Preventie meer effectief door samenwerking tussen GGD en huisartsen

Duo-interview over preventie met een huisarts en een GGD directeur.

Vera Kampschöer en Paul van de Velpen, besteedden hun gehele professionele leven aan het verkleinen van gezondheidsverschillen. De eerste stopte een paar weken geleden na 37 jaar als huisarts in Almere. De laatste jaren leidde zij tal van zorginnovaties van de Zorggroep Almere. Paul was eind vorig jaar interim-directeur van de GGD Gelderland Midden, na tropenjaren als directeur van de GGD Amsterdam en eerder van de GGD Brabant. Guus Schrijvers interviewde het duo over de toekomst van preventie.  

Wat kunnen GGD en eerste lijn voor elkaar betekenen nu preventie weer overal hoog op de agenda staat?

Paul: de kern is dat om resultaat te bereiken je een mix moet hebben van universele, selectieve en geïndiceerde preventie die op elkaar aansluit. Huisartsen en GGD vinden elkaar makkelijk op het gebied van infectiepreventie, zoals nu bij Corona. Maar er is veel meer te bereiken op het gebied van leefstijlverandering en het verminderen van gezondheidsverschillen. Gemeenten zouden GGD’en meer geld kunnen geven om gezondheidsbevordering uit te voeren en mensen te stimuleren om gezonde leefstijl te volgen (=universele preventie) en daarnaast netwerken te vormen van hulpverleners die mensen met overgewicht kunnen begeleiden naar een gezondere leefstijl, zoals de GLI bij de huisarts (= geindiceerde preventie). De huisarts, of breder gezegd de eerste lijn, kan leefstijlinterventies aanbieden zoals beweegprogramma’s voor mensen met diabetes of valpreventie bij mensen met duizeligheid. Dat is geïndiceerde preventie. De gemeente betaalt de selectieve en de zorgverzekeraar de laatste preventie.  Zo zou het moeten zijn, maar  de praktijk is niet overal in Nederland zo.

Ik zal aan dit interview een schema van het Loket Gezond Leven   toevoegen over de vier soorten preventie. (zie overzicht 1). Niet alle lezers van de Nieuwsbrief kennen die. Maar  Laten we ons gesprek focussen op concrete voorbeelden van samenwerking.

Overzicht 1. Vier vormen van preventie

• Universele preventie richt zich op de gezonde bevolking (of delen daarvan) en bevordert en beschermt actief de gezondheid van de bevolking. Bijvoorbeeld de bewaking van de kwaliteit van het drinkwater of het Rijksvaccinatieprogramma. Gemeente betaalt. Taak van GGD.
• Selectieve preventie richt zich op bevolkingsgroepen met een verhoogd risico en voorkomt dat personen met één of meerdere risicofactoren (determinanten) voor een bepaalde aandoening daadwerkelijk ziek worden. Bijvoorbeeld de griepprik voor ouderen of bevolkingsonderzoek borstkanker. Gemeente betaalt. Taak van GGD.
• Geïndiceerde preventie richt zich op mensen met beginnende klachten en voorkomt dat beginnende klachten verergeren tot een aandoening. Bijvoorbeeld een beweegprogramma voor mensen met lage rugklachten of online groepscursus voor jongeren die last hebben van depressieve klachten. Zorgverzekeraar betaalt. Taak van eerste lijn.
• Zorggerelateerde preventie richt zich op mensen met een ziekte of aandoening en voorkomt dat een bestaande aandoening leidt tot complicaties, beperkingen, een lagere kwaliteit van leven of sterfte. Bijvoorbeeld een stoppen-met-roken-programma voor een COPD. Zorgverzekeraar betaalt. Taak van eerste lijn.

Vera, ben je het eens met Paul?

Vera: Ik ben het helemaal met je eens, Paul.  Die geïndiceerde preventie, dat is werk voor huisartsen, verloskundigen, diëtisten, fysiotherapeuten  of psychologen in de eerste lijn.  Dat hangt af van de doelgroep en het gezondheidsprobleem dat aan de orde is.  Zoals valpreventie bij ouderen die door de huisarts naar de fysiotherapeut worden verwezen: dat is geïndiceerde preventie. Evenals het verwijzen van mensen met fors overgewicht naar de GLI  (Gecombineerde Leefstijl Interventie). Maar de resultaten daarvan beklijven alleen als er ook in de omgeving meer kennis is over gezonde leefstijl en er impulsen bestaan  om na de behandeling door te gaan met het gezond eten en meer bewegen. Voor zo’n omgevingsverandering is de samenwerking tussen gemeente en GGD essentieel, met gezondheidsbevordering , beweegaanbod  en regelgeving op het gebied van voeding.

Paul Bij sommige GGD’en is alle gezondheidsbevordering wegbezuinigd door gemeenten. Maar we hebben het nu over de toekomst en dan komt  deze weer volop terug. Ik werd heel blij van de Kamerbrief hierover van 7 juli. In die brief geeft de minister aan dat hij meer aandacht wil gaan geven aan gezondheidsbevordering.

Kennen jullie nog meer voorbeelden van  raakvlakken tussen GGD en eerste lijn?

Vera  Vorig jaar vond er een conferentie  plaats van de GGD en de eerste lijn in Almere over het verkleinen van gezondheidsverschillen tussen de wijken in Almere. De GGD-cijfers waren alarmerend.  Zij verhoogden bij de deelnemers  de urgentie  om in sommige wijken alerter te zijn, en daarvoor als organisaties samen te werken. Wij kregen als huisartsen bijvoorbeeld meer aandacht voor signaleren  van financiële problematiek en doorverwijzen naar de schuldhulpverlening.

De cijfers op die conferentie zouden nog meer informatie kunnen geven als de GGD zou kunnen beschikken over de werkelijke (gepseudonimiseerde)  cijfers van de hulpverleners uit de eerstelijn. Die overtuigen meer dan afgeleide landelijke cijfers via het RIVM of NIVEL, zoals nu het geval is. We hebben hier wel gesprekken over gehad, maar dit blijkt nog moeilijk te realiseren.

Paul

Ja, gebruik maken van echte cijfers per wijk, dat wil ik ook zo graag.

Een ander raakvlak betreft de jeugdgezondheidszorg voor zwangeren, jonge  ouders en de  allerkleinsten. Er is een effectief programma (Voorzorg) voor risicogezinnen.  De Voorzorgverpleegkundige van de jeugdgezondheidszorg bezoekt en begeleidt deze gezinnen van voor de geboorte tot in het tweede levensjaar, om zo te komen tot een goede start van het kind. Hoe mooi zou het zijn als dit in alle gemeentes wordt aangeboden, en dat huisartsen hun zorg-gezinnen hiervoor kunnen aanmelden.

Andere goede voorbeelden die ik nu alleen maar even aanstip betreffen welzijn op recept, en de persoonlijke  gezondheidscheck, bijvoorbeeld het oproepen door de huisarts van alle personen die roken. Als de gemeente het financiert, organiseert de GGD die oproep graag.

Hoe kunnen GGD en eerste lijn zelf samenwerking opstarten?

Vera: De eerste voorwaarde is dat huisartsen georganiseerd zijn, bijvoorbeeld  in een zorggroep, of in een regio-organisatie zoals de ReHA (regio-organisatie huisartsen Almere) en de nieuwe O&I-financiering die   op verschillende plaatsen wordt ontwikkeld .  Of de GGD moet bereid zijn een preventie-organisatie van huisartsen op te richten. Ik ga ervan uit dat zo’n organisatie bestaat, voordat samenwerking tussen huisartsen en GGD tot stand komt.  Die kan dan op basis van GGD- en eigen cijfers wijken, gemeenten of dorpen kiezen met een relatief slechte volksgezondheid. Op basis van deze wijkscans kunnen de betrokken partijen ( naast huisartsen en GGD ook gemeente, wijkteams,  welzijn, GGZ) speerpunten kiezen voor een gezamenlijke aanpak. Het genoemde Loket Gezond leven en de NHG-praktijkhandleiding    ‘Samen werken aan gezondheid in de wijk’ geven hiervoor tips.

Voor huisartsen is de taak om te signaleren, motiveren en te verwijzen, en bij hoogrisicogroepen leefstijlverandering in te passen in de behandeling. Dit valt onder zeg  maar de geïndiceerde en zorggerelateerde preventie. In die wijken met slechte volksgezondheid is ervaring op te doen met het terugdringen van sociaal economische gezondheidsverschillen, bijvoorbeeld door  het terugdringen van het roken.

Ik zie  wel twee valkuilen aan de kant van de huisartsen. Een aantal van hen vindt dat preventie niet bij de huisartsen hoort. Zij willen zich beperken tot signaleren van een gezondheidsprobleem en het motiveren van de patiënten om er wat aan te doen. Een tweede groep ziet het wel zitten, maar kan er niets meer bij hebben. Zij hebben hun handen vol aan bijvoorbeeld het begeleiden van ouderen met multimorbiditeit. Programma’s als Krachtige basiszorg   laten zien dat een goede verbinding tussen de huisartsenzorg en het sociale domein de huisartsen juist kan ontlasten. Maar dan moet wel de financiering op orde zijn.  Wat helpt  is het uitwerken van een nieuwe preventie-akkoord voor de jaren 2022- 2026 op lokaal niveau. Gemeenten, GGD, sociaal domein, jeugdgezondheidszorg en eventueel ook bedrijven ondertekenen dat lokale akkoord.

Paul

Wat Vera zegt, is mij uit het hart gegrepen. Helemaal mee eens.  Wat het complex maakt, is dat preventie op gemeenteniveau onder vele portefeuilles valt, en vaak een overkoepelend integraal beleid ontbreekt.  Als bij de top van gemeenten, wethouders en  gemeenteraadsleden  de intrinsieke motivatie ontbreekt om iets aan preventie en integraal gemeentebeleid te doen, is het handig om ze aan te spreken op  artikelen 1 en  2 van de Wet Publieke Gezondheid.  (zie overzicht 2. GS)

Overzicht 2. Artikelen 1 en 2 van de Wet Publieke Gezondheid

1. Het college van burgemeester en wethouders bevordert de totstandkoming en de continuïteit van en de samenhang binnen de publieke gezondheidszorg en de afstemming ervan met de curatieve gezondheidszorg en de geneeskundige hulpverlening bij ongevallen en rampen.

2 Ter uitvoering van de in het eerste lid bedoelde taak draagt het college van burgemeester en wethouders in ieder geval zorg voor:

a. het verwerven van, op epidemiologische analyse gebaseerd, inzicht in de gezondheidssituatie van de bevolking,

b.het elke vier jaar, voorafgaand aan de opstelling van de nota gemeentelijke gezondheidsbeleid, bedoeld in artikel 13, tweede lid, op landelijk gelijkvormige wijze verzamelen en analyseren van gegevens over deze gezondheidssituatie,

c.het bewaken van gezondheidsaspecten in bestuurlijke beslissingen,

d.het bijdragen aan opzet, uitvoering en afstemming van preventieprogramma’s, met inbegrip van programma’s voor de gezondheidsbevordering

Jullie willen beiden een systematische  aanpak en geen kleinschalige initiatieven van enthousiastelingen?

Vera  

De betrokkenheid van gemeente is van groot belang, maar ook die van zorgverzekeraars. In de financiering speelt de tegenstelling tussen de gemeente en de zorgverzekeraar, die op elkaar wachten om preventieprogramma`s te financieren en hierbij naar elkaar wijzen, en elkaar verwijten wel de baten en niet de lasten te hebben.

Hoe kan de  overheid  met wetgeving preventie  bevorderen?

Vera Te eerste met algemene gezondheidsbeschermende maatregelen zoals het invoeren van een suiker- en vettax, het roken verder te ontmoedigen en een minimumprijs voor alcohol  te introduceren.  Daarmee drukt zij een algemene erkenning uit dat preventie meer dan ooit nodig is. Zulke maatregelen vormen een steun in de rug  voor  GGD en eerste lijn die op lokaal niveau  preventie verder uitwerken.

Paul

In de jaren tachtig bracht de regering de thans nog overal bekende Nota 2000   uit vol met voorstellen voor gezondheidsbevordering en preventie. De commissie Albeda schreef in 2001  hierop een vervolg ook weer met goede voorbeelden. Maar de laatste 20 jaar stond de klok stil. Preventie werd  volledig ontmanteld. Gezondheid werd volledig gezien als een individuele verantwoordelijkheid. VWS zag geen rol voor het Rijk, anders dan taken naar gemeenten en zorgverzekeraars schuiven. Nu moet er weer een goede financiering en wetgeving komen voor wat heet de basis-infrastructuur preventie.

Vera

Ja Guus, Paul heeft gelijk. Het gaat om de erkenning dat de liberale marktwerking met de toenemende welvaart ook een aantal gezondheidsproblemen heeft veroorzaakt, en dat we dus overheidsbeleid nodig hebben om dit terug te dringen.  Ik schrijf nu een recensie over de Krachtige Basiszorg voor deze  Nieuwsbrief. Het is een prima stuk, niets op aan te merken. Maar vele opmerkingen kwam ik in  de jaren tachtig  al tegen. Ik hoop maar dat die koude neo-liberale wind een keer gaat liggen. Samenwerking is effectiever dan marktwerking en de overheid is nodig om kwetsbare groepen te beschermen.

Hoe hebben jullie zelf je intrinsieke motivatie behouden?

Vera Het terugdringen van gezondheidsverschillen:  Ik vond die altijd zo onrechtvaardig. Dat je economische status bepaalt hoe oud je wordt. Ik heb vele kleine stappen gezet en genoten van successen die mij af en toe ten deel vielen. Samenwerken met geestverwanten beviel mij uitstekend. En verder had ik een lange adem.

Paul: Dat geldt voor mij ook. Het is een vorm van beschaving om gezondheidsverschillen terug te dringen. Mijn ouders hadden weinig geld, mijn vader is jong overleden aan een hersenbloeding. Hij werkte keihard, had op gegeven moment geen tijd om aan sport te doen en rookte. Misschien werkt dat door in mijn passie om in te zetten op preventie. Maar het wegwerken van gezondheidsverschillen is een taai vraagstuk. Gelukkig zit ik niet gauw bij de pakken neer. Als er een project mislukte, had ik weer gauw een ander project.

Dank je wel voor het interview. Jullie zijn pas gestopt met werken. Nog vele jaren in gezondheid toegewenst.