Vijf politieke partijen spreken zich (met verschillende verwachtingen) uit voor een dienstverband voor alle medisch specialisten. Een hele overgang, die je geleidelijk zou moeten invoeren en die -onder bepaalde voorwaarden- voordelen kan opleveren voor zowel zittende- als nieuwe medisch specialisten.
Van de negen thans zittende grotere politieke partijen spreken vijf (PvdA, D66, SP, GroenLinks en ChristenUnie) zich uit voor een dienstverband van specialisten bij de raad van bestuur (rvb) van hun ziekenhuis. Er ontstaat dan een instelling zoals het ziekenhuis Bernhoven te Uden. Daar werken alle specialisten sinds maart 2015 in dienstverband. Twee daarvan maken deel uit van het directiecomité, naast een algemene directeur en directeuren financiën, HR en ICT.
Verschillen
De PvdA hoopt met zo’n dienstverband de prikkel tot het aanbieden van overbodige zorg weg te nemen. D66 verwacht dat de rvb’s hierdoor sneller kunnen beslissen over bijvoorbeeld samenwerking met andere instellingen. Voor GroenLinks en de ChristenUnie is zo’n dienstverband een middel om specialisten onder de Wet normering topinkomens te brengen. De andere vier partijen (CDA, VVD, PVV en 50PLUS) besteden geen aandacht aan het dienstverband.
Ik merk op dat het CDA-programma helemaal niets over ziekenhuizen en specialisten zegt. Alsof Nederland gezond blijft met alleen eerste lijn en mantelzorg. De VVD zwijgt eveneens over het dienstverband. Wel stimuleert haar minister Edith Schippers de overgang naar loondienst door voor elke specialist die hiertoe overgaat 100.000 euro beschikbaar te stellen.
Argumenten tegen
Er bestaan, volgens mij, twee argumenten tegen een overgang van specialisten naar een dienstverband in vier jaar tijd, de periode waarover de verkiezingsprogramma’s gaan. Ten eerste kan zo’n overgang dan alleen via onteigening van maatschappen, bv’s en andere rechtspersonen die specialisten hebben gevormd. Dat wordt een dure ingreep. Over 2014 bedroeg de winst van zelfstandig gevestigde specialisten 1,1 miljard. Het eigen vermogen in hun rechtspersonen is als vuistregel minstens zo groot. Welnu, Nederland zit niet te wachten op zo’n extra uitgave in de komende vier jaar. Dan liever extra geld voor langdurige zorg of dure medicatie.
Maatschappelijke onrust
Het tweede argument is de ervaring van een snelle overgang in het Zweden van 1970. Alle specialisten gingen op 1 januari van dat jaar over naar een dienstverband met behoud van een hoog inkomen: nivelleren was niet het doel van deze transitie. In de eerste jaren na 1970 gingen specialisten zich en masse houden aan de nieuwe gunstige arbeidsvoorwaarden voor werktijden, vakantiedagen en recht op nascholing. Dit leidde tot grote maatschappelijke onrust en lange wachttijden. Uiteindelijk zijn alle Zweedse specialisten in loondienst gebleven, maar het scheelde niet veel of de gehele overgang was teruggedraaid.
Geleidelijk
Vanwege deze twee argumenten is het beter om voor de overgang naar dienstverband drie regeerperioden oftewel twaalf jaar uit te trekken. Hoe ziet zo’n geleidelijke overgang eruit? Eerst wat CBS-feiten, voordat ik deze vraag beantwoord.
Balkenende norm
Eind 2014 telde Nederland 19.500 werkzame specialisten. Hiervan werkte 43 procent in loondienst in academische- en andere ziekenhuizen alsmede in instellingen voor geestelijke gezondheidszorg. In een maatschap of eigen bedrijf werkte 42 procent. Vijftien procent werkte deels voor eigen rekening én als werknemer. In Nederland bestaat dus ervaring met specialisten in dienstverband: er is bij deze overgang geen sprake van een innovatie. De gemiddelde winst van specialisten die voor eigen rekening werken, bedroeg in 2014 194.900 euro. Hiervan zijn praktijkkosten afgetrokken, maar nog niet de premies voor arbeidsongeschiktheid, inkomensderving en vervanging wegens ziekte. De Balkenende norm bedraagt 178.000 euro voor het jaar 2016. Het verschil tussen deze norm en de gemiddelde winst van een specialist is niet zo groot. Daarvoor een grote transitie organiseren naar loondienst is schieten met een kanon op een mug.
Specifieke groepen
Beter is het om de inkomens van enkele groepen aan te pakken die boven de gemiddelde winst uitsteken. Het CBS noemt als voorbeelden anesthesisten, chirurgen, mdl-artsen en orthopeden. Maar dat kan (zonder een dienstverband te introduceren) via verlaging van dbc-tarieven.
Goede voorwaarden
Van de specialisten werken thans 11.100 volledig of gedeeltelijk voor eigen rekening (57 procent van 19.500). Dat betekent dat er gedurende twaalf jaar jaarlijks circa 900 specialisten verleid moeten worden om tot een dienstverband over te gaan. Dat kan door elke nieuwe, pas afgestudeerde specialist een dienstverband aan te bieden dat een redelijk inkomen en goede werktijden garandeert, met dienende en antiautoritaire bazen en goede digitale ondersteuning tijdens het poliklinisch spreekuur. Volgens mij wil de nieuwe generatie van specialisten deze vier dingen graag.
Reeds zittende specialisten zijn te verleiden tot een dienstverband, indien zorgverzekeraars hen een gunstige business case aanbieden, waarin zowel de kosten van het dienstverband als de te verwachten reductie van overbodige zorg wordt meegenomen.
Voordelen
Om de vorderingen van de twaalfjarige overgang bij te houden zou jaarlijks een meting van werkdruk onder specialisten moeten plaatsvinden. Ik verwacht gunstige uitkomsten bij specialisten in dienstverband die tegen een lager inkomen kortere werkdagen maken en minder overbodige productie draaien. Die uitkomsten werken dan als een stimulans voor anderen die dan nog aarzelen om de overstap te maken.
Dit is (in iets gewijzigde vorm) de vierde aflevering van een serie in Zorgvisie over verkiezingsprogramma’s van de grotere, thans zittende politieke partijen. Eerdere columns gingen over overeenkomsten tussen de programma’s, concurrentie tussen zorgverzekeraars en het eigen risico in de Zorgverzekeringswet.
Overbodige productie? Wat een stemmingmakerij. Alsof ik als hematoloog mijn productie stuur en onnodige kuren geef.
De nieuwe generatie van specialisten wenst de hierboven genoemde punten helemaal niet. Want ‘antiautoritaire bazen’ is natuurlijk een enorme tegenstelling in twee woorden. 🙂
Waarom wordt Bernhoven altijd genoemd? En niet MC Slotervaart of MC IJsselmeerziekenhuizen? Daar waren de medisch specialisten ook in loondienst.
Sinds 2015 is er geen sprake meer van een ‘echte’ productieprikkel. In dat jaar werden de integrale tarieven geïntroduceerd waardoor de vrijgevestigde medisch specialisten geen eigen declaratierecht meer hadden jegens de patiënt of de zorgverzekeraar, maar enkel aan het ziekenhuis. Vanaf dat moment bepaalde de zorgverzekeraar en het ziekenhuis het maximum aantal behandelingen dat wordt vergoed (ook wel het zogenaamde ‘zorgplafond’ genoemd). Daarbij dient men zich te realiseren dat als de vrijgevestigde medisch specialist het aantal behandelingen overschrijdt deze niet worden vergoed. Dus een productieprikkel is er niet meer. En als die er al zou zijn is er een verplaatsing van een prikkel naar het ziekenhuis. Het ziekenhuis zal er namelijk geen enkel belang bij hebben om tot lagere afspraken te komen met de zorgverzekeraars.