Guus Schrijvers

Geef de ggz rust en ruimte  en geen nieuwe wetten. Wel andere financiële prikkels. En laat dokters doen waar zij goed in zijn. Deze hartenkreten kwamen naar voren tijdens het congres “Hervorming en ambulantisering van de ggz”. Het Trimbos Instituut en De Guus Schrijvers Academie organiseerde het  op 27 oktober.  Velen namen digitaal deel aan dit congres en sommigen fysiek. Bert van der Hoek, bestuurder van het Trimbosinstituut zat de dag voor, gedreven door de ambitie om de toegang tot de ggz open te houden in tijden van schaarste en de covid-19 pandemie. Guus Schrijvers doet hieronder verslag.

Vier domeinen aan het woord

Terugblikkend op het congres onderscheid ik in de ggz vier domeinen waar zij werkzaam is. Ze komen hieronder aan de orde met de sprekers die daarover spraken.

Het medische domein (1)

Huisartsen en hun praktijkondersteuners ggz vormen de belangrijkste  toegang tot dit domein. Zij hanteren de KOB-aanpak: zij vragen bij de patiënt de psychische Klacht uit evenals de Omstandighedenen gaan daarna Behandelen. Aldus Richard Starmans, huisarts en straatdokter te Den Haag. Hij is tevens voorzitter van de groep kaderhuisartsen voor de ggz. De psychische klacht betreft meestal een emotie: stress, angst, somberheid  en soms een cognitieve stoornis: vergeetachtigheid, het horen van stemmen, onvoldoende concentratie.  Een psychiatrische labeling naar ziektebeeld  is niet aan de orde.  Voor huisartsen is van belang dat zij een psychiater kunnen consulteren, indien zij bij het uitvragen van de klacht er niet uitkomen.  Als omstandigheden de klacht veroorzaken of verergeren, dan komt de praktijkondersteuner huisarts (poh) ggz in beeld of is een verwijzing naar het sociale  domein via bijvoorbeeld Welzijn-op-recept gepast. Starmans stelde ook het signaleren aan de orde. In de middag van het congres ondersteunde de Rotterdamse wethouder Sven de Langen deze. Hij riep zorgprofessionals op om door regelgeving vastgelopen casussen te melden bij politieke ambtsdragers. Zij zijn ervoor om soms van de regelgeving  af te wijken  of die aan te passen als de praktijk daartoe noodzaakt.

 Laat psychiaters doen waar ze goed in zijn 

‘Psychiaters bij ggz-instellingen zijn graag bereid  ANW-diensten te  doen en hun ZZP contracten terug te draaien naar vaste loondienstverbanden.  Maar betrek ze niet pas bij de hulpverlening als deze is uitgemond in een totale chaos.’  Woorden van deze strekking sprak Elnathan Prinsen, voorzitter van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie.   Hij benoemde  drie taken die het werkplezier van psychiaters  en dat van hun medewerkers verhogen. 1. Het optreden als consultent van huisartsen zodat de laatsten meer en langer hun diensten kunnen aanbieden en de instroom naar de ggz vermindert. 2. Het leiding geven aan de voorkant van ggz-instellingen zodat de juiste diagnose, behandeling en/of  doorverwijzing naar andere domeinen mogelijk is. Hierbij hoort ook het opzetten en deelnemen van samenwerkingsprojectten met andere domeinen.  3. Het begeleiden en monitoren van personen met zulke  ernstige klachten dat hun leven erdoor ontwricht raakt.  Deze groep is al jaren stabiel en omvat ongeveer 220.000 Nederlanders.

Herstelacademies

UMC Utrecht hoogleraar Jim van Os ondersteunde die tweede brede taak van psychiaters. Hij wees het evidence based model van de DSM-5 af. Hij pleitte voor herstelacademies en wijkcommunities waar personen met vergelijkbare psychische klachten elkaar vinden, elkaar troosten en elkaars veerkracht herstellen of versterken.  De Nieuwsbrief  Zorg en Innovatie interviewde Van Os hierover al eerder.

Versterk het sociale domein  (2)

De eerder genoemde wethouder Sven de Langen  noemde zichzelf de GGZ-wethouder van Rotterdam. De helft van zijn WMO budget  gaat uit naar mensen met psychische klachten. Dat geld is bestemd voor sociale wijkteams, gespecialiseerde hulpverlening, de jeugdpsychiatrie  en de beschermende huisvesting van mensen die anders dakloos zouden zijn. Trots vertelde De Langen dat  zijn College van B & W  een cruiseschip had gehuurd voor huisvesting en hulp aan hen. Terugblikkend  op de periode sinds de decentralisaties in 2015 gaf hij aan dat zijn gemeente nu pas toe is aan visie-ontwikkeling  en gerichte monitoring van de uitvoering daarvan. Hij hield een pleidooi voor versterking van hun veerkracht van cliënten en het mobiliseren en ondersteunen van hun familie en buren.  

Thubbelen

Fennie Wiepkema is de bedenker van het nieuw werkwoord: thubbelen.  Het woord komt niet voor in Engelse woordenboeken. Het staat voor een digitaal hulpaanbod aan mensen die door omstandigheden met psychische klachten leven. De omstandigheden kunnen life events betreffen zoals een slechte diagnose van een ziekte, en echtscheiding of een plotseling ontslag. Of een kleine gebeurtenis die net even te veel is voor de aanwezige draagkracht.  Thubbelen is het terugvinden van de eigen veerkracht en het vinden van een nieuwe balans in het leven.  Deze digitale  aanpak is effectief, werkt zonder wachttijden en goedkoop. De grote zorgaanbieder Dimence  en zorgverzekeraar Zilveren Kruis  ondersteunen deze nieuwe behandeling ook al moeten de eerste wetenschappelijke publicaties nog komen.

Het huisvestingsdomein (3)

Het derde domein van de ggz betreft de huisvesting van mensen met ernstige psychische klachten.  Jan Berndsen is bestuursvoorzitter van Lister, een van de grootste  aanbieders van  begeleid  zelfstandig wonen thuis en beschermd wonen  in voorzieningen. Hij verwoordde het belang van zijn werk met de uitdrukking: Huis op orde = hoofd op orde. Voor hem had de Tilburgse hoogleraar  ambulantisering ggz Hans Kroon reeds aangegeven dat sinds 2012 het aantal bedden in psychiatrische ziekenhuizen met een derde was afgenomen. Maar de ambulantisering van intensieve begeleiding van ernstige patiënten thuis en woonvoorzieningen was niet in gelijke mate versterkt.  Berndsen pleitte voor door-decentralisatie. De afgelopen tien jaar kwam substitutie op gang van wonen in psychiatrische ziekenhuizen  naar wonen in beschermende woonvormen. De komende tien jaar gaat het om het verblijf aldaar om te zetten naar zelfstandig wonen thuis. Wethouder de Langen ondersteunde dit streven met een ja, maar: Vele Rotterdamse wijken zijn al kwetsbaar, pas op dat wij deze wijken niet verzwakken door veel woningen te bestemmen voor (ex-)psychiatrische patiënten.

Het veiligheidsdomein (4)

In het vierde en laatste domein speelt de mentale gezondheid van andere burgers dan de ggz-cliënt een  grote rol. Dit is het veiligheidsdomein. Zij willen geen  overlast van hun buren met externaliserende, psychische klachten. Ze willen veilig over straat lopen of in bossen  fietsen. Mede door de moord op oud-minister Borst  door een psychopaat is in Nederland de strenge Wet  Verplichte GGz  tot stand gekomen. Deze  tracht veiligheid  voor burgers te vergroten door velen in staat te stellen overlast te melden bij zeg maar een telefoonnummer  van de GGD. Gericht onderzoek van deze klacht levert  veel extra werk op in dit veiligheidsdomein. Bovendien wil de nieuwe wet de positie van mensen met psychische klachten versterken. Zij mogen bij dat gerichte onderzoek een vertrouwenspersoon inschakelen, iets wat slechts in één op de twee cliënten lukt.  Uiteindelijk blijkt een aantal van de meldingen terecht en is het wachten op een rechtelijke machtiging tot gedwongen ggz. Het verzoek hiertoe en de uitspraak duurt gemiddeld acht weken, zo vertelde spreker Ina Boerma. In die periode verkeert een gevaar opleverende cliënt in een niemandsland. Hulp (afgedwongen of niet)  is dan niet mogelijk door ggz-aanbieders. De GGD in deze regio Purmerend-Waterland waar Boerema werkt, start binnenkort op eigen  kosten een spreekuur voor cliënten gedurende deze acht weken.

Vier domeinen en één eco-systeem

Psychiater Jim van Os  noemde bovenstaande vier domeinen een eco-systeem. Zo’n systeem is niet via hiërarchie en wetgeving aan te sturen.  Het gaat erom dat vier domeinen met elkaar in evenwicht zijn en elk afzonderlijk goed functioneren.  Opvallend was de unanimiteit van alle sprekers in de afwijzing van stelselwijzigingen. Marieke Verlee is hoofd inkoop voor de ggz van zorgverzekeraar CS. Haar team van dertien personen koopt voor ruim één miljard euro ggz in.  Zij pleitte voor rust en ruimte van regering en kabinet voor zorgverzekeraars, gemeenten en zorgaanbieders, waardoor deze elkaar regionaal  kunnen vinden  op basis van waarden als continuïteit van zorg, respect voor elkaars domeinen  en maatschappelijke verantwoordelijkheid. 

“Ik zie als focus voor de geestelijke gezondheidszorg in de periode tot 2030 dat cliënten maatschappelijk meedoen en een menswaardig bestaan leiden. Hierbij krijgt het sociale domein de lead. Tenzij er bijvoorbeeld sprake is van een acute psychose bij een cliënt. Zorg wordt dan een onderdeel van een bredere aanpak met wonen, inkomen, werk en scholing“. Aan het woord is Bert van der Hoek, bestuursvoorzitter van het Trimbos Instituut. Van der Hoek werkte van 2005-2015 als bestuursvoorzitter van de Groningse ggz-instelling Lentis. Daarna was hij bestuurder van De Friesland Zorgverzekeraar. Ik interview hem in een serie voorbeschouwingen op het congres.

Wat gaat goed met de ambulantisering van de ggz?

“Sinds 2012 toen de ambulantisering begon kreeg de ggz veel meer aandacht van het belang om zolang mogelijk gewoon thuis te verblijven. Het kernwoord werd normaliseren. En als cliënten niet zelfstandig kunnen wonen, dan is de eerste optie begeleid wonen. De normalisering kreeg een boost dankzij samenwerking met bijvoorbeeld woningcoöperaties.” 

Wat kan beter?

“Als Lentis-directeur en zorgverzekeraar zag ik ten eerste te veel aandacht voor het afbouwen van de bedden. Die afbouw is anno 2020 wel gerealiseerd, zoals onze Trimbos evaluatie  laat zien. Maar de opbouw van de ambulante zorg hield geen gelijke tred met die afbouw. Dat had beter gekund. Verder kreeg de ambulante behandeling vooral aandacht. Herstelzorg kwam niet goed van de grond. Tenslotte kwam na de ambulantisering sedert 2012 een nieuwe reorganisatie: de decentralisatie van de Wet Langdurige Zorg. Vooral voor de jeugdpsychiatrie leidde dit tot chaos: van de ene reorganisatie naar de volgende. “ 

Wat moet er in de komende tien jaar gebeuren in de ggz? 

“Overheid, veld en wetenschappers rigoureus iets gaan doen: Geen evolutie maar een radicale paradigma switch. De nadruk moet gaan liggen op maatschappelijk meedoen en op een het creëren van een menswaardig bestaan.”  Van der Hoek licht dit toe met de zinnen waarmee dit interview begint.

 Welke bijdrage kan het Trimbos Instituut daaraan leveren? 

De essentie van ons werk zal ook in de komende tien jaar de monitoring van de geestelijke volksgezondheid en van de ggz zijn: Wat realiseren overheid, veld en zorgverzekeraars nu echt? Dat zou moeten gebeuren met behulp van slechts enkele indicatoren, die aansluiten op die van de afgelopen jaren. Daarmee meten we al zeven jaar de ontwikkeling van de ambulantisering. Ik denk aan indicatoren realiteit van leven, participatie, inkomen, wonen, zorggebruik en medicatie. Naast monitoring lopen mijn medewerkers en ik graag mee met pilot-regio’s om projecten te leiden en te evalueren. Vervolgens proberen wij op te schalen naar andere regio’s en een lerende attitude bij professionals en beleidsmakers te creëren.  Ik weet nu al uit ervaring en uit de literatuur, dat iedere regio een eigen context en historie heeft. Je kunt niet één op één een best-practice uit regio A kopiëren naar regio B tot en met Z.  Financiering moet volgen. Hier sluit op aan dat een best-practice niet te hanteren is als uniforme betaaltitel voor alle regio’s.  Het geld moet de zorg volgen. Mar die zorg wordt in de komende tien jaar in elke regio binnen een andere context geboden.  Dat betekent dat de financiering per regio aanpasbaar moet worden. 

Wat wil je bereiken?

Aan het einde van de congresdag ben ik blij, als meer mensen hetzelfde gaan willen als bij binnenkomst: ik noem dat een convergerende dynamiek. Het zou geweldig zijn als een aantal partijen zoals cliëntenorganisaties, beroepsverenigingen, brancheorganisaties en zorgverzekeraars tijdens het congres een collectieve ambitie ontwikkelen om mensen met psychische problematiek  een brede kwaliteit van leven te bieden. De genoemde instellingen en organisaties kunnen veel meer en hoeven niet op de politiek te wachten.

In het verzorgingsgebied van het zorgkantoor Groningen bedroegen in 2018 de kosten van geestelijke gezondheidszorg (ggz), die gepaard gaan met een opname, 33,6% van de totale kosten van de ggz. Die totale kosten worden betaald uit de Zorgverzekeringswet (zvw) en de Wet Langdurige Zorg (wlz). Dit is het laagste percentage van alle 34 zorgkantoorregio’s. Die 33,6% houdt in dat in dit gebied naar verhouding het minste geld wordt besteed aan intramurale zorg. Een regio die ook laag scoort is Amstelland en de Meerlanden met 35,3%. De hoogste scores komen voor in Drenthe (64,9%) en Midden-IJssel (63,1%). Voor Nederland als totaal lag het percentage in2018 op 47%. Al deze gegevens publiceerde het Trimbos Instituut  vlak voor kerst in de Landelijke Monitor Ambulantisering en Hervorming Langdurige GGZ, 2019 . Hans Kroon, hoogleraar ambulantisering en deinstitutionalisering ggz te Tilburg en leidinggevend onderzoeker bij het Trimbos, is de eerste auteur van deze studie. Die volgt de ambulantisering sedert 2012. Sinds 2015 kwam jaarlijks een monitor uit. In het onlangs uitgekomen onderzoeksverslag komen meer regionale verschillen naar voren. Ze volgen hier in et kort. Voor definities en berekeningswijze van getallen verwijs ik naar het goed leesbare en inspirerende verslag.

Ambulante zorg groeide en kromp

 Patiënten met schizofrenie en andere psychotische aandoeningen komen in alle regio’s voor. Voor hen is ambulante intensieve behandeling beschikbaar. De zorgverzekeraar betaalt die met een DBC die geldt voor meer dan 3000 minuten gedurende een jaar (ofwel ongeveer zestig minuten per week. In sommige regio’s daalde het aantal geopende DBCs over de periode 2012- 23017 met 42%. In andere regio’s steeg dit aantal met 56%. Vòòr 2012 verbleven patiënten met deze aandoeningen vaak in een intramurale setting. De bedoeling was dat zij meer in de samenleving zouden komen wonen en veel vaker ambulante zorg zouden behoeven. Dan bevreemdt dat dalingspercentage van 56%. Aan de andere kant die 42% ligt wel in de lijn der verwachtingen. Het is dus niet zo dat overal in ons land de zorg aan mensen met een ernstige psychiatrische aandoening verschraalde. Soms werd deze beter maar meestal slechter.

 Samenwerking ggz en wijkteam, dat lukt soms wel en meestal niet

Begin 2019 heeft Kenniscentrum Phrenos, zo meldt de monitor 2019, een rapportage gepubliceerd over de stand van zaken van taskforces voor het verbeteren van de samenwerking tussen de ambulante ggz en de sociale wijkteams. In totaal waren er tien verzorgingsgebieden met (sinds 2015) een taskforce. Uit het onderzoek blijkt dat de helft van de taskforces ten tijde van het onderzoek nog bezig was met de uitvoering. Twee taskforces waren gestopt door gebrek aan (financiële) middelen en draagvlak. Drie taskforces waren ‘afgerond’ waarbij de werkwijze van de taskforce geborgd was binnen de betrokken organisaties. Mijn conclusie: in drie van de tien lukte het om de samenwerking van de grond te kringen en in zeven gebieden (nog) niet. Uit eerdere analyses van het Trimbos-instituut blijkt dat de oplossing voor betere samenwerking gezocht moet worden in het meer werken vanuit vertrouwen (tussen aanbieders, tussen aanbieders en financiers) en het minder zoeken naar beheersing met regels. Contractafspraken moeten realistischer en voor langere termijn, met meerjarenafspraken, wat in de praktijk in sommige regio’s ook al gebeurt. Experimenteerruimte en regelvrijheid zijn hierbij zeer belangrijk. De pas uitgekomen monitor benadrukt ook de waarde van buitenlandse voorbeelden zoals van Triëst in Italië en Lille in Frankrijk.

Drie scenario’s voor ambulantisering vanaf 2020

De recente en laatste monitor 2919 schetst drie scenario’s voor de ambulante ggz in de jaren na 2020:

1. een continueringsscenario waarin de beddenafbouw doorgaat zonder fundamentele verbeteringen in de ambulante zorg en ondersteuning;
2. Intensieve ambulante opbouw met een substantiële opschaling van bestaande ambulante zorgarrangementen, zoals FACT en IHT.
3. GGZ in de wijk waarin naast de opschaling ook een veel nauwere aansluiting met voorzieningen in de wijk wordt gemaakt.

De auteurs van de monitor 2019 kiezen voor scenario 2 en 3, die beide een regionale insteek hebben. Scenario 3 omvat scenario 2 en breidt dat uit met samenwerking met de sociale wijkteams.

Mijn  mening

De auteurs vrezen dat het continueringsscenario leidend wordt voor het beleid in de komende jaren. Want door de hoge criminaliteit van psychiatrische patiënten (bijvoorbeeld de moord op Els Borst!) is het animo bij beleidsmakers verminderd om nog meer psychiatrische bedden te sluiten en patiënten in de wijk te huisvesten.

Zelf denk ik dat nieuwe structuren voor de zorg de eerste tien jaar contra-productief zijn voor zorgvernieuwing. Ik was een van de ontwerpers van de eerste lijn in de nieuwe stad Almere. Dat was in de periode 1980 – 1990. In die jaren vond daar geen innovatie plaats. Er kwamen alleen maar nieuwe rechtspersonen, organisatiestructuren en nieuwe gebouwen. Daarna pas begon de Almeerse zorg te bloeien en werd ze innovatief. Een ander voorbeeld waaruit ik hoop put, betreft de fusies van riaggs en psychiatrische ziekenhuizen. In de fusieperiode, ca 1995 – ca 2005) gebeurde daar niets aan zorgvernieuwing ondanks ronkende missies over meer continuïteit in de ggz. Pas na de fusietijd kwam de daadwerkelijke vernieuwing met zorgketens tot stand.

Kortom mijn devies nu: doorgaan na zeven magere en bestuurlijke jaren met regionalisatie en samenwerking tussen ggz en sociale wijkteams. Dat is beter en goedkoper dan versnipperde zorg.

Congres Agenda

Op 26 maart  vindt het congres Ambulantisering van de ggz: wat gaat goed en wat kan beter?  plaats in het Galgenwaard Stadion te Utrecht. De hierboven genoemde Hans Kroon is dan de eerste inleider. Klik hier voor meer informatie en inschrijving.

“Sinds 2012 zijn vele bedden in psychiatrische ziekenhuizen gesloten. De op te bouwen ambulante ggz zou voortaan hulp bieden aan de mensen met ernstige psychische aandoeningen. Want die verbleven in die instellingen. Wel nu, dat is mislukt.  De Monitor Ambulantisering GGZ 2018 laat zien dat de afbouw van bedden niet gepaard is gegaan met opbouw van gepaste ambulante ggz. Er zijn dure producten bijgekomen in de verslavingszorg en de behandeling van angst/depressie, maar niet voor mensen met ernstige psychische aandoeningen.” 

Aan het woord is Jim van Os, hoogleraar psychiatrie bij het UMC Utrecht. Ik interview hem in een serie voorbeschouwingen op het congres Ambulantisering van de ggz: wat gaat goed en wat kan beter. Dat vindt plaats op 26 maart 2020 in het Stadion Galgenwaard. Bert van der Hoek, bestuurder bij het Trimbos Instituut en ondergetekende organiseren het congres. Eerder in zijn leven werkte Van Os acht jaar in Engeland en werd hij internationaal ggz-expert. Na twintig jaar werken bij de Universiteit van Maastricht kwam hij in juni 2017 over naar het UMC Utrecht. Tijdens het interview wijst Van Os mij op twee publicaties van zijn hand, waarin hij zijn visie op de ggz onderbouwt. Het eerste verscheen onlangs in het Tijdschrift voor Sociale Vraagstukken en het tweede in het toonaangevende blad World Psychiatry. Hieronder gebruik ik af en toe een formulering uit deze, makkelijk leesbare, stukken.  

Is de ambulantisering ook mislukt in de andere landen die je volgt?

Ja, helaas wel. In Italië, Frankrijk, Verenigd Koninkrijk, Verenigde Staten gingen ook vele psychiatrische ziekenhuizen dicht waar mensen met ernstige psychische aandoeningen verbleven. Ook daar is voor hen te weinig opgebouwd in de ambulante setting.  

Waarom lukt die ambulantisering nergens goed?

Twee redenen noem ik. Alles wat een combinatie is van chronische psychose, verslaving, verstandelijke beperking, forse persoonlijkheidsproblematiek, veiligheidsrisico, zwerfgedrag, suïcidaliteit, agressie en ernstig autisme past steeds minder in de ggz van diagnose behandelcombinaties, evidence-based richtlijnen, kwaliteitsstandaarden en indrukwekkende data dashboarden met vragenlijstresultaten. Gedwongen opnamen zijn de laatste tien jaar met 80 procent toegenomen; een fenomeen dat duidt op tekortschietende zorg voor mensen met ernstig psychisch lijden. De trend is in al die landen dezelfde: professionals worden steeds meer afgerekend op DBC’s en value based health care indicatoren. Maar de enige uitkomst die ertoe doet is of iemand zijn leven weer een beetje op orde heeft en als zinvol ervaart. Die wordt niet of nauwelijks gemeten. 

En de tweede reden?

Van de Nederlandse bevolking maakt 7 procent gebruik van de gzz. Ofwel ruim 1 miljoen inwoners. Uit epidemiologisch onderzoek blijkt dat psychisch lijden – en dan heb ik niet over kleine teleurstellingen – bij driemaal zoveel mensen voorkomt, bij ruim 20 procent. Dat betekent dat ambulante ggz met een open toegang voor iedereen zich bij marktwerking niet richt op de meest kwetsbare burgers, de mensen met ernstige psychische aandoeningen. Die passen niet goed in het businessmodel van de marktwerking ggz. Kortom, de marktwerking is doorgeslagen. De ggz moet terug naar het publieke domein: de prioriteit van het zorgaanbod gaat dan liggen bij de minst weerbaren. 

Maak dat laatste eens concreet

Ten eerste laten wij het positieve gezondheidsbegrip van Hubert hanteren – in de ggz heet dat al 40 jaar ‘herstelondersteunende zorg’. Laten wij inzetten op het bevorderen van weerbaarheid in flexibele, improviserende lokale netwerken in plaats van bureaucratische mammoetinstellingen. Ervaringsdeskundigen vormen de ruggengraat daarvan. Er komt nu al een parallelle ggz op die veelal wordt betaald uit de Wet Maatschappelijke Ondersteuning. Laten we doen alsof de strikte separatie van WMO en ZVW niet bestaat. Laten wij ook behandelingen richten op ondersteuning waar iemand naar toe wil in zijn leven in plaats van het illusoire ‘fixen’ van diagnosticeerbare ziekten. Laten we erkennen dat behandeling gaat over mensen helpen bij verandering waar ze ambivalent tegenover staan – en dat relatie en betrokkenheid daarin centraal staan, niet de techniek.  Uitkomsten van de ggz liggen dan op het vlak van weerbaarheidsbevordering, existentieel herstel van zingeving en van sociale participatie. 

Daarnaast is er noodzaak, gezien de hoge prevalentie van psychisch lijden, voor een breed toegankelijke publieke ggz in de vorm van bijvoorbeeld eCommunities. Levendige, ervaringsdeskundige online plekken waar iedereen altijd terecht kan voor informatie over en hulp voor dingen als: wat is psychisch lijden? Hoe moet je je ertoe verhouden? Wanneer moet je het als een ziekte zien en wanneer als een gezonde reactie op dat er iets moet veranderen in je leven? Hoe krijg je er zelf grip op? Hoe gebruik ik gratis eHealth instrumenten? Hoe krijg ik contact met lotgenoten?

Die eCommunities heb je toch elders in 2018 beschreven?

Ja zeker, in het Tijdschrift voor Gezondheidswetenschappen.  Ik wijs ook op de websites van de Herstelacademies en van Psychosenet.   

Wat moet het congres op 26 maart in ieder geval bespreken?

Er is sprake van een kentering in de psychiatrie naar weerbaarheidsbevordering en werken met ervaringsdeskundigen in flexibele, improviserende lokale netwerken waar het onderscheid tussen WMO en ZVW is weggevallen. En waar ook een publieke ggz ontstaat. Dat alle congresdeelnemers na 26 maart die kentering gaan versnellen, dat zou ik graag zien gebeuren.

Dit interview is er een uit een serie voorbeschouwingen op het congres Ambulantisering van de ggz: wat gaat goed en wat kan beter? Dat vindt plaats op 26 maart in het Stadion Galgenwaard te Utrecht.  Eerdere interviews vonden plaats met Paul Naarding over netwerkzorg in de ouderenpsychiatrie, met Ariette van Reekum  over het opstarten van de ambulantisering;  met Adriaan Jansen over de korte wachttijden van GGZ Friesland en met Jeroen Muller over de voortschrijdende ambulantisering in Amsterdam.  Wil jij naar het congres op 26 maart? Klik dan hier, lees de brochure, schrijf je in en verwerf nieuwe kennis(sen).  Staatssecretaris Blokland opent dit geaccrediteerde congres. 

“Lang geleden had de ouderenpsychiatrie bij GGnet in Apeldoorn ruimte te over. Kwam de vraag nauwelijks op: Is behandeling ook mogelijk zonder bed? Dankzij de ambulantisering in 2012 is dat nu gelukkig anders.  De opnameduur, die was drie tot zes maanden, is nu ongeveer een maand.  Bij ouderenpsychiatrie gaat het vooral om mensen met multiproblematiek; psychische problemen zoals angst, depressie en soms ook wanen staan centraal. Vaak is er ook nog een somatische of cognitieve aandoening. Mensen kunnen vaak nog herstellen, maar dat weten we meestal aan het begin van behandeling nog niet. Wij behandelen geen mensen met primair dementie. Soms wel psychiatrische patiënten die al jaren medicatie ontvangen en inmiddels oud zijn geworden. Wij werken veel samen met huisartsen en de specialisten ouderengeneeskunde. Samen met hen bieden wij netwerkzorg. Ketenzorg is het niet, want we zijn geen schakel in een vooraf per patiënt vastgelegde volgorde. 

Aan het woord is psychiater Paul Naarding, die als beleidspsychiater inhoudelijk leiding geeft aan de divisie ouderenpsychiatrie van GGnet Apeldoorn. Die divisie bestaat uit een polikliniek van ongeveer 600 patiënten, waarvan jaarlijks zo’n 250 nieuw zijn. Er is een opnamekliniek voor 18 patiënten en daarnaast een verblijfsafdeling met 40 plaatsen. Meer dan twintig procent van het budget van GGnet gaat naar de ouderenpsychiatrie. Ik interview Naarding ten behoeve van het congres op 26 maart 2020. Dat heeft als titel Ambulantisering van de ggz: wat gaat goed en wat kan beter? 

Wat gaat goed met de ambulantisering?

Wij krijgen nu meestal patiënten via de huisartsen en soms via een geriater van het ziekenhuis. Die patiënten zien wij poliklinisch: zij blijven thuis wonen. Het is dus ambulant behandelen, tenzij.  Dat is de juiste manier. De ambulantisering heeft deze aanpak mogelijk gemaakt. De huisarts en diens ondersteuner voor de ggz zijn breed geschoold in de psychische problematiek. Wij kunnen dieper graven bij complexe patiënten met multi-morbiditeit en willen dit graag als expertise verder ontwikkelen. Vaak zien wij herstel.  En anders geven wij omgangsadviezen aan de medische collega’s. Als er geen symptoomherstel mogelijk is, kan er wel vaak ingezet worden op maatschappelijk of functioneel herstel. Daarvoor heb je echter wel de netwerkpartners nodig.

Ouderen behoeven beschermende woonomgeving

Het zou beter zijn als de specialist ouderengeneeskunde meer in de wijk werkt.  Die heeft tijd om ouderen met psychiatrische problematiek thuis te bezoeken.  Zij kunnen de verwaarlozing en vereenzaming afremmen. 

Ik merk op dat er een grens is aan thuisbehandeling en thuiszorg. Het bevorderen hiervan mag geen hype worden. Een heel aantal van door ons ontslagen patiënten kan niet zonder beschermende omgeving.  Ik zou hen graag doorplaatsen naar wat vroeger een verzorgingshuis heette. Maar er is nooit plek. Er is in 2015 niets voor in de plaats gekomen. Dat is niet goed.

Raar fenomeen: geld rondpompen

Patiënten die wij niet meer opnemen op onze afdeling, komen wij nu tegen in verpleeghuizen. IK heb de indruk dat de capaciteit die wij vanwege de ambulantisering afbouwen, zich vertaalt in extra-verpleeghuiszorg. Er zou beter overleg op beleidsniveau moeten bestaan hierover tussen de ouderenpsychiatrie en de VVT-sector. 

Congres ambulantisering op 26 maart 2020 

In een wijk in Apeldoorn bereiden wij een centrum voor ouderen voor samen met eerste lijn, thuiszorg en intramurale ouderenzorg. Dat ligt naast de huisartsenpost. Als we onder één dak werken, leren wij elkaar kennen. Dan komt goed uit de verf wie wat doet als standaard bij ouderen met psychiatrische problematiek. Dan worden we flexibel om van die standaard af te wijken als dat beter is voor de patiënt. Dit initiatief is nu nog in staat van wording. Ik zou willen dat het congres op 26 maart vele goede voorbeelden presenteert.  Die werken inspirerend voor mij, mijn medewerkers, en ook voor patiënten en hun familie. 

In 2015 zijn wij gestart met de beddenreductie. Binnen drie jaren bereikten wij een reductie van 30%. Het doel was 2020. Aan het woord is Jeroen Muller, bestuursvoorzitter van Arkin, de grootste aanbieder van geestelijke gezondheidszorg in Amsterdam. Haar bekendste onderdeel is Jellinek, gespecialiseerd in verslavingszorg.  In totaal telt Arkin 4200 medewerkers en ruim 50 locaties. Op deze locaties wordt klinische, deeltijd, en ambulante zorg aangeboden. Muller staat sinds 2005 aan het hoofd van Arkin. Als organisatie heeft Arkin hard aan de in 2012 ingezette ambulantisering gewerkt. Ik spreek hem als eerste in een serie  interviews met topmensen uit de ggz. Die serie is bedoeld als voorbeschouwing op een congres op 26 maart met de titel Ambulantisering ggz: wat gaat goed en wat kan beter?

Intensive Home Treatment werkt opnamevoorkomend

Jeroen Muller: Die beddenreductie lukte dus redelijk snel. We hebben in de landen om ons heen gekeken hoe we de ambulantisering zouden kunnen vormgeven. We kwamen terecht in Engeland. Zij hadden al opnamevoorkomende interventies, zoals Intensive Home Treatment, ontwikkeld. Dit heeft geholpen om goede ambulante zorg op te bouwen. Uit onderzoek bleek ook dat deze nieuwe vorm van zorg opnamevoorkomend werkt. Landelijk ging het opbouwen langzamer dan de beddenreductie. Nog steeds zijn er in het land grote verschillen in hoever men is met de ambulantisering..

Ambulantisering heeft een doelmatigheidsslag gegeven. Daarnaast ontwikkelde Arkin het model van gepast gebruik en transparantie. Uit onze gegevens bleek bijvoorbeeld dat de laatste sessies van een reeks consulten niet of nauwelijks meerwaarde hebben. De kwaliteit van leven verbetert dan niet echt meer, dus die laatste sessies hebben we aangepast. Dit model zorgde er ook voor dat de behandeling korter en doelmatiger werd. Deze ontwikkeling kreeg landelijk navolging..

Kortom: ik vind de ambulantisering een belangrijke en goede ontwikkeling, en denk dat we die bij Arkin in goede banen hebben geleid. Toch zijn er nog veel problemen niet opgelost.

Wat kan beter?

De jeugdpsychiatrie is niet goed geland. Dat komt door de decentralisatie van de jeugdzorg. Er zijn grote schotten tussen de jeugd- en volwassenenpsychiatrie. Die moet zo snel mogelijk worden opgelost. Dit is slechts een van de vele uitdagingen waar de jeugdzorg voor staat.

Het aantal potjes waaruit onze zorg wordt betaald is sinds 2000 drastisch gegroeid. Inmiddels hebben wij bij Arkin te maken met ruim 100 verschillende financiële potjes.   Elke financier heeft een eigen manier van facturering en  eisen aan de verslaglegging. Dat vereist voor ons een grote inzet van personeel. Dat gaat ten koste van de inzet van professionals bij cliënten thuis of op het spreekuur.

Tijdregistratie vereenvoudigd

Mijn collega-bestuurder Dick Veluwenkamp heeft nu het mes gezet in al die registratiedrang en een vereenvoudiging ontworpen in de tijdregistratie van onze professionals. De zorgmedewerker registreert alleen nog maar wat belangrijk is voor de zorg en registreert niet meer elke minuut waar hij of zij mee bezig is. Met als resultaat ruim 50 minuten per medewerker per dag meer tijd voor de zorg. Dit zorgt voor gelukkigere medewerkers. Zij kunnen zich weer volledig focussen op de zorg en hoeven zich niet meer bezig te houden met uren administratie. Jaarlijks vertrekken bij Arkin zo een 700 van de 4200 medewerkers. Wij zouden hen graag langer vasthouden. Het lijkt erop dat dat lukt door de hoeveelheid registratie te verminderen.  Bij de teams waar dit experiment plaatsvindt is het verloop gehalveerd.  Met dit experiment heeft Arkin zelfs een prijs gewonnen; Dick komt hierover meer vertellen op het congres.

Continuïteit van zorg binnen ggz is zo belangrijk

In maart 2021 zijn er nieuwe verkiezingen voor de Tweede Kamer. Ik verwacht dat een nieuwe regering gaat kiezen voor regionalisatie van de zorg, ook van de geestelijke gezondheidszorg. Continuïteit van de zorg binnen de ggz is zo belangrijk! En samenwerking met andere instanties voor bijvoorbeeld  huisvesting, wekgelegenheid en opleidingen is zo belangrijk bij de resocialisatie. Ik hoop dat het congres Ambulantisering ggz: wat gaat goed en wat kan beter? bijdraagt aan regionale samenwerking. Die betreft zowel de inhoud van de zorg als de aansturing en de betaling. 

Op donderdag 26 maart 2020 houd VWS-staatssecretaris Paul Blokland een plenaire voordracht op het interprofessioneel congres Ambulantisering van de ggz: wat gaat goed en wat kan beter? De voorlopige  titel van zijn inleiding is  “Hoe nu verder met de ambulantisering van de ggz?”.  Andere plenaire sprekers zijn Prof. dr. Hans Kroon, senior medewerker bij het Trimbos Instituut en hoogleraar Ambulantisering en deïnstitutionalisering van de ggz te Tilburg, Bert Frings, VNG-commissie-voorzitter en wethouder in Nijmegen en Elsbeth de Ruijter psychiater en lid RvB van GGZ Noord Holland Noord. Daarnaast telt het congres vele parallelsessies met goede voorbeelden en flitspresentaties over pas gestarte projecten en uitgekomen studies.

Het congres is voor jou bedoeld

Het congres beoogt een ontmoetingsplaats te zijn voor professionals en cliënten; alle typen professionals werkzaam in de ggz; ggz-bestuurders en managers, wethouders, beleidsmedewerkers van gemeenten en inkopers van ggz bij zorgverzekeraars; kortom  voor een ieder met hart en solidariteit met mensen met psychiatrische aandoeningen.

Veelzijdig congres

Ondergetekende  maakte, samen met  Bert van der Hoek, bestuursvoorzitter Trimbos Instituut, het programma van het congres. Wij hebben getracht een veelzijdig congres  op te zetten waar kennisoverdracht, ervaringsuitwisseling, botsing van meningen en humor naar voren komen. Klik hier voor het programma op de website of ga naar www.guusschrijversacademie.nl

Tot ziens op 26 maart

Graag ontmoeten wij jou op donderdag 26 maart in het Stadion Galgenwaard te Utrecht.