectief van patiënten 2. Professionele kwaliteit  zoals continuïteit van zorg 3.  Economische perspectief en 4. Het perspectief van werkgelegenheid en arbeidssatisfactie  van ziekenhuismedewerkers. Daarnaast  zou het kunnen zijn dat op 10 november de voornemens van de nieuwe regering voor de ziekenhuizen bekend zijn. Als dat zo is, verzoeken wij de plenaire inleiders en de goede-voorbeeld-sprekers om na  te gaan of de voornemens van de regering bestaande samenwerking tussen ziekenhuizen bevorderen of juist afremmen. Dus afsluitend: reserveer alvast de datum van 10 november. Medio september en wellicht eerder staat  het congresprogramma op https://www.guusschrijversacademie.nl/ . Dan kun jij je inschrijven.

Door Martien Bouwmans.

Gepensioneerd huisarts  Riet ten Hoeve-Lafeber is in haar bijdrage in de GSA-nieuwsbrief van 23 mei j.l. over de NZA-monitor over de contractering huisartsenzorg 2021 wel erg optimistisch en weinig kritisch. Ten Hoeve concludeert dat het met een groei van de uitgaven voor huisartsenzorg met 30% (2015-2020 ) ”op het oog prima geregeld is”, maar het proces van contracteren blijft erg moeizaam.

Het is maar hoe je het bekijkt. Naar mijn overtuiging is een groei van 30%, waarvan € 500 miljoen alleen al in de afgelopen twee jaar voor de huisartsenzorg, ongekend.  Men zou mogen verwachten dat een dergelijke onstuimige groei tot grote tevredenheid en spectaculair betere resultaten in de huisartsenzorg geleid zou hebben. Helaas stelt de NZA-monitor vast dat niet op alle punten  goed te herleiden is waar het geld aan besteed is.

Beter een HLA Eerstelijnszorg

Voor de goede lezer van de NZA-monitor wordt duidelijk dat het geen goede zet geweest is om een hoofdlijnenakkoord Huisartsenzorg af te sluiten in plaats van (tenminste) een hoofdlijnenakkoord Eerstelijnszorg. In de NZA-monitor vinden we de gevolgen hiervan terug. De monitor signaleert dat er bij zorgaanbieders (lees: huisartsen)  in toenemende mate weerstand is tegen het betrekken van andere domeinen wanneer dat investeringen vraagt die onder het macrokader haz en mdz vallen”, signaleert ook  ten Hoeve.   De beschikbare groeiruimte wordt in feite uniek als huisartsengeld beschouwd. Is dat terecht, en moet dat niet doorbroken worden? Het gaat toch in de kern om versterking van de eerstelijnszorg, niet alleen om huisartsenzorg?

Regionalisering

Zowel voor ziekenhuizen in de regio als voor de gemeenten is er sterke behoefte aan een regionaal aanspreekpunt in de eerstelijn waarmee afspraken gemaakt kunnen worden. Hoe men het ook wendt of keert er is geen voortgang of kwaliteitsverbetering te boeken wanneer gemeenten, bijvoorbeeld in de ouderenzorg, geen aansluiting krijgen met hun sociaal domein op de eerstelijs- of huisartsenzorg. Gemeenten kunnen en gaan niet met alle huisartsen individueel afspraken maken. Hetzelfde geldt voor ziekenhuizen: hoe kan er van substitutie (zorg op de juiste plek) iets terechtkomen wanneer er geen regionale organisatie is waarmee de ziekenhuizen afspraken kunnen maken? “Er is een toenemend spanningsveld  tussen de behoefte aan autonomie van de huisarts en het gegeven dat de huisartsenpraktijk te kleinschalig is om de noodzakelijke samenhang en organisatiekracht te bieden die de steeds complexer wordende zorgvraag nodig heeft. Om succesvol te zijn moet de verhouding tussen het regionale samenwerkingsverband en de huisartsen optimaal zijn. Hier is nog veel werk te verzetten.”, zo concludeert ten Hoeve, terecht. Maar hoe dan? De doorgaans erg op huisartsenzorg georiënteerde zorggroep zou eigenlijk een regionale eerstelijnsorganisatie moeten zijn of worden. Maar veel huisartsen zijn er nog niet eens aan toe om meer zeggenschap of coördinatie over te dragen naar de zorggroep ook als is dat vaak hun ”zorggroep”.

In feite is de NZA-monitor erg verontrustend. Het ziet er niet naar uit dat er snel verandering gaat komen in de impasse. De prioriteiten die zorgverzekeraars en huisartsen na evaluatie van het HLA voor de komende jaren hebben vastgesteld: “meer tijd voor de patiënt”, digitalisering en  organisatie en infrastructuur”  zijn weer precies dezelfde zoals die in 2019 bij het afsluiten van het HLA gesteld zijn.

Regeerakkoord moet sturing en regie vastleggen.

Ongetwijfeld komen er in een nieuw regeerakkoord behartenswaardige woorden te staan over samenhang en samenwerking in de regio, het maken van regioplannen en regio”beelden” . Maar bij gebrek aan een visie, -hoe willen we de eerstelijnszorg (in nauwe samenwerking met het sociaal domein) organisatorisch vormgeven en wat willen we op verschillende terreinen zoals ouderenzorg, en sluitende GGZ-keten,  en preventie op korte termijn bereiken?-  polderen we waarschijnlijk nog vele jaren in de regio’s door. Organisatorische veranderingen in de zorg komen er niet vanzelf, maar vereisen sturing en regie. Het ware beter dat sturing- en regievraagstuk vast te leggen in een nieuw regeerakkoord:  geef zorgverzekeraars en gemeenten een duidelijk vastgelegde opdracht. Als de gehele eerstelijnszorg versterkt wordt,  ligt er vanzelf ook een gouden toekomst voor de huisartsenzorg weggelegd.

Martien Bouwmans is auteur van het boek:  Het zorgstelsel ontrafeld

Kijk op de congresagenda van de Guus Schrijvers Academie: Op 30 s vindt het congres over Ouderenzorg thuis, na corona plaats.