Guus Schrijvers

Door Rob van Dam, bedrijseconoom /organisatiesocioloog en lid Raad van Bestuur van Palliatieve Zorg Nederland.

Met de verdergaande vergrijzing gecombineerd met een krappe arbeidsmarkt, wordt de druk op de zorg onhoudbaar. De urgentie om onnodige behandelingen te voorkomen is groot. Daarbij wordt de zorg steeds vaker georganiseerd en gecontracteerd bij een collectief van zorgaanbieders waarbij de kwaliteit van de zorg direct gerelateerd is aan de bekostiging. Deze ontwikkelingen zijn een kans goede palliatieve zorg te stimuleren. Hieronder schetst bedrijfskundige Rob van Dam hoe deze kans is te benutten. 

Onnodige behandelingen 

Het Kwaliteitskader Palliatieve Zorg Nederland  geeft zorgverleners en zorgorganisaties een eenduidig beeld van wat verstaan wordt onder goede palliatieve zorg en helpt bij het ontwikkelen van beleid op dit gebied. . Een belangrijk onderdeel van dit kader is proactieve zorgplanning (Advanced Care Planning, ACP): het tijdig bespreken van alle keuzes die nodig zijn in de fase waarin geen genezing meer mogelijk is. Want in een tijd waarin er medisch veel behandelopties zijn, moeten patiënt en professional  zorgvuldig afwegen hoe ver zij gaan. Welke behandelingen en welke zorg ervaren zij als zinvol worden ervaren én dragen bij aan kwaliteit van leven en sterven. 

Na enkele jaren werken met dit Kwaliteitskader, merken partijen in de zorg dat het gemakkelijker is om een behandeling vergoed te krijgen dan een vergoeding voor gesprekken over proactieve zorgplanning. Dat is één van de aspecten waarin palliatieve-zorgfinanciering nog niet bijdraagt aan goede afwegingen, maar waar de prikkel de verkeerde kant op wijst met  onnodige behandelingen tot gevolg.   

Zorgverzekeraar vergoedt onvoldoende zorgvuldige transmurale afstemming van palliatieve zorg  

Een ander aspect van het Kwaliteitskader betreft de zorgvuldige (transmurale) afstemming tussen betrokken professionals, zodat ook in de laatste levensfase de diverse disciplines goed samenwerken om de patiënt passende ondersteuning te bieden. Ook wanneer de patiënt ervoor kiest om thuis te sterven en daar de zorg te ontvangen. Op dit moment wordt  de inzet van diverse vormen van zorg of ondersteuning thuis nog niet altijd – of onvoldoende – vergoed, ook al zijn de totale kosten lager.  

Grote verschillen tussen regio’s 

Er zijn diverse regionale initiatieven waarin zorgpartijen een werkwijze hebben ontwikkeld. Dit om goede palliatieve zorg te leveren en waarvoor zij binnen de bestaande financieringsstructuur werkbare afspraken hebben gemaakt, onderling en met de zorgverzekeraar. Hun ervaringen zijn helaas niet op een eenvoudige manier voor anderen over te nemen, waardoor de verschillen per regio groot zijn.  

Experimenten met Bundelbekostiging gaan van start  

Het is tijd de bekostiging van de palliatieve zorg beter te ontwikkelen. Het Ministerie van VWS zet hiervoor het Nationaal Programma Palliatieve Zorg II op. Met deze werkagenda gaan VWS de NZa en PZNL samen aan de slag. Zij bereiden thans een betaaltitel voor proactieve zorgplanning voor.   Ook gaan experimenten van start voor bundelbekostiging voor de multidisciplinaire samenwerking bij palliatieve zorgtrajecten.  

Bundelbekostiging komt over zes jaar 

Voor de pro-actieve zorgplanning voorziet VWS een ontwikkelproces van enkele jaren,  en voor de bundelbekostiging ten minste zes jaren. Het is van grote waarde dat dit proces wordt opgepakt en dat er structureel goede bekostigingsmogelijkheden komen voor palliatieve zorg. Daarnaast zoekt Palliatieve Zorg Nederland (PZNL)  samen met zorgaanbieders naar mogelijkheden om via algemene betaaltitels palliatieve zorgprocessen te declareren bij  zorgverzekeraars. Er zijn al regio’s die hier succesvol gebruik van maken en ons streven is dit voor meer regio’s snel toepasbaar te maken. 

Nu samen doorpakken 

Bij een plan hoort vaak een kritische reactie: : “het duurt te lang” en “bundelbekostiging betekent dat diverse zorgverleners een tarief moeten verdelen wat leidt tot frictie”. Persoonlijk vind ik beide kritische punten begrijpelijk en juist extra reden om nu gezamenlijk door te pakken. Het kost  tijd om een goede (bundel)bekostiging te definiëren die voldoende inhoudelijk geladen is en voldoende ruimte geeft om passende zorg in te vullen en te financieren. e 

Één zorgaanbieder maakt afspraken met de zorgverzekeraar 

PZNL werkt ook aan verspreiding van bestaande pragmatische declaratiemogelijkheden. Wanneer zorgverleners de samenwerking afstemmen, kunnen zij al in de huidige zorgfinanciering mogelijkheden benutten om goede palliatieve zorg gefinancierd te krijgen. De  zorgverleners moeten hiervoor hun samenwerking zo regelen dat één zorgaanbieder hierover afspraken maakt met de zorgverzekeraar. Deze route zal ook nodig blijven wanneer er palliatief specifieke betaaltitels komen, want niet alle regio’s zijn in de samenwerking ver genoeg om bundeltarieven te verkrijgen en verdelen. Met de Tapa$-projecten en het Handboek Bekostiging, heeft PZNL  voorwerk verricht, klaar voor toepassing en ontwikkeling.  

Dubbele financiering is verwarrend 

Wanneer een zorgverlener advies vraagt aan een in palliatieve zorg gespecialiseerde zorgverlener die werkt als consulent, dan is dit consult declarabel bij de zorgverzekeraar, maar ook vanuit de PZNL-subsidie. Deze dubbeling is verwarrend, draagt eraan bij dat de reguliere financiering onvoldoende wordt aangesproken, terwijl de in de subsidie kosten en baten niet in balans zijn. Om deze reden is PZNL gestart met de voorbereiding om deze specialisten te faciliteren in hoe zij hun vergoeding vanuit de zorgverzekeraars kunnen declareren. Door middel van pilots werkt PZNL samen met enkele regio’s om deze omslag voor te bereiden en een goede vorm te vinden voor het beschikbaar maken van palliatieve deskundigheid in de vorm van consultatie. Hierdoor voorkomt PZNL dat de consultatiedeskundigheid verloren gaat, wanneer deze subsidiestroom stopt. 

Geld volgt de zorg en niet andersom  

De complexiteit van de zorgfinanciering maakt het voor zorgverleners in de palliatieve zorg nog weinig inzichtelijk hoe zij hun keuzes op gebied van kwaliteit van zorg  verbinden aan passende financiering. Want zo moet het gaan: Het geld volgt de kwaliteit van zorg. Daarom werken het Ministerie van VWS, de NZa en PZNL aan  een financieringssysteem dat proactieve, transmurale, palliatieve zorg gestimuleerd en onnodige behandelingen voorkomt. Dat komt de kwaliteit van leven en sterven van de patiënt, de mantelzorger en de professional ten goede.  

Door Liane den Haan, onafhankelijk Tweede Kamerlid.

Mantelzorgers worden steeds belangrijker. Tijdens deze coronacrisis komt dat nog eens extra naar voren. Toen in het begin van de crisis de dagbesteding dicht ging, en de thuiszorg werd afgeschaald, kwam alle zorg bij mantelzorgers te liggen. De zorgprofessionals kunnen de zorg nog neerleggen bij mantelzorgers, maar mantelzorgers hebben niemand om op terug te vallen. Omvallen is geen optie, want wie moet er anders voor hun naaste zorgen?

Doorschuiven kan niet

Nu, met Omikron is dit nog actueler. Door de uitval van personeel in de thuiszorg, verpleeghuiszorg en dagbesteding, krijgen veel zorgorganisaties hun roosters niet meer rond. Personeel dat nog wel aan het werk is, is moe en zullen het niet meer lang volhouden. Het resultaat is dat de druk op mantelzorgers de komende tijd alleen maar zal toenemen. Gek genoeg gaat het in de pers altijd over de druk op de ziekenhuizen. De ziekenhuizen zijn ook gedurende deze hele coronacrisis buitengewoon zichtbaar gemaakt. Terecht, want het ging daar, zeker de afgelopen 2 jaar, over leven of dood. Maar het ziekenhuis is maar het topje van de ijsberg. De druk op de thuiszorg, de verpleeghuizen, de revalidatiecentra en de GGZ is ook torenhoog. En de uitval daar van zorgmedewerkers geeft een extra zware belasting op mantelzorgers.  In het begin van de crisis was er nog veel aandacht voor de thuiszorg en de verpleeghuizen, maar nu hoor of zie je er niets over. Laat staan dat er iemand omkijkt naar de mensen die alle zorg moeten opvangen, de mantelzorgers.

Regeerakkoord en de positie van mantelzorger

Verbaasd was ik daarom wel toen ik het regeerakkoord ontving. In het hele document komt mantelzorg één keer voor. In een opsomming van zaken waarop ingezet moet worden om ouderen gezond oud te kunnen laten worden in hun eigen of passende omgeving. Voor een groep die een enorme maatschappelijke en sociale waarde heeft, en ook nog een economische waarde heeft van 6,6 miljard, is dat natuurlijk erg summier. Bij het debat over het regeerakkoord heb ik daarom, samen met Sjoerd Warmerdam van D66, het kabinet verzocht om te komen tot een integrale visie op informele zorg, waaronder mantelzorg.

Want dat is hard nodig. De zorg zoals die nu georganiseerd is, is niet vol te houden. Er is nu al een nijpend te kort aan personeel en dat zal alleen maar toenemen. We zullen dus moeten nadenken over wat we verstaan onder de reguliere zorg. Hoort informele zorg onderdeel te zijn van de reguliere zorg? En zo niet, wat kunnen we dan verwachten van de zorgprofessionals?  Dat zijn zaken waar we over moeten nadenken.

Hoe dan ook, we moeten mantelzorgers beter ondersteunen. Wat mij betreft zou het mooi en terecht zijn als mantelzorgers een formele positie krijgen in de reguliere zorg, zodat zij gemakkelijk kunnen aantonen dat zij zorg verlenen. Nu moeten mantelzorgers vaak ijzer breken om dat te kunnen aantonen. Een landelijke mantelzorgverklaring zou hier een oplossing voor zijn. Een amendement hierover is twee jaar geleden al aangenomen in de Tweede Kamer. De overheid is nu aan zet om dat te regelen.

Regie,  bekostiging en pakket

Voor een betere ondersteuning van mantelzorgers is ook landelijke regie nodig. Nu is het zo dat de ondersteuning van mantelzorgers per gemeente enorm verschilt. In de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) staat dat gemeenten mantelzorgers zoveel mogelijk in staat moeten stellen om hun taken als mantelzorger uit te voeren. Dat is natuurlijk erg vaag omschreven. In de praktijk betekent dat, dat de ene gemeente de ondersteuning goed op orde heeft, terwijl de andere gemeente het houdt bij een jaarlijkse VVV-bon van 25 euro of pas hulp biedt op het moment dat een mantelzorger is omgevallen. Veel gemeenten beknibbelen op mantelzorgondersteuning, om gaten in de begroting van andere beleidsdomeinen te dichten. Daarom is het ook zo belangrijk dat de gemeenten voldoende geld krijgen en dat het geld dat bedoeld is voor mantelzorgers geoormerkt wordt én verantwoord wordt. Zo weten we zeker dat het geld bij de juiste groep terecht komt.

Wat ook zou helpen is om landelijk een pakket aan basismaatregelen vast te stellen voor mantelzorgondersteuning waar alle gemeenten aan moeten voldoen en natuurlijk moet daar geld beschikbaar voor worden gesteld.

Het bestuurlijk akkoord van 2020 en prestatieafspraken als bouwstenen voor integrale visie

Het bestuurlijk akkoord Samen Sterk voor Mantelzorg, dat is gesloten door gemeenten, zorgverzekeraars, MantelzorgNL, het ministerie van Volksgezondheid welzijn en Sport en VNO/NCW  is een goede eerste aanzet. Daarom heb ik ook aan het kabinet verzocht om dit bestuurlijke akkoord mee te nemen in de integrale visie.  Het akkoord is in 2020 gesloten en helaas zijn van veel van de afspraken in dat akkoord nog weinig terecht gekomen. Het zou goed zijn om prestatieafspraken te maken, zodat afspraken uit dat akkoord wel opgepakt móeten worden.

Dementie: zorg voor de mantelzorger

Ten slotte is het van groot belang dat in die visie nadrukkelijk aandacht wordt besteed aan de mantelzorgers die zorgen voor een naaste met dementie. Die hebben het vaak relatief zwaar. Het is van belang dat zij goede casemanagement ontvangen, dat er logeerzorg beschikbaar is en dat bij hen een vinger aan de pols wordt gehouden, zodat er niet pas hulp komt op het moment dat een mantelzorger omvalt. Want de mantelzorger zorgt, maar er moet ook voor hen worden gezorgd.

Robert Mouton (bestuursadviseur zorg) en Pieter Vos (toezichthouder en adviseur zorg).

In deel 1 over dit onderwerp hebben we ons gericht op problemen met de zorginkoop die het huidige stelsel veroorzaakt. In dit deel 2 bieden wij een oplossingsrichting: behoudt het stelsel, maar geef de regionale burger een stem.

Doelen van de nieuwe zorgcontractering

Het model van zorgcontractering dat wij hier voorstellen wil het volgende realiseren:

• een kwantitatief en vooral kwalitatief passend antwoord op de collectieve (de samenleving) én op de individuele (patiënt) vraag naar zorg. 
• een betere balans van preventie en curatie.
• een beter  maatschappelijk draagvlak voor de almaar stijgende zorguitgaven en voor de in dat verband te maken keuzen in de zorg, waaronder een hogere eigen bijdrage van de burger en een strikter pakketbeheer.

Niet de zorgaanbieder maar de regio staat centraal

 Niet het aanbod van zorg zou het object van contractering en bekostiging moeten zijn, maar de zorgbehoefte in een specifiek gebied, bijvoorbeeld de GGD-regio. Die brengt men in kaart door onafhankelijke kwantitatieve analyse, maar zeker ook door voor een kwalitatieve analyse te rade te gaan bij de burgers van dat gebied. De ‘regiobeelden’, waarmee men al werkt in een aantal regio’s, zijn hier bruikbaar. De aldus geïdentificeerde zorgbehoefte stuurt de contractering aan. Die is dan ‘vraagvolgend’. Het is aannemelijk dat het antwoord op deze zorgbehoefte vooral ligt in vormen van regionale samenwerking en niet primair in het instandhouden van instellingen. Aannemelijk, immers een steeds groter deel van de zorgbehoefte heeft te maken met multimorbiditeit en -problematiek, met complexe aandoeningen en met chroniciteit. ‘Gereguleerde (en gebiedsgerichte) samenwerking’ is, gegeven die werkelijkheid, noodzakelijker dan ‘gereguleerde (en gebiedsneutrale) marktwerking.

Er is meer nodig: ook vermaatschappelijking van zorginkoop

De schaarste aan zorgarbeid en financiële middelen is inmiddels een gegeven. Er zijn voor deze schaarste drie oplossingsrichtingen, namelijk:

• nieuwe maatschappelijke verbanden, zoals burgerberaden en -initiatieven, vrijwilligerswerk en vervanging van mantelzorg. 
• meer zeggenschap en medeverantwoordelijkheid voor de patiënt  en
• arbeidsbesparing door technologische innovatie (robotisering, e-health, ziektemanagement patiënt).

Dit betekent dat het proces van zorginkopen een open en dynamisch karakter moet hebben, waarin betrokkenen met de hulp van specifieke expertise (onder meer bedrijfsleven en wetenschap) zoeken naar besparingskansen en efficiencyverbeteringen. En waarin rekening wordt gehouden met noodzakelijke ombuigingen en investeringen.

De Corona-crisis laat zien hoe dat kan: zorg op afstand, een flexibelere organisatie van het aanbod, keuzes in de zorg, regionale planning en regie.

Er gebeurt de laatste jaren overigens al wel het een en ander in de zorginkoop. Zo probeert men de flexibiliteit van het zorgaanbod te vergroten en productiedwang te verkleinen met meerjarencontracten. Maar die zijn nog steeds aanbodgestuurd.

Het bepalen van de regionale zorgbehoefte

Bij het bepalen van de regionale behoefte en daarmee van de voorwaarden van inkoop in de regio kan men, naast de regiobeelden, gebruik maken van recente ervaringen en beslissingen: de voorwaarden aan regionale samenwerking van de ACM, de experimenten met persoonsvolgende financiering (PVF), ‘De juiste zorg op de juiste plek’ en e-health-toepassingen (de Corona-ervaringen!).  “Maar daar zijn we al mee bezig” zouden velen kunnen denken. Dat klopt, maar de burger staat er bij en kijkt er naar. Als die het al ziet.

Ons voorstel: een vierde partij

Dit brengt ons bij het volgende voorstel. Van een ‘driehoek’ met drie partijen (de huidige stelsellogica, figuur 1 in Deel 1) naar een ‘vierhoek’ (figuur 2).

Voeg aan de besluitvorming over de zorgcontractering een, op democratische wijze gelegitimeerd, platform of beraad van burgers met aanwijzingsbevoegdheden toe.  De essentie is de legitieme vertegenwoordiging van de collectieve en de individuele zorgvraag in de regio. Die vertegenwoordiging omvat ook de publieke gezondheid en preventie en de belangen van burgerinitiatieven en mantelzorgers. In feite is dit een vorm van zeggenschap ‘aan de poort’: niet de zeggenschap in de zorginstelling (de Cliëntenraad) of in de zorgverzekeraar (de Verzekerdenraad), maar de zeggenschap over gezondheid en welzijn. Deze zeggenschap moet volgens ons gestalte krijgen in de bindendheid van de adviezen van het platform. Dit zal een wettelijke basis moeten krijgen (bijvoorbeeld in de Wet Marktordening Gezondheidszorg). Beslissend is, naast de deskundigheid, de onafhankelijkheid van het platform van de belangen van zorgaanbod en van zorgverzekering!

Inbouwen checks and balances (de klant is geen ‘koning’)

Het platform heeft geen zeggenschap over het basispakket of over tarieven: het is bedoeld als countervailing power van vraagzijde, wetenschap en publieke gezondheid (GGD, RIVM) ten opzichte van de bestaande contractpartijen. Het is een vierde partij bestaande uit burgers, patiënten, zorgprofessionals en onafhankelijke deskundigen. De stem van deze partij krijgt gestalte in zwaarwegende inkoopadviezen.

Gebiedsgerichte zorgcontractering

Ons voorstel bevat, zoals gezegd, ook gebiedsgerichtheid van zorgcontractering. Wij stellen voor om uit de vele regio-indelingen te kiezen voor de 25 GGD-regio’s (regioatlas.nl). Daarvoor bestaan drie argumenten: een gerichte koppeling van de contractering van preventie en curatie, het bestaan van regionale vraag- en aanbodanalyses van het RIVM (regiobeeld.nl) en de mogelijkheid samen te werken met het lokaal bestuur (en daarmee een verbinding tot stand te brengen tussen de Wmo en de zorgverzekeringen). Als voorzitter van het platform zou de burgemeester van de centrumgemeente kunnen fungeren. De uitvoering van de wil van het platform is gelegen bij de bestaande inkooppartijen: zorgverzekeraars, zorgkantoren en gemeenten. En zij leggen daarover maatschappelijke verantwoording af. Voor de nu nog landelijk werkende zorgverzekeraars heeft dit consequenties. De al ingezette beweging naar regionale beleidsvisies en ‘regiobeelden’ ondersteunt dit (ineen.nl, 2019; TK 29689, 2019; Commissie Toekomst Zorg Thuiswonende Ouderen, 2020).

Nieuwe vragen

Eerder in deze artikelen noemden wij de problemen in de zorgsector: toenemende schaarste aan middelen (menskracht en geld), onvoldoende aansluiting van vraag en aanbod, het bestaande beleid van sector en overheid biedt geen soelaas meer, ontbrekende maatschappelijke legitimering voor ingrijpende en noodzakelijke veranderingen. Naar onze mening kan de zojuist geschetste andere manier van zorgcontractering in belangrijke mate bijdragen aan een oplossing voor de problemen. Vraagvolgendheid, betrokkenheid van de burger (en samenleving) en gebiedsgerichtheid bevatten noodzakelijke en ook realiseerbare oplossingsrichtingen.

Natuurlijk levert een dergelijke opzet nieuwe vragen op: de relatie tussen berekende vraag in een regio en de daadwerkelijk zorgconsumptie moet worden gemonitord: patiëntenstromen houden zich immers niet strikt aan regiogrenzen. Zijn Hoofdlijnakkoorden niet in strijd met deze opzet? Wiens stem is doorslaggevend: die van de rijksoverheid, die van het platform of die van de zorgplicht van de zorgverzekeraar? En, heel belangrijk, preventie en publieke gezondheid moeten een aansturende werking krijgen in de zorgcontractering. Dit kan door van preventie en behandeling in de zorginkoop communicerende vaten te maken. Dit gebeurt bijvoorbeeld in de VS bij KaiserPermanente: resultaatverplichting van preventie als voorwaarde. Maar ook opneming van preventie in het basispakket zal helpen.

Private partijen dienstbaar aan publiek belang

Op deze manier zijn verzekeraars en zorgaanbieders in dienst van de burgers en van het publiek belang, maar kunnen zij als private partijen blijven handelen: het bestaande stelsel blijft bestaan, maar wordt gestut. Wij stellen ook niet voor om ‘planvorming’ op te tuigen met tal van centrale voorschriften, regionale onderhandelingen en provinciale verantwoordelijkheden (vergelijk de aanbodregulering in de laatste decennia van de vorige eeuw, onder meer de Wet ziekenhuisvoorzieningen). Belangrijk element in onze redenering is dat bestaande contractpartijen specifieke en publieke verantwoording afleggen over hun contracteerbeleid en –gedrag.

Hoe de vertegenwoordiging van de zorgvraag tot stand komt en hoe daarin bestaande belangentegenstellingen worden beslecht vergt natuurlijk de aandacht.  De vormgeving, de organisatie en de bemensing van de regionale platforms vereisen een goede voorbereiding (zie bijv. Thurston et al (2005)). Maar er komen steeds meer ervaringen op dit vlak beschikbaar, denk aan de ‘burgerberaden’.

Kortom

Wij weten het: niet alle antwoorden op vragen hebben wij hierboven gegeven. Maar ons voorstel is voor een andere contractering, realiseerbaar door een gerichte uitbreiding van het bestaande zorgstelsel. Een stelselwijziging is niet nodig en, naar onze mening, overigens ook onwenselijk.

Preventie is een breed begrip. We kennen dan ook verschillende onderscheidingen binnen de preventie om het hanteerbaar te maken. Die onderscheidingen werken tegelijk weer misverstanden op: want wat is dan primaire preventie? En wat is dan actieve preventie? Als je je er in gaat verdiepen kom je een wereld tegen waarvan je aanvankelijk het bestaan niet had kunnen vermoeden. Maar over een ding zijn zorgprofessionals, onderzoekers en beleidsmakers (ofwel onze lezers) het sinds Corona wel eens: preventie moet, uit het verdomhoekje komen. Dat impliceert duidelijke bekostiging, berekeningen over wat het oplevert in termen van gezondheidswinst en geld en een aanpak die disciplines en organisaties-overstijgt. Wat de beste organisatievorm is, is natuurlijk de vraag, welke actoren er bij nodig zijn en waar regie ligt idem dito. Het is in dat kader interessant wat zich op internationaal gebied vanuit de eerste lijn ontwikkelt. Vergelijking tussen interdisciplinaire aanpakken en solo-activiteiten liet zien dat er hogere scores waren voor de zorgverlening, effectievere gezondheidsvoorlichting en betere gezondheidsuitkomsten als deze interdisciplinair waren aangepakt. Een goed opgezette team-aanpak speelt daarbij een sleutelrol. Het is daarom cruciaal dat bij een vraag naar een nieuwe opzet en bekostiging van preventie we ons afvragen naar welke partijen we als eerste luisteren en bedenken hoe we die partijen het beste kunnen faciliteren: werk dus bottom-up. Dat is wat anders dan beginnen bij de besturing, de taakverdeling, de regio, de regie, de fondsvorming of de overhevelingen binnen zorgwetgeving (topdown). Deze special over preventie is een opmaat voor het congres van 26 november over de financiering van preventie. In deze special treft u vanuit verschillende perspectieven inleidingen aan. Veel leesplezier!

De redactie,

Robert Mouton en Guus Schrijvers

November 2020

In haar advies over de nieuwe bekostiging van de wijkverpleging wil de NZA het mogelijk maken om vanaf 2022 te gaan experimenteren met een nieuwe vorm van bekostiging van de wijkverpleging. Het is de bedoeling dat de bekostiging gaat plaatsvinden op basis van clientprofielen. Dat maakt het mogelijk om weg te gaan van de productiegedreven urenzorg. Martien Bouwmans, adviseur zorg en welzijn, licht toe.

De NZA omschrijft het zo: “Daarom adviseren we om binnen de wijkverpleging naar een bekostiging te gaan die meer ruimte biedt voor het organiseren van zorg rond de cliënt, samenwerking binnen de wijkverpleging en over de domeinen heen. Inzicht in uitkomsten van zorg en contractering langs zowel kosten als inhoud zijn hierbij belangrijk. Een bekostiging die een meer inhoudelijke contractering op basis van zorgzwaarte en kwaliteit stimuleert. Zo bewegen we weg van de productieprikkel van het betalen per uur geleverde zorg.”

Belangrijk is dat de NZA vaststelt dat de wijze van bekostigen sturende invloed heeft. “ We zien dat de manier waarop we zorg vergoeden een sterke sturende werking kan hebben op het gedrag van zorgaanbieders en zorgprofessionals”. Dat besef is belangrijk en geldt ook voor tal van andere sectoren waar verrichtingen-bekostiging vooral naar productie stuurt.

Van kwantiteit naar kwaliteit.

De NZA heeft ook belangrijke doelen: In de nieuwe bekostiging zorgen we dat de focus in de bekostiging verschuift van kwantiteit naar kwaliteit: inzet op innovatie en zelfredzaamheid wordt beloond, contractering kan steeds meer op basis van kwaliteit en betalen op basis van volume (per uur geleverde zorg) wordt steeds minder gebruikt. Zo worden zorgverzekeraar en zorgaanbieder aangespoord om intern niet langer te sturen op uren geleverde zorg, maar op goede uitkomsten voor de cliënt. Daarmee ontstaat maximale ruimte voor het professionele inzicht van de wijkverpleegkundige.

Aan de doelen mankeert niets, evenmin aan de richting die de NZA wil inslaan. De NZA wil een jaar of 5 experimenteren, waarbij de oude tariefstructuur gehandhaafd wordt maar daarnaast ruimte ontstaat voor wie dat wil voor experimenten met de nieuwe bekostiging op basis van de clientprofielen. Pas in 2027 wordt het experiment beëindigd en moet er opnieuw bekeken worden of een nieuwe bekostigingsstructuur kan worden ingevoerd. Einde experiment is niet automatisch een nieuwe bekostigingsmethodiek. Hoe de afweging voor invoering van een nieuwe systematiek wordt gemaakt is overigens niet duidelijk.

Regionale samenwerking bevorderen.

Opmerkelijk is het voorstel om binnen de experimenten ruimte te maken voor meer structuur en uniformiteit in zorgfuncties die gaan over organisatie en infrastructuur van zorg, de zogenoemde systeemfuncties. “Een systeemfunctie”, zo zegt de NZA, “ is een regionale organisatievorm, die nodig is om de lokale zorg optimaal te kunnen leveren. Het gaat niet om individuele zorglevering. Met uniforme prestaties stimuleren we regionale samenwerking en contractafspraken over inhoudelijke thema’s met een herkenbare vergoeding. Voor deze prestaties geldt een contractvereiste”.

Het beeld hoe dergelijke prestaties er uit gaat zien ontbreekt nog, wel is duidelijk dat de niet-gecontracteerde wijkverpleging, -terecht-, niet voor deze prestaties in aanmerking gaat komen.

De eerste lijn is volop in ontwikkeling. Het aantal ouderen neemt toe: in 2030 zijn er circa 1 miljoen 65-plussers meer dan nu. En ouderen van tegenwoordig zijn veel vitaler en assertiever dan de ouderen van ‘vroeger’. Ook verblijven steeds minder ouderen in grote woonzorgvoorzieningen of instellingen, maar wonen het liefst zo lang mogelijk thuis. Bovendien biedt e-health volop kansen voor het zelf bijhouden van gezondheidsgegevens. Van afspraken maken via het internet tot het consulteren van professionals via mails en apps. Nieuwe ordening van de eerste lijn vanwege de complexere zorgvraag vraagt om nieuwe spelregels, om nieuwe ideeën en initiatieven. Deze komen aan bod op het congres  Continuïteit in de eerste lijn op 6 maart 2020. Anoeska Mosterdijk, directeur van Ineen, Vera Kampschöer, arts en manager huisartsenzorg Zorggroep Almere en ondergetekende maakten het programma in overleg met tal van professionals, beleidsmensen en wetenschappers. 

e-health, kwaliteitsborging en betaalmethoden grijpen op elkaar in

Er komt veel bij kijken om betere zorg in de eerste lijn te bieden , onnodig dure zorg te voorkomen, zorg te verplaatsen naar locaties dichter bij de patiënt en fysieke zorg te vervangen door bijvoorbeeld e-health. Betrokkenen (de verschillende zorgpartijen, zorgverzekeraars, patiëntenorganisaties, overheidsinstanties e.d.) zitten met tal van vragen hierover. Die groeperen wij in 1. De governance, zeg maar de bestuurlijke inrichting in brede zin van financieel en kwaliteitsbeleid 2. De inrichting van de eHealth, de privacy daarbij en de onderlinge contacten via et internet tussen professionals onderling en met patiënten en cliënten. 3. De betaalmethoden en de omvang van de geldstromen.

Antwoorden op vragen

Een groot aantal daarvan wordt besproken op dit congres zoals:

· Welke recente goede voorbeelden zijn er op elk van de drie gebieden die continuïteit in de eerste lijn bevorderen?

· Slaagt de implementatie van deze zorgvernieuwingen? En hoe versnel je de opschaling daarvan?

· Welke actuele ontwikkelingen zijn er rond de invulling van het hoofdlijnenakkoord Huisartsenzorg? Wat leveren die akkoorden anno 2020 concreet op? Wat gaat goed? En (vooral) wat moet beter?

· Gaat het lukken om de regionalisatie van de eerste lijn door te zetten?

· Hoe kunnen zorgverzekeraars in de regio op stimulerende wijze de eerste lijn faciliteren?

· Hoe kan e-health bijdragen aan goede en betaalbare zorg dicht bij de patiënt?

· Welke financieringsvormen zijn er om (nieuwe en bestaande) praktijkinitiatieven bekend te maken, te ontwikkelen en te verspreiden?

· Wat zijn de gevolgen van geïntegreerde zorg voor de ICT, de bestuurlijke inrichting, de onderlinge samenwerking en de manier van leidinggeven van een organisatie?

Geïntegreerde zorg

Voor geïntegreerde zorg van eerste lijn zijn tal van termen in omloop, zoals anderhalvelijnszorg, lijnloze zorg, zorgsubstitutie, ketenzorg, zorgoptimalisatie en transmurale zorg. Wiij gebruiken tijdens het congres de term geïntegreerde zorg en volgen hierbij de recente WHO-definitie van integrated care: ‘Integrated health services are health services that are managed and delivered in a way that ensures people receive a continuum of health promotion, disease prevention, diagnosis, treatment, disease management, rehabilitation and palliative care services, at the different levels and sites of care within the health system, and according to their needs, throughout their whole life.’

De programmamakers wijzen erop dat geïntegreerde zorg geen doel op zich is. De opbrengst bestaat uit continuïteit van zorg zoals in het begin van het congresprogramma omschreven. Continuïteit is wel een kwaliteitskenmerk van zorg.

Kenmerken geïntegreerde zorg

Geïntegreerde zorg is dus geen doel op zich, maar slechts een middel. Een middel om volksgezondheidsdoelen te bereiken; net als bijvoorbeeld marktwerking en decentralisatie.

Goede geïntegreerde zorg bestaat uit zes componenten:

1. De aanwezigheid van zorginhoudelijke afspraken tussen professionals.

2. Patiënteneducatie en shared decision making.

3. Governance ofwel borging van de continuïteit van zorg en van andere kwaliteitsaspecten.

4. Een bekostiging van de zorgverlening die de continuïteit stimuleert.

5. Gezamenlijke elektronische dossiervoering door professionals.

6. Leiderschap dat in dienst staat van de samenwerkende professionals.

Op dit congres krijgen kenmerken 3 tot en met 6 de meeste aandacht. Nogmaals: klik hier, lees de brochure, meld je aan en doe nieuwe kennis(sen) op.