Palliatieve zorg: een brede en centrale rol voor de huisarts

Josefien Jeninga, zorgvernieuwer en netwerkcoördinator Palliatieve Zorg in de regio Utrecht, bestudeerde een factsheet van het Nivel over palliatieve zorg. Zij geeft achtergrondinformatie, deelt de belangrijkste cijfers en aanbevelingen, wijst nadrukkelijk op de verschillende dimensies die bij palliatieve zorg een rol spelen en projecteert een en ander op de centrale rol van de huisarts.

Inleiding
Bij een levensbedreigende aandoening of kwetsbaarheid bij patiënten of hun naasten kan iemand palliatieve zorg krijgen. Hierbij staat de kwaliteit van leven voorop. Pallium is Latijn voor mantel en palliatieve zorg richt zich op ‘palliatie’, dat zoveel betekent als verzachting of verlichting. Bijvoorbeeld de verlichting van lichamelijke pijn. Om deze pijn te verlichten, schrijven huisartsen pijnmedicatie voor aan mensen in de palliatieve fase. De factsheet van het Nivel gaat over het voorschrijven van pijnmedicatie en bijzondere pijngeneesmiddelen door de huisarts, in de laatste drie levensmaanden. Uit de factsheet bleek dat een deel van deze pijnmedicatie niet betekenisvol is en zelfs schadelijk kan zijn.

Vier dimensies
Ter beeldvorming: palliatieve zorg onderscheidt vier dimensies: fysiek, psychologisch, sociaal en existentieel. Fysieke verzorging richt zich voornamelijk op het bevorderen van het (lichamelijke) comfort. Denk hierbij aan pijnbestrijding. Bij psychologische zorg gaat het grotendeels om ‘aanvaarding’ van de situatie. Sociale zorg, ook wel ‘omgevingszorg’ genoemd, biedt ruimte voor het aanvaardings- of rouwproces bij de familie en voor materiële zaken als de zorgverzekering. Tot slot wendt existentiële zorg zich tot hulp bij levensvragen en zingeving. Deze vier dimensies zijn met elkaar verweven.

Pijnbestrijding
Als handvat voor het voorschrijven van pijnmedicatie biedt de WHO (2020) een stapsgewijze behandeling van pijnintensiteit: de pijnladder. De ladder begint bij niet-opioïden als paracetamol. Bij onvoldoende pijnverlichting volgt een zwakwerkend opioïde (bijvoorbeeld tramadol). Wanneer beiden voor onvoldoende verlichting zorgen, biedt een sterkwerkend opioïde als morfine uitkomst tot de pijn onder controle is. Het Nivel laat zien dat in de laatste drie levensmaanden meer dan de helft van de bestudeerde 7.084 mensen (61%) enige vorm van pijnmedicatie kreeg voorgeschreven. Iets meer dan de helft (52%) kreeg zelfs (ook) sterkwerkende opioïden voorgeschreven. Opvallend is dat mensen jonger dan 65 jaar relatief vaak pijnmedicatie kregen voorgeschreven (69%), terwijl dit bij mensen van 85 jaar en ouder het minst vaak voorkwam (58%).

Helaas blijkt ook dat pijnmedicatie tot meer medicatie leidt. Een veelvoorkomende bijwerking van opioïden is obstipatie. Hierdoor kreeg 68% van de mensen die in de laatste drie levensmaanden zwak- of sterkwerkende opioïden kregen voorgeschreven, ook laxantia voorgeschreven.

Naast pijnmedicatie, schrijven huisartsen volgens het Nivel ook medicatie voor die naast een ander primair doel ook een pijnstillend effect kan hebben: co-analgetica. Denk aan anti-epileptica en antidepressiva. Beiden zijn werkzaam voor neuropathische pijn (ook wel zenuwpijn of neuralgie genoemd). Mensen jonger dan 65 jaar kregen vaker co-analgetica voorgeschreven (23%) dan mensen van 85 jaar en ouder (8%). In de meeste gevallen ging het hierbij om respectievelijk het antidepressivum amitriptyline en het anti-epilepticum pregabaline. Echter, het voorschrijven van een antidepressivum heeft meer gevolgen. Hier kruisen de lichamelijke en psychologische dimensie. Dit behoeft samenwerking met zorgverleners met een psychologisch of psychiatrisch expertise.

Sommige pijnmedicatie blijkt niet betekenisvol of zelfs schadelijk
Logischerwijs is het doel van de voorgeschreven pijnmedicatie om pijn te bestrijden. Om lichamelijke verlichting te bieden. Uit de factsheet van het Nivel blijkt dat sommige middelen desondanks de waardering ‘klinisch irrelevant of twijfelachtig’ krijgen toegekend. Medicatie met een klinische relevantie voor patiënten met een goede levensverwachting, blijkt niet altijd van klinische waarde voor de laatste levensmaanden (Morin, 2019). Een expertpanel bepaalt deze klinische waarde. Het panel beoordeelt de medicatie op het vermogen om doelen te bereiken die betekenisvol zijn voor patiënten in de laatste levensmaanden. Sommige medicatie blijkt in de laatste drie levensmaanden niet ‘betekenisvol’ en kan zelfs schaden.

Klinische waarde
Uit de factsheet blijkt bij 24 medicijnen een eerste recept in de laatste drie maanden van het leven klinisch irrelevant of twijfelachtig. Aangevuld door 10 medicijnen waarvoor een herhaalrecept klinisch irrelevant of twijfelachtig is. Voorbeelden zijn medicijnen tegen kanker, bloeddrukverlagers, cholesterolverlagers, medicijnen tegen dementie, calciumtabletten en vitamine D (Morin et al., 2018).

Volgens het Nivel kreeg 45% van de mensen in de laatste drie levensmaanden een herhaalrecept voor medicatie met geen of twijfelachtige klinische waarde voor het levenseinde. Daarnaast kreeg 14% een eerste voorschrift voor medicatie met geen of twijfelachtige klinische waarde. Mensen van 85 jaar of ouder kregen vaker een herhaalrecept voor medicatie met geen of twijfelachtige klinische waarde (54%, tegenover 24% bij mensen jonger dan 65 jaar).
Het gebrek aan klinische waarde van sommige medicatie vraagt om alternatieve verlichtingsvormen die bijdragen aan de kwaliteit van leven bij mensen in de palliatieve fase.

Samenwerking tussen de vier dimensies
Veelal bieden zorg- en hulpverleners verlichting voor één dimensie. Voor de fysieke, psychologische, sociale óf existentiële dimensie. Ieder voor zich. Zo bespreekt het Nivel in deze factsheet hoofdzakelijk de bestrijding van lichamelijke pijn (door medicatie). Echter, de dimensies zijn verweven met elkaar. Ze versterken elkaar. Zo kan verlichting van lichamelijke pijn zorgen voor verminderde psychologische pijn. Ook kan existentiële zorg een vermindering in psychologische of lichamelijke pijn bieden. Al in 2007 schreef Zorg+Welzijn: “Zorg gaat over vraagsturing en lichamelijke verzorging, maar ouderen worstelen met levensvragen en hebben behoefte aan een luisterend oor. (…) ‘Wat u meemaakt is verschrikkelijk.’” Dergelijke gesprekken bieden gelegenheid voor aanvaarding bij zowel de patiënt als hun naasten. Dit doorkruist de psychologische en sociale dimensie.

Het palliatieve zorgsysteem zou zich moeten spiegelen aan de verwevenheid tussen de dimensies. Met de huisarts als centrale figuur. De taak van de huisarts is breder dan het voorschrijven van (pijn)medicatie. Om te beginnen is het belangrijk dat de huisarts de vier dimensies van de palliatieve fase kent en herkent. Daarnaast is het cruciaal dat de huisarts een actieve centrale positie inneemt binnen het zorgpad van mensen in palliatieve fase. De huisarts heeft immers inzicht in de zorg- en hulpverleners die om deze mensen heen staan. Nu nog veelal los van elkaar. Ieder verbonden aan een eigen dimensie. De huisarts kan vanuit deze centrale rol de zorg- en hulpverleners actief aan elkaar verbinden. Zij vormen samen een mantel voor de pijn.

Eén reactie op “Palliatieve zorg: een brede en centrale rol voor de huisarts”

  1. Excellent article, its always interesting to see what another country is doing in the palliative care field. I’m glad the four dimensions, that is similar to our principles of care, are as important in Holland as they are in the UK.

    Beantwoorden

Geef een reactie

XHTML: U kunt de volgende tags gebruiken: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <s> <strike> <strong>