Guus Schrijvers

door Robert Mouton.

Niet alleen onderbouwde vergezichten, macro- en microbenaderingen, handvatten en inzichten, maar ook tal van praktijkvoorbeelden, goed geformuleerde uitdagingen voor de sector, maar ook zorgen en twijfels, dat typeert het congres. Dit dankzij de goede voorbereiding van de sprekers: Zeev Rotstein (Jeruzalem), Anna van Poucke (KPMG), Geert van den Enden (Bernhoven), Wiro Gruisen (CZ), Patrick Jeurissen (Radboud), Rob Dillmann (Isala), Jeroen Hagendoorn (UMCU), Bart Berden (Elisabeth TweeSteden Ziekenhuis), Gerhard Wullink (Gupta Strategists), Ad Melkert (NVZ) en de voorzitter Janneke van Vliet (Guus Schrijvers Academie). Hoewel er verschillende invalshoeken waren, kan er een zekere denkrichting uit worden gedestilleerd.

Flexibiliteit bij Covid:

Rotstein pleit voor flexibele ziekenhuizen met een beschermde staf en scheiding van Covid en non-Covid patiënten. Op een hoger abstractieniveau moet ook het zorgsysteem zich aanpassen (van Poucke): Covid en marktwerking gaan volgens haar niet goed samen. Covid gaat zelfs veel verder dan zorgsystemen: dit leidt tot vragen over structuur en regie.

In Zuid-Limburg zijn afspraken met van der Valk (hotels) gemaakt (Gruisen) om capaciteit van de ziekenhuizen uit te breiden in de eerste golf. Dillman stelt net als Rotstein dat behandeling van Covid en reguliere patiënten moeilijk te besturen is; bij de eerste golf werd veel meer van de reguliere zorg buiten de muren behandeld dan ervoor en erna. Jeurissen vroeg zich af of concentratie van Covid in ziekenhuizen überhaupt handig is. Melkert constateert dat het mobilisatie- en improvisatievermogen van ziekenhuizen tekort schiet.

Crisisorganisatie bij Covid

Reguliere of transitiemodellen werken niet in een crisis (Dillmann) daartoe is een crisisorganisatienodig. Berden geeft aan de hand van een theoretisch kader aan dat een van de belangrijke criteria om in een (crisis)netwerk te functioneren  het gezamenlijke doel is. Bij Covid was dit duidelijk en kon er gestuurd worden; daarna werd dit lastiger. Wullink stelt dat een van de belangrijkste lessen is dat de public health gerevitaliseerd moet worden.

De toekomst is thuis

De vraag is in welk soort ziekenhuis we investeren: een gebouw met bedden of een zorgnetwerk in de regio. Dat laatste wordt bepleit door Rotstein en van Poucke en klinkt (voorzichtig) door in de bijdragen van de ziekenhuisbestuurders en Melkert. Ook de noodzaak tot concentratie van hoogwaardige complexe zorg (Hagendoorn) draagt bij aan deze gedachte. De vraag is natuurlijk hoe daar te komen, wie welke verantwoordelijkheid krijgt: besturing, bekostiging en het stelsel waarbinnen dat plaatsvindt heeft zo zijn drempels, belangen, wettelijke kaders en een breed scala aan opvattingen. De congresgangers konden helaas niet kennismaken met de contourennota van VWS die beloofd was voor dit najaar,  maar deze zal in de beantwoording van de vraag een belangrijke rol gaan spelen. De opvattingen van het veld zelf zijn echter minstens zo belangrijk, en niet alleen het ziekenhuisveld. Melkert pleit in dat kader voor de rol van ziekenhuizen als kennis- en coördinatiecentrum: voor binnen en  buiten de muren. Dit zal moeten gaan stroken met zijn eigen constateringen en de stelsellessen die hij uitvoerig uit de doeken deed.

Tot slot

In de gezondheidszorg wordt vaak en terecht naar de ontwikkelingen binnen de gezondheidszorg gekeken. Er zijn echter tal van andere maatschappelijke ontwikkelingen, niet alleen technologische, die zullen uit gaan maken in welke vorm de zorg geleverd zal gaan worden. Een paar voorbeelden: zal de beschikbaarheid van medewerkers niet bepalen hoe de zorg georganiseerd gaat worden? De beschikbaarheid aan financiële middelen? De opvattingen over transparantie en democratische legitimering van het zorgbestuur? De (on)werkbaarheid van niet geïntegreerde zorgwetten? Wil het publiek wel dat het ziekenhuis een zorgcoördinatiecentrum wordt? Of moet de verzekeraar dat doen? Of het openbaar bestuur? Of een bepaalde tussenvorm?  De toekomst zal het leren.

Heeft de uitspraak van de voorzieningenrechter op 1 oktober j.l. gevolgen voor de werking van de zorginkoop? Met deze vraag in gedachten geeft Robert Mouton enkele overwegingen.

“In het kort geding van de Nederlandse ggz tegen de zorgkantoren heeft de rechtbank Den Haag ons en collega-zorgpartners vanmorgen in het gelijk gesteld: De voorgenomen korting van 6% op de langdurige zorg mag niet door gaan zolang de zorgkantoren een deugdelijke onderbouwing daarvoor missen. De rechter besliste dat de onderbouwing van die korting tekort schoot, en het huidige tarief voorlopig gehandhaafd blijft.

De Nederlandse ggz en 19 ggz-zorgaanbieders, De VGN en veertig van haar leden, vijf ouderenzorgorganisaties en drie organisaties voor mensen met een visuele beperking hadden een kort geding procedure aangespannen tegen het zorginkoopbeleid Wlz 2021-2023 omdat de zorgkantoren daarin een ontoelaatbare korting op de inkooptarieven voor langdurige zorg wilden doorvoeren. Die korting is nu van de baan”.

Aldus een deel uit het bericht van 1 oktober op de website van de Nederlandse GGZ. Ook  in andere media is uitvoerig op de uitspraak van de rechter ingegaan.

De kern van het dispuut was dat vijf zorgkantoren onder het maximumtarief van de NZa wilde contracteren zonder dat daar voldoende onderzoek en motivatie aan ten grondslag lag.

De vraag doet zich nu voor wat dan wel het motief van de zorgkantoren was om onder dit maximumtarief inkoop af te dwingen. Dit kan, gelet op de uitspraak van de rechter maar één ding zijn: ze willen het beschikbare budget anders uitgeven: ze willen beleid afdwingen. Voor de duidelijkheid, het gaat hier om premiegeld dat niet geïnd wordt door en geen eigendom is van verzekeraars.  

Dat de zorgkantoren in kwestie ander beleid voorstaan is ook af te leiden uit de reactie op de website van ZN.  En zorgkantoren, net als alle inkopers van zorg in het semi-publieke domein, laten zich in financiële zin daarbij leiden door afspraken op macroniveau. Bij de WLZ het landelijk bepaalde budget, bij de ZVW de bestuurlijke akkoorden. Dit budget resp. macrokader wordt op basis van prognoses en doelstellingen, onder andere op het gebied van verschuiving van zorg vastgesteld. Zorginkopers voelen zich gehouden aan deze budgetten.

Zorginkopers hebben ook een zorgplicht, het zijn echter de zorgaanbieders die dat waar  moeten kunnen maken. Zorgaanbieders zijn immers verplicht om niet alleen kwaliteit van zorg te bieden, maar moeten ook de daarvoor noodzakelijke bedrijfskosten maken en zorgen voor continuïteit van bedrijf. Financiële gezondheid is dan een basale vereiste. Een en ander vindt in principe plaats op grond van de eigen missie en visie: het zijn zelfstandige instellingen.

Dit leidt tot vervolgvragen: als er sprake is van een botsing tussen de beleidsinzichten van zorgaanbieders en die van zorgverzekeraars wat prevaleert er dan? Als er recht op zorg is zoals in de WLZ,  geldt dan niet automatisch dat de reële kosten hiervan vergoed moeten worden? Waarom dan duiken onder maximumtarieven? Wat is de status van een inkoopkader als dit niet besproken is met cliënten, aanbieders, professionals en andere “stakeholders”? Waarom zijn er geen WLZ-verkoopkaders opgesteld door De Nederlandse GGZ, de VGN en Actiz?

De vraag die hier doorheen speelt is duidelijk: wie heeft het eigenlijk voor het zeggen? Zal  een nieuwe contourennota hier uitsluitsel over geven? Of zal daar iets uitkomen dat beter dan nu past in de polder?

Een ander gevolg van de uitspraak kan natuurlijk zijn dat de vijf zorgkantoren hun inkoopbeleid gaan differentiëren per zorgaanbieder en grondig onderzoek doen om hun voornemens te onderbouwen. Zij kunnen, geprikkeld door de uitspraak,  nu nog meer dan voorheen “the lead” nemen.  Als ze hierover echter niet in gesprek gaan dan zal er ongetwijfeld wederom iets te betreuren zijn.

Is er voor de korte termijn dus duidelijkheid, voor de wat langere termijn nog helemaal niet.

In langlopend onderzoek bij 21 Franse ziekenhuizen naar de behandeling van hartinfarctpatiënten zagen de onderzoekers een opmerkelijke daling in opnames in de eerste vier weken van de lockdown. Guus Schrijvers bespreekt het artikel dat zij erover schreven en concludeert dat gedegen onderzoek naar de relatie lockdown en vraaguitval nodig is. Niet in het minst om de opnieuw opgelaaide discussie over onnodige zorg met wetenschappelijk onderbouwde argumenten te kunnen voeren.

Op 16 maart begon de lockdown in Frankrijk. Tijdens de vier weken daarna daalde het aantal opgenomen patiënten met een hartinfarct met 30 procent vergeleken met de vier weken vóór 16 maart. Dit blijkt uit een publicatie  op 17 september in The Lancet Public Health.

Opzet van het langlopend onderzoek

Vanaf maart 2019 tot maart 2026 loopt het onderzoek FRENCHIE bij 21 grote Franse ziekenhuizen. De afkorting staat voor French Cohort of Myocardial Infarction Evaluation. Over de genoemde periode verzamelen de Frenchie-onderzoekers (tevens auteurs van het hier besproken artikel) data over maximaal te includeren 15.000 ziekenhuispatiënten met een infarct. Bij een verstopte kransslagader komen zij in aanmerking voor een onmiddellijke dotterinterventie (in jargon: Stemi-patiënten). Bij non-Stemi patiënten is de kransslagader niet verstopt, vindt geen dotterinterventie plaats en vertonen patiënten wel symptomen van een hartinfarct.

Uitkomsten over vier weken voor en na lockdown

Voor dit artikel vergeleken de auteurs alle geïncludeerde patiënten in de vier weken vóór en na de start van de Frankrijk-brede Lockdown per 16 maart 2020. Hieronder noem ik de laatste groep de lockdowngroep en de eerste de pre-lockdowngroep. De pre-lockdowngroep bestaat uit 686 patiënten met een hartinfarct. De lockdowngroep telt 481 patiënten. Dit is een daling van dertig procent. Voor Stemi patiënten bedroeg de daling 24 procent en voor non-Stemi 35 procent. De daling was hoger bij 80-plussers. De persoonskenmerken van de patiënten vóór en na de Lockdown verschillen niet van elkaar. Hetzelfde geldt voor de (snelheid van de) aangeboden behandelingen.

Geen regionale verschillen, geen inhaalvraag

De onderzoekers deelden de regio’s van de ziekenhuizen in drie besmettingsgraden in:  1. Dertig of meer ziekenhuisopnamen per 100.000 inwoners vanwege besmetting met het Covid-19 virus; 2. 15–29 opnamen per 100.000 inwoners en 3. minder dan vijftien van dergelijke opnamen. Wel nu,  er bleek geen verschil in daling van het aantal hartinfarctpatiënten tussen de drie soorten regio’s.

De Franse onderzoekers signaleren geen inhaalvraag en geen herstel in de vraag. De eerste week na de lockdown daalden de opnamen onmiddellijk met de genoemde dertig procent. Dat bleef op hetzelfde niveau in de weken erna. Er was sprake van een trendbreuk! De sterfte in de ziekenhuizen van opgenomen hartinfarctpatiënten was in de lockdowngroep hoger (vijf procent) dan die in de pre-lockdowngroep (3 procent).

Tenslotte dit. De deelnemende onderzoekers en cardiologen vermelden trots dat zij hun studie op eigen initiatief uitvoerden zonder financiering of oproepen door overheids- of onderzoeksinstanties.

Tentatieve verklaring voor de daling

De Franse onderzoekers noemen enkele verklaringen die zij evenwel niet statistisch konden toetsen door gebrek aan data:

• Vanwege de corona-epidemie werden de patiënten en hun familie terughoudend om de ambulancedienst te bellen en om naar het ziekenhuis te gaan.
• De Franse ambulance meldkamers waren in de eerste weken soms overbelast en werkten soms met langere aanrijtijden voor ambulances. Wellicht misten zij daardoor patiënten met een hartinfarct.
• Fysieke activiteiten en stress verhogen bij patiënten de kans op een hartinfarct. Dat is reeds bewezen. Wellichten namen beide af door de lockdown.
• Luchtverontreiniging heeft invloed op de kans op een hartinfarct. Dit is reeds bewezen. Tijdens de lockdown daalde de stikstofdioxide-uitstoot in Frankrijk gemiddeld met 30 procent. Wellicht is dit ook een verklarende factor.
• Bij de groep van 80-plussers was de daling hoger dan gemiddeld. Wellicht is de oorzaak hiervan dat zij en hun familie de kans op Covid-19 besmetting in het ziekenhuis en daarop volgende IC-opnamen groot achtten. Zij waren daarom extra terughoudend.
• Het kan ook zijn dat familie hun alleen wonende familieleden van boven de tachtig niet op tijd konden bereiken vanwege de lockdown. Deze overleden thuis aan hartinfarct zonder tijdige hulpinzet.
• Alle verklaringen afwegende, neigen de Franse onderzoekers ertoe om de daling vooral toe te schrijven aan een reële daling van het aantal hartinfarcten en niet aan terughoudendheid van patiënten en hun familie en evenmin aan de afschaling van reguliere zorg.

Betekenis voor Nederland

Herhaling in Nederland van dit Franse onderzoek is wenselijk. Want één onderzoek uit één land is onvoldoende voor wetenschappelijke evidentie over de relatie lockdown en vraaguitval bij hartinfarcten. In ons land zetten vier landelijke organisaties zich in voor de gezondheid van hartpatiënten:  de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie (NVVC), de Hartstichting, de Nederlandse Hartregistratie en de patiëntenvereniging Harteraad. Zij hebben kennis, data[?] en netwerken om de studie van de Fransen te herhalen en uit te breiden met het toetsen van hun hypothesen.

Debat over onnodige zorg

In Nederland speelt een publieke discussie over de vraaguitval bij reguliere zorg ten gevolge van de lockdown. Gupta kwam in mei in een rapport  op basis van hypotheses uit op vele onnodige sterfgevallen ten gevolge van de vraaguitval. NZa-voorzitter Marjan Kaljouw daarentegen stelde in juli dat veel uitgevallen zorg onnodig was. En Van Benthem, voorzitter Federatie Medisch Specialisten, maakte zich onlangs zorgen over deze stellingname. Op 28 september kwam de NZa uit met een onderzoek naar de vraaguitval  bij onder meer cardiologische interventies. Helaas biedt deze omvangrijke studie toch geen specifieke antwoord of er een daling in het aantal hartinfarct patiënten is opgetreden zoals in Frankrijk. In haar verantwoording schrijft de NZa dat de NVVC hier wel om had gevraagd.   

Wat ik mis in het debat, is een wetenschappelijke onderbouwing van aangedragen meningen. Die zijn nu statistisch onvoldoende of alleen anekdotisch onderbouwd en ingekleurd door posities. Nederland beschikt over uitstekende databestanden zoals Vektis, de Hartregistratie en de Dica-registratie. De Fransen hebben de slag te pakken om databestanden te gebruiken om lockdowngroepen en pre-lockdowngroepen te vergelijken. Dat kan Nederland ook: maatschappelijke statements van de hoogsten in rang zullen daarmee meer hout snijden.

Dit artikel verscheen eerder in Zorgvisie op 29 september 2020

door Robert Mouton, bestuursadviseur

Recensie van een onderzoekartikel over de kosteneffectiviteit van beleid gericht op beheersing van tabaksgebruik van adolescenten in 7 Europese landen.

Leao, Teresa, Perleman, Julian, Clancy Luke, et al, Economic Evaluation of Five Tobacco Control Policies Across Seven European Countries, Nicotine Tob. Res. 2020 Jul; 22(7): 1202 – 1209. Het artikel is te lezen op Pubmed.

Inleiding

Er zijn nog weinig economische onderzoeken gedaan op dit gebied en nog minder die de daadwerkelijke implementatiekosten van tabaksontmoedigingsbeleid in aanmerking nemen. Er is ook weinig vergelijkend onderzoek naar de kosteneffectiviteit van beleidsmaatregelen tussen landen. De onderzoekers bepaalden de kosteneffectiviteit van vijf beleidsmaatregelen gericht op rookgedrag: (1) buitenschoolse verboden, inclusief verkoopverboden aan minderjarigen, (2) rookverboden in publieke ruimtes, (3) verboden op reclame op de plek van verkoop, (4) rookvrije scholen en (5) voorlichtingscampagnes op scholen, allen uitgerold in steden in 2016 in Finland, Ierland, Nederland, België, Duitsland, Italië en Portugal.

Opzet

Het artikel heeft een klassieke opzet, met samenvatting, inleiding, een beschrijving van de methodiek, de beschrijving van de bepaling van de effectiviteit, een beschrijving van de analyse van de kosteneffectiviteit, de resultaten (in kosten en in effectiviteit), een uitgebreide discussie met de belangrijkste bevindingen, de interpretatie van de resultaten met een beschouwing over de sterkten en zwakten van het onderzoek en natuurlijk een conclusie. In het kader van deze bespreking wordt niet diep op al deze onderdelen ingegaan: dat doet afbreuk aan de nauwgezetheid waarmee de gevolgde methode in argumentatie, met een simulatieprogramma, statistiek en de bespreking van sterkten  en zwakten, is opgezet. Hier wordt slechts ingegaan op de discussie.

Belangrijkste bevindingen

De kosten van de beleidsmaatregelen variëren tussen de 93.556 euro (Ierland) en 569.918 euro (Italië)  per 100.000 inwoners, voornamelijk afhankelijk van de personele inzet. De effectiviteit op de lange termijn schatten de auteurs in tussen de 1200 gewonnen gezonde levensjaren per 100.000 inwoners voor rookverboden op school(terreinen) (Portugal) tot rond de 20.000 gewonnen gezonde levensjaren per 100.000 inwoners voor buitenschoolse verboden (Ierland).

Maatregelen zijn kosteneffectief wanneer het gewonnen gezonde levensjaar minder dan het bruto nationaal product per capita kost. Dit is een criterium dat de WHO hanteert. De kosteneffectiviteit van alle maatregelen komt ver boven dit criterium uit, hoewel er grote variatie is. Verboden kosten immers minder dan voorlichtingscampagnes. Ook zijn er mogelijk grote verschillen in de wijze van monitoring, bevolkingskenmerken, handhaving, verschillende beginwaarden (rookgedragverschillen), etc.

De auteurs waarschuwen dat sommige maatregelen niet effectief kunnen zijn: waar uitzonderingen worden gemaakt, niet consequent wordt gemonitord of gehandhaafd kunnen ze minder of niet kosteneffectief zijn, zeker als sprake is van een context waar roken gewoon is. Dan is het water naar de zee dragen. Aan de andere kant kunnen breed opgezette antirook-programma’s, gecombineerd met een significante stijging van kosten van tabak, waarschuwingen en ontwenningsmogelijkheden de kosteneffectiviteit verhogen.

In vergelijking met andere keuzen in de zorg, zo stellen de auteurs, is het vreemd dat er soms nog terughoudendheid is in sommige landen. Waarom een duur medicijn toelaten met lage kosteneffectiviteit en nalaten beleidsmaatregelen te nemen met hoge kosteneffectiviteit?

Over de gehanteerde methode zijn vijf opmerkingen door de auteurs geplaatst betreffende de keuzen die gemaakt moesten worden om data te verzamelen en te interpreteren. Ook merken ze op dat de besparingen in de gezondheidszorgkosten die gepaard gaan met het stoppen met roken niet zijn meegenomen.

Conclusie uit het artikel

Alle vijf beleidsmaatregelen in alle zeven landen zijn kosteneffectief. Grootschalige rookverboden scoorden het best in kosteneffectiviteit. Beleidsmakers moeten aangezet worden om preventiebeleid voor roken in te voeren.

Belang van dit artikel

In de public health – wereld is roken haast exemplarisch voor de functie en het nut van public health – beleid en dus ook van de professionals. Er zijn honderden artikelen die de inzet van preventie op het  gebied van roken afzetten tegen het nut in termen van gezondheid. De benadering in termen van economisch nut biedt daarbij een extra onderbouwing: preventieprogramma’s en verboden zijn blijkbaar ook in dat opzicht effectief. Het hanteren van de maatstaf die de WHO hanteert is daarbij behulpzaam. Wellicht dat door dit artikel en artikelen die volgen op het gebied van preventie er ook buiten de professionals en verantwoordelijke beleidsmakers steun ontstaat: bij economisch georiënteerde beleidsmakers.

Een belangrijk signaal moet echter ook gegeven worden in de vorm van een aantal vragen: hoe zwaar mag economische kosteneffectiviteit wegen en mag economische kosteneffectiviteit zelfs de doorslag vormen bij het maken van beslissingen? Zal dit niet alleen in de public health -, maar in de hele zorgwereld en ver daarbuiten niet nog een maatschappelijke discussie vergen?

Waardering in het kader van zorgvernieuwing

De auteurs deden een geslaagde poging om aan te tonen dat er sprake is van kosteneffectieve interventieprogramma’s gericht op het rookgedrag van adolescenten. Het hanteren van de maatstaf van de WHO is daarbij cruciaal. Het onderzoek is breed opgezet, methodologisch verantwoord en met duidelijke en vrijwel eenduidige resultaten. Die resultaten ondersteunen belangrijke public healthbeleid en -doelstellingen. Dit zou kunnen betekenen dat dit soort onderzoek vaker plaats moet vinden, maar een vraag is dan op zijn plaats: moet dan niet (tevoren) duidelijk zijn welke betekenis er aan wordt gegeven?

Het is een relatief nieuwe benadering van het anti-rookbeleid met duidelijke resultaten die van belang zijn voor gevoerd en te voeren beleid. De mogelijke ondersteuning van de gevolgde methodiek voor ander public health beleid neem ik ook in ogenschouw. Ik waardeer het daarom als onderzoekartikel met 4 van de 5 sterren. 

Congresagenda

Op 26 november vindt het congres Financiering van preventie  plaats.  Wil jij nieuwe kennis(sen) opdoen? Wij werken met samen met de SER, de GHOR GGD Nederland, Alles is Gezondheid en de Federatie voor Gezondheid. Klik hier , lees de brochure en meld je aan.

Interview met psychiater Floortje Scheepers

‘Een kleine pilot ontwerpen en evalueren, dat gaat nog wel. Maar regionale samenwerking tussen zorgaanbieders, gemeenten en zorgverzekeraars van de grond krijgen, dat is veel moeilijker. Ik ben er bijna dagelijks mee bezig”. Aan het woord is  Floortje Scheepers hoogleraar Innovatie in de geestelijke gezondheidszorg te Utrecht.  Guus Schrijvers interviewde haar over vernieuwingsprojecten die zij trekt. 

Wie is Floortje Scheepers?

‘Na mijn studie geneeskunde studeerde ik psychiatrie en daarna richtte ik mij op kinder- en jeugdpsychiatrie. Nog steeds houd ik mij bezig met patiënten met ernstige psychische problemen. Rechtstreeks via bijvoorbeeld second opinions maar ook indirect door met aankomende psychiaters patiëntbesprekingen te doen.  Na mijn promotie, al weer jaren geleden, ging ik mij richten op toegepaste wetenschap: het vernieuwen van de zorg door het verzamelen en analyseren van data uit de praktijk en het ontwerpen van multidisciplinaire netwerken.  Sinds 2017 ben ik hoogleraar innovatie in de geestelijke gezondheidszorg. Naast patiëntenzorg heb ik drie hoofdtaken: 1. Ik ben hoofd van de afdeling psychiatrie van het UMC Utrecht 2. Ik geef leiding aan onderzoeksprojecten en 3. Onderwijs geven en opleiden van psychiaters.

Dat is veel. Heb je nog wel een privé-leven?

Lacht. ‘O ja zeker. Ik heb een fijn familieleven met drie kinderen. En ik kom ook toe aan wandelen en lezen van boeken.’

Ik ga in op de onderzoeksprojecten. Wat is het eerste?

‘Het eerste project heet PsyNet. In de regio Utrecht willen wij zorg en herstel voor mensen met psychische problematiek meer in netwerken rond een cliënt organiseren. In een eigen netwerk werken zij samen met hun naasten en betrokken hulpverleners om de gewenste en benodigde zorg  te bepalen en vorm te geven. Om de netwerkleden digitaal te verbinden en om veilig met elkaar te communiceren maken we gebruik van het platform OZOVerbindZorg.  Met de door ons ontworpen netwerk-intake bieden we een methodiek waarmee iedere willekeurige hulpverlener samen met een cliënt een praktische inventarisatie kan maken van wat er nodig is en wie daarvoor nodig zijn. Het verhaal van de cliënt staat hierin centraal. Het gaat niet alleen om symptomen en het onderliggend lijden maar ook om problemen op sociaal-maatschappelijk gebied.’

Loopt Psynet goed?

In Psynet werken Utrechtse ggz-, eerstelijns- en sociale domeinpartners samen. Patiënten zijn vaak heel positief over Psynet, vooral over het overzichtelijk maken van hun netwerk.  Maar het is ongelofelijk complex om professionele netwerken en bestuurlijke samenwerking synchroon op elkaar aan te sluiten.  Het tipping point waarbij netwerkzorg het nieuwe normaal is en de basis vormt voor bekostiging, bestuurlijke vormgeving en digitale ondersteuning, is nog niet bereikt. Maar we houden moed. Want nogmaals, patiënten zijn enthousiast.

En je tweede project?

‘Dat heet PsyData.  Hierover  publiceerde mijn collega’s en ik vorig jaar in de Journal of the American Medical Asociation, een breed verspreid medisch tijdschrift. Kijk, in de zorg verzamelen wij veel data, zoals tijdens diagnostiek en behandelingen. Wij kunnen deze informatie nog beter gebruiken. Bijvoorbeeld om mentale gezondheid beter te begrijpen en om de dagelijkse zorg te verbeteren. PsyData gaat over het benutten van de kennis die verborgen zit in data uit de dagelijkse praktijk.  Het leren en verbeteren van zorgdata doen wij samen met andere instellingen en instanties.  Dit project verloopt veel sneller dan het eerste project PsyNet omdat er minder concurrentie speelt en minder aanpassing van de bestaande werkwijze nodig is. Er is echt sprake van een win-win-situatie.

De verhalenbank

‘De Verhalenbank Psychiatrie is het derde project waar ik me mee bezig houd. Binnen dit initiatief verzamelen wij persoonlijke verhalen van mensen die in hun leven te maken hebben (gehad) met psychiatrische klachten. Wij hopen hiermee de vraag te beantwoorden: Wat is de impact van een psychische kwetsbaarheid op iemands leven? Het doel is om nieuwe aanknopingspunten te vinden die bijdragen aan herstel.  Een verhaal geeft betekenis aan ervaringen. Het verwoorden en delen ervan kan het persoonlijke herstelproces ondersteunen. Voor anderen kan het verhaal een bron van troost en inspiratie zijn. We hebben in de afgelopen twee jaar al meer dan 100 verhalen verzameld. Dit project loopt goed. De verhalen worden veel gelezen door andere patiënten. Er lopen nu enkele studies om de verhalen ook wetenschappelijk te onderzoeken.

Empatica

Ik zie de verhalenbank als een nieuwe bron van data om geestelijke gezondheid te onderzoeken. Een andere nieuwe databron waar we onderzoek mee doen in het UMC Utrecht is de  Empatica: een horloge dat continu en online hartfrequentie en huidgeleiding kan meten bij bijvoorbeeld kinderen met psychiatrische problemen . Die metingen kunnen misschien een paniekaanval of een driftbui voorspellen en daardoor voorkomen.  Het is fascinerend om te verkennen of eHealth hier preventief  werkt.

Kijk je uit naar nieuwe wetgeving en bekostiging om jullie projecten over het gehele land te verspreiden?

Nieuwe wetgeving   is niet nodig. Wel moeten er andere financiële prikkels komen. Nu kennen wij als professionals en aanbieders de PQ-financiering:  prijs maal hoeveelheid bepaalt de hoogte van het budget. Daar moeten we vanaf. Die prikkel  leidt tot concurrentie, vrees voor omzetverlies bij aanbieders en vrees voor omzetverhoging bij financierende instanties.  Guus, jij gaf als econoom tien jaar geleden al college hierover bij ons. De situatie van nu is niet anders als die van toen.  Projecten als PsyNet, PsyData, de verhalenbank en op termijn de Empatica zijn zorginnovaties die door de huidige prikkels worden afgeremd.

Besproken Dissertatie ‘The Healthcare purchaser as a care chain orchestrator: Healthcare system limitations and opportunities’ (A. Noort, Universiteit van Groningen, 2020)

Recensie door Pieter Vos, toezichthouder en adviseur zorg en onderwijs

Over de samenhang tussen inkoop, innovatie en regie

Op 17 september 2020 promoveerde Bart Noort in Groningen op een proefschrift met bovenstaande titel. De titel laat zien waarover het proefschrift gaat. Over de zorginkoop en de zorginkoper, over de inkoop van ketenzorg, over de regierol op dat vlak en over de kansen en beperkingen die het zorgsysteem de regisseur biedt. Concreet beschrijft Noort de inkoop van chronische ziekenzorg, in het bijzonder COPD-zorg, door verschillende soorten zorginkopers, in Nederland de zorgverzekeraar.

Hij onderzoekt of het gedrag van de zorginkoper zorginnovatie bevordert en ook welke factoren dit gedrag bepalen. Noort maakt aannemelijk dat die zorginnovatie in de chronisch ziekenzorg noodzakelijk is. De ketenzorg, met zijn multidisciplinaire er regionale samenwerking van zorgaanbieders over de echelons heen, met veel aandacht voor gezondheidswinst en voor coaching is nog lang niet altijd voor chronisch zieken beschikbaar. En zijn stelling is dat een regisserende (‘orkestrerende’) rol van de zorginkoper hierbij essentieel is.

Drie onderzoeksvragen en -uitkomsten

Om na te gaan of zorginkopers de hen door velen toebedachte rol van innovatieregisseur in de praktijk brengen, heeft Noort drie studies uitgevoerd waarin deze vragen centraal stonden.

1.      Hoe beïnvloeden zorgsystemen het gedrag van zorginkopers?

Om deze vraag te beantwoorden, vergeleek Noort drie regio’s: in Engeland, Zweden (beide publiek gefinancierd, geen marktwerking) en Nederland (financiering door zorgverzekering, gereguleerde marktwerking). De conclusie is dat niet ‘het zorgsysteem’ de zorginkoop dicteert, maar

• competitie tussen de zorginkopers (wel/niet)
• de interne organisatie en oriëntatie van de inkoper (zorginhoudelijk of managerial) en
• keuzemogelijkheden van de patiënt (bijvoorbeeld de huisarts als poortwachter).

2.      Hoe beïnvloeden belanghebbenden het gedrag van zorginkopers?

Het antwoord op deze vraag zocht Noort in een tweede studie: een naar de poging van een Nederlandse zorgverzekeraar de COPD-zorg ketenbreed te verbeteren. Hij volgde de zorgverzekeraar vier jaar. In die periode veranderde diens rol. Beginnend als ambitieuze regisseur van zorginnovatie, belandde de zorgverzekeraar vervolgens in een ‘boekhoudersrol’. Van langetermijn planner en ketenbrede ondersteuner van innovatie naar budgetbewaker, bang het gesprek met zorgaanbieders aan te gaan.

De conclusie is hier dat uiteindelijk de eisen van de verschillende belanghebbenden – patiënten, zorgaanbieders, overheid (zorguitgaven!), de samenleving (resultaat!) – het gedrag van ze zorgverzekeraar bepalen. Beslissend was de strijdigheid van de eisen, de conflicterende belangen en de onzekerheid over de toekomst die daarvan het gevolg was.

3.      Kan een zorgverzekeraar een innovatief zorgprogramma van de grond tillen?

Noort onderzocht of het beloftevolle zorgprogramma ‘COPD coaching interventie’ (acute benauwdheid voorkomen door thuiscoaching en zo opnames reduceren). Dit bleek te kunnen. De resultaten in termen van gezondheidswinst, professionele tevredenheid en kosten waren in dit door de zorgverzekeraar ingekochte programma positief. Kanttekening: het bleef hier bij een experiment; COPD coaching interventie kwam niet terecht in de reguliere zorg.

Beschouwing: innovatie vergt herdefiniëring van wat regie is

Noort eindigt met enkele algemene beschouwingen. Deze vat ik als volgt samen.

Het blijkt steeds weer, ook in deze dissertatie, lastig om succesvolle zorginnovaties blijvend op te schalen richting reguliere zorg. Na verloop van tijd verdwijnen de ambities en het elan van de betrokkenen en verdampt hun consensus. Best practice en patiëntenbelang zijn dan opeens niet meer leidend, onderlinge belangenconflicten des te meer. Duurzame zorginnovatie vereist meer dan een zorginkoper. De overheid zal vooraf (kwaliteits)eisen moeten stellen en de juiste (financiële) prikkels moeten introduceren. Zorginkoop is geen geïsoleerd en zelfstandig proces dat als het ware ‘vanzelf’ tot de voor patiënt en volksgezondheid gewenste uitkomst leidt. Noort spreekt hier van de ‘systeemcontext’ en de ‘beleidscontext’.

Dit kun je interpreteren als een oproep om in de zorgsector de veelgebruikte en misbruikte term ‘regie’ opnieuw te definiëren. De zorginkoper/verzekeraar kan het blijkbaar niet alleen. Wil je voorkomen dat in the long run de innovatieve zorginkoper zijn ambities inruilt voor een risicoloze boekhoudersrol, dan moet je zijn gedrag stutten met stevige publieke randvoorwaarden.

De rol van bekostigingsmodellen bij innovatie

Tenslotte dit. Noort betwijfelt of bekostigingsmodellen – populatiebekostiging, pay-for-performance, Dbc, budgettering et cetera – op zichzelf van invloed zijn op het innovatieresultaat van de zorginkoop. Belangrijker is, denkt hij, een duurzame en vooral ‘lerende’ samenwerking tussen zorgverzekeraar en zorgaanbieder in combinatie met de al genoemde regierol van de overheid. Die ‘orkestreert’. Zo positioneert hij de zorginkoop in de ruimte tussen de private zorgsector en het publiek belang.

Al bij al een belangrijke en relevante dissertatie. Hopelijk passen wij de lessen van Noort snel toe op ‘De Juiste Zorg Op de Juiste Plek’. En daarbij kan de recente uitspraak in kort geding over de zorginkoop van zorgkantoren in de langdurige zorg zeker helpen.

door Paul van der Velpen, adviseur publieke gezondheid

Het is best mogelijk om preventie in 2030 op het juiste moment op de juiste plek aan te bieden. Maar daar is wel meer politieke wil voor nodig dan de afgelopen jaren. Niet alleen om het budget voor preventie te verhogen (nu ongeveer 4% van het totale zorgbudget), maar vooral om de sturing te veranderen.

Collectieve preventie

Collectieve (universele) preventie is gericht op iedereen. Denk aan: suikertaks, verlaging van btw op groenten en fruit, handhaven van de suiker, vet en zoutgehalte in producten, verbieden van kindermarketing, drastisch verhogen van accijns op tabak, drastisch verlagen van aantal verkooppunten tabak. De maatregelen kunnen zo worden ingericht dat ze geld opbrengen, maar dat is niet het eerste doel. Als de mogelijke opbrengst wordt geïnvesteerd in het bevorderen van de gezondheid, kunnen ook de prijsverhogende maatregelen rekenen op draagvlak in de bevolking. Maar de politieke wil om de lobby vanuit het bedrijfsleven te weerstaan is lastig gebleken, zien we in de discussie rondom suikertaks en accijns op tabak.

Rijksvaccinatieprogramma

Het grootste deel van het Rijks vaccinatieprogramma bestaat uit vaccinaties voor kinderen, daarnaast kunnen zwangere vrouwen een vaccinatie krijgen tegen meningitis en kunnen risicogroepen jaarlijks een griepprik krijgen. Op onderdelen is er sprake van een hoog bereik, maar op andere onderdelen zou het bereik kunnen worden verhoogd de komende jaren.

Bestaande preventieprogramma’s van het Rijk.

Op dit moment is er een aantal kansrijke preventie programma’s door de Rijksoverheid gestart: o.a. kansrijke start (gericht op de 1^e 1000 dagen),gezonde school, Stoptober. Ze worden door de VNG aanbevolen aan de 355 gemeenten om uit te voeren. Maar…ze zijn niet allemaal

1. duurzaam. Kansrijke start is een pilot die binnenkort afloopt

2. ambitieus genoeg. De lat mag bij de diverse programma’s wel wat hoger worden gelegd

3. goed met elkaar verbonden.

4. compleet genoeg.

En bovenal: het bereik van de programma’s is te laag om te voldoen aan de ambitie “preventie in 2030 op het juiste moment en op de juiste plek”.

Selectieve preventie

Selectieve preventie is gericht op burgers met een verhoogd risico. De bekendste zijn de acht  bevolkingsonderzoeken zoals baarmoederhalskanker, borstkanker, darmkanker, hielprik en echo’s tijdens de zwangerschap. Over het algemeen is het bereik goed tot zeer hoog (hielprik).

Maar er zijn vormen van selectieve preventie die nu nog een zeer laag bereik hebben. In 2018 bracht de Gezondheidsraad een rapport uit waarin een aantal interventies worden aanbevolen die gericht zijn op het verbeteren van gehechtheids-relaties om ernstige negatieve jeugdervaringen (en hun gevolgen) te voorkomen. De interventies zouden gericht aangeboden moeten worden. Ondanks dat juist deze interventies waarschijnlijk kansrijk zijn in het terugdringen van de instroom bij jeugdzorg/specialistische jeugdhulp worden ze allemaal slechts in een deel van de 355 gemeenten aangeboden. De kans is groot dat gemeenten op dit punt in de verkeerde spiraal terecht zijn gekomen: geld bezuinigen op preventie om te besteden aan het budget jeugdzorg/specialistische jeugdhulp dat is ontploft.

Wil het Rijk selectieve preventie in 2030 op de juiste plek op het juiste moment aanbieden, dan kan dat alleen door de sturing op dit punt bij te stellen en er niet vanuit te gaan dat decentralisatie van preventie vanzelf leidt tot beperken van behandeling (jeugdzorg/specialistische jeugdhulp)

Individuele preventie

De eerdere genoemde interventies worden gefinancierd door de overheid (Rijk of gemeenten), maar individuele preventie komt voor rekening van de zorgverzekeraar. Strikt genomen is er geen sprake van preventie, want alleen mensen met een klacht, die aankloppen bij de huisarts komen voor b.v. een Gecombineerde Leefstijlinterventies in aanmerking. Dat die interventie niet bestaat uit medicatie maar uit leefstijlbegeleiding is op zich natuurlijk wel de moeite waard.

Om te zorgen dat het bereik van individuele preventie wordt verhoogd, en de juiste preventie op juist moment en plek terecht komt, is een fikse uitdaging, want in 2019 had 50,1 procent van de Nederlanders van 18 jaar en ouder matig of ernstig overgewicht

Taken verdelen, sturing versterken:

Wil het Rijk preventie in 2030 op de juiste plek en juiste moment aanbieden dan is een gerichte aanpak nodig. Doelen stellen t.a.v.de volksgezondheid (minder …..), en dan een preventie-pakket samen stellen (want er is niet één wondermiddel), en het preventie-budget verhogen. Maar bovenal strakke sturing organiseren. Alleen decentraliseren richting 355 gemeenten zoals afgelopen 40 jaar zal niet werken. Welke rol pakt VWS? Welke taken liggen er voor gemeenten en zorgverzekeraars? En die taakverdeling wettelijk vastleggen in de wet publieke gezondheid. Regie is dus nodig, VWS is aan zet.

Een commentaar van Léon Wever, voormalig directeur bij het ministerie van VWS

Elke regio een of twee calamiteitenziekenhuizen met een reservistenpool van uitgetreden zorgmedewerkers. Oud-chirurg Jan Sluimers ziet – met zestig artsen, wetenschappers en bestuurders – mogelijkheden voor kleinere ziekenhuizen, die nu alleen poliklinische behandelingen verrichten. Zo blijft er genoeg capaciteit voor de reguliere intramurale zorg als het aantal Covid-patiënten opnieuw flink stijgt. Zo voorkom je ook verdere sluiting van dit soort kleinere voorzieningen. Twee vliegen in een klap, zou je zeggen.

Het is een aanvulling op het plan van het Landelijk Netwerk Acute Zorg (LNAZ) om met het oog op een nieuwe golf Covid-patiënten de ic-capaciteit op te schalen. Dat plan is door de regering omarmd. De Regionale Overlegorganen Acute Zorgketen (ROAZ) werken het nu uit. Maar op dat plan kwam ook kritiek van de ziekenhuizen en de verpleegkundigen. Je kunt het aantal ic-bedden wel vergroten, maar verdringt dat toch niet de reguliere intramurale zorg? Is dat aanvaardbaar? En straks heb je wel meer ic-bedden en apparatuur, maar waar haal je de mensen vandaan die voor de patiënten moeten zorgen?

Geen garantie

Het is onwaarschijnlijk dat het plan van Sluimers c.s. het antwoord is op die kritiek. Waar je het beste extra ic-capaciteit kunt plaatsen – in grote of kleine ziekenhuizen – is moeilijk landelijk te bepalen. Dat kan je echt beter in Utrecht, Assen of Venlo bekijken.

Het idee om een pool van reservisten te maken klinkt sympathiek. Ze kunnen tijdelijk inspringen als de nood hoog is. Misschien blijven zo meer verpleegkundigen en artsen langer beschikbaar voor de zorg. Het is zeker de moeite waard om dit uit te werken. Dat kost tijd en dan loop je tegen de meer structurele arbeidsmarktvragen in de zorg aan. Het voorstel voor zo’n pool verandert echter niets aan de acute nood. De vraag is hoe we nú voldoende goed geschoolde mensen in de ziekenhuizen krijgen en houden.

Wat kan de overheid doen?

De minister van VWS heeft de ROAZ-en gevraagd om in elke regio de capaciteit uit te breiden. Hoe? Dat is aan de ziekenhuizen en zorgverzekeraars zelf. VWS zoekt met de betrokkenen naar een oplossing voor de kosten van de uitbreiding. Onderdeel daarvan zal zijn een beschikbaarheidsbijdrage voor de kosten die de ziekenhuizen maken voor de ongebruikte capaciteit.

Geen stok, wel een wortel?

Deze aanpak is gebaseerd op ieders bereidheid en goede wil. Maar wat als ziekenhuizen er onderling niet uitkomen? Of dat er ineens weer grote spoed nodig is? Welke rol pakken de zorgverzekeraars? Heeft VWS dan nog een stok achter de deur? Kan de overheid een ziekenhuisbestuur overrulen, zoals wel eens gebeurt bij een zorginhoudelijke of financiële calamiteit? Kan de overheid bepalen waar ‘coronazorg’ moet worden geconcentreerd? Die macht hebben de minister, de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd of de Nederlandse Zorgautoriteit niet. Dat zou in de wet moeten staan, maar wetten als de Wet kwaliteit (…) zorginstellingen of de Wet bijzondere medische verrichtingen zijn niet voor dit soort situaties gemaakt. Ook de Wet publieke gezondheid en de aanstaande Corona-spoedwet geven de minister niet zulke bevoegdheden bij de bestrijding van infectieziekten.

Realistische aanpak

De nu gekozen aanpak is realistisch. Ga uit van de breed gevoelde urgentie om er samen in de regio uit te komen. Accepteer regionale verschillen. Creëer de financiële randvoorwaarden, ook op de arbeidsmarkt. Tot zover is het gemakkelijk. Als het moeilijk wordt: ga er als voorzitter van de ROAZ, zorgverzekeraar of ministerie op af, breng ‘ the whole system in the room’ en kom niet terug zonder een oplossing. Dat is veel moeilijker.  Maar laten we wel wezen: Covid-19 laat zien dat de zorgsector echt anders kán werken. Misschien geven de innovaties in de organisatie van de zorg en het gebruik van ICT, die nu ineens wél lijken te kunnen, meer ruimte, dan het focussen op bestaande gebouwen en herintreders van Sluimers c.s. Zoals zo vaak in nieuwe, onbekende situaties: laten we al doende leren, het één doen en het ander niet laten.

Kijk ook op de congresagenda van de Guus Schrijvers Academie en schrijf je in om meer te weten te komen over actuele kwesties rond zorginnovatie en -verandering.

Op 2 oktober verscheen er een prachtige blog in het de NRC over de vraag hoe het toch kan dat Italië zo goed bovenop de Covid-19 pandemie lijkt te zijn gekomen. En dat, ondanks dat daar ook het aantal infecties weer wat lijkt aan te trekken, Italië het momenteel stukken beter doet dan Nederland. Lars Naber, directeur van de Guus Schrijvers Academie was onder de indruk en geeft aan waarom.

Italiaanse toestanden

Wie herinnert zich niet de verschrikkelijke beelden van totaal verslagen artsen, huilende verpleegkundigen, berichten over doden die in colonnes militaire vrachtwagens, zonder afscheid van nabestaanden, werden weggebracht naar crematoria die dag en nacht in bedrijf waren. Al snel werd er in de media en de zorg over ‘Italiaanse Toestanden’ gesproken, als een schrikbeeld waar wij zeker niet in terecht moesten komen.

Al in maart waarschuwing vanuit Milaan aan het adres van Nederland

De Italiaanse microbioloog en viroloog prof. dr. Roberto Burioni (die de Nederlandse regering op 17 maart al waarschuwde over het ‘nonchalante groepsimmuniteitbeleid’ dat zij voerden) verklaart het exploderen van de Corona pandemie, in met name noord Lombardije, met het simpele feit dat er grote onbekendheid ten aanzien van het virus bestond. Zo heerste de overtuiging dat als iemand niet uit China kwam, klachten geen relatie met Corona konden hebben. Mede daardoor werden Coronapatiënten en niet-Coronapatiënten op de eerste hulp aanvankelijk niet van elkaar gescheiden en werden longontstekingen ook als ‘gewone’ longontstekingen behandeld.

We blijven binnen was de boodschap

Na deze aanvankelijke totale verwarring pakte Italië met vereende krachten het virus aan. In de nacht van 20 op 21 februari was de eerste Corona patiënt in Italië een feit. Twee dagen later werden 2 gebieden in Lombardije in lockdown geplaatst, waarna weer één week later reisbeperkingen naar en van Lombardije werden ingesteld. Twee dagen daarna, op 9 maart, sprak premier Conte het volk toe met een indringende speech; “Il futuro dell’Italia è nelle nostre mani” (de toekomst van Italië ligt in onze handen). Met deze speech deed Conte een sterk appel op ieders medewerking voor een  strenge totale lockdown die, achteraf, twee maanden zou duren. Tenzij voor boodschappen, artsbezoek of ontheffing van de werkgever, mochten mensen de straat niet op. De handhaving hierop was streng en met hoge boetes.

Italië de Covid-19 proeftuin van Europa

Begin mei mochten de Italianen weer naar buiten. De parken stroomden vol en de mensen waren blij als koeien die, na een hele winter in de stal, weer de wei in mochten. Gecontroleerd gingen weer groepsgewijs winkels open, ging de horeca weer open en opende musea weer hun deuren.

De status van het land bij het opheffen van de lockdown in begin mei was nog steeds 200 doden/ dag. Eind mei bedroeg dit aantal 100 doden /dag, in juni 50 doden per dag en in juli was dit aantal gedaald naar 20 doden /dag.

Tweede Corona golf in Nederland vier keer zo erg als in Italië.

In tegenstelling tot Nederland is de bevolking van Italië nog steeds gecommitteerd aan de opdracht van premier Conte. De maatregelen in Italië zijn nog steeds strenger dan in Nederland en iedereen houdt zich eraan. Afgezien van strengere maatregelen van de overheid en een strengere handhaving is er ook een betere vrijwillige acceptatie bij burgers die elkaar op de naleving ervan aanspreken. De bevolking is trots op wat ze tot nu toe samen bereikt hebben en waarom zouden ze het dan opgeven? Het gevecht tegen Corona is in Italië een echte collectieve inspanning om het met elkaar te doen!  Nederlanders lijken zich vooral af te vragen; ‘waarom zouden we het doen?’ Italianen hebben begrepen dat de toekomst van Italië in hun eigen handen ligt en vragen zij zich vooral af ‘waarom zouden we het niet doen? ‘

‘Italiaanse toestanden’ hebben nu een tegenovergestelde  lading

De enorme tegenspoed die Italië met Corona is overkomen heeft ertoe geleid dat de bevolking met een enorme saamhorigheid tegen het virus is opgestaan. Dit heeft geleid tot een collectieve trots dat men gezamenlijk is staat is gebleken om het virus te beteugelen. Zodanig dat de WHO Italië als goed voorbeeld noemt van een land die in staat lijkt te zijn om met vereende krachten het virus in toom  te houden.

En mocht uiteindelijk het virus toch te sterk zijn dan heerst in Italië het volste vertrouwen dat qua IC- en test- capaciteit medisch gezien alles netjes op orde is om een tweede golf te kunnen overwinnen.

Voor Italië vormen Duitsland en Frankrijk de belangrijks voorspellers voor wat mogelijkerwijs op hun af gaat komen en spreken ze in Italië nog niet over ‘Nederlandse toestanden’. Maar mocht er op Europees niveau ook nog economisch vuurtje oplaaien, dan zou het zo maar kunnen dat een Italiaanse journalist of politicus een plaagstootje in die richting gaat uitdelen.

Door Eva Potharst (kinderpsycholoog UVA Minds) en spreker op het GSA-congres Pasgeborenen, kinderen, jeugd en geestelijke gezondheidszorg  op 13 november in Stadion Galgenwaard te Utrecht.

Inleiding

Binnen de jeugd-GGZ kom ik in aanraking met kinderen en jongeren die op welke manier dan ook moeite hebben met het reguleren van stress. De uitingsvorm van de stress verschilt, maar wat meestal herkenbaar is voor alle kinderen en jongeren is dat hoge stress de neiging heeft zichzelf te versterken, en ‘aanstekelijk’ is. Binnen het gezin van een kind met psychische problemen kampen veel ouders ook met hoge stressniveaus, wat zorgt voor een ingewikkelde dynamiek tussen ouders en kinderen. Naast een behandeling gericht op specifieke psychopathologie, bieden wij transdiagnostische behandelingen aan, gericht op het omgaan met stress, in de vorm van mindfulness trainingen.

De eerste levensfase en stress

Een levensfase waarin stress veel invloed kan hebben op de verdere levensloop is de eerste paar jaar van een kind. Gedurende de eerste paar jaar ontwikkelt een kind zelfregulatievaardigheden, doordat het door zijn ouders geholpen wordt met de regulatie. Bijvoorbeeld een peuter die boos is omdat hij geen tweede snoepje mag, kan door zijn ouder geholpen wordt om weer tot rust te komen. Dit kan de ouder doen door zelf rustig te blijven, voor de peuter te benoemen waarom hij zo boos is, begrip te tonen voor zijn boosheid, en op het juiste moment aan te voelen wanneer de peuter er weer klaar voor is om afgeleid te worden. Als de ouder de eigen stress moeilijk kan reguleren, is het erg moeilijk om op zulke momenten beschikbaar te zijn voor het kind, waardoor het kind potentieel waardevolle momenten mist om zelf goed om te leren gaan met moeilijke emoties en stress.

Mindfulness trainingen voor ouders met baby’s en peuters

In een Mindful met je baby en Mindful met je peuter trainingen leren ouders om mindfulness toe te passen in stressvolle opvoedingssituaties, zodat zij zelf beter rustiger kunnen blijven, en daardoor meer mentale ruimte overhouden om te zien wat hun kindje van hen nodig heeft en dat te kunnen bieden. Er worden geen opvoedingsadviezen gegeven in de training: veel ouders weten al op welke manier ze er voor hun kind zouden willen zijn. Het lukt ze vaak allen niet, omdat de eigen drukte, onrust, en stress ze in de weg zit. In plaats van ouders te vertellen wat ze wel en niet moeten doen leren ouders om een accepterende aandacht naar het hier-en-nu te brengen, en dan te kijken wat er gebeurt. Door dit te oefenen worden ouders zich meer bewust van hun eigen behoeften waardoor ze beter voor zichzelf gaan zorgen en beter in balans blijven. Ook merken ze beter wanneer hun stress oploopt, en leren ze daarop inspelen. Tenslotte leren ze om met open blik naar hun kind te kijken zonder afgeleid te raken door gedachten (bijvoorbeeld zorgen) of dingen in de omgeving (zoals een telefoon),en hun signalen beter op te pikken.

Leren Omgaan met Stress (LOS) bij jongeren

Een andere levensfase waarin stress een grote negatieve invloed kan hebben is in de middelbare schoolperiode. Steeds meer jongeren voelen zich overvraagd door wat er op hun bordje ligt, en krijgen last van stressklachten. Jongeren worden geconfronteerd met een complexe samenleving en staan al jong onder druk om te presteren. Er zijn weinig rustmomenten meer over, en de rustmomenten die er zijn worden vaak gevuld met prikkelrijke afleiding zoals social media. In sommige gevallen lukt het jongeren door oplopende stress niet meer om (full-time) naar school te gaan, raken zij achter op de lesstof, en dreigen geïsoleerd te raken.  Om deze jongeren te leren goed voor zichzelf te zorgen en te leren met stress om te gaan, is er een project opgestart waarin UvA minds samenwerkt met de GGD en middelbare scholen. Jongeren krijgen op hun middelbare school een Leren Omgaan met Stress (LOS) training aangeboden, waarin mindfulness gecombineerd wordt met bewegen en yoga.

Onderzoek

De effectiviteit van zowel de LOS training als de Mindful met je baby en Mindful met je peuter training wordt op dit moment onderzocht door UvA minds in samenwerking met de Universiteit van Amsterdam. Over de inhoud van de training en de onderzoeksresultaten zullen wij meer vertellen tijdens het congres.

Het congres Pasgeborenen, Kinderen, Jeugd en Geestelijke Gezondheidszorg, georganiseerd door de Guus Schrijvers Academie vindt plaats op 13 november. Daarin komt het onderwerp mindfulness bij kinderen uitgebreid aan de orde.