Guus Schrijvers

Door: Paul van der Velpen.

Op weg naar een volgende kabinetsperiode lijken alle partijen het erover eens: er moet meer aandacht komen voor preventie. Zie de brief die de minister aan de kamer schreef. In deze nieuwsbrief hebben we er regelmatig aandacht aan besteed.

Allereerst is er meer geld nodig voor preventie, maar ook de manier waarop preventie wordt gefinancierd is van belang. AEF verschaft in haar rapport hierover meer duidelijkheid, maar komt niet tot een advies, omdat de financiering van preventie samenhangt met andere vragen: bestuurlijke, juridische, maatschappelijke….

De titel van dit artikel suggereert overigens dat het gaat over financiering van preventie in volle breedte, maar dat is niet het geval. De focus ligt op gezondheidsbevordering. Zo wordt o.a. gezondheidsbescherming buiten beschouwing gelaten.

Rapport in het kort.

AEF onderscheidt bij de financiering van preventie twee soorten middelen.  

Spoor 1.middelen om de preventieve infrastructuur te bekostigen. Dat zijn volgens AEF: activiteiten van regionale aard die hieronder vallen zijn in elk geval het opstellen van een regiobeeld, het opstellen van regionale plannen met samenwerkingsafspraken over de inrichting van preventie-ketens en het coördineren van de uitvoering van deze plannen.

Spoor 2.middelen om de inzet van preventie zelf, dus de inhoud van deze plannen, te bekostigen.

In mijn ogen een zeer relevant onderscheid. Iedereen die ooit mee heeft gedraaid in de projectencarroussel weet dat er een infrastructuur nodig is. Al was het maar om de projectvoorstellen te maken (die kunnen worden afgewezen, terwijl het maken ervan wel tijd heeft gekost), de samenhang te bewaken, maar vooral om te leren van de projecten en het geleerde te borgen. De financiering van beide sporen zal ook (behoorlijk) kan verschillen.

Daarna onderscheidt AEF vier financieringswijzen: via het gemeentefonds (diverse sub-vormen) via een specifieke uitkering, via subsidies of via een landelijk fonds.  Om te kunnen kiezen zijn er criteria nodig. AEF heeft met vertegenwoordigers van gemeenten en zorgverzekeraars gesproken en komt tot drie groepen criteria, en presenteert waardevolle voor-en nadelen van de vier financieringswijzen.

VWS geeft antwoord op aantal vragen

AEF komt niet met een voorkeursvariant voor een van de financieringswijzen. Daarvoor moeten volgens AEF eerst een aantal vragen beantwoord worden. In de eerder genoemde brief geeft volgens mij VWS antwoord op een aantal van die vragen door de volgende punten aan te kondigen:

1. Er komen landelijke gezondheidsdoelen
2. Invulling van plicht tot gezondheidsbevordering in de wet: verantwoordelijkheden en taken helder beleggen in de wet, met een regionale aanpak.
3. Faciliteren regionale en lokale aanpak vanuit het rijk
4. Een kennisinfrastructuur van landelijke betekenis en regionale relevantie.
5. Verminderen van gezondheidsachterstanden met een brede aanpak over domeinen heen.
6. Meer aandacht voor gezondheidsbevordering en preventie door zorgprofessionals.

VWS wil een financieringsvorm die dienstbaar is aan de inzet op preventiebeleid en de regionale samenwerking; geoormerkte en duurzame financiering van de samenwerkingsstructuur en van interventies.

Hiermee kiest VWS voor een meer centrale aansturing van gezondheidsbevordering.  Dit is een beleidswijziging. Minister Borst besloot ruim 25 jaar geleden om de verantwoordelijkheid voor publieke gezondheid (gezondheidsbevordering en gezondheidsbescherming) bij gemeenten neer te leggen, omdat gemeenten aan meerdere  knoppen kunnen draaien (ruimtelijke ordening, onderwijs, sociaal beleid) en dat is goed voor het voeren van integraal beleid. Maar in de praktijk is het voor gemeenten lastig gebleken, zoals ook AEF aangeeft:

“Het karakter van preventie is wezenlijk anders dan de andere gemeentelijke taken: er is nog geen sprake van een vraag vanuit inwoners en dus weinig maatschappelijke druk. Het verhoudt zich daarom moeilijk met de krappe financiële kaders waarin gemeenten zich momenteel bewegen. Tegen deze achtergrond zal het voor de verantwoordelijken bij de gemeente lastig zijn voldoende middelen te alloceren, wanneer deze niet geoormerkt zijn en de benodigde inzet niet voldoende geborgd wordt door het (wettelijk) vastleggen van de taak (en het vastleggen van de normen hierover).Hiermee bedoelen we dat, zelfs wanneer een taak wettelijk is vastgelegd, gemeenten altijd nog een bepaalde mate van vrijheid hebben in de mate waarin zij invulling geven aan de betreffende taak: van minimaal tot volwaardig. Daardoor is er een groot risico dat de infrastructuur niet van de grond komt en daarmee de inzet zelf evenmin (pg.24)”.

Aanvullingen op de koers van VWS

De koers die VWS hiermee uitzet voor (financiering van) gezondheidsbevordering leidt mijns inziens tot minder vrijblijvendheid en meer effectiviteit. Ik stel nog zeven aanvullingen voor.

1.maak gebruik van Wet Publieke Gezondheid

De eerste vraag is volgens AEF wat de opgave is die met preventie moet worden gerealiseerd? De Wet Publieke Gezondheid (WPG) is helder: dat moet VWS doen. Volgens WPG bestaat publieke gezondheid uit zowel gezondheidsbescherming en gezondheidsbevordering en : onze minister stelt elke vier jaar een landelijke nota gezondheidsbeleid  (…). op het gebied van publieke gezondheid (art.13). En VWS doet dat de afgelopen 25 jaar met een document dat door RIVM is opgesteld en veelal met veel lof wordt ontvangen. De meest recente volksgezondheidstoekomstverkenning 2018 formuleert drie grote opgaven.

Ook de rol van gemeenten bij de opgaven staat in de wet: “de gemeenteraad stelt binnen twee jaar na openbaarmaking van de nota, bedoeld in eerste lid, een nota gemeentelijk gezondheidsbeleid vast (..).De gemeenteraad neemt bij het vaststellen van de nota gemeentelijk gezondheidsbeleid in ieder geval de landelijke prioriteiten in acht, zoals opgenomen in de landelijke nota gezondheidsbeleid”(art.13.2)

En de verantwoordelijkheid voor de inzet van gezondheidsbevordering kan worden neergelegd bij gemeenten, want één van de taken van gemeenten is: “Het bijdragen aan opzet, uitvoering en afstemming van preventieprogramma’s met inbegrip van programma’s voor de gezondheidsbevordering” (art.2.2.)

2.verduidelijk wat wordt verstaan onder landelijk stelsel

AEF wijst terecht op het belang van een preventie infrastructuur. Omdat gezondheidsbevordering volgens de WPG onderdeel is van de publieke gezondheidszorg is volgens mij VWS hiervoor verantwoordelijk: “Onze minister bevordert de kwaliteit en doelmatigheid van de publieke gezondheidszorg en draagt zorg voor de instandhouding en verbetering van de landelijke ondersteuningsstructuur (art.3)”. Ook heeft VWS een taak t.a.v. het vaststellen “van een landelijk programma van onderzoek op het gebied van publieke gezondheid” (art.13).

De rol van de gemeente t.a.v.de preventie-infrastructuur is ook benoemd: “Het college van burgemeester en wethouders bevordert de totstandkoming en de continuïteit van en de samenhang binnen de publieke gezondheidszorg en de afstemming ervan met de curatieve gezondheidszorg”. (art.2.1.).

Gekoppeld aan deze wettelijke bepaling zal er een uitwerking moeten komen wat deze verantwoordelijkheden van VWS en gemeenten voor preventie infrastructuur concreet inhoudt.

3.Ehealth inzetten als deel van de infrastructuur

EHealth wordt binnen gezondheidsbevordering steeds belangrijker. Maar de opzet en financiering van eHealth kan natuurlijk onmogelijk worden neergelegd bij 352 gemeenten en ook niet bij regio’s. Een website is toegankelijk voor iedereen. Een digitale zelfhulpmodule is te duur om door één gemeente te worden ontwikkeld. Laten we er vanuit gaan dat VWS een stevige rol moet nemen om eHealth een prominente rol te geven binnen gezondheidsbevordering.

4.VWS versterkt enkele reeds werkzame programma’s

AEF vraagt verder naar welke sturing wordt gewenst. Door in de WPG over programma’s te spreken geeft de wetgever aan welke sturing op gezondheidsbevordering nodig is: programmatische sturing. En in de praktijk wordt al programmatisch gewerkt. Zie b.v. het programma de gezonde school. In dat  programma werken het Rijk (VWS en OCW), gemeenten, onderwijs en andere partijen samen. Maar ook programma’s als  gezonde school van de toekomst, welzijn op recept, ketenaanpak  kinderen naar gezond gewicht.

5.transparant monitoren van de voortgang. De minister kondigt aan dat er landelijke gezondheidsdoelen komen. Het lijkt me goed als die doelen worden gemonitord en de prestaties worden onderdeel van https://www.waarstaatjegemeente.nl/ zodat de resultaten voor iedereen toegankelijk zijn. Deze transparantie verkleint ook de vrijblijvendheid.

6.meer aandacht voor mentale gezondheid jongeren.

Een van de drie opgaven uit de VTV 2018 is versterken van de psychische gezondheid van jongeren. Na de coronapandemie is het belang alleen maar groter geworden. Uit onderzoek is bekend dat 75% van psychische kwetsbaarheid zichtbaar wordt in de leeftijdsperiode 12 tot 25 jaar. In Nederland ontbreekt een landelijk dekkende preventie infrastructuur op dit thema bestaande uit laagdrempelige inlooppunten, samenhangend met EHealth (chatten, zelfhulpmodules), in verbinding met onderwijs en jongerenwerk. Er zijn diverse losse initiatieven op onderdelen, maar daar moet meer samenhang in komen. Het is een taak van VWS om te komen tot een preventie infrastructuur op dit thema.

7.meer aandacht voor gezondheidsbevordering volwassenen, met name mensen met lage opleiding. Omdat de afgelopen jaren bij de aanpak van volksgezondheid het accent lag op eigen verantwoordelijkheid voor gezondheid, heeft systematische en duurzame aanpak van gezondheidsbevordering voor volwassenen aanmerkelijk verminderd.

Tot slot

De Kamerbrief, de WPG en het AEF-rapport bieden in samenhang aanknopingspunten om VWS landelijk sturing te geven en financiering van gezondheidsbevordering te reguleren, waarbij VWS duidelijker kaderstellend zal moeten opereren en gemeenten hun lokale verantwoordelijkheden op dit gebied niet moeten kunnen ontlopen. Wellicht dat dit enige aanpassing in de regelgeving vergt.

Door Jasper Sterrenburg en Annemiek de Nooijer, Andersson Elffers Felix

Steeds meer gemeenten zijn aan de slag met een preventieakkoord. Vanuit Andersson Elffers Felix (AEF) hebben we een aantal van deze processen mogen begeleiden. In een serie columns nemen wij u graag mee in verschillende aspecten van de totstandkoming ervan. Deze eerste column gaat over benaderingen om te komen tot een lokaal of regionaal preventieakkoord.

Benaderingen om te komen tot een preventieakkoord

Er zijn verschillende keuzes te maken in het traject voor een preventieakkoord. Deze dichotomieën gaan onder meer over schaal, middelen en benadering. Een lokaal preventieakkoord van één gemeente kan slagvaardig zijn, maar heeft een kleinere schaal en netwerk dan een regionaal preventieakkoord van meerdere gemeenten. Qua middelen kan er worden gekozen voor ‘in kind-bijdragen’ (naast het programmamanagement) of om van de deelnemende partijen naar rato een bijdrage te vragen om een gezamenlijk budget te faciliteren voor het versterken van bestaande initiatieven of het opstarten van nieuwe initiatieven.  

Inhoudelijke benadering

Een inhoudelijke benadering gaat uit van een aantal specifieke thema’s waarop de partijen willen inzetten. Dit wordt doorgaans geïnitieerd vanuit een GGD of gemeente die met betrokken partners kijkt naar wat nodig is in de regio op thema’s als leefstijl, mentale gezondheid, financiën en leefomgeving. Vanuit deze thema’s wordt naar ‘buiten’ getreden en worden partijen uitgenodigd zich aan te sluiten bij het akkoord en een bijdrage te leveren aan de uitvoering ervan. Dit leidt tot een stevige basis en duidelijke focus, maar vraagt een actieve (regie)rol van de GGD en gemeenten. De zorgverzekeraar is een vanzelfsprekende partner in dit traject, verder ligt het open.

Voordelen van deze benadering zijn duidelijke thema’s, doelen en projecten die goed aansluiten, waarbij op basis van (bestaande) data partijen beoordelen wat er nodig is in de regio. De urgentie hierdoor is bij alle partijen aanwezig. Ook helpt het dat dit tot een herkenbaar programma leidt waar nieuwe partijen, inclusief burgers, ondernemers en professionals vanaf weten en bij aan kunnen sluiten. Een nadeel kan zijn dat het eigenaarschap van een dergelijke preventieaanpak vooral bij de GGD en/of gemeenten en zorgverzekeraar komt te liggen. Het toewerken naar gedeelde verantwoordelijkheid en actie kost tijd en vraagt, zeker bij een regionale aanpak, veel in het proces.

Friese preventieaanpak: weten-, delen- en doen wat werkt

De Friese Preventieaanpak is in 2020 tot stand gekomen met betrokkenheid van gemeenten, GGD Fryslân, De Friesland Zorgverzekeraar en Aletta Fryslân. Diverse andere organisaties – zoals bedrijven, sport, onderwijs en welzijn – hebben de intentie uitgesproken om mee te werken aan de uitwerking. Een onafhankelijk penvoerder heeft alle inbreng bij elkaar gebracht en uitgewerkt. In de Friese Preventieaanpak is uitgegaan van een inhoudelijke benadering. Dit heeft geleid tot een gestructureerd en inhoudelijk sterk programma uitgaande van de levensloop met acht relevante thema’s: opvoeden, leefstijl, financiën, onderwijs/werk/participatie, gezondheidsvaardig (geletterdheid), psychosociale gezondheid, leefomgeving, en zorg & voorzieningen. Vanuit deze thema’s en/of levensloop kan eenvoudiger de stap worden gemaakt om gezamenlijke doelen af te spreken op basis van de lokale en regionale opgaven.   In de aanpak is ingezet op drie programmalijnen: weten-, delen- en doen wat werkt. Het ‘weten en delen’ vindt op regionaal niveau plaats, waarbij vanuit GGD Fryslân wordt samengewerkt met o.a. Aletta Fryslân en diverse partners in het faciliteren van kennisuitwisseling en monitoring. Het ‘doen’ vindt meer lokaal in de achttien gemeenten plaats. Dit leent zich voor lokale verschillen en vrijheid voor gemeenten om te kiezen wat zij het meest urgent vinden. Tegelijkertijd is er duidelijke samenhang door de vooraf afgestemde thema’s/levensfasen en programmalijnen.   De ervaring in Friesland is dat het weten en delen goed werkt en hier duidelijk meerwaarde in zit voor alle betrokken partners. Het vertalen naar het lokale doen is soms moeizamer omdat er verschillen zijn in waar ieder belang aan hecht en hoe preventie zich vertaalt naar nieuwe en toepasbare activiteiten.

Netwerkbenadering

Een netwerkbenadering gaat uit van het enthousiasme van partijen in de gemeente (of regio) om bij te dragen aan de gezondheid van inwoners. Er wordt aan uiteenlopende partijen gevraagd wat hun bijdrage hieraan kan zijn en wat ze hiervoor nodig hebben. Er ligt een minder grote regierol bij de gemeente, GGD, of zorgverzekeraar. Een goede structuur met een tijdelijke preventie-formateur met een netwerk vanuit de diverse sectoren (e.g. gemeente, bedrijfsleven, onderwijs, zorg en welzijn) is helpend in het mobiliseren van de sectoren.

Voordelen van deze benadering zijn dat het inspeelt om de intrinsieke motivatie van partijen en er bottom-up ideeën worden aangedragen. Er wordt vaak aangesloten bij de couleur locale en het geeft vrijheid aan alle partijen om naar eigen inzicht bij te dragen. Dit leidt in de praktijk vaak tot nieuwe initiatieven en creëert gedeeld eigenaarschap. Een nadeel kan zijn dat er minder van al effectieve preventieve interventies wordt uitgegaan en het meer een duizend bloemen bloeien aanpak kan zijn.

Het Almeers preventieakkoord: een gezamenlijke inzet van Almeerse partners

Het Almeers preventieakkoord (2021) is het resultaat van inbreng van een groot aantal Almeerse partners. Deze partners blijven als onderdeel van een netwerksamenwerking betrokken bij de uitwerking en uitvoering van de initiatieven. Voor de totstandkoming van het Almeers preventieakkoord heeft een onafhankelijk preventie-formateur gesprekken gevoerd met een breed gezelschap van Almeerse partners waaronder inwoners, ondernemers, gemeente, onderwijs, welzijn, kinderopvang, zorg en sport. In gesprekken en bijeenkomsten is gesproken over initiatieven die kunnen bijdragen aan het gezonder maken van Almere. Resultaat is een bottom-up Almeers preventieakkoord, namelijk een serie initiatieven afkomstig uit de Almeerse samenleving. De meeste initiatieven gaan over de thema’s bewegen, gezonde voeding en mentaal welbevinden. 

Voordeel van de Almeerse aanpak is dat een selectie is gemaakt van initiatieven die mogen rekenen op breed draagvlak en waar bij Almeerse partners op dit moment de meeste energie zit om ermee aan de slag te gaan.

Conclusie

In het komen tot een preventieakkoord zijn er meerdere wegen die kunnen leiden tot een versterking van de preventie-aanpak in de gemeente. De keuze voor een benadering hangt samen met de lokale opgaven en ambities. Onze ervaring leert dat het belangrijk is om bij de start duidelijk te kiezen of een benadering vanuit de inhoud of vanuit het netwerk het meest effectief is om met elkaar gezondheid en preventie nog meer onder de aandacht te krijgen. In de praktijk zullen beide benaderingen gedurende het proces elkaar weliswaar versterken, maar voorkomen moet worden dat ze meteen bij de start al door elkaar heen gaan lopen.