Door Dr. Willem de Boer – (Sport- en gezondheidseconoom aan de Hogeschool van Arnhem en Nijmegen en Rijksuniversiteit Groningen).
In Nederland is de gemiddelde levensstandaard hoog en inkomensverschillen zijn relatief bescheiden. Tegelijkertijd geven we een groot deel van ons nationaal inkomen uit aan de gezondheidszorg. Toch zijn er grote verschillen in gezondheid en levensverwachting tussen groepen mensen. Veel van die gezondheidsverschillen hangen samen met sociaaleconomische ongelijkheid. Zo is de levensverwachting van de 20% van de bevolking met het laagste inkomens ruim 7 jaar korter dan die voor de 20% met de hoogste inkomens (figuur 1). Voor het aantal levensjaren in goede gezondheid is het verschil maar liefst 20 jaar (figuur 2). Een belangrijk deel van de ongelijkheid in gezondheid kan worden verklaard door verschillen in leefstijl. Lagere inkomensgroepen roken meer, eten ongezonder en bewegen minder. Lange tijd heeft de overheid, vooral vanuit neoliberaal perspectief, leefstijlverschillen – en dus gezondheidsverschillen – gezien als een vrije keuze van individuen. Maar sinds enige tijd is daar er een duidelijke kentering in gekomen. Er is meer aandacht gekomen voor leefstijl en preventie. Sport en bewegen is daar nadrukkelijk een onderdeel van. Er is echter maar weinig kennis over met name de rol van sport ten aanzien van gezondheidsverschillen. Met mijn proefschrift ‘Sport as a medicine for health and health inequalities’ probeer ik meer inzicht te geven in het belang van sport voor gezondheidsbevordering.
Sporten of bewegen?
In mijn proefschrift heb ik, samen met onder meer mijn promotoren Jochen Mierau en Ruud Koning, onderzocht wat de rol van sport en bewegen is in de sociaaleconomische gezondheidskloof. Daarbij hebben we bewust een onderscheid gemaakt tussen sport en bewegen. Bewegen omvat alles wat enigszins een fysieke inspanning behelst, maar bij sport moet dit als vrijetijdsbesteding gebeuren én een relatie hebben met competitie. Daarmee onderscheidt sporten zich van andere vormen van bewegen in de vrije tijd, zoals tuinieren, wandelen of klussen. Vaak worden sport en bewegen op één hoop gegooid en gemakkelijk door elkaar gebruikt. Dat is niet terecht, blijkt uit ons onderzoek. Sporten blijkt sterker samen te hangen met bijvoorbeeld een hogere levensverwachting en een lagere prevalentie van diabetes, dan de meeste andere vormen van bewegen in de vrije tijd.
Sporten om gezondheidsverschillen te verkleinen
Daarnaast worden de sociaaleconomische gezondheidsverschillen beter verklaard door verschillen in sportgedrag dan in beweeggedrag. Uit ons onderzoek blijkt dat ongeveer 17% van de verschillen tussen de laagste en de hoogste inkomensgroepen in vroegtijdige sterfte, diabetes (type 2) en obesitas te verklaren zijn uit verschillen in sportdeelname tussen die groepen. Verschillen in de mate van bewegen tussen diezelfde groepen verklaren maar ongeveer 4% van de verschillen in gezondheidsuitkomsten. Om gezondheidsverschillen te verkleinen zullen de (beleids-)inspanningen zich meer moeten gaan richten op het verhogen van de sportdeelname onder lage inkomensgroepen, dan dat zij zich meer aan de beweegrichtlijnen gaan voldoen. Hoe komt dit? Deels is dit te verklaren uit het feit dat er relatief veel mensen in de lage inkomensgroepen zwaar fysiek werk doen. Daarvan is bekend dat het vaak de gezondheid schaadt. Maar het telt wel mee bij het voldoen aan de beweegrichtlijnen. Bewegen en de beweegrichtlijnen zijn dus mogelijk teveel containerbegrippen waarmee de lading niet gedekt wordt en dan dus ook gezondheidsdoelstellingen niet bereikt worden. Maar dat geldt dan niet voor ook voor sport?
De fitness paradox
Uit ons onderzoek blijkt dat de gezondheidseffecten verschillen tussen de hoeveelheid, intensiteit en typen sporten. Zo bleek dat voor fitness de gezondheidseffecten op langere termijn minder groot waren dan voor andere typen sporten en in het bijzonder teamsporten. Zo was in ons onderzoek de kans op vroegtijdige sterfte voor personen die aan fitness deden gemiddeld 12% lager dan personen die niet aan sport deden, maar 47% lager voor team sporters (figuur 3). Ongetwijfeld speelt de mate van retentie hierbij een belangrijke rol. Bij fitness is deze laag, maar bij teamsporten is die juist hoog. Dit komt onder meer vanwege de sociale context die veel groter is bij team sporen. Daarbij worden reguliere sporten veelal gedaan omdat het leuk is, terwijl bij fitness er goed uitziend en een gezond lichaam krijgen de belangrijkste motieven zijn. We noemen dit de ‘fitness paradox’ (of in het Engels ‘health club paradox’): het type sport dat het meest gepraktiseerd wordt vanuit gezondheidsoverwegingen lijkt op termijn de minste gezondheidswinst op te leveren. Vooral omdat het in de praktijk voor veel mensen zo lastig vol te houden is. De fitness paradox is daarmee een beeldend voorbeeld waarom beleidsmakers en onderzoekers, maar ook medici en ‘sport en bewegen’ niet als een one-size-fits-all oplossing moeten benaderen. De mate, de intensiteit, het type en de context doen er toe, net zoals de persoonlijke omstandigheden en behoeften van de (potentiële) beoefenaar.
Sport en de relatie met zorgkosten
In ons onderzoek hebben we ook gekeken naar hoe leefstijlfactoren samenhangen met de verschillen in gemiddelde zorgkosten (vallend onder de zorgverzekeringswet) op wijkniveau. Rekening houdend met verschillen in bevolkingsopbouw, zijn zorgkosten in Nederland in de 20% meest achtergestelde wijken ongeveer 20% hoger dan die in de meest welvarende kwintiel. Maar ook binnen groepen van wijken met een vergelijkbare sociaaleconomische score (SES) zijn er grote kostenverschillen. Deze verschillen in zorgkosten lijken sterk samen te hangen met verschillen in leefstijl tussen wijken. We vonden dat, weer rekening houdend met demografische verschillen, wijken met een 1%-punt hoger aandeel sportclubleden gemiddeld jaarlijks per persoon €25 lagere zorgkosten hebben. Wijken waarbij van de volwassen bevolking 1%-punt meer voldoet aan de beweegrichtlijnen, dan een vergelijkbare wijk, hebben jaarlijks €14 lagere zorgkosten per persoon. De uitkomsten van het onderzoek wijzen er op dat beleid dat gericht is op het vergroten van het aantal sportclubleden gunstig zou zijn voor het verlagen van zorgkosten, ongeacht het sociaaleconomische niveau van een wijk. Daarnaast lijkt een toename van het percentage personen dat voldoet aan de beweegrichtlijnen voornamelijk effectief te zijn in wijken met een lage sociaaleconomische status.
Het effect van de coronacrisis
Onderzoek naar effecten van de Covid-19-pandemie op sociaaleconomische verschillen in beweeggedrag laat zien dat de verschillen in beweeggedrag tussen lage en hoge SES-groepen tijdens de coronacrisis aanzienlijk zijn toegenomen. Personen met een laag inkomen of opleidingsniveau hadden een grotere kans om minder te gaan bewegen dan personen met een hoog inkomen of die hoog waren opgeleid. Omgekeerd hadden personen uit een lage SES-groep een kleinere kans om meer te gaan bewegen dan personen uit een hoge SES-categorie. Deze trend was zichtbaar over een lange periode, inclusief perioden waarin de beperkende maatregelen waren opgeheven. Dit impliceert dat, zelfs wanneer de Covid-19-crisis helemaal voorbij is, het onwaarschijnlijk is dat het beweegniveau van vóór Covid-19 snel weer zal worden bereikt. Dit geldt vooral voor groepen met een lage SES. Daarmee is er een verhoogde urgentie om sport- en beweegarmoede aan te pakken.
Sport als middel voor een lang, gezond leven…
Sport en bewegen lijken een belangrijke rol te kunnen spelen bij het verbeteren van de gezondheid en verlagen van zorgkosten. De grote sociaaleconomische gezondheidsverschillen worden voor een belangrijk deel verklaard door verschillen in sportdeelname en maar in beperkte mate door beweeggedrag. Het is daarom belangrijk om ‘sport en bewegen’ niet als een eendimensionaal duizenddingendoekje te zien. Sport- en beweegbeleid dat gericht is op het verbeteren van de volksgezondheid en het beheersen van de zorgkosten zouden integraal onderdeel moet worden van het sociaaleconomisch beleid, en vice versa. Effectieve beleidsstrategieën op het gebied van volksgezondheid en sport moeten niet alleen rekening houden met de demografie van een bevolking, maar ook met hun sociaaleconomische structuur, haar (levensstijl)gedrag en gezondheidsstatus. Het wegnemen van onder meer financiële, fysieke en sociale barrières voor sportdeelname, het verbeteren van de sociale omstandigheden en het verminderen van sociaaleconomische ongelijkheid zijn geen gemakkelijke kortetermijndoelstellingen. De potentiële opbrengsten in termen van verbetering van de gezondheid en verlaging van de kosten van de gezondheidszorg, evenals andere maatschappelijke voordelen, kunnen echter wel enorm zijn. Om dit te bereiken zouden het verbeteren van de gezondheid in het algemeen en van leefstijl in het bijzonder belangrijke en meer zichtbare overheidsdoelen worden. Dat zou bijvoorbeeld kunnen door gezondheidsdoelstellingen in de wet vast te leggen.
… begint bij jong gedaan
Omdat het realiseren van gedragsverandering en het bereiken van lage SES groepen een zeer moeilijke en complexe uitdaging is zou mijn voorstel zijn om te beginnen bij kinderen. Dat is de groep waar gezond beweeggedrag het meest kansrijk is. Bovendien is deze groep goed te bereiken, namelijk op de basisschool. Een voor de hand liggend uitgangspunt zou dan zijn om in te grijpen op basisscholen, omdat het voor kinderen vaak relatief eenvoudig is om nieuwe gewoontes aan te nemen, zoals een actieve levensstijl. Op scholen is er een min of meer gelijk speelveld voor elk kind. Daar kan het, bij voorkeur begeleid door bewegingsprofessionals, goede motorische vaardigheden leren (de basis) en ontdekken welke sport het best past. Daarbij moet het plezier voorop staan. Wil sportbeoefening een gewoonte worden die een leven lang kan worden genoten, dan moet deze interesse behouden blijven en ingebed worden in een vaste en veilige sociale omgeving, zoals de sportvereniging. Zo kunnen veel meer kinderen vanuit plezier naar een gezonde sportgewoontes kunnen worden geleid. Vooral kinderen in de meest kwetsbare groepen. Maar het levert ook veel op. Voor sport- en beweeggedrag geldt namelijk dat jong geleerd – en gedaan – een goede voorspeller is voor oud gedaan. Omdat de kosten ook hier voor de baten uitgaan is er natuurlijk ook geld nodig. Maar vooral politieke lef.
Figuur 1: levensverwachting in Nederland naar opleidingsniveau en inkomensniveau
Figuur 2: aantal levensjaren in goede gezondheid in Nederland, naar opleidings- en inkomensniveau
Figuur 3: relatieve risico van gezondheidsuitkomsten (voortijdige sterfte, type 2 diabetes, obesitas) voor 4 typen sport (individueel, semi-individueel, team, fitness). Het risico bij niet-sporten is gelijk aan 1.00.
Willem de Boer (Dokkum, 1977) is sporteconoom aan de Hogeschool van Arnhem en Nijmegen.
Voor meer informatie kunt u contact opnemen via willem.deboer@han.nl of 06-13076024.