Guus Schrijvers

UMC’s,  stop met dochterondernemingen die basiszorg leveren!

Door Joba van den Berg, Tweede Kamerlid voor het CDA.

Het rapport Kiezen voor Houdbare Zorg van de Wetenschappelijke Raad voor Regeringsbeleid (WRR) maakt duidelijk dat regering en parlement maatregelen moeten nemen om de zorg betaalbaar te houden. Veel mensen denken dat zorgkosten zich beperken tot de ziektekostenverzekering, eigen risico en soms eigen betalingen. Echter, ook via belasting en premies betalen zij mee aan de zorg. Gemiddeld bijna 6200 euro per inwoner in 2020, zo staat in de VWS begroting van 2022  vermeld. De zorg groeit al jaren harder dan onze economie en verdringt hierdoor andere publieke sectoren zoals veiligheid, onderwijs en klimaat. In de woorden van Bas van den Dungen, secretaris-generaal van Financiën in het Financieel Dagblad van 18 oktober 2020: Zorgprofessionals moeten voelen dat het geld kost wat ze doen.

Zorgaanbieders zijn private instellingen maar worden betaald met publiek geld: geld dat Nederlanders met z’n allen opbrengen. Je dient prudent om te gaan met andermans portemonnee, zo heb ik altijd geleerd.  Overheid en tal van maatschappelijke organisaties en adviesorganen moeten daarom bepalen welke behandelingen, wanneer, waar en door wie plaatsvinden. Want derdelijnszorg in een academisch ziekenhuis is duurder dan tweedelijnszorg in een topklinisch of regionaal ziekenhuis. En tweedelijnszorg is weer duurder dan eerstelijnszorg in de wijk. De Monitor basiszorg umc’s  geeft voorbeelden waar verbetering mogelijk is. Hieronder ga ik op dit document nader in.

Samenwerken moet verplicht worden
In de Monitor staat te lezen: Tegelijk merken wij op dat werken in oncologische netwerken, de juiste plaatsing van patiënten en de uitwisseling van onderzoeksgegevens zou kunnen verbeteren. Door in de regio afspraken te maken (…) over waar en door wie nacontroles plaatsvinden, kunnen ziekenhuizen gezamenlijk invulling geven aan de juiste zorg op de juiste plek. Soortgelijke opmerkingen worden in het rapport gemaakt over bijvoorbeeld diabeteszorg.

Ronduit kwalijk is nu dat UMC’s zelfstandige behandelklinieken als dochter oprichten om bovengenoemde tweedelijnszorg te verrichten. Ze creëren daarmee extra capaciteit in plaats van bestaande capaciteit in de regio te gebruiken. Dat is directe broodroof van regionale en topklinische ziekenhuizen. Samenwerken gebeurt nu op basis van vrijwilligheid en is daarmee vrijblijvend. Men redeneert niet vanuit de beste zorg voor patiënt en de meest effectieve zorg voor de samenleving maar vanuit het eigenbelang. Men zag een soortgelijk gedrag na de eerste coronapiek: men stopt met samenwerken en men houdt de kaarten weer tegen de borst. Dat moet stoppen. Samenwerken en netwerkzorg moet verplicht worden. Hetzij via inkoopbeleid van zorgverzekeraars hetzij door richtlijnen van Zinl zoals er ook een Kwaliteitskader Spoedzorgketen bestaat.  

Gegevensuitwisseling moet worden geborgd

Ten tweede: het patiëntperspectief. De Monitor Basiszorg UMC’s   noemt een voorbeeld van een patiënt die niet wil overstappen naar een ander ziekenhuis omdat zijn dossier dan versnipperd raakt. Een terechte zorg. Door slechte overdracht en toegankelijkheid van dossiers worden onderzoeken onnodig herhaald en medische fouten gemaakt. Wetgeving moet worden aangepast om zorgprofessionals meer duidelijkheid te geven en aan ICT-leveranciers in de zorg moeten meer eisen worden gesteld. De WEGIZ (Wet elektronische gegevensuitwisseling in de zorg) die binnenkort behandeld wordt, is daarop gericht. Want veel zorgaanbieders zitten nu in een zogenoemd vendor lock-in: de omschakelingskosten naar een andere leverancier zijn te hoog. Maar niet minder belangrijk is ook een cultuuromslag bij zorgprofessionals. Goede zorg kan in deze tijd alleen maar worden gerealiseerd met eenduidig werken in netwerken.

Informatie over behandelingen moet toegankelijk worden

Ten derde moet er meer transparantie komen over behandelingen. Opvallend is de kanttekening bij het onderwerp Korte consulten in de Monitor over de verwijzing door huisartsen over eenvoudige zorgvragen naar een umc: Het kan zijn dat deze verwijzing plaats vindt op verzoek van de patiënt, als automatisme of omdat de huisarts de inschatting maakt dat de zorg in het UMC het best geleverd kan worden.

Dat werpt een licht op een ander probleem. Bijna 40% van de arbeidstijd wordt besteed aan administratie, vaak procesmatige afvinklijstjes. Dat verhoogt de kosten van de zorg enorm alsmede de werkdruk voor zorgprofessionals en het verlaagt hun werkplezier.
Echter, relevante informatie voor huisarts, patiënten en zorgverzekeraar is er amper. Iedereen wil liever geopereerd worden door een arts die dat twee keer per week doet in plaats van twee keer per maand. Maar welke behandeling waar het beste kan gebeuren, is dus vaak niet bekend. Informatie over resultaten moet makkelijk toegankelijk worden.
In het eerdergenoemde WRR rapport staat bij uitgangspunt 1.: Breng overal in de zorg de minimumnormen voor kwaliteit en toegankelijkheid op orde, ook in minder prominente sectoren en voor minder zichtbare patiënten. Op die wijze wordt kwaliteit inzichtelijk en kan ook gezorgd worden voor een goede spreiding over heel Nederland. Zodat zorg beschikbaar, betaalbaar & bereikbaar blijf ongeacht of je nu in Groningen of Goes woont. Het Regeerakkoord zet daarop in.

Uiteraard moet er enige verantwoording zijn van financiële uitgaven. Maar met name moet er een lerende cultuur ontstaan door kwaliteitsregistraties. En die kwaliteitsregistraties zouden makkelijk toegankelijk en te begrijpen moeten zijn. De 80-20 regel moet leidend zijn: met 20% van kengetallen heb je vaak al 80% van de benodigde informatie. Veel administratie kan dan worden geschrapt. Bij die lerende cultuur hoort ook dat professionals elkaar durven aanspreken zoals bij de kwaliteitsvisitaties bij orthopedie. Daarnaast moeten professionals stoppen met het non invented here syndroom; maak daarvan: steal with pride.

Kortom

De monitor Basiszorg UMC leidt bij de CDA fractie tot de volgende feedback aan de UMC’s:

1. Stop met dochterondernemingen die basiszorg leveren
2. Borg gegevensuitwisseling met andere zorgaanbieders
3. Maak informatie over behandelingen toegankelijker
4. Gebruik kwaliteitsregistraties voor een lerende cultuur
5. Stop met het not invented here syndroom, maar steal with pride.

In het parlement, binnen de coalitie en daarbuiten komen wij graag hierop terug.

Door Petrie Roodbol, em. hoogleraar verplegingswetenschappen (UMCG)

Voorbereiding op “code zwart” 

Het aantal coronabesmettingen kan zo hoog oplopen dat selectie van patiënten in de gehele zorg onvermijdelijk is. Dit is de zogenoemde fase-3 ook wel aangeduid met code zwart, al is die term eigenlijk gereserveerd voor overbelasting van de IC’s in de ziekenhuizen. In dat geval ligt een draaiboek klaar voor de triage van patiënten op niet-medische gronden. Dit is tot stand gebracht in de eerste corona golf. Op verzoek van de minister van VWS bereiden nu bij de derde golf alle sectoren van de gezondheidszorg zich voor op een situatie waarin zorg niet meer op de gebruikelijke wijze kan worden verleend. Dit kan komen door een grote toename van patiënten of door een zeer hoog verzuim onder zorgmedewerkers. Patiënten, zonder willekeur, moeten ook dan kunnen rekenen op de nodige basiszorg en ondersteuning. 

Afwegingskaders 

Ter ondersteuning voor het maken van keuzes bij de zorg voor patiënten heeft de beroepsvereniging Verpleging en Verzorging Nederland de sectorale plannen voor fase-3 aangevuld met afwegingskaders: voor het verpleeghuis, de wijkverpleging, het ziekenhuis, de verstandelijk gehandicaptensector, de ambulante GGZ  en de acute klinische GGZ. Het zijn keuzehulpen geschreven voor verzorgenden, verpleegkundigen en verpleegkundig specialisten. Zij zijn nadrukkelijk uitsluitend bedoeld, zoals in de toelichting staat, om te gebruiken nadat de minister fase-3 van de coronacrisis heeft afgekondigd. De afwegingskaders zijn afgestemd met veel verschillende partijen waaronder de brancheorganisaties, andere beroepsorganisaties, wetenschappelijke verenigingen en de Patiëntenfederatie en MantelzorgNL. 

Drie fases

De voorbereiding op fase-3 begint al in fase-1. Dit is de normale fase waarin er gewerkt wordt volgens lokale richtlijnen en afspraken met patiënten. In deze fase wordt geanticipeerd op de volgende fases wanneer de zorg moet worden afgeschaald. In de VVT-sector moeten afspraken worden gemaakt met cliënten en mantelzorgers welk niveau van hulpverlening dan aanvaardbaar is. In de ziekenhuizen worden voor die situatie de risico’s per patiënt geïnventariseerd. In deze fase moeten op organisatieniveau overzichten komen van medewerkers binnen en buiten de organisatie met en zonder zorgachtergrond die in geval van nood ondersteuning kunnen bieden. Om taakdifferentiatie toe te kunnen passen worden lijsten samengesteld van zorgtaken die overgenomen kunnen worden evenals van de risico’s die worden gelopen bij niet-professionele uitvoering. Voor de potentiele ondersteuners worden scholingen en instructies georganiseerd. Zij worden ingezet in fase-2. De situatie is kritiek, de zorg wordt  afgeschaald en de regie gaat naar de regio om nog zoveel mogelijk continuïteit te bieden. In de ziekenhuizen worden weinig tot geen non-covid patiënten meer opgenomen, met gevolgen voor de andere sectoren. De professionele zorg wordt geminimaliseerd en geprioriteerd in overleg met de patiënt, mantelzorgers en familie. Professionals krijgen meer patiënten dan gebruikelijk onder hun hoede. 

De overgang van fase-2 naar fase-3 wordt op landelijk niveau uitgeroepen door het ministerie van VWS. Alle capaciteit is dan volledig benut en liggen er op de verpleegafdelingen patiënten die op basis van triage niet in aanmerking komen voor de IC. Zorgverlening is gericht op het voorkomen van onherstelbare schade en op overleven van patiënten dan wel op comfort bij palliatieve, terminale zorg. Er moet in ieder geval aandacht blijven voor ADL (vocht, voeding, toiletgang, mobiliteit) verpleegtechnische handelingen en (intraveneuze) medicatietoediening. 

Omvangrijk

Naast handvatten voor de zorgverlening en beschikbaarheid van medewerkers gaan de kaders in op ketenzorg, zorg voor collega’s, verslaglegging, overleggen, hulpmiddelen, deskundigheidsbevordering en projecten. Van meer organisatorische aard zijn de suggesties om zuurstoftoediening thuis mogelijk te maken en een palliatieve unit in te richten om zo patiënten te clusteren. In alle fases wordt de inzet van “slimme technologie zoals E-health” aanbevolen, dat behoudens beeldbellen overigens nergens wordt uitgewerkt.

De zes kaders, die onderling niet echt veel van elkaar verschillen, raken ondanks de schematische overzichten een caleidoscoop van verschillende onderwerpen en weerspiegelen de veelomvattendheid van het verpleegkundig beroep in de directe zorgverlening als in de inrichting van de zorg. Dit wordt versterkt doordat de kaders bedoeld zijn voor zowel verzorgenden als verpleegkundigen als verpleegkundig specialisten. Het kader maakt geen onderscheid in functies en verantwoordelijkheden, ook niet binnen instellingen. In de praktijk zal dit niet snel tot verwarring leiden waardoor er bijvoorbeeld binnen één team verschillende leden op eigen initiatief aan de gang gaan met een lijstje van medewerkers die ingezet kunnen worden in fase-2. De voorbereidingen zijn overal in volle gang en doordat zij onderdeel vormen van sectorplannen is er coördinatie. Bovendien wordt er gehamerd op afstemming. 

Beschouwing

De individuele beroepsbeoefenaar krijgt met de handreikingen vooral inzicht in de complexiteit van de vele voorbereidingen die getroffen moeten worden om zelfs in de meest kritische situaties een zekere continuïteit van zorg te kunnen bieden. Kennis van het kader maakt het makkelijker om alle voorbereidende activiteiten die in gang gezet zijn in hun context te kunnen plaatsen en een beeld te krijgen van de situatie waartoe de pandemie in een ‘worst-case’ scenario kan leiden. 

De kaders geven geen prioritering bij keuzes tussen individuele patiënten. Dat gaat wellicht  te ver en raakt de individuele professionaliteit van de zorgverlener. Maar toch is het interessant om na te gaan welke morele overwegingen een rol spelen bij het nemen van beslissingen. Bij welke patiënt zet je als eerste een niet professional in, wie krijgt  als laatste zijn intraveneuze medicatie, en kun je patiënten ten alle tijden mee laten besluiten?

Er wordt in instellingen geoefend met casuïstiek als onderdeel van de voorbereiding op fase-2 en -3. Mogelijk wordt daarbij eveneens aandacht besteed aan ethische dilemma’s zodat daarop geanticipeerd kan worden, al blijft dat lastig.

Na de crisis

De coronacrisis heeft aangetoond dat het zorgsysteem in Nederland aan herziening toe is. Er is meer regie nodig, landelijk en regionaal. 

Op uitvoerend niveau bieden de afwegingskaders onbedoeld handvatten die ook van toepassing kunnen zijn na de crisis zoals de inzet dan wel verdere ontwikkeling van e-health en het invoeren van taakdifferentiatie. Geluxeerd door de coronacrisis zijn zorginstellingen voor deze innovaties nu wellicht sterk gemotiveerd. Gelet op de lange wachtlijsten zal de belasting van de verpleging en verzorging nog lang hoog blijven en blijft ondersteuning meer dan welkom.   

Rebecca Houtman werkt als huisarts in de oude, Utrechtse wijk Ondiep, gelegen naast de wijk Overvecht, die uit de jaren zeventig stamt. Zij werkt in nauwe samenwerking met Altrecht, de grote ggz instelling in de stad Utrecht.  Zij is met recht een voorloper van Krachtige Basiszorg te noemen. Al jaren fietst zij door de wijk en past zij de principes ervan toe. Krachtige basiszorg is een vernieuwende, integrale aanpak gericht op bewoners met hoge gezondheidsrisico’s en problemen in meerdere leefdomeinen. Het is een manier van kijken, leren en doen door álle professionals op gebied van  lichamelijke en geestelijke gezondheid, sociaal welzijn en preventie in de wijk. Professionals kunnen beter hun werk doen, bewoners plukken de vruchten van zorg- en dienstverlening op maat en de zorgkosten verminderen significant. 

Weinig aandacht van massamedia

Dit is een van de goede voorbeelden die ondergetekende tegenkwam bij de voorbereiding van het congres Ambulantisering ggz: wat gaat goed en wat kan beter? . Zo’n voorbeeld haalt niet de massamedia. Kranten, TV en radio besteden vooral aandacht aan de ggz als de veiligheid bedreigd wordt. Zo vonden in 2018 en 2019 drie ernstige moordpartijen plaats door psychiatrische patiënten (de trambeschieting in Utrecht, de moord op Anne Faber bij Den Dolder, en de moorden op twee schoonmakers van  een Groningse bioscoop. Terecht trokken deze gebeurtenissen grote aandacht in de pers. Want de veiligheid was in het geding van 17,5 miljoen Nederlanders. Dat is meer dan de ggz zelf, die in 2018 ruim één miljoen cliënten telde. 

En ook niet van vakbladen

De ggz-vakbladen besteedden evenmin veel aandacht aan innovaties. Zij agenderen vooral onderwerpen waarvan professionals dagelijks last hebben zoals werkdruk, registratiedruk en te lage tarieven. Verder komt der te snelle invoering van wet- en regelgeving goed aan de orde zoals de Wet Verplichte GGz. Ook dit is terecht en te verklaren vanuit de gedragseconomie. Het is nu eenmaal een ervaringsfeit dat het nu van de dagelijkse routine en de hedendaagse noden voor consumenten, professionals en beleidsmakers belangrijker zijn dan de toekomst van productieprocessen. Dat is bij het klimaatbeleid zo en ook bij de vernieuwing van de ggz. Om enig tegengas te geven aan veel nieuws over calamiteiten en hoge werkdruk volgt hieronder een kleine selectie van goede voorbeelden van zorgvernieuwing in de ggz. 

Minder basis ggz, kortere wachttijden

Afgelopen september hoorde Friesland tot de drie van de 31 ggz-regio’s met de minste wachttijden tussen aanmelding en start van een behandeling. Hierover schreef ik al. Dat is ten eerste te verklaren door de aanwezigheid van een aparte ambulante organisatie. Dat is Synaeda met vestigingen over heel Friesland. Inmiddels is de helft van de oorspronkelijke populatie van de Friese ggz in behandeling bij Synaeda. Deze organisatie heeft -de tweede verklaring voor de korte wachttijden- vele praktijkondersteuners gedetacheerd bij huisartsen. Vele POHs ggz staan met één been in de eerste lijn en met het andere in de ggz. Friesland kent dankzij Synaeda nauwelijks basis-ggz. Als derde verklaring speelt mee dat de vorige bestuursvoorzitters van de dominante zorgverzekeraar, Diana Monissen en daarna Bert van der Hoek, verstand hadden van de ggz. Zij hadden daar gewerkt en hielpen mee met goede bekostiging van Synaeda en de POHs.

Het wachten is op andere regio’s die het Friesland model overnemen en daardoor de wachttijden reduceren. 

Ook eHealth leidt tot kortere wachttijden 

De wachttijden voor de specialistische geestelijke gezondheidszorg zijn ook te verkorten door de inzet van eHealth. Zilveren Kruis en onder meer ggz aanbieder Dimence zijn de trekkers ervan. Cliënte Claire vertelt op een video hoe haar behandeling is verlopen. 

Een serie kijken, een overnachting boeken of bankzaken regelen daarvoor gebruikt tegenwoordig bijna iedere Nederlander een digitale service. Één op de vijf mensen krijgt ooit in zijn leven te maken met een geestelijke aandoening. Zilveren Kruis en Dimence zijn dan ook van mening dat we anno 2020 met digitale service niet achter kunnen blijven in de GGZ. Hun motto is: digitaal is het nieuwe normaal.  Het is hoog tijd dat iedereen die wil werken aan zijn mentale gezondheid hier direct mee aan de slag kan gaan zonder wachttijden. 

Eenmaal aan de slag, wordt de voortgang van de patiënt intensief gevolgd met behulp van simpele meetinstrumenten die per sessie worden ingezet. Patiënten hebben inzicht in de effecten van hun inspanningen en behandelaren gebruiken deze data om de effectiviteit van de behandeling en zichzelf te verhogen. Inmiddels contracteert Zilveren Kruis naast Dimence nog enkele andere grote ggz aanbieders die alle ervaren dat wachttijden terugkopen en de cliënten de eHealth positief ervaren.   

Wat ik niet begrijp waarom de introductie van de vorm van digitale hulpverlening zich zo langzaam verspreidt. Beschikt een van de lezers van dit bericht over een ei van Columbus om de implementatie te versnellen? 

Meer behandeling dankzij minder tijdschrijven

Dick Veluwenkamp is lid van de Raad van Bestuur van de grote Amsterdamse ggz instelling Arkin. Hij heeft het mes gezet in al die registraties en een vereenvoudiging  ontworpen in de tijdregistratie door Arkin-professionals. De zorgmedewerker registreert alleen nog maar wat belangrijk is voor de zorg en registreert niet meer elke minuut waar hij of zij mee bezig is. Met als resultaat ruim 50 minuten per medewerker per dag meer tijd voor de zorg. Dit zorgt voor gelukkigere medewerkers. Zij kunnen zich weer volledig focussen op de zorg en hoeven zich niet meer bezig te houden met uren administratie. Jaarlijks vertrekken bij Arkin zo een 700 van de 4200 medewerkers. Arkin wil hen graag langer vasthouden. Het lijkt erop dat dat lukt door de hoeveelheid registratie te verminderen.  Bij de teams waar dit experiment plaatsvindt is het verloop gehalveerd.  Met dit experiment heeft Arkin zelfs een prijs gewonnen. 

Je zou toch denken dan binnen enkele maanden vele ggz-instellingen deze innovatie overnemen. Maar dat is niet het beval. Ook dit begrijp ik niet, al onderzoek ik sinds 1980 zorgvernieuwing.