Samenwerken aan gezonde regio’s

Een recensie van Samenwerken aan gezonde regio’s, Menzis 2020, door Robert Mouton, bestuursadviseur

Inleiding

Als één van grootste partijen van de dominante deelnemers in twee van de drie zorgmarkten (de zorginkoopmarkt en de zorgverzekeringsmarkt) een verandering in het stelsel wil – en dit geen stelselwijziging noemt – dan kun je drie dingen doen: 1) je achter de oren krabben en je afvragen hoe deze verandering de positie van Menzis zal verbeteren, 2) het voorstel in zijn elementen bestuderen en je afvragen of argumentatie hout snijdt en 3) het ene doen en het andere niet nalaten. Dit impliceert dat Menzis begint met een achterstand – het belang van Menzis zal altijd gezocht worden – en dat de Raad van Bestuur zich af moet vragen of het verstandig is om zich als initiator te manifesteren. 

De opzet

Het is geen klassiek rapport maar een vernuftig in elkaar gezette presentatie in pdf, waarin met duidelijke pijlen en doorklikmogelijkheden een boodschap wordt gegeven. Na een beperkte analyse worden vier bouwstenen gepresenteerd, allen gegroepeerd rond het idee (eerste bouwsteen) van een afgegrensde regio. De regie in de regio wordt niet nodig gevonden, hetgeen te denken geeft gelet op de hierboven geconstateerde dominantie van de verzekeraar en ook met het oog op de aanvaardbaarheid van verschillen die kunnen ontstaan tussen regio’s. 

Het rapport in een notendop met commentaar

Het rapport begint met de stelling dat de voorstellen nodig zijn om betaalbare, toegankelijke zorg en ondersteuning te houden. De argumentatie daartoe ontbreekt: direct worden de maatregelen in stelling gebracht: zo is het en niet anders. Over de kwaliteit en doelmatigheid van zorg wordt niet gerept. Een grondige analyse in zowel kwalitatieve als kwantitatieve zin ontbreekt. In plaats daarvan worden stellingen geponeerd. Onderzoeken, voorstellen en beleidsopties van andere instanties worden niet aan de orde gesteld. Dat is geen goede start. Er wordt blijkbaar afgegaan op de eigen ervaring en inzichten. Dat is ook waardevol, maar geeft een beperkte scope, zowel feitelijk als in geloofwaardigheid.

De maatregelen:

1. Harmoniseer de grenzen van de regio’s in de gezondheidszorg en de publieke gezondheid tot de regio’s van de ROAZ-en en daarbinnen de zorgkantoorregio’s. De veronderstelling is dat hierdoor samenwerking tussen de zorgaanbieders en zorginkopers zal verbeteren. Het is echter een vreemd idee dat regiogrenzen de samenwerking gaan dicteren, overlegtafels begrenzen en afstemming van zorg of van inkoop van zorg zodanig verbeteren dat dit betaalbaarheid of toegankelijkheid dient. Het tegendeel kan, met een blik op de geschiedenis van de WZV-regio’s, ook worden beweerd: regiogrenzen beperken de marktwerking, leiden tot bureaucratische overlegvormen en vereisen wel degelijk regie (iets dat verderop in het rapport overigens ontkend wordt).
2. Per regio werken zorginkopers, zorgaanbieders en patiëntenverenigingen aan een regiovisie en vervolgens aan de uitwerking ervan. Dit is een sympathiek idee, dat in het kader van de Juiste Zorg op de Juiste plek op verschillende plaatsen al gebeurt. Of daar een harde regiogrens voor alle zorg voor nodig is, valt te betwijfelen. Belangrijker is het woordje “mandaat”. Het voorstel is om patiëntenverenigingen mandaat te laten hebben. Daar zit hem wel een denkfout: patiëntenverenigingen hebben geen mandaat, zijn ook niet gekozen en kunnen alleen in algemene zin een geluid laten horen. Dit maakt het voorstel tot overleg zwak: in ons land behoort de gezondheidszorg, de grootste (semi-publieke) sector die er is toch een transparantie te hebben die controleerbaar, harmoniseerbaar en stuurbaar is? Hoe wordt de bevolking (!) vertegenwoordigd? Dit is niet terug te vinden. Overigens zijn er grenzen aan wat er op grond van de Mededingingswet mogelijk is.
3. Beleg preventieverantwoordelijkheid bij de zorgverzekeraars. Natuurlijk is dat een idee om goed te beschouwen. Zorginkoop gekoppeld aan afdwingen van preventiebeleid bij zorgaanbieders kan werken (KaiserPermanente in de VS (rm)). Er wordt echter niet ingegaan op de werkzaamheden, de kennis en de instanties die er allang zijn in het publieke domein: wat GGD’s en RIVM voor preventietaken hebben. Ook is er geen beschouwing over de kosten en baten gegeven, zowel in termen van financiën als in gezondheidswinst. Daarnaast vergt de bemoeienis van een verzekeraar met preventie een discussie over mogelijke rolvermenging. Kortom: in de basis wellicht een goed idee, maar onderzoek en onderbouwing ontbreekt. En waarom zouden overigens niet de GGD-regio’s als uitgangspunt dienen als er toch geharmoniseerd moet worden?
4. Vanwege de gevoeligheid hier een citaat uit de sheet:

“Zorgverzekeraars blijven zich van elkaar onderscheiden door individuele zorginkoop-afspraken te maken. Echter, wanneer de volgende drie criteria gelden, is het voorstel juist tot meer samenwerking te komen tussen zorgverzekeraars bij de zorginkoop per regio: wanneer er geen onderscheid tussen zorgverzekeraars mogelijk is. Wanneer keuzevrijheid van ondergeschikt belang is en wanneer individuele zorginkoop juist een rem zet op de noodzakelijke transitie naar JZOJP en de regionale samenwerking tussen zorgsoorten en domeinen”. 

Dat is zoiets als beweren dat de bal nooit wordt gebruikt, behalve als hij rond is. De ACM zal hier een mening over hebben. Voor de acute zorg is een dergelijk voorstel nog duidelijk en begrijpelijk: die is goed te definiëren en het publiek belang is onomstotelijk. De criteria zijn boterzacht.

Beschouwing

Zoals in de inleiding is aangegeven mag de ontvanger van de boodschap zich inderdaad achter de oren krabben. Niet alleen vanwege de rol die de verzekeraar zichzelf toedicht in de regio, bij de visie- en planvorming, bij de inkoop en natuurlijk bij de uitvoering van de Juiste Zorg op de Juiste Plek, maar ook vanwege de toch matige oriëntatie die uit het rapport blijkt. Het zou de auteurs sieren als ze zich zouden beroepen op de ervaringen die zij hebben in het veld (Twente, Drenthe, Achterhoek) en daarbij de ervaring en inbreng van de veldpartijen zouden meenemen. Regionalisering en samenwerking zijn twee belangrijke, haast ideologische pijlers, waarbij goed bedacht moet worden of  (democratische) regie nodig is. Daarbij is het de vraag of inzet op deze twee pijlers wat opbrengt in termen van financiën, beheersbaarheid, gezondheid en arbeidsmarkt. Soms waart een geluid rond, maar niemand weet eigenlijk of het wel werkt.

Waardering in het kader van Zorginnovatie  

Menzis borduurt voort op de beweging “de juiste zorg op de juiste plek” en de presentatie is gericht op een toekomstige manier van handelen die samenwerking in de regio moet verbeteren. Dat is positief te waarderen. Tegelijkertijd is in die (begrensde!) regio altijd sprake van een situatie waarin vele partijen en inzichten aanwezig zijn en inkopers nou eenmaal een dominante positie hebben. Dan ontkom ik er niet aan om het een met het ander te verbinden en de noodzaak van regie aan de orde te stellen. En daarbij ook de status van die regie. Daarnaast is de mandaatkwestie van de patiëntenorganisaties niet uitgewerkt en is het de vraag of een (strak) format niet het gewenste maatwerk in een regio in de weg zit. De gedachten van een deel van preventie bij zorgverzekeraars en gezamenlijke inkoop van acute zorg door verzekeraars waardeer ik ook positief in deze presentatie. Daar staat tegenover dat het nog lang niet het niveau van een uitgewerkte visie heeft, de analyse erg kort is en dat door de stelligheid van de voorstellen het lastig discussiëren is: redeneringen ontbreken. Ik waardeer het met twee van de vijf sterren.