Guus Schrijvers

Door Paul van der Velpen.

De eerste 1000 dagen van een kind, met start in de baarmoeder, is cruciaal voor de verdere ontwikkeling. Om (aanstaande) kwetsbare ouders  te helpen hun kind zo goed mogelijk hun leven te starten is VWS in 2018  gestart met het programma Kansrijke Start. Paul van der Velpen kent het programma, en als hij de recente kamerbrief over preventie leest blijkt het een voorloper van het nieuwe preventiebeleid.

Kenmerken Kansrijke Start

Allereerst de sturing. Kansrijke Start is een programma, dat op landelijk niveau wordt gestuurd door VWS in samenspraak met een breed samengestelde landelijke coalitie. Er zijn concrete doelen opgesteld en het programma wordt gemonitord door het RIVM. Doelen zijn uitgewerkt in 15 concrete indicatoren die zowel zijn gericht op het proces (o.a. hoeveel lokale coalities zijn er gevormd) , de interventies (o.a. hoeveel gemeenten bieden VoorZorg aan), als inhoudelijke effecten (o.a. hoeveel uithuisplaatsingen, hoeveel kinderen met overgewicht). De doelen met de monitoring bieden alle betrokkenen een gemeenschappelijke focus.

Een lokale coalitie Kansrijke Start is een samenwerking tussen betrokken professionals uit het sociale domein (o.a. jeugdgezondheidszorg, welzijn, schuldhulpverlening, werk & inkomen en huisvesting) en professionals uit het medische domein (o.a. verloskundigen, gynaecologen en kraamzorg, huisartsen en de volwassenen GGZ). De lokale coalitie maakt gezamenlijke afspraken over het eerder bereiken van kwetsbare ouders, over signalering, doorverwijzing en over hoe begeleiding rond kwetsbare gezinnen voor en tijdens de zwangerschap en na de geboorte, verbeterd kan worden. Centraal hierbij staan de wensen en behoeften van ervaringsdeskundigen

Het programma deelt het zorg- en hulplandschap op in drie zones:

1.de basiszorg, zoals huisartsenzorg, geboortezorg, kraamzorg, jeugdgezondheidszorg (consultatiebureaus).  Een deel wordt gefinancierd door zorgverzekeraars (zorgverzekeringswet), een ander deel door gemeenten (wet publieke gezondheid). Het wordt aangeboden aan de totale doelgroep (aanstaande) ouders, wel of niet kwetsbaar.

2. aan circa 15% van de betrokkenen wordt veelal tijdelijk,  naast de basiszorg, een steuntje in de rug geboden. Daartoe behoren o.a. stevig ouderschap en home-start (kwetsbare ouders worden ondersteund door andere ouders). Deze interventies worden gefinancierd door gemeenten, maar worden nog niet in alle gemeenten aangeboden.

3.Voor een heel klein groepje (tussen de 0,5 en 3%) is nog extra steun nodig. Dit kan tijdelijk zijn, maar ook structureel. Zoals VoorZorg en activiteiten in kader van de kinderbescherming. Ook deze activiteiten worden betaald door gemeenten, maar niet allemaal in alle gemeenten aangeboden.

Binnen het programma wordt hard gewerkt aan goede afstemming tussen de instellingen. Om te zorgen dat de juiste hulp op de juiste plek komt moeten er in elke lokale coalitie antwoorden gevonden worden op de volgende  cruciale vragen:

1.Realiseren we de doelen?

2.is het zorg- en hulplandschap in de regio compleet?

3.zijn de onderdelen in het landschap, vanuit de klanten gezien, goed op elkaar aangesloten?

4.bereiken we in voldoende mate de juiste doelgroepen?

Bouwstenen preventiebeleid in de Kamerbrief.

De  kamerbrief “bouwstenen voor een fundament onder toekomstig preventiebeleid” van 7 juli j.l. richt zich op een breed scala van thema’s. Van overgewicht tot mentale gezondheid. Opvallend is dat de kenmerken van het programma Kansrijke Start volstrekt overeen komen met de visie die in deze kamerbrief van 16 pagina’s wordt geschetst. Ofschoon het programma Kansrijke Start niet expliciet wordt genoemd.

Contouren van een toekomstig preventiebeleid

Wie beleid en uitvoering van het programma Kansrijke Start beschouwt en de kamerbrief leest ziet de volgende contouren van  een toekomstig preventiebeleid:

1.In de Kamerbrief wordt het verankeren van landelijke gezondheidsdoelen gezien als één van de bouwstenen. In een andere bouwsteen wordt aangegeven wat de inhoud van zo’n landelijk gezondheidsdoel zou moeten zijn: “verminderen van gezondheidsachterstanden met een brede aanpak over domeinen heen”. Dit sluit ook aan bij een document dat door meerdere ministeries twee jaar geleden is uitgebracht en aan de Kamer is gestuurd. “Gezondheid en zorg” wordt als één van de vier top-sectoren beschouwd en als missie wordt geformuleerd: In 2040 leven alle Nederlanders tenminste vijf jaar langer in goede gezondheid, en zijn de gezondheidsverschillen tussen de laagste en hoogste sociaaleconomische groepen met 30% afgenomen.

In programma Kansrijke Start wordt ook doelgericht gewerkt. De algemene missie is “het bieden van een Kansrijke Start voor kinderen in kwetsbare gezinnen”, maar dat is samen met betrokkenen uitgewerkt in 15 concrete indicatoren die middels een monitor (dashboard) worden gevolgd door het RIVM.

2.Er worden meer zaken wettelijk vastgelegd. In de kamerbrief wordt “invulling van plicht tot gezondheidsbevordering in de wet” beschouwd als tweede bouwsteen, omdat overheden wettelijk mogelijkheden nodig hebben om te sturen bijvoorbeeld om een gezonde fysieke voedselomgeving in te richten. Ook moet er, volgens de kamerbrief, meer experimenteerruimte komen in de wet voor zorgverzekeraars voor nieuwe initiatieven op het snijvlak van selectieve en geïndiceerde preventie. Voor wat betreft Kansrijke Start wordt gewerkt aan duurzame borging. Onlangs is door de Tweede Kamer besloten om één activiteit (prenataal huisbezoek jeugdgezondheidszorg) dat de afgelopen jaren veelal is wegbezuinigd wettelijk vast te leggen.

3.Tot nu toe was VWS vooral bezig om taken naar gemeenten te schuiven. Ten aanzien van Kansrijke Start is gekozen voor een programmatische samenwerking tussen Rijk, gemeenten, zorgverzekeraars, organisaties en beroepsverenigingen. “Faciliteren van regionale en lokale aanpak vanuit het Rijk”, wordt in de kamerbrief genoemd als derde bouwsteen. Bij Kansrijke Start financiert het Rijk de begeleiding van lokale coalities. Regionale samenwerking gaat niet vanzelf, kost geld, moet gefaciliteerd worden. Gefinancierd door het rijk

4.Het inzetten op losse interventies heeft geen zin. Lokale coalities Kansrijke Start zijn gericht op het verbinden met interventies tot een sluitend aanbod, waarbinnen diverse klantroutes mogelijk zijn zodat de juiste doelgroep wordt bereikt met de juiste interventie. In de kamerbrief wordt herhaaldelijk gesproken over het bouwen van een preventie-infrastructuur (soms regionale preventie-infrastructuur of  basisinfrastructuur genoemd). In de kamerbrief wordt dit gezien als een gezamenlijke inspanningvan VWS, VNG,GGD GHOR en ZN)

5.De financiering van preventie is op dit moment een fikse hobbel. Niet alleen het geringe budget, worden veel interventies niet duurzaam gefinancierd, maar ook het “wrong pocket” probleem is weerbarstig. Als investeringen van partij X voordelen opleveren voor partij Y, zal X niet gaan investeren. Daarom werken binnen Kansrijke Start gemeenten en zorgverzekeraars samen, maar in de kamerbrief kondigt VWS verdergaande stappen aan: een financieringsvorm die dienstbaar is aan de inzet op preventiebeleid en de regionale samenwerking; geoormerkte en duurzame financiering van de samenwerkingsstructuur en van interventies.

6.Een belangrijke les is om effectiviteitsstudies zo snel mogelijk te starten bij een nieuwe preventiemaatregel. Maar, aldus de kamerbrief, de huidige kennisinfrastructuur, waarin de samenwerking en uitwisseling van bestaande kennis tussen het RIVM, de GGD en gemeenten een belangrijke schakel vormt, verdient versterking.

7.In de kamerbrief wordt, zoals in veel recente beleidsstukken, gesproken over regionale samenwerking. Binnen Kansrijke Start wordt gewerkt met lokale, regionale coalities..

8.Prijs, marketing en aanbod/verkoop het meest effectief om gezond gedrag te beïnvloeden en daarmee overgewicht, roken en problematisch alcoholgebruik terug te dringen, staat er in de kamerbrief. Dit is een belangrijke aanvulling op het preventiebeleid van de afgelopen 20 jaar, dat vooral was gericht op individuele verantwoordelijkheid en leefstijl.

9. In de kamerbrief wordt in mijn ogen één belangrijk punt niet genoemd: digitale interventies en digitale uitwisseling van data. Beide zaken kunnen niet bij 352 gemeenten worden neergelegd, zelf niet bij 25 regio’s. Hier zal landelijk op gestuurd moeten worden, binnen een programma duidelijk verbonden met de fysieke uitvoering. Binnen Kansrijke Start gebeurt dat gedeeltelijk, met het programma babyconnect wordt digitale gegevensuitwisseling verbeterd.

Tot slot

Vergelijking van de opzet van “Kansrijke Start” met  de recente kamerbrief laat zien dat de contouren voor een nieuw preventiebeleid zich helder af lijken te tekenen. Zo concreet als “Kansrijke Start” nu al is, zo concreet zou dat preventiebeleid zich in de komende regeerperiode kunnen ontvouwen. Er zijn weliswaar nog keuzes te maken en hobbels te nemen, o.a. besluiten wie nu waar precies voor verantwoordelijk is en hoe sturing en financiering daadwerkelijk plaatsvindt, maar door de oogharen is een nieuw preventiebeleid te ontwaren.

Door Jan Peter Heida.

Ecorys publiceerde onlangs het rapport “De maatschappelijke waarde van mantelzorg”. De opdrachtgever, MantelzorgNL, is volgens de website, ‘de landelijke vereniging die opkomt voor iedereen die zorgt voor een naaste’. Ik vond het een interessant en zorgvuldig opgesteld rapport dat ik met plezier heb gelezen. Ecorys heeft haar berekeningen heel transparant gemaakt.

Vooral belangrijk zijn volgens mij ‘maatschappelijke business cases’ om mantelzorgers te ondersteunen zodat zij zorg kunnen blijven leveren. Dat sneeuwt in het rapport wat onder, maar lijkt mij de belangrijkste boodschap. Daarom begin ik daar graag mee.

Daarna ga ik in op de algemene schattingen van de maatschappelijke waarde van mantelzorg. Het is logisch dat Ecorys zich daarvoor baseert op gegevens van CBS en SCP. Ik denk dat dergelijk onderzoek, en eventueel beleid dat erdoor geïnspireerd wordt, baat heeft bij een scherpere afbakening van wat mantelzorg eigenlijk is. Naar mijn gevoel wordt door een ruime definitie het aantal mantelzorgers nu wat overdreven. Dat is helemaal niet nodig om goed beleid in kaart te krijgen. Sterker nog, door beter af te bakenen kan scherper beleid gemaakt worden met verhoudingsgewijs hogere opbrengst. Meer focus op de mantelzorgers die echt veel zorg op zich nemen helpt ook om juist die mantelzorgers te ondersteunen bij hun taak.

Ondersteuning van mantelzorgers – respijtzorg en mantelzorgmakelaar

Met respijtzorg wordt de mantelzorger tijdelijk ontlast zodat die het leveren van mantelzorg kan volhouden. Ecorys berekent de impact van respijtzorg voor drie cliënt-mantelzorgsituaties. Daarvoor moeten ze veel aannames doen, die allemaal zorgvuldig worden besproken. De maatschappelijke kosten baten analyse (mkba) hiervoor loopt van enkele honderden euro’s negatief tot duizend euro positief. Het blijkt dat bij gerichte inzet van respijtzorg, op zwaar belaste (werkende) mantelzorgers met een grote kans op uitval, de maatschappelijke baten hoger zijn dan de kosten.

Een mantelzorgmakelaar regelt de juiste zorg voor de zorgbehoevende, en neemt daarmee regelwerk van de mantelzorger over. De mantelzorgmakelaar wordt meestal kortdurend ingezet. Als  door de mantelzorgmakelaar ziekte en tijdelijke uitval van mantelzorgers voor meer dan drie dagen kan worden voorkomen, zijn de baten al hoger dan de kosten.

Beide beleidsmaatregelen moet je dus gericht inzetten. Ik kan me voorstellen dat een mantelzorgmakelaar een laagopgeleide mantelzorger goed kan helpen, maar bij een hoopgeleide (die ook minder stress ondervindt van de taken die de mantelzorgmakelaar overneemt) minder verschil kan  maken. Voor respijtzorg is het zeer relevant hoe zwaar de mantelzorger belast is.

De kosten van mantelzorg

De alternatieve waarde van de ureninzet van mantelzorgers zou €14 tot 24 miljard zijn. De ‘kosten’ van mantelzorg zijn naar mijn verwachting lager dan hier geschat. Het volume aan mantelzorg lijkt me juist erg hoog, evenals de kosten per uur. Ik illustreer dat hieronder met een globale rekenexercitie.

Aantal mantelzorgers

Ik was verbaasd over de hoeveelheid mensen die mantelzorg geven, en vroeg me af of dat strookt met hoeveel mensen mantelzorg ontvangen.

Er zouden meer dan 5 miljoen mantelzorgers in Nederland zijn. Dat is 38% van de 13,3 miljoen volwassenen. Een kleine poll in mijn directe omgeving geeft een veel lager aandeel mensen dat mantelzorg levert. Dat kan natuurlijk ook een signaal zijn van de ‘bubbel’ waarin ik leef. Of is de definitie te breed opgesteld? De door Ecorys gebruikte getallen komen uit het onderzoek ‘Informele Zorg’ van CBS en SCP. Dat onderzoek gebruikt een zeer brede definitie van de term ‘mantelzorg’. Er valt ook mantelzorg aan huisgenoten, gezelschap houden, vervoer en klusjes onder. Men onderscheidt wel een groep van ongeveer 1 miljoen mensen die meer dan 8 uur mantelzorg per week geven. Gemiddeld geven zij per week 21,5 uur mantelzorg gedurende meer dan 3 maanden. Als we voor de duur 26 weken nemen, is dat . Totaal dus meer dan 0,5 miljard uur aan mantelzorg (21,5x26x1).

Hoeveel mensen ontvangen eigenlijk mantelzorg? Op basis van gegevens van het CBS[1] volgt dat ten minste 650 duizend 55+ers mantelzorg ontvangen[2]. Zij ontvangen gemiddeld 18 uur per week mantelzorg.. Als we aannemen dat de groep 55+ers drie kwart  van de mantelzorg ontvangt, en dat deze groep minstens een half jaar mantelzorg ontvangt, zou het totaal aantal ontvangen uren uitkomen op circa 0,25 miljard uren per jaar. Dat is veel minder dan de ruim 0,5 miljard uur die de groep van intensieve mantelzorgverleners geeft. De overige 4 miljoen mantelzorgers zijn dan overigens nog niet meegerekend. Ergens klopt iets niet. Ik kan niet achterhalen wat, wellicht zie ik iets over het hoofd. Maar met harmonisatie van begrippen, mogelijk met categorieën van zwaarte van mantelzorg, en een koppeling van mantelzorg ontvangen aan mantelzorg geven zou dat snel duidelijk moeten zijn.

Kosten per uur mantelzorg

De gemiddelde kosten van €13,20 per uur geleverde mantelzorg, lijkt me aan de hoge kant; zowel wat betreft uren die anders gewerkt zouden zijn, als de vrijetijdsbesteding die er door wordt ontbeert. Anderzijds zijn de kosten door gezondheidsverlies van mantelzorgers wellicht hoger dan meegenomen.

De berekening van de gemiddelde kosten gaat ervan uit dat werkende mantelzorgers net zoveel zouden werken als een gemiddelde werknemer, ofwel 35 uur. Ik verwacht dat dat in de praktijk minder is aangezien verreweg de meeste mantelzorgers vrouwelijk zijn en die werken gemiddeld minder uren per week. Volgens het CBS werkte in 2019 30% van de werkende vrouwen voltijds (>35 uur) terwijl dat voor werkende mannen 83% is. Ook na correctie voor mantelzorg blijft er dan een fors verschil bestaan. De daadwerkelijke kosten in termen van verloren arbeid zijn dan veel lager. Daar komt nog bij dat lager opgeleiden, die tegen een lager uurtarief werken, meer hulpuren geven dan anderen.

De waarde van vrije tijd die wordt gebruikt is €9,20 per uur. Dat is gebaseerd op waarderingen voor vrije tijd zoals die in mkba’s voor mobiliteitsprojecten wordt gebruikt. In de bron van dat onderzoek kunnen we lezen dat het is gebaseerd op ‘stated-preferences’. Het betreft dus geen daadwerkelijk geobserveerde waarde. Daarnaast is dat onderzoek gebaseerd op een  andere populatie via een internetenquête en door interviews bij benzinestations, parkeergarages, treinstations, ov-haltes, et cetera. De vraag is of alternatieve aanwending van reistijd net zo wordt gewaardeerd als alternatieve aanwending van mantelzorgtijd.

Iets minder dan een op de tien mantelzorgers heeft te maken met eigen gezondheidsverlies. Daartegenover staat de waarde van de vele mantelzorgers die juist genieten van het zorgen voor een dierbare. Het netto effect is niet te berekenen. Wel lijkt het mij dat de kosten van het gezondheidsverlies gemeten kunnen worden in ‘echte’ euro’s, bijvoorbeeld door lagere arbeidsproductiviteit, terwijl de baten zoals het genieten van het zorgen voor iemand een waardering zijn van situaties en belevingen die moeilijk in geld zijn uit te drukken.

Ecorys maakt overigens gevoeligheidsanalyses om de impact van vergelijkbare argumenten als hierboven door te rekenen. Er zijn meerdere redenen om aan te nemen dat de werkelijke kosten per uur geleverde mantelzorg lager zijn dan de gebruikte €13,10. Dat komt natuurlijk de kosten-baten afweging ten goede: minder kosten betekent een betere kosten/baten verhouding

De baten van mantelzorg, vergelijking met alternatief

De geleverde mantelzorg is gewaardeerd op basis van vergelijking met het alternatief.

Op basis van survey resultaten (Erasmus Universiteit) en rondetafelgesprekken met mantelzorgers heeft Ecorys een tabel opgesteld met de geschatte tijdsbesteding van mantelzorg in Nederland. Dit lijkt me een belangrijk resultaat van het onderzoek. Het kan een startpunt zijn om beter te definiëren wat mantelzorg nu eigenlijk is en wat mantelzorgers doen.

Die tijdsbesteding is verdeeld over 14 activiteiten verdeeld over de categorieën huishoudelijke hulp, praktische ondersteuning, verzorging en (verpleegkundige) hulp en emotionele ondersteuning. Als dit door professionals geleverd zou worden, zou dat ongeveer €35 miljard kosten.

Dat is ruim €23 per uur geleverde mantelzorg (1,5 miljard volgens het onderzoek). Dat is 80% hoger dan de alternatieve waarde van de inzet van een uur mantelzorg van ruim €13 (zie boven).

Conclusie

Mantelzorg is van grote waarde. Hoeveel precies is niet helemaal duidelijk. Met dit rapport is een mooie aanzet geleverd om dat in te schatten. Ik denk dat door meer te focussen op de mantelzorgers die daadwerkelijk veel mantelzorg leveren, nog aansprekendere verhoudingen voor de kosten en baten van mantelzorg naar voren zullen komen. Daarvoor lijkt mij een betere afbakening en categorisering van wat mantelzorg nu eigenlijk is, gewenst.

Kijk op de congresagenda van de Guus Schrijvers Academie: Op 15 oktober vindt het congres over Ouderenzorg thuis, na corona plaats.

---

[1] 2. Huidige mantelzorg (cbs.nl)

[2] 25% van de 75+ers (1,5 miljoen) en 6% van 55-75 jarigen (4,4 miljoen)

Door Riet ten Hoeve-Lafeber, voormalig huisarts.

Deze conclusie kan getrokken worden uit de factsheet: Proactieve zorgplanning bij mensen met dementie. Inzichten op basis van de Dementiemonitor Mantelzorg 2020. Gepubliceerd door Nivel in samenwerking met Alzheimer Nederland.

Ik behandel in dit commentaar deze factsheet in combinatie met de uitkomst van het onderzoek dat uitgevoerd werd door bureau HMH in opdracht van het ministerie van VWS:

Gebruik casemanagement dementie  in 2020. Auteurs dr. Patrick Jansen e.a. Kenmerk FT/21/0029/gcmd . Publicatiedatum 11 januari 2021.

Volgens de Zorgstandaard Dementie 2020 zouden zorgverleners kort na de diagnose dementie moeten starten met proactieve zorgplanning (Huijsman e.a., 2020).

Ook de NHG-standaard M21 versie 5.0 april 2020 geeft als eerste richtlijn beleid aan: Bied casemanagement aan zodra er sprake is van (vermoeden) van dementie. Overweeg een individueel zorgplan op te stellen.

In de Dementiemonitor Mantelzorg 2020 is aan mantelzorgers gevraagd of een zorgverlener de hieronder beschreven acht onderwerpen met hem/haar heeft besproken en hoe voorbereid men zich voelde op toekomstige veranderingen (Van der Heide e.a. 2020)..

Deze onderwerpen zijn:

1.Mogelijke toekomstige gedragsveranderingen door de dementie.

2.Mogelijke toekomstige gezondheidsproblemen door de dementie.

3.Wanneer verhuizing naar een zorginstelling aan de orde is.

4.Eventuele voorkeur voor een zorginstelling.

5.Welke medische behandelingen de naaste met dementie nog zou willen op het moment datde naaste niet meer zelf kan beslissen.

6.Wie namens de naaste mag beslissen wanneer de naaste dat niet meer kan.

7.Waar de naaste verzorgd wil worden in de laatste weken van het leven.

8.Hoe de naaste denkt over levensverkortend handelen (euthanasie).

Daarnaast is gevraagd in hoeverre mantelzorgers geïnformeerd zijn over mogelijke zorg en ondersteuning in de laatste levensfase en hoe zij deze zorg en ondersteuning hebben ervaren

In de analyse wordt onderscheid gemaakt tussen het voorbereid worden en voorbereid voelen op toekomstige veranderingen. Wanneer er een casemanager dementie betrokken is worden er significant meer van deze 8 punten besproken. Voor de details verwijs ik naar de factsheet.

De onderstaande concluderende highlights komen uit de factsheet .

Highlights •Mantelzorgers van mensen met dementie die een casemanager hebben, worden beter voorbereid op toekomstige veranderingen die de ziekte met zich meebrengt, dan mantelzorgers die geen casemanager hebben. •Dit geldt ook voor mantelzorgers van mensen met dementie die een diagnose hebben. •Hoe beter mantelzorgers zich voorbereid voelen op toekomstige veranderingen, hoe lager de zorgbelasting die zij ervaren. •Mantelzorgers van jonge mensen met dementie voelen zich minder vaak voorbereid op toekomstige veranderingen dan mantelzorgers van oudere mensen met dementie. •Wanneer zorgprofessionals informatie geven en gesprekken voeren met mantelzorgers over toekomstige zorg en ondersteuning in de laatste levensfase van mensen met dementie, dan lijkt dit bij te dragen aan positieve ervaringen van mantelzorgers met die zorg en ondersteuning.

Nu uit de de factsheet blijkt dat proactieve zorgplanning van groot belang is, is het goed om nader te kijken naar de huidige inzet van deze zorg: is er nog verbetering mogelijk?

Uit de publicatie Gebruik casemanagement dementie  in 2020. Auteurs dr. Patrick Jansen e.a. komen de volgende cijfers:

Het totaal aantal mensen met dementie dat thuis woont ligt tussen de 171.504 en 215.269 in 2020. Op basis van dit onderzoek concluderen de onderzoekers dat in september 2020 in totaal 71.000 mensen gebruikmaakten van casemanagement dementie. Jaarlijks neemt dit percentage met enkele procenten toe. Van de mensen die met dementie bekend waren bij de huisarts maakte 60-62% gebruik van casemanagement dementie. Van casemanagement dementie wordt gesproken wanneer er vanuit een onafhankelijke casemanagement-organisatie of een zorgaanbieder gewerkt wordt volgens de Zorgstandaard Dementie.

Er zijn diverse redenen om geen gebruik te maken van case-management dementie.

De drie redenen die het meest door de dementie-professionals zijn genoemd zijn:

1. De diagnose is pas laat gesteld of er is pas laat ontdekt dat sprake is van dementie.

2. De client is niet bekend bij zorgaanbieders en daardoor niet bekend met casemanagement dementie.

3. De cliënt wil zelf de regie behouden of is bang de regie te verliezen.

De mantelzorgers gaven andere antwoorden dan de dementie-professionals. Een aantal mantelzorgers gaf aan wel behoefte te hebben aan een casemanager, maar dat ze geen casemanager hadden omdat deze niet voldeed aan hun eisen of (nog) geen gebruik konden maken van casemanagement dementie.

Daarnaast is aan POH’s gevraagd welke redenen zij zien waarom geen gebruik wordt gemaakt van casemanagement dementie.

De volgende redenen noemden zij meerdere keren:

• De cliënt heeft een sterk eigen netwerk. De cliënt (of vaak het netwerk in de vorm van de mantelzorger) beslist op dat moment zelf dat ze (nog) geen gebruik willen maken van een casemanager dementie.

• De cliënt wil zelf de regie houden/is bang de regie te verliezen.

Het rapport geeft een aantal aanbevelingen waaronder:

 1. Geef meer bekendheid aan de mogelijkheid van casemanagement dementie.

2. Zet (nog meer) in op vroegsignalering om meer mensen met dementie tijdig in beeld te krijgen.

3. Breng de meerwaarde van casemanagement dementie goed voor het voetlicht.

4. Gebruik argumenten van kritische mantelzorgers om de kwaliteit van casemanagement professionals te verbeteren.

5. Intensiveer samenwerking om de gewenste verbinding tussen het medisch en sociaal domein te krijgen.

Conclusie:

De factsheet: Proactieve zorgplanning bij mensen met dementie. Inzichten op basis van de

Dementiemonitor Mantelzorg 2020 geeft inzicht in de meerwaarde van proactieve zorgplanning voor de patiënt en de mantelzorger bij dementie. In de factsheet wordt dan ook geconcludeerd:

“Zich voorbereid voelen op toekomstige veranderingen hangt samen met de zorgbelasting en volhoudtijd die mantelzorgers ervaren. Voldoende informatie en aandacht van zorgprofessionals voor toekomstige veranderingen zou dan ook bij kunnen dragen aan het verminderen van de ervaren zorgbelasting onder mantelzorgers van mensen met dementie. Dit geldt met name voor mantelzorgers van jonge mensen met dementie, omdat zij zich minder vaak voorbereid voelen dan mantelzorgers van oudere mensen met dementie “

Aangezien nog zo’n 40% van de patiënten met dementie in de huisartspraktijk geen gebruik maakt van begeleiding door een casemanager is er nog genoeg winst te boeken. De aanbevelingen in het rapport van bureau HMH zijn hierbij een leidraad. Het bekend maken van de factsheet onder huisartsen en praktijkondersteuners en het bespreken van de positieve uitkomst van casemanagement door hen met patiënt en mantelzorger zou een positieve stimulans kunnen zijn om de inzet van casemanagers te vergroten.  

Kijk op de congresagenda van de Guus Schrijvers Academie: Op 23 september vindt het congres over Preventie in de eerste lijn plaats.

door Pauline Roest, master in HR Leadership, met twaalf jaar HR ervaring in de zorg

17 juli 2021. In een korte serie geeft deze Nieuwsbrief antwoord op de vraag: Is de uitstroom van professionals uit de zorg  terug te dringen? Het eerste deel ging in op het behoud van werkplezier, als belangrijke factor om in de zorg te blijven zorg.  De zorginhoud en de organisatie en niet het salaris bepalen grotendeels het werkplezier, aldus diverse studies die in dit deel aan bod komen. De tweede aflevering was een recensie  van een recent SER-advies over het personeelstekort in de zorg. .   De SER adviseert in dit stuk de volgende maatregelen om de uitstroom terug te dringen:   1. meer professionele ruimte 2. scholing, ontwikkeling en loopbaan 3. samenwerking op regionaal niveau met opties tot mobiliteit passend bij levensfase 4. waardering van en zeggenschap voor de medewerkers en 5. Chief Nursing Information Officers als aanjager van tijdsbesparende technologie. Deze derde aflevering over behoud van professionals in de zorg beantwoordt de vraag: Speelt geld wel of niet een rol  om te blijven in de zorg?  Pauline Roest combineert haar ervaringen in een ziekenhuis met de kennis uit diverse rapporten.  Haar antwoord op de laatste vraag luidt: geld speelt ook een rol. Hieronder schetst zij knelpunten in algemene beloning en mogelijke extra’s voor specifieke groepen.

Geld is ook belangrijk

Een stimulerende leidinggevende, een organisatie met regelruimte voor professionals en innovatie op en vooral met de werkvloer dat helpt om mede werfkers te behouden. Dat is een belangrijke opgave voor zorgorganisaties. Maar daarnaast voelen medewerkers in de zorg een gebrek aan waardering en erkenning door de overheid en door de maatschappij. Het applaus voor de helden in de zorg was mooi maar kortstondig. Voor een echte maatschappelijke waardering is een salarisverbetering in de zorg nodig. De Algemene Werkgeversvereniging Nederland, kortweg AWVN   bracht op verzoek van de SER een advies hierover uit. Uit haar recente onderzoek blijkt: zorgsalarissen liggen 9 procent lager dan gemiddeld in Nederland voor vergelijkbare beroepen en 6 procent  lager dan die in de publieke sector.  De aanbeveling van de AWVN en de SER lijkt een simpele: kom tot een 6% inloop in redelijke stappen. Sinds de Covid-crisis is bekend dat er wel degelijk overheidsmiljarden zijn uit te geven als het echt nodig is. Dat mag het probleem toch niet zijn?  De vraag is of zo’n generieke actie het beoogde effect van personeelsbehoud oplevert.  Hieronder volgt een bespreking van de harde arbeidsvoorwaarden voor diverse zorgprofessionals in ziekenhuizen vanuit het perspectief:  het behouden van medewerkers. 

Voor wie zijn de harde arbeidsvoorwaarden een knelpunt

Salarissen voor starters zijn niet problematisch. De werving van leerling-verpleegkundigen in de ziekenhuizen is niet problematisch en lijkt niet gehinderd door een onvoldoende beloning. Integendeel, de Beroeps Begeleide Leerweg- (BBL) die leidt tot een MBO-V-diploma, blijft onverminderd aantrekkelijk voor jonge mensen met een zorgambitie. Eenmaal gediplomeerd gaan veel afgestudeerde verpleegkundigen (en OK-assistenten en andere professionals) een dienstverband aan met hun opleidingsziekenhuis. En na een jaar of twee gaat het kriebelen. Dat leidt tot vertrek, vooral onder jongeren, maar het probleem speelt ook bij ouderen. Salarissen zijn voor vertrekkers zelden een primaire reden. Immers zij zitten in het systeem, hebben veel geïnvesteerd in opleiding en kiezen vaak weer een werkgever in de zorg. Regioplus rapporteert   dat 75% van de vertrekkers in de zorg blijft. Beweging leidt vaak wel tot salarisverhoging. Het salarisgebouw en het functiewaarderingssysteem  in een organisatie laat weinig ruimte voor versnelde groei. Een sollicitatie elders geeft vaak wel een kleine onderhandelingsruimte.

Zij-instromers worden ontmoedigd

Zij-instromers uit andere branches worden ontmoedigd door de financiële beloning. Zij moeten onderaan de ladder beginnen en de standaard-opleiding volgen (zonder vrijstelling voor eerder verworven competenties). Zij  kunnen de eerste jaren niet rekenen op een salaris vergelijkbaar met dat wat ze verdienden in hun eerdere functie. Dit betekent dat, naast een algemene verbetering, er meer maatwerk nodig is voor zij-instromers. Beloning die rekening houdt met levenservaring in een schaal, één of hooguit twee niveaus lager dan de schaal waarvoor wordt opgeleid kan een oplossing vormen. Veelal gebeurt dat al, maar zonder basis in de cao.

Moeilijk vervulbare functies: bestaand instrument is een arbeidsmarkttoelage

Voor moeilijk vervulbare (specialistische) functies en de opleiding daartoeis salaris wel degelijk een factor van belang. Hier zie je de ‘markt’ in werking: Juist op de OK en de IC zien we de meeste ZZP-ers of gedetacheerden vanuit uitzendbureaus. Dat is voor medewerkers een mogelijkheid om hun kennis en kunde beter te gelde te maken, met meer eigen regie. Werkgevers huren noodgedwongen personeel in waarvoor ze een hogere prijs betalen. Voor moeilijk vervulbare functies is een arbeidsmarkttoelage een optie. In eerdere perioden van krapte – voor bepaalde groepen-  is het instrument van arbeidsmarkttoeslag wel ingezet. Dat is misschien weer aan de orde, echter afbouw is problematisch.

Inschaling is rigide

In zijn algemeenheid is het de vraag of er niet meer ruimte moet zijn in salariëring van groepen of individuen. Salarissen in de zorg zijn vastgesteld door functiewaardering. De  feitelijke inschaling in de salarisrange die hoort bij de functie wordt bepaald door diploma’s en anciënniteit. Verantwoordelijkheden en competenties wegen vanzelfsprekend mee in de functiewaardering maar zijn – net als zeer goede prestaties, of essentiële inzet om een groter zorg proces draaiend te houden – zelden een aanleiding voor individuele of groepsdifferentiatie (denk aan sneller doorlopen van de schaal, toelage boven de schaal). Dit is overigens een cultuurelement dat zorgprofessionals zelf ook omarmen.  Eerlijke en rechtvaardige beloning en gelijke behandeling zijn meestal belangrijker dan het nominaal salaris. En dan is een objectief systeem een mooie basis. Hoe de beloning voor de moeilijk vervulbare functies dan moet worden opgelost is dus een taai vraagstuk. Interessant is de suggestie   van de AWVN-onderzoeker Jasper Schramade: Je kunt bijvoorbeeld drie periodieken toevoegen aan het bestaande plafond, waarbij het nieuwe plafond op hetzelfde niveau ligt als de rest van de markt.

De onregelmatigheidstoeslag

Bij alle zorginstellingen die te maken hebben met onvervulde vacatures en met ziekteverzuim speelt het rooster een hoofdrol. Voor medewerkers is de app (die altijd een moreel appèl doet om die ongunstige vrijgevallen dienst dan maar op te pakken) een belangrijke factor in ervaren werkdruk. Een artikel  in het Eindhovens dagblad van 20 juni 2021 hierover spreekt boekdelen.

Het is daarom goed om na te denken over betere beloning van onregelmatigheid. In de laatste cao’s is de ORT verbeterd (generiek leiden de ORT maatregelen tot 2,5% salarisverbetering).  Toch wordt dat nog niet gevoeld als een voldoende compensatie voor de werkdruk door met name ongeplande diensten. Naast vervolgstappen op de verruiming ORT die is ingezet in de cao van 2019 is voorspelbaarheid van inzet belangrijk. Dit kan worden gerealiseerd (naast slimmer roosteren) door het aanwijzen van een beperkte groep medewerkers die gaten in het rooster of onverwachte drukte opvangen en die daarvoor beloond worden met een bereikbaarheidstoelage. Voor de rest geldt dan: vrij is vrij.

Persoonlijke budgetten: daarmee houd je geen professionals vast

Persoonlijke budgetten in tijd of in geld voor duurzame inzetbaarheid (en ontwikkeling) worden zelden zo aangewend als ze bedoeld zijn. Medewerkers zien dit vanuit cao-perspectief als sigaar uit eigen doos. Want als je opleiding je beter of langer inzetbaar houdt dan kan de werkgever dat toch 100% betalen? En zorgen dat je fit en vitaal blijft? ook logisch dat de werkgever daarin investeert. Afbouwen en toevoegen aan de loonruimte  is voor vele  medewerkers aantrekkelijker. De op zich goede inzetbaarheidsprogramma’s die beoogd zijn met de budgetten, zijn goed, maar zouden op andere wijze gefinancierd moeten worden.

Vervroegd uittreden: ook een vorm van erkenning, maar geen oplossing voor behoud

Een groot vraagstuk is de inzetbaarheid van ouderen tot de pensioendatum. Met een verruiming van de fiscale behandeling van een vervroegd uittreden voor de werkgever per 2021, ligt het voor de hand om de opties voor vervroegd uittreden te onderzoeken. Recent heeft de VVT een principe-akkoord gesloten met een voorzichtige pre-pensioenregeling. Een mooie stap, zeker wanneer dat kan naast een stabiele loongroei voor iedereen. Voor behoud van professionals in de zorg is parallel aandacht aan andere inzetbaarheidsinstrumenten en demotie (naar minder zware functies) blijvend aan de orde. De discussie over vervroegd uittreden en het gezond halen van de eindstreep is nog lang niet afgerond.

Kortom

In dit derde artikel in de serie kwam aan de orde, welke rol geld speelt bij het behouden van professionals voor de zorg.  Het SER-advies legt duidelijk bloot dat er echt een achterstand is in beloning in de zorg (6% minder dan de publieke sector en 9% minder dan BV Nederland). Het inlopen van dat verschil zal het imago van de zorg ten goede komen en stimuleert het behoud van personeel. Voor zij-instromers en bij moeilijk vervulbare functies is specifieke financiële verbetering op zijn plaats. Dat is minder het geval  voor leerlingen en voor algemene zorgberoepen. Een betere  onregelmatigheidstoeslag kan juist voor de specifieke groep met veel werkdruk-ervaring een compensatie bieden.  Persoonlijke budgetten in geld of tijd vormen geen aansporing om langer in het vak te blijven. De inzetbaarheidsprogramma’s die daarmee beoogd zijn, zijn goed maar moeten op andere wijze gefinancierd worden. Over vervroegd uittreden en het gezond  bereiken van de eigen eindstreep in de carrière  is discussie nog lang niet afgerond.    

Met welk percentage daalde het aantal operaties in Nederlandse ziekenhuizen in 2020 ten opzichte van de voorafgaande jaren? Deze vraag stelde de Nieuwsbrief Zorg en Innovatie aan Dutch Health Data (DHD), de instantie die sinds jaar en dag vele gegevens over ziekenhuizen verzamelt. Een ijverige statisticus gaf speciaal op ons verzoek antwoord. Hieronder staan diens cijfers. Gezondheidseconoom en voormalig hoogleraar Guus Schrijvers  geeft de  betekenis hiervan aan voor inhaalzorg.

De DHD cijfers bleven constant tot 2020

Het aantal operaties in algemene ziekenhuizen bedroeg in:

• 2017 – 3,17 miljoen
• 2018 – 3,14 miljoen
• 2019 – 3,15 miljoen

Alleen het getal over 2017 was al bekend uit het brancherapport 2018 van de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen. In dat jaar vonden de meeste ingrepen in het ziekenhuis plaats aan 1. de huid 2. gebit en mond,  3.het bot-spierstelsel 4. het oog en 5. het oor. Deze top-5 betrof tweederde (65,8 procent)  van de operaties in 2017. De cijfers  gaan alleen over de algemene ziekenhuizen. De operaties van UMC’s en van Zelfstandige Behandel Centra (ZBC’s) vallen er buiten.

Wat opvalt is het stabiele niveau over de jaren 2017,  2018 en 2019. Vanwege de vergrijzing en technologische vooruitgang was een groei van 3,1 miljoen in 2017 naar 3,4 miljoen waarschijnlijk. Dit duidt op een plafondeffect. Wellicht konden de cijfers niet verder stijgen, vanwege de budgetplafonds van de zorgverzekeraars. Omdat in dit artikel de daling vanwege de pandemie centraal staat, blijft hier een nadere beschouwing over deze stabiliteit versus toenemende vraag buiten beschouwing.

In 2020 een daling van 530.000 operaties ten gevolge van Corona.  

Over 2020 bedraagt het aantal operaties dat de DHD registreerde 2,620.000. Dat is een daling van 530.000 operaties ten opzichte van het jaar 2019, ofwel 17  procent. Het DHD berekende het getal voor 2017 op dezelfde wijze als in de voorafgaande jaren. Zij verstrekte de Nieuwsbrief Zorg en Innovatie geen verdeling van dit aantal naar soort operatie zoals het genoemde brancherapport wel doet. 

Zoals hierboven al vermeld bedraagt de 2019-productie 3,15 miljoen operaties gedurende 365 kalenderdagen ofwel 8630 per dag. Een daling met 530.000 operaties houdt in dat de productie overeenkomend met 61 kalenderdagen dagen (=17 procent van365 dagen) wegviel. Het wegvallen valt waarschijnlijk te wijten aan de uitgestelde zorg in verband met  Covid, aldus het DHD in een begeleidende mail aan de Nieuwsbriefredactie.

De DHD cijfers sluiten niet en wel aan op die van de NZA

Eind april meldde de Nederlandse Zorgautoriteit (NZA)  dat de corona-pandemie over de periode maart 2020 tot en met maart 2021 leidde tot 230.000 uitgestelde operaties. Eind juni is dit aantal toegenomen  tot 320.000 operaties. Dat komt omdat in het laatste overzicht ook de uitgestelde zorg in de maanden april en mei 2021 zijn opgenomen. Dit laatste aantal komt overeen, aldus de NZA,  met 22% van het aantal operaties dat normaal jaarlijks plaatsvindt. Indien 320.000 uitgestelde operaties 22 procent vormen, dan is volgens de NZA het totaal aantal per jaar 1,45 miljoen (320.000 gedeeld door 0,22). Hoe dit aantal van 1,45 miljoen zich verhoudt tot de 3,1 miljoen jaarproductiecijfers van de DHD, is onduidelijk. De NZA licht dit niet toe. Wel meldt zij dat zij zich mede baseert op de DHS-data. Dat het percentage van 22 procent uitgestelde operaties hoger is dan het DHD percentage van 17 procent, is verklaarbaar. De in 2020 plus  2021  uitgestelde zorg is uiteraard hoger dan die alleen in 2020.

Uitgestelde zorg wegwerken duurt minstens een jaar

 Stel dat het lukt om de genoemde  61 dagen van uitgestelde zorg weg te werken door de operatie-capaciteit te verhogen met 10 procent. Dat kan in theorie door de bedrijfstijd van OK’s te verlengen en  meer OK-verpleegkundigen, OK-assistenten en specialisten en extra-personeel voor pre- en postoperatieve zorg in te zetten. Tien procent van de OK-jaarproductie betreft 37 dagen. (= 10% van 365 dagen). Dit houdt in dat het inhalen van de uitgestelde zorg van 61 werkdagen 20 maanden duurt. Vele maanden meer dan de periode tot maart 2022, die VWS-minister van Ark in haar beleidsbrief van mei 2021 noemde. In een eerdere Zorgvisie-publicatie (samen met enkele collega’s) stelde ik een haalbare campagne voor om de uitgestelde zorg in te halen in twee jaar. Want de bottleneck,  het werven van OK-personeel, lukt waarschijnlijk niet om weg te nemen op korte termijn. Bovendien bleef buiten beschouwing dat een nieuwe Covid-golf in de komende herfst en winter opnieuw tot uitstel leidt.

Kortom

De take home messages aan de lezer zijn de volgende:

• De DHD publiceert betrouwbare cijfers over de jaarproductie van operaties in algemene ziekenhuizen over de periode 2017 – 2020. Hieronder vallen niet de UMC’s en de ZBC’s.
• Zij komt op een omvang van 530.000 minder operaties in 2020 ten gevolge van de corona-pandemie.
• Dat aantal is gelijk aan 17 procent daling ten opzichte van 2019. In kalenderdagen komt dit overeen met een productiedaling gedurende 61 dagen (17 procent van 365).
• Bij  een capaciteitsuitbreiding van de OK ’s met 10 procent (= 37 OK-productiedagen)    duurt het inlopen van de inhaalvraag  20 maanden.
• Dat is langer dan de periode tot 1 april 2022 die minister Van Ark  inschat.
• Onduidelijk is hoe de NZA-berichtgeving over de uitgestelde zorg zich wel of niet verhoudt tot de DHS-gegevens.
• E.e.a. natuurlijk in de veronderstelling dat COVID geen roet in het eten gooit.

Er zijn drie redenen om het 22^ste interprofessionele en nationale congres over acute zorg voor professionals, beleidsmakers en onderzoekers bij te wonen: kennis verwerven, ervaringen delen en inzichten aanscherpen of nuanceren. Guus Schrijvers licht hieronder die drie redenen toe.

Nieuwe kennis verwerven bij onderzoekers

Maar liefst acht onderzoekers doen op 26 november verslag over hun recent uitgekomen studies. Deze betreffen onder meer: het niet telefonisch maar digitaal melden van acute incidenten; het verkorten van wachttijden met kunstmatige intelligentie; het thuis behandelen van Covid-19 patiënten; de relatie tussen enerzijds corona en anderzijds niet behandeld letsel omdat patiënten thuis bleven. Tenslotte komen over- en ondertriage door centralisten van de meldkamer ambulancezorg aan bod.

Let wel, aan de orde komen de resultaten en niet de methoden van onderzoek. Wij gaan ervan uit dat deze laatste al aan de orde zijn geweest in wetenschappelijke kring of bij de redacties van wetenschappelijke tijdschriften waarin de onderzoekers oorspronkelijk publiceerden. Op dit congres schetsen onderzoekers de betekenis van hun onderzoeksresultaten voor professionals en beleidsmakers. Als hun studie een lokale zorgvernieuwing betreft, gaan ze in op de vraag hoe hun zorginnovatie elders het gemakkelijkste is in te voeren.

Drie weken voorafgaande aan de congresdatum verspreidt prof.dr. Guus Schrijvers een podcast en een webcast over ontwikkelingen in de acute zorg sinds 1997, toen voor het eerst sprake was van samenwerking tussen zorgaanbieders. In dat jaar kwamen de traumacentra tot stand. Met behulp van dit online college streeft deze oud-hoogleraar na, dat alle congresdeelnemers gelijke kennis hebben van (oorzaken van) ontwikkelingen tot nu toe.

Ervaringen delen door professionals

In een breed verspreide oproep vroegen wij om professionals die ervaringen over hun werk wilden delen. Dat is verrassend goed gelukt. De ervaringen betreffen onder meer: human resource management bij personeelsschaarste in de acute zorg tijdens en na de corona pandemie; de voortgang met regionale centra voor coördinatie van acute zorg; Het werken met vaste teams op de huisartsenpost; de nieuwe taken van het Rode Kruis tijdens de corona-pandemie en het scheiden van hoog- en laagcomplexe zorg.

Voor zover wij weten, kwamen deze ervaringen niet eerder aan bod in vakpers, wetenschappelijke tijdschriften en op andere congressen.

Inzichten aanscherpen of nuanceren dankzij beleidsmakers

In de komende jaren staan tal van beleidsvraagstukken  voor de acute zorg hoog op de agenda:
 

• Wellicht is er op de congresdatum van 26 november een coalitie-akkoord van de nieuwe regering. Dat bevat ongetwijfeld opmerkingen over acute zorg na de corona-crisis.
• Er ligt sinds medio juni een algemene Maatregel van Bestuur (AMVB) gereed die de taken van de ROAZ’en versterkt en de Directeur Publieke Gezondheid van de Veiligheidsregio’s daarbinnen een positie geeft. Gaan de GHOR- en de ROAZ-regio’s samenwerken?
• De Wet Veiligheidsregio’s gaat op de schop, aldus het Ministerie van Binnenlandse zaken. Wat betekent dit voor de ambulancezorg die nauw verknoopt is met de veiligheidsregio’s? Wat ligt voor de hand?
• En als het niet lukt om het tekort aan professionals op te lossen, wat moeten leidinggevenden dan doen? Blijven improviseren? De triage van nieuwe spoedpatiënten aanscherpen?
• Tenslotte attendeert de congrescommissie op de sessie Open Podium. Daarvoor nodigt zij een spreker uit over een onderwerp dat stond 26.11 hot news vormt.

Op deze vraagstukken gaan enkele inleiders, afkomstig uit beleidsgremia in. Weet dat ook zij zoekende zijn. Graag debatteren zij met jou plenair of in de wandelgangen van het prachtige stadion Galgenwaard dat het congres huisvest.

Tenslotte

Kennis verwerven, ervaringen delen en inzichten aanscherpen: het zijn bekende, formele, doelstellingen voor congressen. Toch heeft de Guus Schrijvers Academie ook oog voor informele doelen zoals na de coronapandemie collega’s fysiek ontmoeten, nieuwe kennissen opdoen, er even uit zijn of even de eigen intrinsieke motivatie versterken. Weet dat de congresaccommodatie, de wandelroutes, de zitjes her en der en ook de catering tip top in orde zijn.

De congrescommissie bestaat uit Arold Reusken, hoofd van het bureau van het Landelijk Netwerk Acute Zorg, Jack Versluis, bestuurder van de Regionale Ambulance Voorziening (RAV) Utrecht en Guus Schrijvers, oud-hoogleraar Public Health bij het UMC Utrecht.

Klik hier, bekijk het programma, schrijf je in en doe nieuwe kennis(sen) op.

Marlies Verhoeff, MSc., adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten. Prof. Jako Burgers, huisarts en strategisch medisch adviseur Nederlands Huisartsen Genootschap. Mieke Bil MANP, verpleegkundig specialist AGZ, werkgroeplid namens de Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN). Prof. Barbara van Munster, internist ouderengeneeskunde en klinisch geriater, voorzitter van de werkgroep

Het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) verwacht dat er in 2040 6,6 miljoen Nederlanders zullen zijn met twee of meer chronische aandoeningen, oftewel multimorbiditeit. [1] Onder alle leeftijden neemt de prevalentie van multimorbiditeit al jaren toe, terwijl de ziekenhuiszorg nog steeds hoofdzakelijk ziekte-specifiek en specialisme-georiënteerd georganiseerd is. Overkoepelende besluitvorming, die zich richt op meerdere problemen, domeinen en de context van de patiënt wordt nog onvoldoende doorgetrokken tot in de tweede lijn. [2] In principe verwachten we in Nederland dat een patiënt evt. met zijn/haar naaste(n) zelf de regie over de eigen ziekenhuiszorg voert, in samenspraak met de arts. (kader 1)

Kader 1. Gefragmenteerde ziekenhuiszorg (casus deel 1)

Mevrouw M., 80 jaar, had al meer dan 30 behandelingen op de pijnpolikliniek ondergaan vanwege artrose en chronische rugpijn na een herniaoperatie, gebruikte chronisch prednison vanwege een huidaandoening en was bekend met intrinsiek astma met recidiverende exacerbaties. Langzaam ging zij fysiek achteruit. De maagdarmleverarts verrichtte een colonoscopie vanwege anemie en vond arterioveneuze malformaties, die werden behandeld met argon plasma coagulatie (APC). Daarnaast stelde een internist, waarnaar zij was doorverwezen vanwege een verhoogd M-proteïne, de diagnose multipel myeloom. Bij follow-up verhoogde de internist de prednison vanwege een auto-immuun hemolytische anemie. Twee weken later kreeg patiënte opnieuw een colonoscopie met APC vanwege bloedverlies, waarbij zij een coecumperforatie opliep waarvoor zij werd geopereerd. Postoperatief werd zij twee keer heropgenomen vanwege een astma-exacerbatie, brak zij haar heup vanwege spierzwakte waarvoor zij een heupvervanging onderging, en werd zij tijdens een derde heropname gediagnosticeerd met een aortaklepstenose. Patiënte had vooral last van pijn, dyspneu, vermoeidheid en eenzaamheid. [3]

Gefragmenteerde ziekenhuiszorg

De huidige organisatie van ziekenhuiszorg leidt bij patiënten met multimorbiditeit vaak tot gefragmenteerde zorg. Patiënten met multimorbiditeit, zoals de 80-jarige vrouw in de casus, ontvangen ‘losse’ adviezen en behandelingen van verschillende specialisten in het ziekenhuis. Het is een grote uitdaging om als patiënt zelf deze adviezen en behandelingen te integreren en toe te passen in je dagelijks leven. Bovendien blijven problemen of vragen op andere domeinen soms onbesproken (Figuur 1).

Gefragmenteerde zorg voor patiënten met multimorbiditeit, zonder afstemming en coördinatie van zorg, kan bovendien leiden tot onbewuste medicatie-interacties en over- en/of onderdiagnostiek/-behandeling. [4],[5] Dit kan vervolgens resulteren in spoedeisende hulpbezoeken, ziekenhuisopnames en polikliniekbezoeken die potentieel voorkomen hadden kunnen worden. [6] Van oudsher is de huisarts de regievoerder vanuit de eerste lijn, maar bij patiënten met multimorbiditeit die veel verschillende medisch specialisten in het ziekenhuis bezoeken kan het bewaren van het overzicht en het coördineren en afstemmen van de zorg een grote, tijdrovende uitdaging zijn. Het ondersteunen van regie vanuit het ziekenhuis kan leiden tot beter afgestemde en gecoördineerde zorg voor de patiënt en de samenwerking tussen zorgprofessionals over de lijnen verbeteren.

Regieondersteuning in het ziekenhuis

Onlangs verscheen het adviesrapport ‘Multimorbiditeit en Regie in het Ziekenhuis’, naar aanleiding van een project dat in 2018 op initiatief van de Nederlandse Internisten Vereniging (NIV) in samenwerking met de Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie (NVKG) is gestart. Het doel was om een eerste stap te zetten in het beschrijven van een werkwijze voor het versterken van regie van patiënten met multimorbiditeit in het ziekenhuis. De werkgroep definieerde regie in het ziekenhuis als het afstemmen van de zorg in het ziekenhuis op de algehele somatische situatie, de psychosociale en dagelijkse situatie, wensen en voorkeuren van de patiënt.

De multidisciplinaire werkgroep inventariseerde breed onder patiënten, medisch en verpleegkundig specialisten, ziekenhuizen en huisartsen wat hun ervaringen, ideeën en/of behoeftes ten aanzien van multimorbiditeit en regievoering waren. Genoemde voorbeelden uit de huidige praktijk bestonden uit tijdelijke regieondersteuning rondom oncologische behandeltrajecten en regie bij geriatrische zorgverlening voor de groep kwetsbare ouderen. Patiënten(organisaties) gaven duidelijk aan dat regie over de zorg toch echt bij de patiënt zelf hoort te liggen en dat er in plaats van regievoering door hen regieondersteuning wordt verwacht.

Essentiële elementen voor regieondersteuning bij multimorbiditeit

De werkgroep heeft drie elementen gedestilleerd als essentieel voor regieondersteuning bij multimorbiditeit. (Figuur 2) Een overkoepelende en afgestemde behandeling is een tussen behandelaren afgestemd plan, waarin op basis van de situatie en wensen van de patiënt prioriteiten zijn gesteld en afspraken zijn gemaakt over de behandeling van de patiënt. Het overkoepelende aanspreekpunt adviseert en kan helpen bij de uitvoer en monitoring van de overkoepelende en afgestemde behandeling. Organisatie en zelfmanagement betreft de eigen verantwoordelijkheid voor gezondheid, ziekte en zorg en de organisatie hiervan.

Welke patiënt behoefte heeft aan regieondersteuning en op welke manier, hangt onder andere af van de complexiteit van de multimorbiditeit en de complexiteit van de patiënt. (Figuur 3)

Het vervolg van de casus (in kader 2) geeft een voorbeeld van de directe opbrengst van regieondersteuning door het zorgen voor een overkoepelende en afgestemde behandeling, in dit geval door de geriater.

Kader 2. Voorbeeld van regieondersteuning vanuit het ziekenhuis (casus deel 2)

De huisarts verwees patiënte naar een klinisch geriater, vanwege gebrek aan regie voor de coördinatie van de zorg. De geriater overlegt met collega-specialisten over hun diagnostiek- en behandelplannen in het licht van de overkoepelende situatie van patiënt. Vier specialisten zagen daarna af van extra diagnostiek, behandeling en/of follow-up vanwege de hoge risico’s en het gebrek aan resultaat, één specialist gaf aan dat de huisarts de bloedonderzoeken kon overnemen en twee specialisten continueerden hun afspraken en behandelingen na evaluatie. De geriater deed nog een aantal medicatie-aanpassingen, adviseerde psychologische begeleiding voor het omgaan met functionele achteruitgang en na zes maanden werd patiënte terugverwezen naar de huisarts, waarbij de geriater beschikbaar bleef als aanspreekpunt voor eventueel benodigde ziekenhuiszorg.

Effectiviteit van regieondersteuning

Het vervolg van de casus (kader 2) geeft een voorbeeld van de directe opbrengst van regieondersteuning door middel van een overkoepelende en afgestemde behandeling.

Afstemming van zorg leidt tot gepast zorgverbruik, duidelijkheid over de rol van iedere behandeling en behandelaar in het geheel en minder kans op farmacotherapie-gerelateerde problemen door onbewuste medicatie-interacties. Onderzoek naar het effect van organisatorische interventies gericht op patiënten met multimorbiditeit laat ook positieve effecten zien op patiënttevredenheid, daling van het risico van spoed(her)opname (voor specifieke populaties) en verbetering van depressieve symptomen bij depressie als co-morbiditeit. Er is beperkt bewijs voor het effecten van organisatorische interventies op de meeste ziekte-gerelateerde uitkomsten voor patiënten met multimorbiditeit. Als we toekomstig onderzoek alleen focussen op kwaliteit van leven, mortaliteit en ziekte-gerelateerde uitkomstmaten, zoals veel wetenschappelijk onderzoek tot nu toe heeft gedaan, zou onterecht geconcludeerd kunnen worden dat interventies onvoldoende effect hebben.

Regieondersteuning in de praktijk: teamwork

De uitvoering van de drie elementen van regieondersteuning is teamwork. Elke zorgprofessional binnen het team rondom een patiënt zal de rol op zich moeten nemen die het beste past bij zijn/haar competenties en bij de behoeftes van de patiënt. Bij het afstemmen over een overkoepelende behandeling is er bij voorkeur een specialist betrokken met brede medisch specialistische kennis, die de competenties heeft om patiënten met complexe problemen op holistische wijze te benaderen en te behandelen. Daarnaast zullen alle specialisten uit team proactief moeten meedenken over de toegevoegde waarde van potentiële behandelingen in het licht van een overkoepelend en afgestemd behandelplan. Het is goed denkbaar dat andere zorgprofessionals, zoals verpleegkundig specialisten, ook een belangrijke rol gaan spelen in de regieondersteuning. Vanwege hun ervaring en achtergrond kunnen zij de brede aandacht en ondersteuning bieden bij het zelfmanagement, de organisatie en als aanspreekpunt fungeren. Regieondersteuning vanuit het ziekenhuis kan ook de huisarts ondersteunen, die door beter overzicht en afstemming van de ziekenhuiszorg ook vanuit de eerste lijn de regie over de zorg kan waarborgen.

Regieondersteuning in de praktijk: noodzakelijke acties

De komende jaren zal in het ziekenhuis ingezet moeten worden op het verder formaliseren en innoveren van financiering en werkvormen om regieondersteuning voor patiënten met multimorbiditeit te realiseren. Multidisciplinaire samenwerking gebeurt nu ad-hoc en vereist veel inspanning van de verschillende betrokken zorgprofessionals. Landelijke afspraken moeten ziekenhuizen de ruimte bieden om regieondersteuning verder in te vullen. Daarnaast is innovatie van het Elektronisch Patiëntendossier (EPD) noodzakelijk om een integraal en up-to-date zorgoverzicht te faciliteren. Als laatste zal de inhoud van de zorg voor patiënten met multimorbiditeit in kwaliteitsdocumenten nader uitgewerkt moeten worden zodat helder wordt voor zorgverleners en patiënten wat specifieke aandachtspunten zouden moeten zijn.

Tot slot

Met het adviesrapport is de eerste stap om de regie van patiënten met multimorbiditeit in het ziekenhuis te versterken met regieondersteuning gezet. Zorgprofessionals, ziekenhuizen en nationale zorgpartijen zoals zorgverzekeraars en beleidsmakers zullen aan de slag moeten om deze zorg te formaliseren en faciliteren. Samenwerking en het delen van goede praktijkvoorbeelden zijn daarnaast essentieel om in de toekomst voor iedere individuele patiënt met multimorbiditeit de integrale en overkoepelende zorg én ondersteuning te kunnen bieden die nodig is.

Met dank aan de werkgroepleden:

Dhr. drs. A.J. Arends, klinisch geriater, namens de Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie (NVKG). Mw. drs. A.M.J. Coremans, internist, namens de Nederlandse Internisten Vereniging (NIV). Dhr. drs. C. van Daelen, adviseur Patiëntbelang, namens de Patiëntenfederatie Nederland (PFNL). Mw. drs. M. Maas, revalidatiearts, namens de Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen (VRA), Mw. drs. O.M. Meijer-Smit, internist-ouderengeneeskunde, namens de Nederlandse Internisten Vereniging (NIV). Mw drs. E.M. Meulenberg, klinisch geriater, namens de Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie (NVKG)

Referenties:

[1]          RIVM, ‘Volksgezondheid Toekomst Verkenning 2018 – Trendscenario | Ziekten en aandoeningen’, 2018. https://www.vtv2018.nl/.

[2]          J. A. M. Kremer, C. B. Leerink, A. T. Reerink, en N. P. C. A. Vermunt, ‘Hoor mij nou! Samen Begrijpen, Proberen, Reflecteren en Leren bij complexe zorgvragen’. Raad voor Volksgezondheid & Samenleving, 2020, [Online]. Beschikbaar op: file:///C:/Users/MarliesVerhoeff/Downloads/Hoor+mij+nou!+Briefadvies+RVS%20(1).pdf.

[3]          M. Verhoeff, H. J. van der Zaag, Y. Vermeeren, en B. C. van Munster, ‘Secondary care experiences of patients with multiple chronic conditions’, Neth. J. Med., vol. 76, nr. 9, pp. 397–406, nov. 2018.

[4]          M. J. Romano, J. B. Segal, en C. E. Pollack, ‘The Association Between Continuity of Care and the Overuse of Medical Procedures’, JAMA Intern. Med., vol. 175, nr. 7, p. 1148, jul. 2015, doi: 10.1001/jamainternmed.2015.1340.

[5]          C. M. Boyd, J. Darer, C. Boult, L. P. Fried, L. Boult, en A. W. Wu, ‘Clinical Practice Guidelines and Quality of Care for Older Patients With Multiple Comorbid Diseases: Implications for Pay for Performance’, JAMA, vol. 294, nr. 6, p. 716, aug. 2005, doi: 10.1001/jama.294.6.716.

[6]          C. Van Walraven, N. Oake, A. Jennings, en A. J. Forster, ‘The association between continuity of care and outcomes: a systematic and critical review: Association between continuity of care and outcomes’, J. Eval. Clin. Pract., vol. 16, nr. 5, pp. 947–956, okt. 2010, doi: 10.1111/j.1365-2753.2009.01235.x.

Wim van Dalen, directeur Nederlands Instituut voor Alcoholbeleid STAP.

Inleiding

Met de start van het Nationaal Preventieakkoord onder leiding van staatssecretaris Blokhuis van VWS is het alcoholbeleid in Nederland de afgelopen drie jaar onder het vergrootglas gelegd. Dat beleid heeft geleid tot een RIVM rapport dat een Minimum Unit Prijs (MUP) voor alcohol bepleit. Dat gebeurt op basis van overtuigende cijfers over de gezondheidswinst daarvan.  Wim van Dalen , niet betrokken bij het RIVM-onderzoek, stemt hieronder in met het rapport.

Three best buys

De Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) geeft landen drie adviezen voor hun alcoholbeleid. Deze zogeheten, Three Best Buys komen er op neer dat 1. de alcoholproblematiek aantoonbaar afneemt als alcohol duurder wordt, 2. minder gemakkelijk verkrijgbaar is en 3. de reclame en sponsoring aan banden wordt gelegd. Nederland staat gelukkig niet aan de Europese top van de alcoholconsumptie per hoofd van de bevolking van 15 jaar en ouder. Nederlanders drinken 8,3 liter alcohol per jaar, het Europees gemiddelde is 9,8 liter., Toch is ook bij ons de schade aanzienlijk. We hebben volgens het RIVM  te maken met een jaarlijkse kostenpost van 4,2 tot 6,1 miljard euro. Nog sprekender zijn de cijfers over het aantal sterfgevallen. De meest recente cijfers geven aan dat in 2019 8.300 sterfgevallen alcohol een factor was, waarbij kanker als doodsoorzaak eruit springt. Zo is alcoholgebruik een belangrijke risicofactor voor darmkanker bij mannen en borstkanker bij vrouwen. Alle reden dus om de alcoholproblematiek in Nederland stevig aan te pakken.

Geen prijsverhoging

Het Preventieakkoord heeft echter niet geleid tot prijsverhoging, minder verkooppunten of een reclamebeperking van alcohol. Die onderwerpen zijn zelfs voor taboe verklaard in dit polderoverleg zogenaamd vanwege het concurrentiegevoelige karakter ervan.

Wat Blokhuis wel voor elkaar heeft gekregen is dat het RIVM uitvoerig onderzoek heeft  gedaan naar de mogelijkheden voor invoering van een wettelijke minimumprijs voor alcohol, kortgezegd een MUP (minimum unit prijs). Daarmee is het onderwerp prijs stevig op de politieke agenda gezet. Ook heeft Blokhuis de bestaande alcoholwetgeving op enkele onderdelen weten aangepast te krijgen. Ook daar zit een concreet prijs-lichtpuntje in: een detailhandelaar mag vanaf 1 juli dit jaar geen korting geven op alcoholhoudende dranken van meer dan 25% van de prijs die hij normaal vraagt. Zo is het stunten met twee kratten voor de prijs van één niet meer toegestaan. De vraag is nu: hoe gaat het verder met de MUP? Daar gaat dit artikel over.

Wat is een MUP precies?

De MUP is een wettelijke prijsmaatregel die bepaalt dat alcohol niet beneden een bepaalde prijs verkocht mag worden. De hoeveelheid alcohol die in een bepaald product zit, bepaalt de hoogte van de MUP. De MUP heeft vooral invloed op de prijs van de goedkope alcohol in de supermarkt en van online aanbiedingen. Het heeft geen invloed op de prijs van alcohol in de horeca. Na een jarenlange nationale en Europese juridische strijd heeft Schotland de MUP op 1 mei 2018 ingevoerd. Daarna volgde Wales en op 1 januari 2022 sluit Ierland hierop aan. Buiten Europa is al langer ervaring opgedaan met de MUP zoals o.a. in bepaalde delen van Australië en Canada, Rusland en in een aantal staten in de VS. Het RIVM concludeert  o.a. op basis van de resultaten in Canada dat de MUP vooral leidt tot een afname van het alcoholgebruik bij overmatige drinkers en tot minder alcohol gerelateerde ziekenhuis opnames en misdrijven  implementatieaspecten en scenario’s voor prijsbeleid in Nederland; RIVM, 2020. In Schotland bedraagt de MUP 50 pence (bijna 60 eurocent) per unit van 8 gram alcohol. De RIVM adviseert echter een MUP van 45 of 55 cent per unit van 10 gram alcohol (54 of 66 cent per bierflesje van 0,3 liter). Het ministerie van VWS zal de Kamer hierover naar verwachting binnenkort inlichten.

Wetenschappelijke studies naar het effect van de MUP.

Uit een recente omvangrijke studie  van Anderson e.a. onder ruim 35.000 huishoudens naar het effect van de MUP in Schotland en Wales, afgezet tegen Engeland (waar geen MUP is), blijkt dat na de introductie van de MUP in Schotland en Wales de gemiddelde prijs van alcohol, afgezet tegen die in Engeland, met 7,6 % is gestegen en dat er 7,7 procent minder alcohol is verkocht. . Ook blijkt dat dit effect na de introductie van de MUP in 2018 in 2020 nog steeds geldt en dat ook COVID-19 daarop geen invloed heeft gehad. Vooral de huishoudens met een relatief hoog drankgebruik  kopen na de introductie van de MUP minder alcohol. De onderzoekers concluderen dan ook dat de MUP een effectieve maatregel is om de verkoop van alcohol voor thuisgebruik te beperken. In deze studie waren de effecten op de gezondheid niet meegenomen.

Critici van de studie van Anderson spreken   het belang van de MUP niet tegen maar vragen zich wel af of de CO VID-beperkingen voor de horeca er niet toe geleid hebben dat er thuis meer alcohol gedronken is en of de meer vermogende zware drinkers zich überhaupt iets van een hogere prijs zullen aantrekken.

Duidelijke gezondheidswinst

Inmiddels is ook de gezondheidsopbrengst van de MUP onderzocht: deze komt duidelijk naar voren uit de empirische studie   van Public Health Scotland: het aantal ziekenhuisopnames vanwege levercirrose daalde in Schotland met 8% (periode 2017-2020) en in 2019 is sprake van een daling van de alcohol gerelateerde sterfte van 10%.

Het rapport bevestigt dat de kloof tussen de omvang van de alcoholproblematiek in Engeland enerzijds en Schotland anderzijds opmerkelijk kleiner is geworden. Volgens Dr. Peter Rice, werkzaam bij de Schotse non-profit organisatie  SHAAP   ( Scottish Health Action on Alcohol Problems) speelt daarbij de introductie van de MUP in Schotland een doorslaggevende rol, aldus een voordracht van hem op 17 juni   bij de Alliantie Alcoholbeleid Nederland (AAN).

Wat werkt beter: een MUP of een hogere accijns?

De MUP is er vooral opgericht om goedkope alcohol te weren uit supermarkten en online-aanbiedingen. Uit modelstudies  blijkt volgens de RIVM dat de MUP er beter in slaagt schadelijk alcoholgebruik terug te dringen dan beperkte verhoging van de accijns. Alcoholproducenten en alcoholverkopers kunnen er namelijk voor kiezen een accijnsverhoging niet door te berekenen in de verkoopprijs van alcohol. Bij een MUP lukt dat niet, dat is immers een wettelijke maatregel. De RIVM studie geeft aan dat na de introductie van de MUP producenten soms nieuwe producten introduceren met minder inhoud of een lager alcoholpercentage zodat de indruk wordt gewekt dat de alcohol niet duurder wordt. Uit de studie van het RIVM blijkt ook dat de economische schade van MUP mee valt: hogere opbrengsten compenseren de lagere verkopen. Producenten geven ook aan dat de hogere prijs slechts een klein deel betreft van de totale productie. Zoals gezegd heeft de MUP de meeste impact voor de prijzen van de goedkope alcohol in de supermarkt. Voor de kleine winkeliers die moeten concurreren met de supermarkt pakt, volgens Dr. Peter Rice, de MUP  zelfs gunstig uit. Ook benadrukt hij dat het belang voor de volksgezondheid goed gecommuniceerd dient te worden. In Schotland is het draagvlak voor de MUP inmiddels: toegenomen: 50 procent  van de bevolking ondersteunt de MUP, 28 procent nadrukkelijk niet en de rest is neutraal

MUP in Nederland?

De conclusie is dat op basis van de overtuigende cijfers over de gezondheidswinst van de MUP invoering van deze maatregel in Nederland voor de hand ligt. Of daarvoor voldoende politiek en maatschappelijk draagvlak is, zal de tijd leren. 

Door Rolien de Jong, docent Master Innovatie in Zorg en Welzijn

In Den Haag zijn de pilots voor Gezond lang thuis wonen geëvalueerd door de Haagse campus van het LUMC. Het doel van de gemeente was om te onderzoeken of hun burgers langer zelfstandig thuis konden wonen, met behulp van (fysieke en digitale) technologie die op een warme en slimme manier werd ingezet. Innovatie ingezet op basis van een visie. Op één woonlocatie werd technologie geïntroduceerd naar aanleiding van de behoefte van bewoners. Deze locatie werd vergeleken met een locatie waar dit niet gebeurde.

Mooie manier voor een gemeente om kennis op te doen voor de toekomst. Prijzenswaardig.

Bevindingen tijdens de pilot

Bij de werving viel op dat het moeilijk was om voldoende deelnemers te werven. Door ‘community builders’ (bv wijkverpleegkundigen, ergotherapeuten, etc.) in te zetten is het gelukt om 260 deelnemers te interesseren. De betrokkenheid van mantelzorgers werkte bevorderlijk op acceptatie van de technologie. Het moeilijkste om te betrekken waren kwetsbare ouderen of mensen met een andere culturele achtergrond. De deelnemers waren al vrij zelfredzaam en ervoeren een relatief hoge kwaliteit van leven. Dit is in lijn met andere onderzoeken en suggereert dat men bij de eerste pilots te maken heeft met ‘early adopters’ volgens Rogers’ Diffusion of Innovations. Dat betekent wel dat men bij opschaling te maken kan hebben met een groep deelnemers met andere kenmerken.

Bij de inzet van technologie was de daadwerkelijke behoefte van de cliënt de succesfactor voor gebruik. Om de behoefte van de cliënt in kaart te brengen werd een gespreksleidraad ontwikkeld. De technologieën werden ingedeeld in domeinen. Belangrijkste domeinen waar een match is: veiligheid en toegankelijkheid.

Figuur 1 Domeinen en Categorieën waarop gematched is.

Andere succesfactoren die werden geïdentificeerd waren het managen van de verwachtingen ten aanzien van de technologie, goede instructies, niet zelf installeren.

Continu gebruik vond plaats bij 70% van de technologieën. De belangrijkste redenen voor gebruik waren dat het voorzag in een echte behoefte, makkelijk te gebruiken, ondersteuning bij de hand, voordelen ten opzichte van de oude situatie en passend binnen de vaardigheden van de cliënt.

Na de proef wilde men de technologie behouden, maar de kosten vormden een drempel.

Effecten en aanbevelingen

Hoewel de deelnemersaantallen niet helemaal voldeden aan de wens, zijn er toch effecten gemeten die de kans op langer thuis wonen verhogen en de onderlinge verbondenheid verhogen :

1. de groep die technologie gebruikte ging minder hard achteruit in ervaren fysieke gezondheid
2. hoe meer technologie wordt gebruikt, hoe sterker het effect
3. bij gebruik van technologie neemt het percentage mensen dat zich thuis voelt in de buurt en veel contact heeft met buurtbewoners toe.

Door omstandigheden waren er geen data over huisartsenbezoek en WMO gebruik beschikbaar, dus kan er geen uitspraak worden gedaan over effecten op kosten.

Aanbevelingen uit het onderzoek, relevant voor verdere ontwikkelingen

1. De inzet van technologische hulpmiddelen heeft alleen effect als een hulpbehoevende hierom vraagt 2. Ouderen staan open voor technologische hulpmiddelen als deze echt goed worden uitgelegd. 3. Het is cruciaal dat het hulpmiddel echt past bij de behoefte van de oudere 4. (Digitale) technologie werkt alleen met ondersteuning

Tot slot

Concluderend kan gezegd worden dat dit een interessante evaluatie is. Niet omdat het veel nieuwe inzichten oplevert maar juist omdat het een nadere onderbouwing is van resultaten uit andere onderzoeken. De gezamenlijke stakeholders zijn op de goede weg. Technologie kan het leven van ouderen beter maken, mits de passende voorwaarden aanwezig zijn: namelijk gepersonaliseerde en geïntegreerde zorg.

Positief is dat het is opgezet vanuit de Triple Aim doelen (verbeterde ervaren kwaliteit van leven, betere gezondheid voor de populatie, gelijke of lagere kosten). Helaas zijn de kosten nog steeds moeilijk in beeld te brengen.

Over de interacties in de driehoek van ouderen, zorgverleners en mantelzorgers

Door: Kirti Doekhie, gepromoveerd op het gebied van Gezondheidswetenschappen.

“De basis van een zorgverleningsproces is het openlijk bespreken van rolopvattingen, wederzijdse verwachtingen en vertrouwen binnen de driehoek van de oudere patient, zijn/haar mantelzorger(s) en de betrokken zorgverleners.”  Op 16 april 2021 heb ik mijn proefschrift, The triangle of care for elderly patients, met succes verdedigd. Deze quote was één van de elf stellingen uit mijn proefschrift.

Het zorgverleningsproces voor thuiswonende ouderen met multimorbiditeit (meerdere chronische aandoeningen) bestaat uit de inzet van verschillende zorgverleners, mantelzorgers en de betrokkenheid van ouderen zelf. Ieder met eigen kennis en ervaringen. Deze personen moeten samenwerken en zijn afhankelijk van elkaar. Maar afhankelijkheid kan leiden tot problemen, zoals weinig vertrouwen en slechte communicatie. In mijn proefschrift zoom ik daarom in op de interacties tussen eerstelijnszorgverleners, mantelzorgers en ouderen. Of kort gezegd: de driehoek.

In dit artikel beschrijf ik de vijf conclusies en aanbevelingen op basis van kwantitatief en kwalitatief onderzoek naar de interacties in de driehoek van eerstelijnszorgverleners, mantelzorgers en ouderen.

Verschillende percepties in de driehoek

Ik onderzocht en constateerde dat in de driehoek de percepties verschillen over hoe betrokken ouderen bij hun eigen zorgproces (moeten) zijn. Ouderen hebben een eigen mening, willen vaak betrokken zijn en actief meebeslissen. Maar sommige ouderen zijn bang om hun mening kenbaar te maken. Of worden overschaduwd door een dominante mantelzorger die  namens hen beslist. En sommige ouderen worden door zorgverleners behandeld als passieve toeschouwers in plaats van actieve deelnemers in het proces. Wederzijds vertrouwen, macht, rolopvattingen en -verwachtingen spelen hierbij een belangrijke rol. Zoals ik in mijn proefschrift stel, een zorgverlener geeft daadwerkelijk blijk van vertrouwen als hij/zij bereid is om de macht en controle over het zorgverleningsproces te delen.

Bouwen aan sterke relaties

In de driehoek is het daarom belangrijk dat alle personen investeren in het bouwen van wederzijds vertrouwen en openlijk rolopvattingen en – verwachtingen bespreken. Leg impliciete assumpties op tafel. Zonder open discussie kunnen spanningen ontstaan die weer invloed hebben op het zorgverleningsproces. Zorgverleners kunnen dit gesprek initiëren en faciliteren. Om ouderen te laten zien dat zij open staan voor een gesprek. Maar het bouwen van een vertrouwensband kost tijd. Ik beveel daarom in mijn proefschrift aan dat dergelijke open gesprekken regelmatig herhaald moeten worden.

Iedere mate van betrokkenheid is acceptabel

Ieder gesprek kan leiden tot andere inzichten en conclusies. In iedere driehoek kan de mate van gewenste betrokkenheid door een oudere verschillen. Zoals ik in mijn proefschrift stel, zelfmanagement en patiëntbetrokkenheid krijgen pas betekenis in de dagelijkse interacties in de driehoek. Dit betekent dat iedere mate van betrokkenheid voor zorgverleners acceptabel moet zijn, zolang dit in de driehoek openlijk is besproken. Ik stel daarom in mijn proefschrift dat het belangrijk is dat zorgverleners, maar ook mantelzorgers zich bewust zijn dat meer patiëntbetrokkheid niet van alle ouderen verwacht kan en moet worden.

Het gezicht achter de naam leren kennen

Ook is een sterke samenwerking tussen zorgverleners onderling belangrijk. Zij worden verwacht als één team op te treden en gezamenlijk te beste zorg te leveren. Zo wordt ook gesteld in rapport ‘Oud en zelfstandig in 2030. Een reisadvies’ van de Commissie Toekomst zorg thuiswonende ouderen. Maar de verschillende ‘teamleden’ kennen elkaar vaak niet. Huisartsen, fysiotherapeuten en thuiszorgverpleegkundigen kennen elkaar bijvoorbeeld niet. Tegelijkertijd hebben deze zorgverleners verschillende opvattingen over goede ouderenzorg. De één wil een oudere activeren. De ander wil misschien liever zaken uit handen nemen. Dit kan leiden tot tegenstrijdige adviezen voor ouderen. Één van de belangrijke stappen in multidisciplinaire ouderenzorg is daarom om het gezicht achter de naam van de andere zorgverleners te leren kennen. Zorgverleners moeten elkaar  leren kennen. Maar ook bekend raken met elkaars expertises, rollen en verantwoordelijkheden. Bijvoorbeeld door (digitale) multidisciplinaire overleggen (MDO’s). Ook simulatietraining, waarbij levensechte situaties worden nagebootst, kunnen helpen. Ziekenhuizen maken hier al gebruik van. De eerste lijn nog vrijwel niet. 

Maak het impliciete expliciet

Kortom, het belangrijkste is om ernaar te streven dat de impliciete percepties en wederzijdse verwachtingen expliciet besproken worden. In een wereld waarin zorg meer op afstand of digitaal geleverd wordt is dit niet makkelijk. Videobellen en andere vormen van telecommunicatie kunnen gezien worden als dé juiste methode. Maar mijn proefschrift en andere onderzoeken laten zien dat ouderen behoefte hebben aan face-to-face en persoonlijk contact. Zonder dat wordt  eenzaamheid een groter probleem. Voor veel ouderen is een face-to-face gesprek daarom gewenst. Ongeacht de manier waarop, deze gesprekken zijn noodzakelijk om ervoor de zorgen dat de thuiswonende ouderen met multimorbiditeit die juiste zorg en ondersteuning krijgen die zij zo hard nodig hebben.

Tenslotte,

Deze vijf conclusies bieden vijf belangrijke inzichten voor het zorgverleningsproces van ouderen. Ongeacht hun type aandoeningen of persoonlijke situatie, iedere oudere maakt onderdeel uit van een driehoek samen met eerstelijnszorgverleners en mantelzorgers. Zorgverlening gaat daarom niet alleen om het medisch handelen, maar met name over de kwaliteit van de interacties en relaties tussen de betrokken personen. Zoals ik in één van mijn stellingen aangeef, de basis van het zorgverleningsproces is een open gesprek in de driehoek.