Guus Schrijvers

Door Pieter Vos.

Zorginnovatie door Samen beslissen.

Succesvolle zorginnovatie ontstaat, zo leert de ervaring, in twee kraamkamers: die van bestuur en toezicht (de boardroom) en die waarin patiënt en dokter elkaar ontmoeten: de spreekkamer. De inrichting van deze kamers en hun verbondenheid – idealiter zijn het kamers en suite – zijn bepalend voor de uitkomst van innovatie. En steeds sterker zijn de aanwijzingen dat wij inrichting en verbondenheid moeten veranderen om zorginnovatie succesvol te maken. Opmerkelijk genoeg krijgen de kamers in de verkiezingsprogramma’s weinig aandacht. In dit artikel bespreek ik recent onderzoeksmateriaal over de ontmoeting in de spreekkamer: het theater van het Samen beslissen.

Nieuw onderzoeksmateriaal beschikbaar.

Het Nivel publiceerde eind 2020 nieuwe uitkomsten van de Transparantiemonitor 2019/2020. Deze hebben betrekking op Samen beslissen. Over de monitor en over Samen beslissen verscheen enkele maanden geleden een artikel van mijn hand in de Nieuwsbrief. Eerder dat jaar publiceerde de Patiëntenfederatie Nederland het rapport Samen beslissen. De publicaties zijn gebaseerd op empirisch onderzoek onder patiënten en artsen. 

Het programma samen beslissen.

Samen beslissen is de naam van een groot programma in de zorg. Dit programma ondersteunt het gezamenlijk zoeken van patiënt en arts naar de best passende zorg: het gesprek in de spreekkamer. Dit zoeken bestaat uit een aantal stappen, wensen bespreken, opties verkennen, een keuze doen et cetera, er zijn formats voor specifieke medische situaties en ‘keuzehulpen’ kunnen het zoekgedrag vergemakkelijken. Samen beslissen heeft een stevig draagvlak onder patiënten en artsen, het lijkt goed te passen bij cultuur en milieu van het relatief egalitaire Nederlandse zorglandschap. 

Drie conclusies uit het onderzoeksmateriaal.

De belangrijkste conclusies van Nivel en Patiëntenfederatie laten zich als volgt samenvatten.

1. Patiënten en artsen beleven de praktijk van het Samen beslissen verschillend. Zijn artsen overtuigd van de zorgvuldigheid waarmee zij dit proces doorlopen, patiënten missen essentiële stappen. Deze discrepantie is meteen al bij de eerste stappen zichtbaar: doelen en middelen bepalen. Zij is vooral groot bij het bespreken van de persoonlijke situatie van de patiënt, bij de informatie over de behandelopties en bij het verbinden van opties aan het leven van de patiënt. In veel gevallen kreeg de patiënt maar één behandelmogelijkheid voorgelegd. De scores van de ondervraagde patiënten op deze onderdelen van Samen beslissen zijn aanzienlijk lager dan die van de artsen. Hoe samen is samen?
2. ‘Keuzehulpen’ ondersteunen Samen beslissen op twee manieren. Zij vergemakkelijken de vergelijking van behandelopties door gerichte medische informatie te bieden. En zij kunnen de wensen en mogelijkheden van de patiënt zichtbaar maken. Idealiter ontwikkelen een wetenschappelijke vereniging en een patiëntenorganisatie ‘hun’ keuzehulp. De ideale situatie bestaat nog niet. Er zijn nog niet voor alle medische gebieden gevalideerde en betrouwbare keuzehulpen beschikbaar. De ene zorgprofessional gebruikt de keuzehulp systematischer dan de andere; de praktijkvariatie is groot. Ook zijn de keuzehulpen nog allerminst ingebed in de organisatie, de cultuur en de bekostiging van de zorg. En patiënten zijn nog niet altijd op de hoogte van het bestaan en het nut van de keuzehulp. Op dit vlak is een wereld te winnen.
3. In de bevolking heeft ca 30% ‘beperkte gezondheidsvaardigheden’. Deze mensen vinden het lastig informatie over gezondheid en ziekte te zoeken en te gebruiken. Samen beslissen is voor hen dan ook een zware klus. Zorgverleners denken nogal eens dat deze patiënten niet mee willen beslissen. Dit is onjuist. Zij willen wel degelijk meedoen met Samen beslissen, maar hebben ondersteuning nodig. En dat vinden zorgverleners weleens moeilijk. Moeilijk om dit probleem te herkennen en moeilijk het uit de wereld te helpen. Toch ligt bij hen de verantwoordelijkheid mensen met beperkte gezondheidsvaardigheden mee te laten doen met Samen beslissen. En dat kan ook: door steeds, stapsgewijs, te verifiëren en ‘terug te vragen’, door te herhalen, door te wijzen op websites (Thuisarts; Zorgkaart Nederland) en door de patiënt te helpen de informatie te verbinden met zijn dagelijks leven. 

Het gaat goed, maar het kan en moet beter.

Hoever zijn wij met Samen beslissen? Kijkend naar het recente onderzoeksmateriaal, kun je dit zeggen. Er gebeurt veel en er zijn duidelijke vorderingen. Het draagvlak onder patiënten en onder artsen is groot. Toch kan het beter. Samen beslissen is nog niet ‘vanzelfsprekend’, is nog niet onverbrekelijk verbonden met de dagelijkse praktijk van de zorg. Het is nog niet ‘normaal’. 

Samen beslissen het nieuwe normaal op vier terrein.

Om Samen beslissen in de haarvaten van de zorgverlening te krijgen, zal het op vier terreinen vaste voet aan de grond moeten krijgen:

• In de zorgopleidingen moet Samen beslissen het leidend principe moeten zijn. Professionele verantwoordelijkheid uit zich in samen beslissen, voor alle patiënten. Vervang ‘zorg verlenen’ door ‘samen beslissen’. En: verifieer!
• Richtlijnen, protocollen en kwaliteitskaders moeten in het teken (format, vorm, taal, inbreng patiënten) van Samen beslissen staan: dát is de toetssteen voor goede zorg. 
• Bestuurders en toezichthouders zullen Samen beslissen moeten zien als de hoeksteen van hun organisatie, als de basis van hun handelen. Hun beleid moet zijn gericht op het actief bevorderen van Samen beslissen.
• Zorgverzekeraars kunnen helpen door Samen beslissen te benoemen als essentie van goede zorg en vervolgens te verheffen tot inkoopvoorwaarde. In Nederland kun straks alleen zorg bekostigen die het resultaat is van Samen beslissen.

Zo kunnen wij van de twee kraamkamers van innovatie, zie boven, een kamer ‘en suite’ maken.

Door Riet ten Hoeve-Lafeber,  gepensioneerd huisarts.

Kenmerken van de besproken publicatie. Francke, A.,Meurs, M., Plas van der, A.,Voss, H. Inventarisatie van Advance Care Planning. ZonMw-projecten, methoden, uitkomsten en geleerde lessen over gebruik, implementatie en borging. Utrecht: Nivel, aug. 2020, 84 pagina’s. Het document is te vinden door hier te klikken.  

Gebruikte definitie Advance Care Planning in het artikel

Advance care planning (ACP) stelt mensen in staat om met hun zorgverleners doelen, wensen en behoeften te bespreken voor toekomstige behandelingen, zorg en ondersteuning aan het levenseinde. Met gezamenlijke besluitvorming als leidraad, is dit een continu en dynamisch proces van gesprekken over huidige en toekomstige levensdoelen en keuzes, en welke zorg daar nu en in de toekomst bij passen.

Onderzoeksdoel en gebruikte methode

Dit project is mogelijk gemaakt door ZonMw en is onderdeel van het programma “Palliantie.Meer dan zorg.”  

In deze recensie focus ik me op de uitkomsten van ACP bij patiënten en naasten.

De overzichtsstudie had drie doelen: 

1. Een overzicht geven van lopende en afgesloten ZonMw-projecten over ACP. 

2. Inzicht geven in meetinstrumenten, methoden of uitkomstmaten die in ZonMw-projecten zijn gebruikt, om de uitkomsten van ACP bij patiënten en naasten in kaart te brengen. 

3. Inzicht geven in factoren die bijdragen aan gebruik, implementatie en borging van ACP.

De studie had twee hoofdonderdelen: 

(1) bestudering van ZonMw-projecten over ACP en 

(2) interviews met dertien deskundigen op het terrein van ACP 

Resultaten

Ad. 1. De inventarisatiestudie omvat 104 door ZonMw gefinancierde onderzoeksprojecten over ACP. Van de 104 projecten zijn er 16 in het voorjaar van 2020 nog niet afgerond.  Nationaal en internationaal zijn er in 2018 zo’n 1660 ACP-projecten en – tools beschreven. De resultaten van de studie zijn dus gebaseerd op een kleine selectie van het onderzoeksmateriaal op dit gebied.

Ad. 2. In zeven onderzoekpublicaties in deze studie zijn uitkomsten van patiënten en/of naasten rondom de invoering van een ACP-werkwijze of tool onderzocht. 

Hieronder enkele voorbeelden van uitkomsten van ACP bij patiënten en naasten.

–  In de ACP-projecten uit het Landelijke Verbeterprogramma Palliatieve Zorg werden de Numerieke Rating Scales (NRS) en De CQ-index Palliatieve Zorg gebruikt. Bij De NRS was geen afname van pijn, angst en vermoeidheid te zien, maar wel een significante daling van de mate waarin patiënten last hadden van obstipatie, benauwdheid en somberheid.  Bij de CQ-index verschilde de mate waarin patiënten ‘sterven op plaats van voorkeur’ verschilde niet significant tussen voor- en nametingperiode. Bij de uitkomstmaat ‘Ervaren aansluiting van de zorg van verschillende zorgverleners’ was er wel sprake van een significante verbetering.

– Het project: Identificeren van en pro-actieve zorgplanning bij palliatieve patiënten met de huisarts als coördinator had als uitkomstmaat: aantal/type contacten met huisartsenpost in laatste 3 maanden voor overlijden, aantal/type contacten met huisarts in laatste maand voor overlijden, plek van overlijden en aantal ziekenhuisopnames in laatste 3 maanden.Er was geen verschil tussen patiënten in interventie- en controlegroep in de genoemde uitkomstmaten. 

– Het project: Proactieve zorgplanning binnen een transmuraal Zorgpad Palliatieve Zorg in de Westelijke Mijnsteek. Naasten van overleden patiënten rapporteren een hoge mate van tevredenheid over de zorg en een hoge kwaliteit van sterven Er zijn statistisch significant minder acute zorgcontacten op de huisartsenpost.

Ad 3. De factoren die gebruik, implementatie of borging van ACP beïnvloeden hangen samen met de kenmerken van ACP, de zorgverlener, de patiënt, de organisatie en de context. Een volledig overzicht is in het oorspronkelijke document te vinden.

Aanbevelingen uit het onderzoek voor gebruik, implementatie en borging van ACP

De 11 aanbevelingen die uit het onderzoek volgen zijn beschreven in een eigenstandige handreiking voor gebruik, implementatie en borging van ACP (Francke e.a., 2020)

Conclusie 

De inventarisatie geeft inzicht in de ontwikkeling en de mogelijkheden van ACP in de praktijk. Spreken over het levenseinde is voor patiënt en naaste waardevol.

Alle onderzoekpublicaties rapporteren enkele positieve effecten: bijvoorbeeld meer ACP-gesprekken en/of meer tevredenheid over de zorg. Maar de afspraken zijn niet voor alle zorgverleners op elk moment voor handen. De werkelijke opbrengst van de ACP-gesprekken is hierdoor beperkt. Dit heeft als resultaat dat ongewenste ziekenhuis-opnames niet altijd worden voorkomen.  Het project: Proactieve zorgplanning binnen een transmuraal Zorgpad Palliatieve Zorg in de Westelijke Mijnsteek laat op dit gebied wel gunstige effecten zien. 

Mijn punt: introductie van de “Notfalldose” in Nederland

Aanbeveling 9 geeft aan: kies voor ICT die ACP ondersteunt. Ik denk dat hier de grootste bottle-neck zit voor de implementatie van ACP. Aangezien het een zeer moeizame zaak is om ICT-koppelingen tot stand te brengen, zodat alle zorgverleners te allen tijde inzicht hebben in actuele behandelwensen pleit ik voor de introductie van een “Notfall-dose” in Nederland, zoals deze ook in Duitsland wordt gebruikt. Een klein plastic busje met schroefdeksel en opdruk waarin een A4-formulier met belangrijke medische informatie en behandelwensen. Dit busje wordt bewaard in de deur van de koelkast en is zo bij iedereen zonder veel moeite te vinden.

De centrale zorgverlener draagt zorg voor de actualisering van het behandelwensenformulier.

Conclusie: ACP doet er toe. Zorg er daarom voor dat de afspraken vindbaar zijn!

Kijk op de congresagenda van de Guus Schrijvers Academie: op 18 juni 2021 vindt het Congres Ouderenzorg thuis, eerstelijns en corona plaats. Vooraanstaande sprekers delen dan actuele inzichten over dit onderwerp. Alle congressen van de Guus Schrijvers Academie zijn ook online te volgen!

Door Paul van der Velpen. 

Met de aanpak van de covid-19-pandemie is voor meer mensen duidelijk geworden dat de volksgezondheid niet alleen bestaat uit medische zorg (premie-gefinancierd), maar ook uit publieke gezondheid (onder regie van de overheid). Publieke gezondheid is nu gericht op bron-en contactonderzoek, testen en vaccineren en zal na de pandemie weer gericht zijn op de reguliere preventie. Maar wat staat er in de verkiezingsprogramma’s over de financiering van preventie? (nu 3%  van het zorgbudget), en over de inbedding in het stelsel?

Nationale kaderstelling

De PvdA wil met alle betrokkenen een Nationaal Programma Publieke Gezondheid vaststellen. GroenLinks introduceert een landelijke basisfinanciering voor de GGD ’en om zo onze publieke gezondheidzorg op het niveau te brengen dat nodig is. SGP spreekt niet over publieke gezondheid, maar wil wel dat verantwoordelijkheden t.a.v. preventie verbeterd moeten worden. We moeten voorkomen dat de ene partij de lasten van preventiemaatregelen draagt en de andere de baten opstrijkt. Dit vraagt om een duidelijke taak- en rolverdeling tussen de Rijksoverheid, gemeenten, zorgverzekeraars en zorgaanbieders. Wetten en regels die samenwerking op het gebied van preventie belemmeren, worden weggenomen. Er wordt vastgelegd wie verantwoordelijkheid draagt voor (de uitvoering van) preventiebeleid. De SGP loopt al vast op de uitkomst vooruit t.a.v.de rol van zorgverzekeraars en preventie: Om preventieve maatregelen meer slagkracht te geven, komt er een verplichting met een doelstelling voor zorgverzekeraars om mee te doen aan lokale en regionale initiatieven en experimenten.  

Lokaal uitvoeren en gezondheid als uitgangspunt

D66 wil dat de wettelijke taak van gemeenten om te werken aan de gezondheid van hun inwoners wordt versterkt.Gemeenten kunnen samen met GGD, zorgverzekeraars en welzijnsorganisaties sociale en medische problemen in samenhang aanpakken. CU wil een wettelijke preventieplicht voor zowel gemeenten als zorgverzekeraars. In plaats van ziekte wordt gezondheid het uitgangspunt. De preventieplicht richt zich op de leefomgeving van mensen, waarbij potentieel ziekmakende factoren worden weggenomen.

Leefstijl en gezondheidsinterventies

In diverse verkiezingsprogramma’s (D66,VVD,SP) staat dat er meer preventie (zoals de gecombineerde leefstijl interventies) moet worden opgenomen in het basispakket dat de zorgverzekeraars aanbieden. Dan gaat het om mensen die al klachten/problemen hebben en via preventie erger wordt voorkomen (individuele preventie). PvdD wijst erop dat de leefstijl-interventies goed gefinancierd moeten worden, en de SGP vindt dat er meer onderzoek moet worden gedaan naar de effectiviteit van preventieve gezondheidsinterventies. 

Financiering

GroenLinks wil een vast percentage van de regionale zorgbudgetten aan preventie besteden. DENK en SGP willen een nationaal preventiefonds. PvdA, GroenLinks en CDA komen met “regionale preventiefondsen”. De CU pleit voor regiobudgetten waarin middelen uit diverse wettelijke kaders (WLz,Zvw en Wmo) worden samengevoegd, ook voor het bevorderen van gezonde leefstijl, welzijn en positieve gezondheid. Elders in het CU-programma staat dat er meer geld voor preventie moet komen, maar blijkbaar is dat meer op lokaal niveau gericht: gemeenten, zorgverzekeraars en zorgkantoren betalen gezamenlijk mee aan het voorkomen van zorg, bijvoorbeeld door valpreventie, welzijn op recept en een ruim lokaal aanbod aan activiteiten gericht op zingeving, sociale betrokkenheid en vitaliteit.

Bijdrage aan versterking van preventie in het stelsel

Op dit moment worden vier soorten preventie onderscheiden: universele (gericht op hele bevolking), selectieve (gericht op risicogroepen), geïndiceerde en zorg gerelateerde. De financiering en wettelijke kaders staan in dit schema.

Gezien de verkiezingsprogramma’s is de kans groot dat bij de vorming van een nieuw kabinet na de verkiezingen in maart er meer geld besteed gaat worden aan preventie. Maar er is niet alleen meer geld nodig, maar moeten we deze wettelijke kaders, deze inbedding, handhaven?

Enkele gedachten. We zouden..

1.De termen geïndiceerde en zorggerelateerde preventie kunnen afschaffen. In beide gevallen gaat het om individuen met klachten. Dan gaat er behandeld worden, op de een of andere manier. Mooi als de behandeling niet per definitie bestaat uit medicatie, maar er in de reguliere gezondheidszorg veranderen van leefstijl (=leefstijlgeneeskunde) en gecombineerde leefstijl interventies meer aandacht krijgen, maar strikt genomen is er geen sprake van preventie.

2.De taak preventie kunnen concentreren in de Wet Publieke Gezondheid. Uit het onderzoek van AEF “stelsel in groei” blijkt dat het niet veel zin heeft om binnen budget van de Jeugdwet te investeren in preventie en te verwachten dat dit kosten scheelt binnen datzelfde budget. Als preventie maatschappelijke baten oplevert dan liggen die op diverse terreinen, niet alleen in het domein jeugd.

3.In de wet publieke gezondheid kunnen zowel aan het Rijk, de regio (veiligheidsregio) als aan lokale niveau (gemeenten) taken worden toebedeeld. Er zullen relaties met zorgverzekeraars moeten worden gelegd. Dat kan niet op lokaal niveau, want een handvol landelijk werkende zorgverzekeraars kunnen geen relaties leggen en onderhouden met 352 gemeenten die gefocust zijn op de eigen burgers. Die relatie kan wel gelegd worden tussen de 25 regio’s en de zorgverzekeraars. 

4. Al meer dan 20 jaar publiceert VWS eens per vier jaar een landelijke nota gezondheidsbeleid en stuurt het zonder budget naar 352 gemeenten. Die sturing is te zwak. Als er meer geld komt voor preventie zal dat niet in plaats van de huidige financiële stromen moeten komen (vanuit Rijk, gemeenten, zorgverzekeraars) maar aanvullend moeten zijn. Een regionaal (preventie-)fonds waarbij gemeenten samenwerken met zorgverzekeraars, is dan een interessante optie. Uiteraard geen projecten-carrousel, maar gericht op duurzame investeringen binnen het kader van de landelijke nota preventie, zodat er een landelijk dekkende preventie-infrastructuur wordt gebouwd waarbinnen alle partijen weten wat ze van elkaar mogen verwachten en burgers weten waar ze op kunnen rekenen.

5.Voor bestrijding van infectieziekten zal een andere oplossing gevonden moeten worden. De gemeenten zijn verantwoordelijk voor de financiering van de infectieziektenbestrijding, en hebben daar de afgelopen jaren te veel op bezuinigd. Het afgelopen jaar heeft laten zien dat er ook een landelijke financiering voor infectieziektenbestrijding nodig is om voorbereid te zijn op een pandemie en goed te kunnen schakelen van de reguliere situatie naar crisis. Daarover schreef ik eerder in de nieuwsbrief.

Kijk op de congresagenda van de Guus Schrijvers Academie: op 4 juni 2021 vindt het Congres Juiste Zorg op de Juiste plek; voor, tijdens en na de Covid-19 uitbraak plaats. Vooraanstaande sprekers delen dan actuele inzichten over dit onderwerp. Alle congressen van de Guus Schrijvers Academie zijn ook online te volgen!

Door Guus Schrijvers, gezondheidseconoom.

Geachte ministers Van Ark (VWS) en van Engelshoven (OC&W),

Op 24 december 2020 heeft u gereageerd op onder meer het capaciteitsplan voor medisch-specialistische beroepen over de periode 2021 – 2024.  U deed dat in een brief aan de Tweede Kamer. In dit plan staat hoe groot de vraag en het aanbod van die beroepen gaat worden tot 2039.  Daaruit leidt het Capaciteitsorgaan  (die het plan maakte) af, hoeveel opleidingsplaatsen extra er nodig zijn in de jaren vanaf 2021.  

Ik ben verontrust dat u beiden geen uitbreiding wenst voor deze opleidingsplaatsen in de ziekenhuizen. U heeft in het voorjaar 2021 opnieuw beraad over dit vraagstuk. Ik schrijf u daarom nu een open brief. Ik doe dat met de hoop dat deze u stimuleert om in die beraadslaging wel rekening te houden met de arbeidstekorten in de ziekenhuizen en de hoge werkbelasting van de aanwezige professionals. Die tekorten waren er al vóór 2020. Ze zijn nog weer toegenomen door de Covid-19 pandemie.  Mijn voorstel is, dat u het aantal opleidingsplaatsen niet bevriest (zie uw brief van 24 december) maar aanzienlijk laat groeien. Hieronder volgt eerst een samenvatting van de bevindingen van het genoemde capaciteitsplan. Daarna volgt mijn voorstel. 

Het capaciteitsplan 2021 voor medisch specialistische zorg

Vanwege de vergrijzing van de bevolking zijn er jaarlijks 816 opleidingsplaatsen voor medisch specialisten nodig, aldus het capaciteitsplan.  De toenemende mondigheid van patiënten en shared decision makingzorgen eveneens voor een groeiende zorgvraag. Deze factoren leiden tot een gemiddelde groei van 7% per 10 jaar tijd. De verwachte vakinhoudelijke en technische ontwikkelingen, zoals bijvoorbeeld personalized medicine, leiden eveneens tot stijging: 3,5% per jaar. Aldus nog steeds het capaciteitsplan. Al met al betekent deze factoren dat het Capaciteitsorgaan adviseert om geen 816 maar 1182 opleidingsplaatsen voor medisch specialisten per jaar te creëren vanaf 2021. Het capaciteitsplan vervolgt: 

• Onzeker is in hoeverre vergaande taakherschikking van de tweede naar de eerste lijn kan plaatsvinden, omdat de werkdruk en werklast door huisartsen over het algemeen als hoog wordt beoordeeld. 
• Bij substitutie van taken van medisch specialisten naar lager opgeleide zorgprofessionals, betreft het in de meeste gevallen beroepen als de physician assistant (PA) en de verpleegkundig specialist (VS): In 2018 werkten 4500 PA’s en VS’en in de Nederlandse ziekenhuizen.  Voor deze beroepsgroepen en voor andere ondersteunende wetenschappelijke beroepen pleit het Capaciteitsorgaan eveneens voor een aanzienlijke uitbreiding van het aantal opleidingsplaatsen. 
• Geen duidelijk antwoord heeft het capaciteitsorgaan op de vraag, of digitalisering wel of niet tot arbeidsbesparing van medisch specialisten leidt.  In het genoemde capaciteitsplan zijn de experts het niet met elkaar eens. 

De auteurs van dit plan zijn alle werkzaam bij het reeds genoemde Capaciteitsorgaan.  In uw kamerbrief vlak voor kerst 2020 spreekt u grote waardering uit voor de deskundigheid van dit orgaan, dat zich laat adviseren door tientallen experts uit de zorg.

Kamerbrief

In uw kerstreactie houdt u ondanks de coronacrisis en ondanks de goede argumentatie van het capaciteitsorgaan vast aan het aantal opleidingsplaatsen van 816 voor uitsluitend demografische ontwikkelingen. Impliciet geeft u daarmee aan dat u geen rekening houdt met de wens tot arbeidstijdverkorting van specialisten en de wens tot meer shared decision making bij de bevolking. De gevolgen van de Covid-19 pandemie neemt u helemaal niet mee.  U kondigt althans geen herziening aan van het capaciteitsplan vanwege de corona-crisis. De geadviseerde verhoging van de instroom bij de VS en de PA wijst u eveneens af. Uw enige argumentatie: er zijn geen middelen beschikbaar op de begrotingen van OCW en VWS. Dit is toch het paard achter de wagen spannen? Tenslotte volstaat u in uw kamerbrief met één dooddoener over het tekort aan gespecialiseerde verpleegkundigen: er is nog een lange weg te gaan voordat tekorten zijn weggewerkt.  U toont geen facilitering van ziekenhuizen voor meer opleidingsplaatsen voor bijvoorbeeld IC-verpleegkundigen.

Mijn voorstel

Kortheidshalve reik ik u het volgende voorstel aan in de gebiedende wijs:

1. Breid het aantal opleidingsplaatsen voor medisch specialisten uit van 816 naar 1182 per jaar
2. Breid eveneens het aantal opleidingsplaatsen voor PA’s en VS’en aanzienlijk uit.
3. Faciliteer financieel het aantal opleidingsplaatsen in ziekenhuizen voor gespecialiseerde IC-verpleegkundigen en andere wetenschappelijke, ondersteunende medische arbeidskrachten
4. Substitueer specialistische zorg naar de eerste lijn alleen als tegelijk ook geld en arbeidskrachten meegaan
5.  Vraag beroepsorganisaties om te inventariseren welke taken van specialisten over kunnen gaan naar wetenschappers met een lagere medische of verpleegkundige opleiding
6. Vraag het Capaciteitsorgaan om nieuw onderzoek te doen over de vraag, wanneer digitalisering wel of niet leidt tot arbeidsbesparing van medisch specialisten. 
7. Laat het capaciteitsorgaan met spoed haar plan 2021 – 2024 bijstellen vanwege de Covid-19 pandemie.

Graag ben ik bereid mijn voorstel in uw midden toe te lichten. Ik hoop op een positief antwoord op mijn brief.

Met vriendelijke groet,

Guus Schrijvers, gezondheidseconoom

Door Dianne Jaspers, huisarts. 

Kenmerken van de besproken publicaties

Meurs, M., Keuper, J., Sankatsing, V., Batenburg, R., Tuyl, L. van. De rol van e-health in de organisatie van zorg op afstand in coronatijd. Perspectieven van huisartsen, consumenten en patiënten. Utrecht: Nivel, 2020,  66 pagina’s.

Keuper, J.J., Vis, E., Batenburg, R., Tuyl, L. van. Vrijwel alle huisartsenpraktijken zetten e-health in tijdens de coronapandemie. Organisatie van zorg op afstand in coronatijd. Utrecht: Nivel, 2020,  5 pagina’s.

Beide documenten zijn te vinden door hier te klikken. Het tweede stuk is een populaire versie van het eerste. 

Onderzoeksdoel en gebruikte methoden

Dit onderzoek geeft inzicht in het gebruik van – en de ervaringen met – e-health-toepassingen in de huisartsenzorg gedurende de coronacrisis (april t/m september 2020).  Met name het perspectief van de huisartsenpraktijk is van dichtbij bestudeerd. Zowel een herhaalde kwantitatieve meting van het gebruik van e-health is uitgevoerd in april en juli/augustus van dit jaar, als kwalitatieve interviews met huisartsen. Daarnaast zijn met behulp van een peiling in het Nivel Consumenten panel en het Nationaal panel chronisch zieken het gebruik en de ervaringen van patiënten met e-health in met name de huisartsenzorg in kaart gebracht.

Resultaten

Nivel heeft in haar onderzoek punten naar boven gehaald om E-health in de huisartsenpraktijken te verbeteren. Er is gekeken naar het gebruik en implementatie van digitale zorg in de Coronatijd. Juist deze tijd is gebleken dat het noodzakelijk is om te experimenteren met andere manieren van zorgverlening. Waar andere bedrijfstakken al veel eerder een digitale ontwikkeling hebben ingezet zoals banken en verzekeraars, stond dit in de zorg nog maar in de kinderschoenen. Nu beginnen deze kinderschoenen wat te knellen en is het tijd om een iets grotere schoen aan te trekken in de huisartsenzorg. 

Verbeterpunten uit onderzoek Nivel: 

Het artikel geeft de vier punten weer waarom er meer nodig is om E-health te bestendigen in de zorg. De punten waarop in moet worden ingezet, zijn: 

1.  Efficiëntere inbedding informatiesystemen, geen dubbele administratie en goed overzicht van de medische voorgeschiedenis.
2.  Gebruiksvriendelijkheid en digitale vaardigheid van zorgverlener en patiënt: hoe makkelijker te begrijpen hoe groter je doelgroep is. Laag geletterdheid blijft een groot probleem voor digitale zorg. 
3.  Technische en financiële ondersteuning: de technische kant is niet de expertise van de zorgverlener en extra financiële ruimte is noodzakelijk om e-health goed neer te kunnen zetten.
4.  Draagvlak te creëren bij patienten; dit groeit maar langzaam en dit kan worden vergroot. 

De verwachting is dat er dan meer E-health kan worden ingezet in de huisartsenpraktijken. Ik deel deze mening maar ik denk als we de vier NIVEL-punten hebben opgelost, we er nog niet zijn. 

Mijn vijfde punt: veranderingsbereidheid en veranderingsgedrag van zorgverleners.

Er zijn nu al diverse goede E-health initiatieven in het land waarbij de genoemde vier pijlers al wel goed geregeld zijn maar het nog steeds niet goed lukt om op te schalen. Dus blijkbaar zijn er andere barrières die een rol spelen en ik verwacht dat dat in de huisartsenzorg niet anders zal zijn dan in andere zorginstellingen. Meestal zit dit op het niveau van de individuele zorgverleners.

De veranderingsbereidheid en het veranderingsgedrag van de zorgverlener spelen een belangrijke rol. De autonomie van de huisarts is groot, als hij/zij niet de wil of urgentie voelt om te veranderen of te stimuleren dan zal deze ontwikkeling ook niet zo snel plaatsvinden. 

De inzet op de veranderingsbereidheid en het gedrag van de zorgverlener kan ook belangrijk zijn voor goede resultaten op al de eerder genoemde barrières. Je hebt zorgverleners nodig die actief in dit proces mee gaan denken om E-health te stimuleren: voor zowel de gebruiksvriendelijkheid, inbedding in informatiesystemen en om het draagvlak van de patienten. Daar zal niet iedere zorgverlener voor te porren zijn en dat is ook niet noodzakelijk. Wel kan in de dagelijkse praktijk iedere zorgverlener helpen om de patienten over de streep trekken de zorgvraag digitaal af te handelen. Een goede arts-patiënt relatie en een positieve ervaring met digitale zorg is hierbij helpend en geeft vertrouwen. Dus de individuele zorgverlener kan heel goed bijdragen aan een verhogen van het patiëntendraagvlak maar moet hij zelf ook open staan voor deze wijze van behandelen. 

Gemiddeld heeft de patiënt maar weinig contactmomenten per jaar met een zorgverlener maar een zorgverlener heeft zeer veel patienten contacten per jaar. Dus het risico zit er in dat als je dit af laat hangen van het draagvlak van de patiënt het nog erg lang duren. Daarentegen geldt hoe meer veranderingsbereidheid bij zorgverleners je hebt hoe sneller de E-health ontwikkeling zal gaan. 

Voor doorvoering van deze verbeterplannen kunnen de huisartsenzorggroepen, huisartsenpraktijken of koepelorganisaties een grote rol in spelen. Daarnaast kunnen ze ook door de veranderbereidheid van zorgverleners in kaart te brengen. Hiermee kun je de kans op doorontwikkeling beter voorspellen en zelfs verhogen voor E-health implementatie in de huisartspraktijk. Laten we proberen die knellende kinderschoenen in te ruilen voor comfortabele, goed passende wandelschoen die ons allemaal past. Gemaakt van de juiste materialen, met een goede pasvorm, met de juiste zool ter ondersteuning en met makkelijke veters om te strikken. Wandelend op weg naar een toekomstbestendige zorg.

Eindoordeel

Kortom, deze zeer inspirerende studie heeft mij aan het denken gezet. Vandaar mijn vijfde punt.  De auteurs tonen hun vier verbeterpunten overtuigend aan. Op een schaal van vijf sterren geef ik hen vier sterren. Een plusje krijgen ze vanwege hun populaire versie van vijf pagina’s. Huisartsen met weinig tijd kunnen hiermee volstaan. Wie precies wil weten waar de wandelschoen toch nog knelt, kan terecht in het langere stuk.  

Door Evelien Beentjes, organisatie-ontwikkelaar en coach in de zorg.

Bespreking van: ”Comparing video consultation and telephone consultation at the outpatient clinic of a tertiary referral centre: patient and provider benefits”, uitgevoerd door onderzoekers van de afdelingen chirurgie en gastro-enterologie & metabolisme van het Asterdam UMC, oktober 2020.

Inleiding 

Het onderzoek heeft als doel om meer te weten te komen over de mogelijke voordelen van video consultatie boven telefonische consultatie. Vertrekpunt is het vaak gehanteerde telefonisch consult, dat als voordeel heeft onnodige reistijd te voorkomen, maar als nadeel heeft dat non-verbale communicatie wordt gemist. De informatie voor het onderzoek is in 2017/2018 verzameld. De uitkomsten van het onderzoek zijn door de corona pandemie actueler geworden. 

Onderzoek

Aan het onderzoek namen 50 patiënten deel die een telefonische afspraak hadden staan in het poliklinische (na)zorgtraject van colorectale chirurgie. Alleen patiënten die toegang hadden tot internet en hun elektronische patiënten portaal (wilden) gebruiken, werden geïncludeerd. Hen werd gevraagd of ze hun telefonisch consult (TC) wilden omzetten in een video consult (VC). 

Geen van de patiënten die meededen aan het onderzoek hadden ervaring met VC met een zorgverlener. Toch gaven 22 van de 50 patiënten aan liever een VC te doen dan een TC. Zowel patiënten als zorgverleners waren zeer positief over de voordelen van VC. De patiënten die kozen voor VC vonden het prettig de zorgverlener niet alleen te kunnen horen maar ook te kunnen zien, ze vonden het waardevol dat de zorgverlener hen kon zien en hadden ook het idee zelf beter begrepen te worden door de zorgverlener als deze hen kan zien. Deelnemers die een TC hadden gekozen waren hier neutraler in of waren het er niet mee eens. Zorgverleners hadden het idee beter zicht te hebben op de gezondheidstoestand van de patiënt met een VC. 

Pluspunten

• Mooi in de onderzoeksopzet is dat patiënten zelf konden kiezen voor een TC of een VC. Er blijkt een groot verschil tussen deze groepen t.a.v. de wenselijkheid van een naaste bij het consult. Dat het een voordeel is, dat een naaste mee kan luisteren of kijken bij het consult, wordt door 75 % van de mensen die voor een TC hadden gekozen betwist (tegen over 5% van de van diegene die voor VC kozen). Deze behoefte aan één-op-één gesprek wekt de suggestie dat privacy, in juist de huiselijke kring, een reden kan zijn waarom sommige mensen TC kiezen. Dit maakt de keuzevrijheid van de patiënt in het te kiezen communicatiemiddel een groot goed. 

• Software om de video verbinding tot stand te brengen is geïntegreerd in het EPD (elektronische patiënten dossier). Hierdoor werd het VC gepland in de agenda en de verbinding kon door de zorgverlener met één druk op de knop tot stand worden gebracht. 

Geen van de zorgverleners had vooraf ervaring had met VC. Achteraf bleek hen dat VC geen of weinig extra tijd kost t.o.v. een TC en was er grote tevredenheid over de gebruikersvriendelijkheid.

Kritiekpunten

• De deelnemers die meededen aan de VC kregen vooraf een testconsult, waarin ze meer informatie kregen en de kwaliteit van de wifi of 4g verbinding werd getest. Bij de patiënten die een TC kozen was zo’n voorgesprek er niet, “Healthcare as usual”. Het is hierdoor niet uit te sluiten dat de grotere tevredenheid van de patiënten die voor VC kozen voor een deel te verklaren is uit de extra aandacht die ze van de onderzoekers kregen (Hawthorne effect) .
• In de onderzoeksopzet wordt gesuggereerd dat de keuze voor de indeling van de onderzoeksgroep (VC versus TC) is geschied op basis van shared decision making, maar het blijkt dat de eigen voorkeur van de deelnemers is gevolgd. De patiënt heeft dus de beslissing genomen, hetgeen geen shared decision making is. 

Beschouwing

Het onderzoek gaat uit van de bestaande omvang en praktijk in 2017/2018 m.b.t. zorg op afstand. Inmiddels zijn we in 2021 en heeft de Covid-19 pandemie voor de zorg op afstand tot een sprongsgewijze ontwikkeling geleid:

• Er wordt meer en andere zorg op afstand geleverd: Het gebruik van digitale zorgoplossingen en het versterken van digitale vaardigheden worden van overheidswege gestimuleerd.
• Patiënten en zorgverleners zijn snel digitaal vaardiger geworden: Veel mensen werken van uit huis, vergaderen digitaal en kopen online.
• De financiering voor zorg op afstand is nu (tijdelijk) geregeld, ook voor het eerste polikliniek bezoek. 

En ook in de praktijk is dat te zien. Onderzoek door het Nivel (eind april 2020) onder huisartsen laat zien dat al snel na het begin van de Covid-19 pandemie het beeldbellen bij 8 % van de huisartsen is geïntensiveerd en dat daarnaast 64% van de huisartsen nu voor het eerst deze mogelijkheid is gaan gebruiken. Of deze nieuwe vorm van zorg op afstand in deze omvang beklijft is onwaarschijnlijk: slechts 28 % huisartsen zeggen het nieuw ingevoerde beeldbellen te willen vasthouden.

Dat is heel anders bij dit onderzoek, waarbij er sprake is van innovatie binnen bestaande zorg op afstand: 100 % van de deelnemers in de VC onderzoeksgroep wil volgende keer liever een VC dan een TC. De zorgverleners zouden 95% patiënten van de VC-groep weer via VC willen zien, daarnaast zouden ze graag 46 % van de patiënten TC-groep ook via VC willen zien. 

Ik schat op grond hiervan in dat de nu zo sterk gestegen omvang van de zorg op afstand een terugval krijgt, maar dat de innovaties die gedaan zijn binnen de bestaande zorg op afstand (waaronder dus van TC naar VC) volledig onderdeel zullen gaan uitmaken van het “nieuwe normaal”. Dus we bellen niet meer, we beeldbellen. Om met Martien Meiland te spreken “mij nie bellen”. 

Door Fuus de Graaff.

Nieuwe onderzoeksgegevens

Hoe kan de zorg beter ingericht worden om ook mensen met een lage sociaal economische status effectief te bedienen? Jansen (2020) heeft deze vraag centraal gesteld in haar promotieonderzoek ‘Mind the Safety Net’ over het gebruik van de huisartsenpost (HAP). De HAP is een vangnet voor acute zorgvragen in de avonden en weekenden. De keuze om te onderzoeken  hoe die voorziening functioneert voor patiënten met een lage sociaal economische status, komt voort uit de constatering dat dit vangnet veel gebruik lijkt te worden door deze groep patiënten. Deze  relatieve overconsumptie is medisch gezien niet wenselijk, omdat de dienstdoende HAP artsen niet de persoonsgerichte kwaliteit en continuïteit van zorg kunnen geven, welke de eigen huisarts kan bieden. 

De eerste vraag is dus hoe het gebruik van mensen met een lage SES afwijkt van het gemiddelde gebruik; de tweede vraag is welke oorzaken er achter dit verschil zitten: verkeren mensen met een lage SES vaker in complexe gezondheidssituaties, en hebben zij meer slecht planbare klachten, waardoor zij ook in de avonden en weekenden een arts nodig hebben (ziektebeeld gebonden prikkels)? Of is het gebruik beïnvloed door de recente uitbreiding van het aantal HAPs  en de hervorming van de langdurige zorg in 2015 (institutionele prikkel)? Of is dit vangnet eerder nodig doordat patiënten in de reguliere zorg onvoldoende aan hun trekken komen (patiëntgebonden prikkel)? 

Jansen heeft het gebruik van de HAP kwantitatief goed in kaart kunnen brengen. De conclusie is dat er overduidelijk meer zorg van de HAP wordt gevraagd naarmate de SES lager is. Ook werd aangetoond dat vooral patiënten met een chronische aandoening en een lager inkomen een grotere behoefte aan HAPzorg hadden. Daarnaast heeft zij op buurtniveau gekeken naar verschillen in zorggebruik; opnieuw werd bevestigd dat er in buurten met veel bewoners met een lage SES meer gebruik wordt gemaakt van de HAP dan in ‘welvarender’ buurten. De institutionele hervormingen hebben het gebruik niet beïnvloed: reeds in 2013 werden de HAPs vaker bezocht door patiënten met een lage SES en door de tijd heen is dat patroon niet veranderd.

Vervolgens heeft Jansen onderzocht welke verschillen traceerbaar zijn op individueel niveau bij de telefonische triage van de HAP: de ingangsklachten bleken enigszins te verschillen per SES groep: patiënten met een lagere SES hadden vaker ademhalingsklachten;  bij de hogere SES groep kwamen vaker trauma’s en verwondingen voor. Qua urgentie  leken de verschillen niet groot, hoewel bij lage SES vaker afgeweken moest worden van de standaardindeling. Dit geringe verschil in urgentie is opmerkelijk omdat bij vergelijkbare metingen rond het gebruik van de Eerste Hulp posten in ziekenhuizen de urgentie bij  patiënten met een lage SES wel groter bleek te zijn. Er zijn wel verschillen in het  nazorgpatroon gevonden: mensen met een lage SES kregen vaker een telefonisch consult van de arts of een oproep voor een ambulance, terwijl patiënten met een hogere SES vaker een consult kregen op de HAP. Aanwijzingen over de oorzaken van de overconsumptie en daarmee mogelijke verbeterpunten, leverde deze kwantitatieve analyses echter niet op. Jansen betreurt het dat de hogere morbiditeit bij lage SES groepen niet kon worden meegenomen in de studie en dat er  geen gegevens zijn over de follow-up van de triage.

Tot slot heeft Jansen onderzocht  of mensen met een lage opleiding en zelf gerapporteerde lage gezondheidsvaardigheden (zoals lezen, internet consulteren, informatie begrijpen en kunnen benutten bij de besluitvorming) meer gebruik maken van de HAP. Mensen met minder gezondheidsvaardigheden bleken vaker gebruik te maken van de HAP. Het idee achter deze nadere specificering was dat de HAP medewerkers geen invloed hebben op de opleiding van de patiënten, maar wel kunnen inspelen op de betere of minder ontwikkelde gezondheidsvaardigheden, door hun organisatie en informatie daaraan aan te passen.

Hoe het vangnet te versterken voor de verschillende groepen?

Dankzij de data van het NIVEL (met diens registratie van huisartsenzorg en panels van chronisch zieken) en  het Centraal Bureau voor de statistiek, konden heel veel berekeningen en vergelijkingen worden gemaakt. Echter  een kwantitatieve benadering kan zelden verklaren wat oorzaak is en wat gevolg. Janssen concludeert dan ook dat nader kwalitatief onderzoek nodig is om gerichter beleid te ontwikkelen ter ondersteuning van patiënten met een lage SES. Want deze studie levert wel bevindingen, maar geen handvatten voor verbetering op.

Misschien geeft de deelstudie naar de triage nog de meeste aangrijpingspunten voor het verbeteren van de zorg. Als trainer interculturele zorg  aan HAP medewerkers, weet ik dat zij vaak twijfelen over de kwaliteit van hun beoordelingen bij klachten van allochtone patiënten. Vaak zijn  er misverstanden door taalbarrières, door verschillen in opvattingen over het functioneren van het lichaam, over ziektebeelden en over de rol van familieleden en van professionals. Ook voor veel autochtone patiënten geldt dat ze soms door misverstanden telefonisch niet op maat geholpen kunnen worden. 

Daarom bevreemdt het mij dat Jansen in haar slotparagraaf formuleert “dat het verminderen van de complexiteit van de gezondheidszorg nodig is om te voorkomen dat vooral sociaaleconomisch kwetsbare mensen onjuist gebruik maken van de HAP”. Want dit onderzoek toont toch niet aan dat er sprake van onjuist gebruik? Zo’n oordeel was het a priori idee, gebaseerd op de overtuiging dat de reguliere huisartsenzorg overdag meer continuïteit biedt en daarmee betere zorg voor de patiënt brengt, dan de avondzorg. Het reflecteert mijns inziens meer het ideële perspectief van de hulpverleners dan het concrete perspectief van veel patiënten met een lage SES. Mogelijk geven deze patiënten er vaker de voorkeur aan direct geholpen te worden wanneer hun klachten acuut worden en of met familieleden besproken worden: en dat is veelal ’s avonds (na het werk, na schooltijd).  Mogelijk achten deze patiënten de deskundigheid van alle artsen even groot. Mogelijk is de persoonlijke vertrouwensband met de eigen huisarts geen belangrijk argument of ervaren deze patiënten de continuïteit niet als zodanig. Is die continuïteit wellicht een achterhaald ideaal nu de huisarts geen dorpsdokter voor dag en nacht meer is?

Hetzelfde eenzijdige perspectief lees ik in de terminologie van ‘gezondheidsvaardigheden’. Hoewel onderzoek naar het vaardig communiceren in de gezondheid van groot belang is, wekt het labelen van patiënten naar ‘hun niveau van gezondheidsvaardigheden’, bij mij een gevoel op van ‘blaming the victim’. Met dit taalgebruik worden verschillen tussen mensen gevat in ‘tekorten’. Bepaalde patiënten zouden ‘onvoldoende gezondheidsvaardig’ zijn, omdat zij geen ‘gewone taal’ en ‘gebruikelijke zoekvaardigheden’ zouden beheersen. Hulpverleners zouden wel gezondheidsvaardig zijn, maar ‘onvoldoende oog’ voor hebben voor de gebreken van deze patiënten. In plaats van de zorginstelling /hulpverlener af te stemmen op de diverse patiëntengroep, moet de patiënt zich afstemmen op het zorgsysteem. 

Jansen sluit haar samenvatting af met de opmerking: Om te bereiken dat gelijke zorg voor een gelijke zorgbehoefte door de juiste zorgverlener wordt geleverd, is het nodig dat gezondheidszorg en welzijn beter worden toegespitst op de zorgbehoefte van sociaaleconomisch kwetsbare mensen. Ook dit advies lijkt niet gestoeld op het eigen onderzoek. Zoals wel vaker, lijkt het erop dat de onderzoeker op het eigen onderzoeksterrein niet tot aanbevelingen kan komen, en dus maar verwijst naar de overkant in de hoop dat daar meer verbeteropties kunnen worden gevonden dan op het eigen onderzoeksterrein. Ik had gehoopt dat de onderzoeker de aanvankelijke vooringenomenheid (zoals vervat in de term onjuist gebruik) had laten varen door de stelling te poneren dat de HAP blijkbaar een belangrijke voorziening is voor mensen met een lage SES (mogelijk nog belangrijker dan de reguliere huisartsenzorg) en dat de HAP daarom juist voor deze doelgroep beter moet worden geëquipeerd in bezetting, middelen en werkwijze. Hoe die verbetering vorm kan krijgen kan dan onderwerp zijn van volgend (actie)onderzoek.

Recensie van: Philip Idenburg, Sjoerd Emonts en Niels Chavannes (redactie), Zorg Enablers 2020, BeBright 2020

Door: Jan Christiaan Huijsman, strategisch adviseur digitale zorg, Zilveren Kruis

Inleiding

Zorg Enablers is een jaarlijkse uitgave van consultancybureau BeBright met een overzicht van de belangrijkste technologische ontwikkelingen in de gezondheidszorg. Het merendeel van de negen columns binnen het boek legt de relatie met de Corona-crisis maar het breed opgezette technologie-overzicht geeft de lezer weinig houvast voor een plan van aanpak. Wel geeft de uitgave een inspirerend beeld van technologische innovaties op korte en lange termijn. Het boek is ook digitaal te downloaden.

Kenmerken van het boek

De kern van deze fraai uitgegeven hardcover omvat een vijftal hoofdstukken, op basis van de vijf zorgfasen (1) Preventie & Gezond leven (2) Consulteren (3) Diagnose (4) Behandeling & Begeleiding (5) Controle & Monitoring. Twee inleidende hoofdstukken behandelen respectievelijk Covid-19 als versneller voor de digitale transformatie en de drijvers en belemmeringen voor technologische zorgvernieuwing. Achterin het boek staat het interessante hoofdstuk ‘Samen aan de slag’ met uitleg van een zestal sleutels voor succesvolle zorginnovatie. Een uitgebreid overzicht van geraadpleegde literatuur in de noten completeert dit boek van 111 pagina’s.

Het siert de auteurs en BeBright om zoveel tijd en kwaliteit te stoppen in deze uitgave, een jaarlijks overzicht van belangrijke technologische ontwikkelingen, en dit ook gratis ter beschikking te stellen aan geïnteresseerden. Bij de uitgave hoort ook altijd een congres in Utrecht met topsprekers dat altijd – in Corona-loze tijden – een grote opkomst kent.

Over de inhoud

De uitgave bevat een duidelijke structuur met de vijf zorgfasen en de technologische bewegingen daarbinnen. De redactie geeft terecht aan dat die technologieën in meerdere zorgfasen kunnen worden toegepast. Onderdeel van de structuur zijn de drijvers en belemmeringen voor technologische vernieuwing, onderverdeeld in sociaal-maatschappelijke -, technologische – en economische factoren. Bij iedere technologische beweging visualiseren iconen welke factoren relevant zijn als drijver of belemmering. Dezelfde techniek passen de auteurs toe voor bijdragen aan de vier doelen van de quadruple aim. Voor de lezer voegen de iconen niet zoveel toe omdat de relevantie vooral in de tekst en de context zit. Bij bestudering van gekozen iconen vraag je je regelmatig af waarom voor die selectie is gekozen. 

Een opvallende omissie bij de opsomming van belemmerende factoren is de zorgbekostiging, vrijwel altijd sectoraal van opzet en gebaseerd op prijs x volume per behandeling. Dit is een belangrijke en bekende reden voor het uitblijven van opschaling van digitale zorg in Nederland.

De benaming van de technologische bewegingen is Engelstalig en niet altijd duidelijk qua afbakening. Zo definieert men de ontwikkeling Holistic Tracking als het bijhouden van gezondheidsgegevens met de voorbeeld-toepassing Miguide, een digitaal platform voor diabetes type 2. Dit zou net zo goed kunnen vallen onder de ontwikkeling Health Information Systems, uiteengezet in een ander hoofdstuk. Sommige ontwikkelingen spelen nu al een dominante rol zoals remote consultation, aangejaagd door de Coronacrisis. Anderen zoals Nanotech, Bionics en Robotic care zijn interessant qua toekomstverkenning. 

Doelgroep

Dit roept ook de vraag op voor wie dit boek bedoeld is. Leidinggevende functionarissen als de CIO, CEO en CMIO hebben qua doelstellingen een korte tot middellange termijn horizon en zijn verantwoordelijk voor visieontwikkeling, planning en governance. Het boek beschrijft de korte tot en met de lange termijn met het risico voor deze doelgroep concreetheid en urgentiegevoel te ontberen. Die urgentie komt wel weer terug in de negen columns tussen de hoofdstukken in. Zo vertelt huisarts Jasper Schellingerhout over zijn versnelde ervaring met digitale zorg in het Corona tijdperk en Z-CERT directeur Wim Hafkamp over het belang van cybersecurity bij de digitaliseringslag. 

Big tech

Wat geheel ontbreekt in het boek is een analyse van de rol van big-tech – Google, Apple, Amazon, Microsoft e.a. – en hun groeiende rol in digital health en technologische bewegingen. Zal bijvoorbeeld de ingezette beweging Persoonlijke Gezondheidsomgeving (PGO) in Nederland succesvol doorkomen of pakken deze grote internationale spelers het initiatief met hun digital health platformen als de Apple Gezondheid app, Fitbit van Google en Pillpack van Amazon.

Implementatiekalender

Waar het boek kansen mist is in de vertaling van de beschreven technologische ontwikkelingen naar een implementatiekalender in het kader van innovatie- en transformatiedoelen. Die kunnen gelden op organisatie-, regio- of stelselniveau. Het laatste hoofdstuk in Zorg Enablers 2020 – Samen aan de slag! – verdient verdere uitwerking in dit verband en een plek vooraan. BeBright heeft eerder het relevante Toolkit-boek Diagnose Transformatie uitgegeven maar dat moet je als lezer maar net weten en kunnen vinden.

Conclusie

De redactieleden en auteurs van Zorg Enablers 2020 hebben een prachtig overzicht van technologische ontwikkelingen op korte en langere termijn geschetst. De vertaling hiervan in het kader van de huidige uitdagingen naar een concreet plan van aanpak ontbreekt en smaakt naar meer. In de geest van dit boek vol inspirerende innovaties kan dat een digitaal platform zijn waarop stakeholders uit vraag- en aanbodzijde elkaar ontmoeten en versterken met innovatie- en transformatiekracht.

Door Guus Schrijvers, gezondheidseconoom.

Zes politieke partijen schrijven  in hun verkiezingsprogramma dat ze streven naar  dienstverbanden voor medisch specialisten. Dat is er één meer dan in 2017. Ook het aantal specialisten dat in loondienst gaat werken neemt toe. Een maatschappelijke coalitie tussen volksvertegenwoordiging en deze professionals lijkt binnen handbereik, indien het experiment Bernhoven het leidend voorbeeld wordt. Gezondheidseconoom en oud-politicus Guus Schrijvers  gaat hieronder daarop in.

CDA wil nu ook dienstverband

Van de acht thans zittende grotere politieke partijen spraken vijf (PvdA, D66, SP, GroenLinks en ChristenUnie) zich in 2017 uit voor een dienstverband van specialisten bij de raad van bestuur van hun ziekenhuis. Dat doen ze ook nu. Het CDA voegt zich dit jaar bij hen. Hieronder volgen enkele citaten met doelstellingen voor 2021- 2025 die de zes partijen willen bereiken met dat loondienst:

• CDA  : Wij willen af van ingewikkelde aanbestedingen, verkeerde financiële prikkels en productietargets die alleen maar leiden tot onnodige behandelingen. Winstuitkeringen in de zorg worden verboden en medisch specialisten komen in loondienst.
• D66: Een financiële prikkel om veel behandelingen uit te voeren rijmt niet met het streven de best passende zorg te leveren. Daarom willen wij dat alle medisch specialisten in loondienst van hun ziekenhuis gaan werken.
• Groenlinks: Zorg en winst horen niet bij elkaar. Geen enkele zorgorganisatie of zorgverzekeraar mag nog met publiek geld winst uitkeren. Medisch specialisten komen in loondienst en gaan onder de Wet normering topinkomens vallen.
• PvdA: Medisch specialisten die zich los van het ziekenhuis  organiseren, verdienen nu soms meer dan een miljoen euro per jaar. Wij gunnen iedere  arts een goed salaris, maar er zijn grenzen. Publiek geld wordt niet verspild aan  exorbitante salarissen. Daarom komen medisch specialisten in dienst van het ziekenhuis,  met een nette cao. Tegelijkertijd verhogen we de salarissen van artsen in opleiding.
• SP: Ziekenhuizen worden voortaan gefinancierd naar zorgbehoefte en niet meer per aantal verrichte handelingen. Specialisten gaan in loondienst werken.
• Christen Unie: Alle medisch specialisten komen in loondienst. Dit vermindert de productieprikkel ten aanzien van behandelvolume en zorgt voor meer gelijkgerichtheid tussen ziekenhuisbestuur en specialisten (die nu onder het medisch specialistisch bedrijf vallen).

VVD zegt niets en heeft zetelverlies te duchten aan PVV

In het verkiezingsprogramma van de VVD staat geen expliciete uitspraak over dienstverband van specialisten. Wellicht is uit de volgende citaten enige steun daarvoor af te leiden:

• VVD: Wegnemen van verkeerde productieprikkels in de bekostiging. Financiering van zorg moet niet meer volume gedreven zijn, maar rekening houden met de uitkomsten voor patiënten.
• VVD: experimenten waarbij verzekeraars zelf ook zorg kunnen aanbieden (verticale integratie), wanneer dit de toegankelijkheid, kwaliteit en betaalbaarheid van zorg verbetert.

De PVV  heeft evenmin beleidsvoornemens over dienstverband van specialisten. Wel heeft de partij twee beleidsvoornemens die het realiseren daarvan  belemmeren:

• Forse, structurele salarisverhoging voor alle  zorgprofessionals. Dit staat haaks op voornemens van andere partijen zoals Groenlinks en PvdA om via een dienstverband het inkomen van   specialisten te verlagen.
• Geen concurrentiebeding meer voor specialisten die een kliniek in een wijk beginnen. Dit voornemen biedt specialisten die een dienstverband weigeren een vluchtroute naar een eigen kliniek. 

De politieke partijen tot  17 maart, de verkiezingsdag

Ik verwacht tot de verkiezingen geen stellige uitspraken van de VVD over dienstverband van specialisten.  Want die kunnen leiden tot zetelwinst voor haar concurrent op rechts, de PVV. Tezamen halen deze twee partijen geen kamermeerderheid. Wellicht wil de VVD dit sowieso niet.  Ik merk op dat de andere hier besproken zes partijen waarschijnlijk geen kamermeerderheid halen.  Voor de rest van mijn betoog ga ik daarom ervan uit, dat de zes plus de VVD vroeg of laat gaan zoeken naar een compromis over dienstverband van specialisten  ten behoeve van een regeer- en een hoofdlijnenakkoord. 

Steun  van FMS en MSB wellicht haalbaar

Zo’n politiek compromis moet ook acceptabel zijn voor de Federatie van Medisch Specialisten (FMS) en de Medisch Specialistische Bedrijven  (MSB’s). Dat is mogelijk indien de politieke partijen bij de coalitievorming rekening houden met de volgende zes waarschuwingen:

1. Koppel dienstverbanden niet aan een inkomensverlaging.  In 2015 kwamen overal MSB’s op en was dienstverband bij zo’n bedrijf nog een optie. Minister van Binnenlandse zaken Ronald Plasterk maakte toen een  opmerking dat zo’n dienstverband voor hem een opmaat was naar het verlagen van inkomens van specialisten naar de Balkenende-norm die immers overal in de  publieke sector geldt.   Vanaf dat moment kon politiek Den Haag het dienstverband vergeten. Ik merk op dat de belastbare inkomens van vrijgevestigde specialist en van de dienstverbanders elkaar niet veel ontlopen en ook dichtbij de Balkenendenorm liggen.  Hierover heeft de FMS een uitstekend factsheet uitgebracht.
2.  Verander gelijktijdig te topstructuur van de ziekenhuizen. Immers specialisten moeten in dienst komen van de Raad van Bestuur en niet van de MSB’s.   Dit betekent dat de invloed van specialisten op het ziekenhuisbestuur op een andere manier tot uiting moet komen dan via MSBs. De Engelse National health Services heeft goed funcionerende gremia  voor de  participatie van specialisten in het ziekenhuisbeleid.
3.  Besef dat het in één keer uitkopen van specialisten een investering van 2 miljard euro vraagt , aldus een recent rapport van het Centraal Planbureau.  Dit bedrag betaalt zich wel terug in de komende jaren, maar moet wel vooraf voldaan worden.  
4. Besef dat het  realiseren van meer  dienstverbanden van specialisten veel tijd vraagt, meer dan vier jaren dat een regering zit.  Ik schreef  hierover al eerder. Wel hebben regering en parlement hierbij de wind in de rug. Zoals uit onderstaande CBS-Statline grafiek  blijkt, is het aantal specialisten in dienstverband sinds 2014 groter dan het aantal vrijgevestigde. Dat verschil neemt toe in de jaren daarna. Ik citeer verder het Capaciteitsplan 2021 – 2024  hierover: Tot 2015 was het gebruikelijk dat medisch specialisten boven de 45 jaar overwegend vrijgevestigd waren en jonger dan 45 jaar overwegend in loondienst. Sinds 2015 is iedereen jonger dan 60 jaar overwegend in loondienst. Volgens de eerder genoemde FMS-factsheet van november 2020 werkt thans 70 procent van de specialisten in loondienst.

5. Voeg aan de bestaande CAO voor medisch specialisten enkele  aantrekkelijke niet-financiële punten toe. Ik herhaal hier wijze woorden  van Elnathan Prinsen, voorzitter van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie. Het merendeel van zijn leden zijn psychiaters in dienstverband: Psychiaters bij ggz-instellingen zijn graag bereid  ANW-diensten te  doen en hun ZZP contracten terug te draaien naar vaste loondienstverbanden.  Maar betrek ze niet pas bij de hulpverlening als deze is uitgemond in een totale chaos. Drie taken die het werkplezier verhogen zijn 1. Het optreden als consultent van huisartsen zodat de laatsten meer en langer hun diensten kunnen aanbieden en de instroom naar de ggz vermindert. 2. Het leiding geven aan de voorkant van ggz-instellingen zodat de juiste diagnose, behandeling en/of  doorverwijzing naar andere domeinen mogelijk is. Hierbij hoort ook het opzetten en deelnemen van samenwerkingsprojecten met andere domeinen.  3. Het begeleiden en monitoren van personen met zulke  ernstige klachten dat hun leven erdoor ontwricht raakt.   Ik vermoed dat deze plezierpunten ook gelden voor vele andere specialisten.

6. Schaf de betaling per verrichting af, in ieder geval  voor ziekenhuizen waar artsen in loondienst zijn gaan werken.  Als dat niet gebeurt, blijven managers gas geven om de productie in stand te houden en staan specialisten op de rem als zij niet noodzakelijke zorg willen schrappen. Wat wel nodig blijft voor de bedrijfsvoering is een kostprijsmodel voor behandelingen maar ook voor diensten zoals registratie, huisvesting en andere overheaddiensten.

Een voorstel specialists can’t refuse

Sinds enkele jaren kent Nederland een voorbeeld van medisch specialisten in dienstverband, met goede inspraak in het ziekenhuisbestuur en  met hoge kwaliteit en doelmatigheid van zorg: Dat is het ziekenhuis Bernhoven in Uden en Oss. De opzet en resultaten aldaar zijn wetenschappelijk geëvalueerd. In deze Nieuwsbrief stond er een recensie   erover. In dit nummer beschrijft de medisch directeur tijdens het experiment, de MDL-arts Wink de Boer,  hoe dit experiment organisatorisch verliep.

Wat mij betreft wordt dit voorbeeld leidend bij politieke partijen die onderhandelen over het coalitieakkoord. Binnen te sluiten hoofdlijnenakkoorden vindt de uitwerking plaats.   Ik denk hierbij aan invoering van dit model  in drie tranches: de eerste groep bestaat uit ziekenhuizen die graag wil meewerken. Die noem ik de voorhoede. De tweede groep, het peloton, aarzelt nu nog maar gaat door de goede voorbeelden van de voorhoede  overstag.  De derde groep, de bezemwagen, kiest eieren voor zijn geld: zorgverzekeraars  gaan anders vooral zaken doen met ziekenhuizen waar specialisten in loondienst zijn volgens het Bernhoven-concept.    

Kijk op de congresagenda van de Guus Schrijvers Academie: op 4 juni 2021 vindt het Congres Juiste Zorg op de Juiste plek; voor, tijdens en na de Covid-19 uitbraak plaats. Vooraanstaande sprekers delen dan actuele inzichten over dit onderwerp. Alle congressen van de Guus Schrijvers Academie zijn ook online te volgen!

Door Léon Wever.

Inleiding

Hoe verminderen we de complexiteit van de zorgstelsels? Gemeenten, zorgkantoren en zorgverzekeraars zijn allemaal verantwoordelijk voor de beschikbaarheid van een deel van de zorg. Voor zorgbestuurders is dat lastig. Je hebt al snel met verschillende partijen te maken, die verschillende eisen aan je stellen. Voor burgers en zorgverleners doemen al gauw kastjes en muren op, zodra jouw vraag of jouw aanbod niet in een van de wettelijk vastgestelde hokjes past. Als de zorg lastig of kostbaar wordt, kan het goed uitkomen om een ander verantwoordelijk te stellen. Passende zorg vinden wordt dan tijdrovend polderen, zelfs in crisistijden, zoals we die nu meemaken.

De regio moet de complexiteit verminderen.

Veel politieke partijen zoeken in hun verkiezingsprogramma’s naar een vereenvoudiging van deze bestuurlijke complexiteit en vinden dit in de ‘regio’. De regionale samenwerking tussen alle betrokkenen in de zorg moet beter, vinden ze bijna allemaal. De mate waarin dit moet en de manier waarop verschilt. Er is in grote lijnen een verdeling in standpunten tussen de wat meer ‘rechtse’ en christelijke partijen (VVD, CDA, SGP) en de wat meer ‘linkse’ partijen (PvdA, GL, SP, CU). D66, de PVV, het FvD, Denk en de PvdD spreken zich in hun verkiezingsprogramma’s niet uit over regionalisering van de zorg.

‘Rechts’ wil dat alle betrokken partijen meer gaan samenwerken in de regio. Het CDA wil een ‘duidelijke regie en sturing in de regio’, maar tornt net zoals de VVD niet aan de bestaande verantwoordelijkheden. Het CDA wil de rol van regioziekenhuizen versterken. Wat dit betekent is niet helder. De SGP wil duidelijkheid verschaffen over de vraag welke zorg op welk niveau moet worden georganiseerd en pleit voor democratische controle op regionale besluitvorming.

‘Links’ gaat een stap verder. GL en de CU willen de budgetten uit de Wmo, Wlz en Zvw bundelen in een ‘regiobudget’. De CU pleit voor regiovisies op de zorg en een adviserende regionale zorgraad met patiënten. De PvdA stelt een ‘regionale regisseur met doorzettingsmacht’ voor. GL, SP en PvdA willen af van de regierol van zorgverzekeraars. De provincie als regisserende of sturende overheid wordt door niemand genoemd.

Het rijk moet verantwoordelijk worden voor gespecialiseerde zorg.

Niet alle complexe zorg moet naar de regio. De meeste politieke partijen willen een sterkere rol van de landelijke overheid bij de inrichting van gespecialiseerde zorg. Wat men bedoelt met gespecialiseerd of specialistisch is niet echt duidelijk. D66 wil dat het rijk verantwoordelijk wordt voor de gespecialiseerde jeugd-ggz, GL en SP voor alle specialistische jeugdhulp en ggz. Voor de specialistische zorg moet volgens de CU een capaciteitsorgaan worden opgericht. De rijksoverheid moet volgens de CU ook een sterkere rol spelen bij het aanpakken van wachttijden. Volgens de CU moet er een landelijk inkoopkader komen voor de specialistische jeugdhulp. De PVV wil dat het Rijk geneesmiddelen gaat inkopen.

De PvdA en de SP gaan het verst in het versterken van de rol van de landelijke overheid. De PvdA wil dat de landelijke overheid een spreidingsplan voor basisvoorzieningen maakt. Ook wil de PvdA de Wet bijzondere medische verrichtingen gebruiken voor hooggespecialiseerde zorg en dure apparaten, wat eigenlijk al gebeurt. De VVD ziet een sterkere rol van de landelijke overheid in crisisomstandigheden. Dan moet er een centraal punt komen voor de verdeling van de ziekenhuiscapaciteit en geneesmiddelen. De VVD pleit niet voor versterking van de rol van de rijksoverheid buiten crisisomstandigheden. Het CDA evenmin.

Er moet nog veel worden uitgewerkt.

Verkiezingsprogramma’s zijn bedoeld om richting te geven, niet om voornemens concreet uit te werken. Versterking van de rol van de regio in de sturing van complexe zorg wordt breed bepleit, maar wat dit concreet betekent blijft bij alle partijen onduidelijk. Deze voornemens vragen uitwerking van de volgende punten: welke problemen met complexiteit in de zorg wil je concreet aanpakken, over welke zorg (aanbieders en instanties) gaat dit, wat betekent dit voor ieders bestuurlijke en financiële verantwoordelijkheden en hoe ga je dit in de praktijk veranderen. Dezelfde vragen gelden mutatis mutandis voor de wens tot het versterken van de rol van de rijksoverheid bij specialistische zorg.

‘Het kan wél!’

Regionalisering van de complexe zorg en ‘nationalisering’ van specialistische zorg is een grote opgave. Maar hoe krijg je dit voor elkaar? Wie moet deze kar trekken? Wie bepaalt welke karren dat moeten zijn? Er tekent zich geen politieke meerderheid af voor een fundamentele verandering van verantwoordelijkheden van gemeenten, verzekeraars en zorgkantoren. Maar zo’n complexe veranderopgave helemaal overlaten aan het gefragmenteerde zorgpolderlandschap, dat in de ogen van alle politieke partijen de oorzaak is van het probleem, is niet meteen het recept voor succes.

Misschien is het niet zo’n gek idee om de vraag wat er concreet moet verbeteren in de verschillende regio’s te stellen aan de regionale zorgraden met patiënten en cliënten van de CU, gewoon aan de hand van concrete casuïstiek. En voor de vraag hoe je vervolgens de oplossingen met de betrokkenen samen organiseert kan je zo nodig de regio-regisseur van de PvdA inhuren, als een soort regionale deltacommissaris. Oftewel als je hier snel resultaten wilt zien: concentreer je niet op Haagse verschillen van mening over de verdeling van bevoegdheden, maar zet mensen aan het werk om in de regio met concrete casuïstiek aan de slag te gaan en ervan te leren. Daarvan bestaan goede voorbeelden, het gaat veel sneller en het zijn no-regret-aanpakken. ‘Het kan wél!’ zeggen ze daarover op het ministerie van VWS.

Kijk op de congresagenda van de Guus Schrijvers Academie: op 4 juni 2021 vindt het Congres Juiste Zorg op de Juiste plek; voor, tijdens en na de Covid-19 uitbraak plaats. Vooraanstaande sprekers delen dan actuele inzichten over dit onderwerp. Alle congressen van de Guus Schrijvers Academie zijn ook online te volgen!