Guus Schrijvers

Door Wink de Boer, medisch directeur in Bernhoven (2014-2018).

Belemmeringen voor anderen

Andere organisaties die hun zorg vanuit de maatschappelijke opdracht willen transformeren kijken inmiddels met verbazing naar Bernhoven; als het transformeren van de zorg betekent dat je je eigen organisatie blijvend moet laten krimpen dan is de motivatie om dat pad te bewandelen op het eerste oog bezien onbegaanbaar of althans erg onaantrekkelijk. Er zijn dan ook nog geen andere Nederlandse ziekenhuizen die hun verdien- en beloningsmodel fundamenteel hebben veranderd om zinnige zorg binnen hun organisatie te faciliteren. Om “low value care” te reduceren zijn randvoorwaarden nodig.

Bevindingen

Een van de belangrijke bevindingen van het droom project in Bernhoven is dat er nog veel lucht zit in de ziekenhuiszorg. Deels zijn dat registratieve effecten, deels volume-effecten door ander (behandel-) gedrag. Door voor alle specialismen overdag een medisch specialist uit te roosteren voor de acute zorg is het aantal opnames in Bernhoven structureel gedaald. Daarnaast is met samen beslissen en met gebruikmaking van keuzehulpen het aantal operaties per 1000 verwijzingen 20-30% gedaald. Dat zijn bewezen effecten. Tegelijkertijd zag Bernhoven dat het minderen van de zorg geen gelijke tred hield met de daling van de kosten. Heel veel kosten zijn vast en worden, ongeacht het verwerkte volume, altijd gemaakt. Je kan dus wel extra volume doen voor weinig extra  kosten, maar het weghalen van volume levert daarentegen slechts een geringe kostendaling op. Direct patiëntgebonden kosten; eten, medicatie, verbandmiddelen, implantaten bepalen slechts voor een klein percentage de uitgaven van een ziekenhuis. Hoewel er bij Bernhoven een forse reductie heeft plaats gevonden in het aantal fte’s door procesoptimalisatie kom je, omdat we het hier hebben over een middelgroot algemeen ziekenhuis zonder opleidingsgelden, al heel snel op de minimale schaalgrootte waar je vanwege het borgen van de 24/7 beschikbaarheid niet onder kunt komen. Wat het zinnige zorg model van Bernhoven heeft geleerd is dat je eigenlijk niet goed meer kunt kaasschaven bij algemene ziekenhuizen die reeds efficiënt zijn georganiseerd. Tegelijkertijd heeft het ons ook geleerd dat je nog  ca 15% overbodige capaciteit elders in het land kan sluiten zodra je de zorg anders gaat inrichten en de productie prikkels verwijdert.

Schaalgrootte en samenwerking

Nu doet ieder individueel ziekenhuis nog alles, maar als we meer gaan samenwerken kunnen we zorgpaden regionaal met grotere volumes vullen waardoor deze zorg en de zorguitkomsten verbeteren en er door efficiency en minder complicaties kosten wegvallen. Daarbij heeft Nederland twee keuzes; het volledig sluiten van alle kleinere ziekenhuizen; waarmee je dan 40-50 grote ziekenhuizen overhoudt die dan helaas alleen geografisch niet logisch over Nederland zijn verdeeld. De andere keuze is juist het sluiten van overcapaciteit bij grotere ziekenhuizen en universitaire medisch centra waarbij dan de – goedkopere – algemene ziekenhuizen kunnen groeien. Die kunnen immers veel extra volume absorberen terwijl dat niet veel kost. Je maakt dan kleinere ziekenhuizen groter en grotere ziekenhuizen kleiner. Alleen op deze wijze kan je de kleinere ziekenhuizen, ook die buiten de Randstad zijn gelegen, levensvatbaar houden en een rol laten vervullen in regionale netwerken. En alleen dan kunnen deze blijven voldoen aan de nog steeds toenemende kwaliteitseisen. Veel algemene ziekenhuizen zitten nu op of zelfs al onder die minimale schaal en zij moeten om kwaliteitredenen óf gesloten worden óf juist extra volume en groei krijgen om te kunnen overleven. De minimaal benodigde schaal van een ziekenhuis zal ook de komende jaren groeien door steeds verdere specialisatie. Omdat noch de politiek; noch de verzekeraars tussen deze twee scenario’s een keuze maken verandert ons ziekenhuiszorglandschap niet. Zodoende worden alle Nederlandse ziekenhuizen gedwongen hun kaarten tegen de borst te houden; ze proberen met behulp van hun koepels de huidige status quo zo lang mogelijk te handhaven. Hoewel de meeste ziekenhuisbestuurders wel zien dat het anders moet en dat de huidige koers onhoudbaar is, is er voor individuele ziekenhuizen nu geen incentive om de zinnige zorg agenda te omarmen en zorg te gaan minderen. Ook de raden van toezicht van de ziekenhuizen lijken wars van verandering of transformatie met het gekrompen Bernhoven als voorbeeld. Zo kiest  geen enkel ander ziekenhuis bewust en openlijk voor vermindering van zorg.

Conclusies en aanbevelingen

De oplossing voor het behoud van toegankelijkheid, het beantwoorden van de toegenomen zorgvraag en de betaalbaarheid van de ziekenhuiszorg die zijn beschreven in het  NZa/CPB/IQ Healthcare rapport komen daarmee overal in de la te liggen. Een gemiste kans en jammer voor de Nederlandse burger die nou juist wel minder en betere zorg wil met tegelijkertijd een lagere of ten minste gelijkblijvende zorgpremie. Dit kan echter alleen als de lessen van de Bernhoven casus worden losgelaten op het gehele zorg ecosysteem; procesoptimalisatie zoals  binnen de muren van Bernhoven is gebeurd kan worden uitgerold over de grens van individuele ziekenhuizen heen. Met échte netwerkzorg; waar niet ieder individueel ziekenhuis meer alle functies invult en ook niet alle ingrepen meer zelf uitvoert. Met échte zinnige zorg waar de defensieve geneeskunde constant onderwerp van gesprek is en waar actief gestuurd wordt op het minderen van “low value care”. De regisseurs van de zorg moeten niet alleen een individueel radertje vervangen door een kleiner model; ze moeten alle radertjes vervangen of een deel van de radertjes definitief uit het uurwerk verwijderen. Als de radertjes meer op elkaar aansluiten kan je met minder of met kleinere modellen kwalitatief goed uitkomen. De oplossing voor de betaalbaarheid van de zorg ligt in ander gedrag van zorgprofessionals, aangestuurd door de juiste incentives. En dit alles in de context van een anders  geordend zorglandschap. De kabinetsformatie in 2021 moet kiezen; laten we het ecosysteem onaangeroerd? In dat geval moet er ook extra geld naar de zorg óf wordt nu eindelijk besloten het ecosysteem zo te laten werken dat er meer zorg anders en goedkoper kan worden geleverd.

Kijk op de congresagenda van de Guus Schrijvers Academie: op 20 mei vindt het Congres Voldoende plek voor de juiste reguliere ziekenhuiszorg plaats en 4 juni 2021 vindt het Congres Juiste Zorg op de Juiste plek; voor, tijdens en na de Covid-19 uitbraak plaats. Vooraanstaande sprekers delen dan actuele inzichten over deze onderwerpen. Alle congressen van de Guus Schrijvers Academie zijn ook online te volgen!

Door Wink de Boer,  voormalig  medisch directeur in Bernhoven (2014-2018).

Over Bernhoven en wat “het Bernhoven model” is gaan heten is al veel gezegd en geschreven. Ook bestaan er allerlei oordelen over óf en zo ja wát het heeft opgeleverd. Feit is dat onafhankelijk wetenschappelijk onderzoek van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa), het Centraal Plan Bureau (CPB) en IQ Healthcare (Radboudumc) heeft aangetoond dat het veranderprogramma de efficiency heeft verbeterd en de kosten heeft gereduceerd zonder dat dit ten koste is gegaan van de kwaliteit. Ook zijn patiënten niet naar elders doorgeschoven; er was met andere woorden geen “waterbed-effect”.

De zorg worstelt met vraagstukken rond kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid. Je zou dan ook verwachten dat Bernhoven gewaardeerd zou worden voor het feit dat ze haar nek heeft uitgestoken om de ziekenhuiszorg een andere weg te wijzen. Andere ziekenhuizen kunnen het concept van zinnige zorg bijna panklaar overnemen. Het is het enige evidence based antwoord op de vraag hoe we binnen het beschikbare macrobudget de toegenomen zorgvraag kunnen opvangen.  Toch is dat niet gebeurd. Reden voor een nadere onderzoeking.

Bernhoven, voortrekkersrol in zinnige zorg

Eerder heeft Guus Schrijvers in deze nieuwsbrief al aandacht geschonken aan deze vraag. Waar je zou verwachten dat Bernhoven als lichtend voorbeeld van zorgvermindering – het kan dus echt – zou worden gewaardeerd, is dat niet gebeurd. We zijn het Droom project binnen Bernhoven gestart met lumpsum financiering. Binnen de 5 jaar aanneemsom konden we alle randvoorwaarden zoals een dienst verband  creëren die nodig waren voor ander gedrag van onze zorgprofessionals. Toen er geen reden meer was om vanwege de financiële prikkels bepaald gedrag te vertonen zagen we, veel sneller dan we aanvankelijk hadden gedacht, veel zorg verdampen. Maar zodra je erop stuurt om zorgvragers uit het ziekenhuis te houden en waar mogelijk terug te verwijzen naar de eerste lijn ben je eigenlijk niet langer te vergelijken met ziekenhuizen die vanwege het financiële systeem juist sturen op het tegenovergestelde. Door die wezenlijk andere houding ten aanzien van zorgvragen is de gedeclareerde DOT omzet vanaf dat moment ook geen goede maat meer voor de omvang van de populatie waar je zorg aan verleent.

DBC’s zijn verouderd

De oude parameters waarop je de output van een ziekenhuis voordien nog kon beoordelen werken dan niet langer. Het vergt constant uitleg en transparantie over de inhoud van de verleende zorg om het groeiende gat tussen de gedeclareerde omzet en de betaalde aanneemsom uit te leggen. Een ziekenhuis met een wezenlijk andere houding ten opzichte van zorgvragers is daarmee niet meer te benchmarken met andere ziekenhuizen. Ook een historische vergelijking met verleende zorg in het verleden gaat mank omdat de kwaliteit ondertussen werd verbeterd en er binnen de aanneemsom geen ‘cherry picking’ met betrekking tot specialismen plaats vond. Bovendien werd niet alleen gekrompen, maar ook geïnvesteerd. Zo werd er veel extra geld uitgegeven om de acute zorg te versterken en de doktersbezetting in de ANW-uren (voorheen alleen basisartsen) te vervangen door (kostbaardere) ziekenhuisartsen en een structurele 24/7 bezetting van intensivisten.

Geen specialisten opleiding

Hierbij wreekt zich dan ook nog eens dat Bernhoven geen specialistenopleidingen heeft en een structurele subsidie vanuit opleidingsgelden dus ontbreekt. Tegelijkertijd heeft er een procesoptimalisatie plaatsgevonden waarbij processen niet meer per medisch specialisme zijn georganiseerd, maar per zorgmodel rond de patiënt zijn georganiseerd. De kosten en de personele formatie zijn daarmee flink afgebouwd. In de 5 jaar van het veranderprogramma werden zo ook door de verzekeraars besparingen gerealiseerd; er werd aan meer patiënten minder, maar wel betere en strakker georganiseerde zorg verleend. Per 1000 mensen met een zorgvraag daalden zo de kosten per patiënt. Toen Bernhoven in 2014 het project begon hebben we onze mensen niet verteld dat het de bedoeling was om een kleinere organisatie over te houden. We hadden bedacht dat we de vrijkomende capaciteit konden gebruiken om tegen heel weinig bijkomende kosten hogere volumes te gaan doen. De maatschappelijke opdracht was ook niet sec het verlagen van de zorgkosten in de eigen regio en het overgaan naar een kleinere organisatie, maar juist vanuit een voorbeeldfunctie aan te tonen dat het landelijk verlagen van de zorgkosten mogelijk was. De zorgverzekeraars konden hun investering dan terugverdienen door het zorgplafond bij de buurziekenhuizen te verlagen en het bijbehorende zorgvolume in Bernhoven te laten landen door daar dan als “key performance indicator (kpi)” te sturen op de kortste toegangstijden. De delta tussen de hoge kosten van dat zorgvolume in het productiegerichte buurziekenhuis en de significant lagere kosten van dat volume in het op kwaliteit gerichte Bernhoven zou dan de door de kostenverzekeraar geïncasseerde “winst” zijn voor de Nederlandse samenleving. De buurziekenhuizen zouden zo worden bewogen om zich uit concurrentieoverwegingen ook in de zinnige zorg agenda te verdiepen waardoor een vliegwiel kon ontstaan.

Een weerbarstige omgeving

Hoewel het commitment binnen Bernhoven om de zorg beter én goedkoper te maken onverminderd aanwezig is, is het tot nu toe niet gelukt deze beoogde regionale herverdeling van budgetstromen ook concreet te realiseren. Bernhoven bleef als lean georganiseerde kleinere organisatie over en werd belemmerd te groeien. Binnen Bernhoven werd ondertussen de doktersformatie afgebouwd waardoor toegangstijden stegen in plaats van daalden met als gevolg dat de (niet gecontracteerde) commerciële ZBC’s in de omgeving juist extra medisch specialisten gingen aanstellen.

Krimp niet het aantal artsen in

Het is daarom pijnlijk om te constateren dat de ziekenhuizen en de ZBC’s in de omgeving juist konden groeiden met een traditioneel op omzet gestuurd gedrag. Als gevolg hiervan zijn de maatschappelijke kosten van zorg voor de Nederlandse burger landelijk doorgestegen. Dit maakt nog eens duidelijk waarom de zorg als ecosysteem moet worden beschouwd. Als je ergens iets indrukt moet het niet op een andere plek omhoog kunnen komen. Jammer genoeg zijn de zorgverzekeraars nog steeds niet ingericht om deze complexe samenhang goed te managen. Ziekenhuizen worden elke keer opnieuw als aparte entiteit ingekocht, los van elkaar en los van de (regionale) huisartsenzorg of de verpleeghuiszorg. De les van Bernhoven is dat als een individuele speler in het ecosysteem bereid is tot ander gedrag de zorginkoper moet kiezen waar het de maatschappelijke opbrengst wil gaan incasseren. Worden de besparingen ingeboekt op de organisatie die is getransformeerd óf worden de besparingen juist ingeboekt in het totale ecosysteem door zorg en budgetten duurzaam anders te verdelen om juist een olievlekwerking te bevorderen.

En partijen lijken af te haken

In het begin van het project Droom heeft Bernhoven het personeel beloofd dat na het zuur ook het zoet zou komen. Toen dat echter niet gebeurde en er zelfs medisch specialisten werden ontslagen dreigde het jarenlang opgebouwde draagvlak voor de zinnige zorg beweging in Bernhoven aangetast te worden. De personeelsleden zijn daardoor ook niet altijd meer een bevlogen ambassadeur van zinnige zorg. Ergens onderweg zijn de inkopers van de verzekeraars en Bernhoven elkaar kennelijk kwijt geraakt; ongeacht het absoluut noodzakelijke gesprek over de inhoud van de zorg hadden de verzekeraars Bernhoven financieel ruimhartig moeten steunen zodat ze als goedkoopste aanbieder van Nederland tegen een lage kostprijs maximaal kon groeien en anderen juist verleid zouden worden het voorbeeld van Bernhoven te volgen.  

Guus Schrijvers bestudeerde twee studies naar de verbeterprogramma’s in Bernhoven en in het Beatrixziekenhuis: het achtergronddocument van het Centraal Planbureau en een rapport van IQ Healthcare van Radboudumc. Ze zijn volgens hem grondig uitgevoerd, maar hebben drie zwakke punten. Het tweede gedeelte van dit blog bevat een uitgebreide analyse van de twee publicaties.

De centrale vraag van beide studies luidt: Heeft de implementatie van veranderprogramma’s in Bernhoven en het Beatrix ziekenhuis geleid tot een hogere kwaliteit en een lagere kostenontwikkeling? IQ Healthcare nam de kwaliteit onder de loep en het CPB de kosten.

Geen arbeidssatisfactie onderzoek

Met alle respect voor de gepubliceerde resultaten, identificeer ik toch drie zwakke punten.  In de interviewronde komen alleen leidinggevenden aan het woord.  Ik mis in de studie een hoofdstuk over arbeidssatisfactie van de zorgprofessionals, waaronder artsen. Is deze satisfactie in de loop der jaren toe- of afgenomen? Hebben de Bernhovense specialisten met minder patiënten en wel met een dienstverband nu meer plezier in hun werk? Of hebben zij vooral moeten inleveren? Hebben Bernhoven en het Beatrixziekenhuis in al die jaren geen studies uitgevoerd op het gebied van werkbelasting? 

Slechte financiële positie: stank voor dank

Een tweede zwak punt betreft niet de methoden maar de toelichting bij de uitkomst. De financiële positie van beide ziekenhuizen is sinds 2015 verslechterd. Het terugdringen van overbodige zorg heeft bij beide centra niet geleid tot een beter financieel resultaat. Het Beatrixziekenhuis heeft thans wel een nieuw vijfjarencontract gesloten voor de periode 2020-2024 en daarmee bestaanszekerheid bereikt. Dat is niet het geval voor Bernhoven, dat voor 80 procent van de omzet afhankelijk is van zorgverzekeraars CZ en VGZ. In lijn met de resultaten van het hier besproken onderzoek ligt een vijfjarencontract voor de hand, waarin deze en andere zorgverzekeraars bij Bernhoven meer zorg inkopen dan bij andere ziekenhuizen. Zij krijgen immers voor één miljoen euro aldaar meer waar voor hun geld. Maar nee, Bernhoven valt vooralsnog terug op de oude DBC-bekostiging en moet bezuinigen. Dat krijgt nu stank voor dank. Dat staat niet expliciet in de rapporten.

Wat is de beste innovatiestrategie?

Mijn derde zwakke punt betreft reflectie op de gekozen innovatiestrategie: het implementeren van een ziekenhuisbreed verbeterprogramma + budgetafspraken + samenwerking met de eerstelijn. Een andere strategie is het verbeteren van de zorg per specialisme en niet per ziekenhuis, zoals Van Weert en Hazelzet onlangs bepleitten vanuit de kring van universitair medische centra. Het ministerie van WVS noemde nog een derde innovatiestrategie: op regionaal niveau afspraken maken over de verbeteringen die nodig zijn en daarna implementeren per ziekenhuis.

De onderzoekers gaan niet in op de vraag waar het zwaartepunt van toekomstig innovatie-onderzoek moet liggen. Wel blijkt uit het hier besproken onderzoek dat ziekenhuis en zorgverzekeraar eerst randvoorwaarden moeten invullen om een innovatieprogramma tot een succes te maken. 

• Diepstraten M, R Douven, A Kopányi-Peuker en G  Wijnker, Casestudie Beatrixziekenhuis en Bernhoven, Achtergronddocument Centraal Planbureau,  juni 2020,  66 pagina’s.
• Dulmen S van, N Stadhouders, G Westert, E Wackers en P Jeurissen, Op weg naar hoge kwaliteit en lage kosten in de medisch specialistische zorg: Evaluatie veranderprogramma’s Rivas Zorggroep en Bernhoven, rapport IQ Healthcare, Radboudumc , juni 2020, 111 pagina’s

Een analyse van de twee publicaties

Kenmerken

Het CPB-document, dat is opgesteld met assistentie van de NZa, bestaat uit zes hoofdstukken. De eerste drie zijn definiërend van aard. Daarna volgen hoofdstukken 4 en 5 met resultaten voor Bernhoven en voor het Beatrixziekenhuis te Gorinchem. Hoofdstuk 6 bevat conclusies en een samenvatting. Een discussiehoofdstuk en een vergelijking met andere wetenschappelijke studies ontbreken.

Het IQ healthcare-rapport telt eveneens zes hoofdstukken: 1 – Een inleiding met centrale vraagstelling 2 – Een beschrijving van de veranderprogramma’s van beide ziekenhuizen plus een grondige literatuurstudie over ziekenhuisbrede programma’s die kwaliteit verhoogden en kosten verlaagden. 3 – Een procesevaluatie van beide veranderprogramma’s per factor met invloed op de implementatie. Deze factoren waren vooraf geïdentificeerd in de genoemde  literatuurstudie. 4 – Effecten van de programma’s op de kwaliteit van zorg. 5 – Effecten op de zorgkosten. 6 – Conclusies en reflectie op verspreiding van de bereikte resultaten.

Het rapport sluit af met vier bijlagen. Met name bijlage 2 is informatief. Die bevat een overzicht van de zorginnovaties (87 in Bernhoven en 25 in het Beatrixziekenhuis) die tezamen de verbeterprogramma’s vulden. De ziekenhuizen voerden deze uit in nauwe samenwerking met de eerstelijn binnen de context van een meerjarige budgetafspraak.

Onderzoeksmethoden

Beide onderzoeksinstellingen werkten met controlegroepen waarmee zij Bernhoven en het Beatrixziekenhuis vergeleken. Hun onderzoek betreft de periode 2009-2017.

Het CPB voerde statistische analyses uit. IQ Healthcare deed dat ook, maar hield ook 67  interviews met vertegenwoordigers van belanghebbenden. De gezamenlijke onderzoekers noemen een ziekenhuis doelmatiger als dit minder patiënten of patiënten minder intensief behandelt in vergelijking met andere ziekenhuizen, en er bovendien geen afwentel-effecten of afname van kwaliteit plaat vinden.

Belangrijkste onderzoeksresultaten: minder omzet en zwakkere financiële positie

Omdat Zorgvisie eind juni reeds resultaten publiceerde, volsta ik hier met enkele korte opmerkingen. Bij het Beatrixziekenhuis was de omzetdaling op ziekenhuisniveau ongeveer tussen de 7 en 12 procent en bij Bernhoven daalde de omzet tussen de 13 en 15 procent. De bandbreedte is afhankelijk van de berekenwijze.

Bij het Beatrixziekenhuis speelde substitutie van intensieve zorg naar minder intensieve zorg. Bij Bernhoven was dat ook zo. Bovendien nam daar het aantal patiënten met ongeveer 5 procent af.

Beide ziekenhuizen kennen na vier jaar een lagere groei van de omzet dan de controleziekenhuizen. De financiële resultaten van beide zijn achtergebleven bij de controlegroepen; de nettomarge van beide ziekenhuizen staat onder druk.

Kwaliteit van zorg blijft op peil

Op de beperkte kwaliteitsindicatoren die standaard worden gemeten scoren de ziekenhuizen gemiddeld tot bovengemiddeld, zonder duidelijke trend. De ziekenhuizen hebben daarmee de gemeten kwaliteit minstens op peil gehouden gedurende de transitie.

Wachttijden nemen toe bij Bernhoven voor een viertal specialismen vanwege een tekort aan schaarse specialisten en verpleegkundigen. Er is geen uitstroom van patiënten geweest naar naburige ziekenhuizen.

Eerstelijn kreeg het drukker

In de regio van het Beatrixziekenhuis zien we dat huisartsen meer tijd per patiëntvraag besteden. In de regio van Bernhoven vinden de onderzoekers een toename van het aantal patiënten met een lang consult, met een visite en een toename van telefonische consulten. Uit de CPB-berekeningen volgt dat de toename van het werk in de eerstelijn ongeveer 25 procent bedraagt  van de omzetdaling bij het Beatrixziekenhuis en ongeveer 10 tot 20 procent bij Bernhoven.

Sterke punten van de studies

De overtuigingskracht van de evaluatie ligt in de diversiteit van de bronnen en de gebruikte onderzoeksmethoden. Die leiden tot dezelfde bevinding: het is mogelijk de doelmatigheid van ziekenhuizen te verhogen zonder kwaliteitsverlies. Anders gezegd: per miljoen euro leveren de twee onderzochte ziekenhuizen meer zorg bij gelijk blijvende kwaliteit.

Andere sterke punten zijn het werken met controlegroepen; het meten over acht jaren alsmede het expliciteren van gebruikte definities en theorieën.

Als laatste sterke punt noem ik de leesbaarheid van beide publicaties.  Het IQ Healthcare-rapport is dik, maar dat komt door de vele, boeiende citaten van geïnterviewde personen.

Eindoordeel

De hier gerecenseerde studies zijn veelomvattend en grondig uitgevoerd. Prima. Ik reken ze daarom de drie zwakke punten niet al te streng aan. Al met al kom ik tot een vier sterren-beoordeling op een schaal van vijf.

Congres Agenda

Op 9 oktober vindt het congres  Covid-19 brengt het ziekenhuis sneller naar het jaar 2030  Bestuursvoorzitter van ziekenhuis Bernhoven houdt dan een plenaire voordracht  en beantwoord vragen  over bovenstaande evaluatie en ov er het functioneren van zijn ziekenhuis dat in het centrum van de covid-19 uitbraak in Brabant lag.  Klik op de link, lees de congresbrochure, schrijf je in en doe nieuwe kennis(sen) op .

Op 31 maart ontvingen tal van zorgverbeteraars een mail van de leiding van het Bernhoven ziekenhuis. Zij geeft daarin aan dat ziekenhuizen nu goed samenwerken en na de corona-epidemie daarmee door moeten gaan. De leiding op 31 maart wilde vieren dat zij vijf jaar bezig is met het transformeren van werkprocessen en de resultaten daarvan presenteren. Hieronder volgt de tekst van MDL-arts Wink de Boer, MDL-arts en Geert van den Enden, algemeen directeur van Bernhoven.

Bernhoven, gamechanger of storm in glas water?  

Het is vandaag dinsdag 31 maart; de dag waarop we, als er geen coronavirus was geweest, nu bij elkaar zouden zitten bij het symposium ‘Bernhoven; gamechanger of storm in een glas water?’. Het symposium zou de vraag behandelen hoe we als sector onze maatschappelijke opdracht moeten invullen. Binnen de financiële ruimte die de maatschappij ons geeft hebben we uitdagingen op het gebied van solidariteit, kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid van ziekenhuiszorg. Bernhoven heeft in 2014 de handschoen opgepakt. Zij is begonnen om bestaande werkwijzen te transformeren. Vandaag  zouden wij na ruim vijf jaar de effecten van deze zorgtransformatie door anderen laten evalueren. Samen met u hadden we willen reflecteren op de vraag welke bouwstenen van het Bernhovenmodel ook waarde hebben voor de Nederlandse zorg als geheel.

Bernhoven: hotspot van corona-uitbraak 

Het liep anders en ons symposium werd geannuleerd. Bernhoven bleek in een hotspot te liggen van de uitbraak van het coronavirus en moest als eerste ziekenhuis in Nederland een crisisorganisatie optuigen om de grote aantallen patiënten met COVID-19 te kunnen helpen. De reguliere zorg moest volledig worden afgebouwd om op te schalen in de coronazorg. Dagelijks verlenen medisch specialisten uit verschillende disciplines, als o.a. zaalarts, schouder aan schouder met verpleegkundigen uit verschillende disciplines zorg aan de opgenomen coronapatiënten. In een ongekend tempo zijn nieuwe professionele werkwijzen opgezet, cohortafdelingen ontworpen en gerealiseerd, nieuwe werkwijzen afgestemd met de IGJ, professionals getraind en hebben tegelijkertijd deze informatie openlijk gedeeld voor onze collega’s in het land.

Snel inspelen op pandemie

Door snel en adequaat op de pandemie in te spelen konden we dagelijks grote aantallen patiënten ontvangen en behandelen en toen de vloedgolf aan patiënten in Uden te groot werd zijn onze patiënten gastvrij ontvangen in andere ziekenhuizen in Nederland; waar het virus nog minder mensen ziek had gemaakt. We zijn dankbaar voor deze hulp en staan klaar om als wij die hulp weer kunnen bieden wanneer onze piek in het aantal opnames afneemt, dit ook voor anderen in het land te doen.

Het  post-COVID tijdperk: capaciteit delen

Tegelijkertijd zien we een nieuw probleem opdoemen. Geneeskunde in het post-COVID tijdperk zal er anders uit moeten gaan zien. Als we dan toch de zorg gaan transformeren is dit misschien wel het moment om te besluiten dat we het niet meer hetzelfde willen doen; in de coronacrisis hebben we samengewerkt in plaats van met elkaar te concurreren. Dat kunnen we blijven doen. We hebben elkaar inzicht gegeven in vrije capaciteit en die capaciteit met elkaar gedeeld; dat kunnen we straks ook doen met andere kapitaalgoederen als operatiekamers, CT scanners, MRI-scanners en zelfs laboratoria waardoor we straks samen met minder middelen toekunnen.

Verduurzaam ziekenhuislandschap

Nu is het moment om het ziekenhuiszorglandschap te verduurzamen. Sommigen roepen bijvoorbeeld op nu snel naast coronaziekenhuizen ook ‘corona vrije’ ziekenhuizen in te richten waar we samenwerkend alvast de meest nijpende achterstallige zorg weer kunnen opstarten.

Strakke financiële kaders

Binnen toekomstige strakke financiële kaders moeten we niet alleen de opgelopen achterstand wegwerken, we moeten ook de toegenomen zorgvraag opvangen. We kunnen als straks de extra uitgaven aan coronazorg zijn bijgeplust, niet nogmaals onze hand ophouden bij de overheid. Het is daarom in het post-COVID tijdperk niet waarschijnlijk of misschien wel geloofwaardig om op dezelfde wijze zorg te blijven verlenen als voorheen.

Onder-  en overbehandeling

Alle zorg kan worden uitgezet op een as met aan één kant onderbehandeling en aan de andere kant overbehandeling. De afgelopen jaren zaten we teveel aan de kant van overbehandeling, in de toekomstige jaren moeten we juist meer de andere kant op bewegen. We zullen de schaarse middelen zinniger moeten inzetten en defensieve geneeskunde met overdiagnostiek moeten terugdringen. Alle literatuur laat zien dat circa een derde van de zorg die we leveren in ziekenhuizen geen meetbaar effect heeft op gezondheid of soms zelfs gezondheidsschade oplevert.

Low value care is moeilijk aan te wijzen

Het is echter bijzonder moeilijk om deze ‘low value care’ aan te wijzen en te stoppen. Toch ligt daar mogelijk wel een oplossing en een crisistijd als deze helpt ons om opnieuw te bezien wat werkelijk waarde heeft voor de patiënt. Reden genoeg dus om in het najaar ons symposium alsnog te gaan organiseren en samen over deze uitdagingen van gedachten te wisselen, mede in het licht van wat we nu samen doorleven in de zorg.

Annemiek Coremans is internist en medisch leider van de chronische zorg van het ziekenhuis Bernhoven. Anneke Bouma- Van der Ploeg is huisarts en bestuurder van de Synchroon Zorggroep Zij vullen samen op 28 november tijdens het congres Juiste Zorg op de Juiste Plek: Hoe nu verder?  een parallelsessie in. Die heeft als titel Ziekenhuis Bernhoven en huisartsen werken samen aan substitutie in regio Oss.  

Krachttoeren en valkuilen

Aan de hand van een drietal voorbeelden vertellen zij wat zij in 5 jaar intensief transmuraal samenwerken hebben geleerd. Er zijn krachttoeren en valkuilen, oefeningen in geduld, momenten van snel doorpakken, successen en verliezen geweest, maar vooral veel positieve ontwikkelingen op het gebied van kwaliteitsverbetering in de transmurale zorg in de regio Oss-Uden-Meierijstad. De voorbeelden gaan over een succesvol groot diabetesprogramma waarbij de transmurale afspraak met beslisboom: ”Bij de specialist als het moet, bij de huisarts als het kan”, beslissend is. Over de implementatie van inzet van 24u monitoring voor COPD patiënten die mislukt is en over een klein project op het gebied van CVRM-zorg bij reumapatiënten waardoor deze regio op dat gebied internationaal als beste gekwalificeerd is.

Enkele cijfers over transmurale zorg

Voorafgaand aan hun optreden op dit congres volgen hieronder enkele cijfers over het transmurale werken in Bernhoven en haar regio. Deze cijfers zijn overgenomen uit een artikel van Coremans in het Magazine Interne Geneeskunde 1 2018; p.12-13. Ik citeer:

Er zijn zorginhoudelijke initiatieven die bottom-up door de organisatie zijn uitgedacht en die wij Droomprojecten noemen. Voor de interne geneeskunde zijn dat bijvoorbeeld: screenen en trechteren van verwijzingen uit de eerste lijn, de internist tijdens kantooruren op de SEH en terugverwijzing van patiënten met diabetes type 2 naar de eerste lijn volgens regionale afspraken. Van de eerste 100 in 2014 aangeleverde droominitiatieven waren de meeste eind 2017 geïmplementeerd.

DBC omzet daalde met meer dan 10 procent

Eind 2016 kon voor het eerst worden geconcludeerd dat de inzet op kwaliteit leidde tot een lagere productie op een vergelijkbare populatie. De (DBC-)omzet was met meer dan 10% gedaald. Het aantal operaties was gedaald met 14%, het aantal opnamen met 15% en de gemiddelde verpleegduur met 22%. Er vond geen verschuiving van zorg naar elders in de tweede lijn plaats. Er werd een lichte stijging van de adherentie vastgesteld. In 2017 zette deze trend door en eind 2017 naderde de productiedaling in euro’s 18%. De kosten werden tegelijkertijd afgebouwd.

Huisartsen volwaardig partner

De huisartsen rond Bernhoven zijn georganiseerd in een zorggroep: Synchroon. Zij zijn vanaf het begin als volwaardige partner betrokken bij alle droomprojecten. In de diabeteszorg wordt bijvoorbeeld alles met hen afgestemd, ook als het gaat om veranderingen in de zorg binnen het ziekenhuis.

e-Vita: hetzelfde portaal voor patiënt en professional

Om te bevorderen dat de patiënt lijnloze zorg ervaart, wordt inde eerste en tweede lijn van hetzelfde portaal gebruikgemaakt: e-Vita.  Als de patiënt een zorgverlener toegang tot het portaal geeft, kunnen zorgverleners op deze manier efficiënt gegevens uitwisselen en kan het zelfmanagement van de patiënt worden gestimuleerd. Overdracht van zorg van de eerste naar de tweede lijn en omgekeerd wordt op deze manier gefaciliteerd.

Congres 28 november 2019: kom je ook?

Anneke Bouma- Van der Ploeg en Annemiek Coremans beantwoorden al jouw vragen in hun sessie op 28 november. Zij voegen aan bovenstaand verhaal hun meest recente informatie toe. Wil je ook naar het congres over Bernhoven en tal van andere goede voorbeelden van innovatieve zorg? Klik dan hier, lees de brochure en meld je aan. Velen gingen je al voor.