Guus Schrijvers

Welcome to Guus Schrijvers

Het Bernhovenmodel, deel 1

Door Wink de Boer,  voormalig  medisch directeur in Bernhoven (2014-2018).

Over Bernhoven en wat “het Bernhoven model” is gaan heten is al veel gezegd en geschreven. Ook bestaan er allerlei oordelen over óf en zo ja wát het heeft opgeleverd. Feit is dat onafhankelijk wetenschappelijk onderzoek van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa), het Centraal Plan Bureau (CPB) en IQ Healthcare (Radboudumc) heeft aangetoond dat het veranderprogramma de efficiency heeft verbeterd en de kosten heeft gereduceerd zonder dat dit ten koste is gegaan van de kwaliteit. Ook zijn patiënten niet naar elders doorgeschoven; er was met andere woorden geen “waterbed-effect”.

De zorg worstelt met vraagstukken rond kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid. Je zou dan ook verwachten dat Bernhoven gewaardeerd zou worden voor het feit dat ze haar nek heeft uitgestoken om de ziekenhuiszorg een andere weg te wijzen. Andere ziekenhuizen kunnen het concept van zinnige zorg bijna panklaar overnemen. Het is het enige evidence based antwoord op de vraag hoe we binnen het beschikbare macrobudget de toegenomen zorgvraag kunnen opvangen.  Toch is dat niet gebeurd. Reden voor een nadere onderzoeking.

Bernhoven, voortrekkersrol in zinnige zorg

Eerder heeft Guus Schrijvers in deze nieuwsbrief al aandacht geschonken aan deze vraag. Waar je zou verwachten dat Bernhoven als lichtend voorbeeld van zorgvermindering – het kan dus echt – zou worden gewaardeerd, is dat niet gebeurd. We zijn het Droom project binnen Bernhoven gestart met lumpsum financiering. Binnen de 5 jaar aanneemsom konden we alle randvoorwaarden zoals een dienst verband  creëren die nodig waren voor ander gedrag van onze zorgprofessionals. Toen er geen reden meer was om vanwege de financiële prikkels bepaald gedrag te vertonen zagen we, veel sneller dan we aanvankelijk hadden gedacht, veel zorg verdampen. Maar zodra je erop stuurt om zorgvragers uit het ziekenhuis te houden en waar mogelijk terug te verwijzen naar de eerste lijn ben je eigenlijk niet langer te vergelijken met ziekenhuizen die vanwege het financiële systeem juist sturen op het tegenovergestelde. Door die wezenlijk andere houding ten aanzien van zorgvragen is de gedeclareerde DOT omzet vanaf dat moment ook geen goede maat meer voor de omvang van de populatie waar je zorg aan verleent.

DBC’s zijn verouderd

De oude parameters waarop je de output van een ziekenhuis voordien nog kon beoordelen werken dan niet langer. Het vergt constant uitleg en transparantie over de inhoud van de verleende zorg om het groeiende gat tussen de gedeclareerde omzet en de betaalde aanneemsom uit te leggen. Een ziekenhuis met een wezenlijk andere houding ten opzichte van zorgvragers is daarmee niet meer te benchmarken met andere ziekenhuizen. Ook een historische vergelijking met verleende zorg in het verleden gaat mank omdat de kwaliteit ondertussen werd verbeterd en er binnen de aanneemsom geen ‘cherry picking’ met betrekking tot specialismen plaats vond. Bovendien werd niet alleen gekrompen, maar ook geïnvesteerd. Zo werd er veel extra geld uitgegeven om de acute zorg te versterken en de doktersbezetting in de ANW-uren (voorheen alleen basisartsen) te vervangen door (kostbaardere) ziekenhuisartsen en een structurele 24/7 bezetting van intensivisten.

Geen specialisten opleiding

Hierbij wreekt zich dan ook nog eens dat Bernhoven geen specialistenopleidingen heeft en een structurele subsidie vanuit opleidingsgelden dus ontbreekt. Tegelijkertijd heeft er een procesoptimalisatie plaatsgevonden waarbij processen niet meer per medisch specialisme zijn georganiseerd, maar per zorgmodel rond de patiënt zijn georganiseerd. De kosten en de personele formatie zijn daarmee flink afgebouwd. In de 5 jaar van het veranderprogramma werden zo ook door de verzekeraars besparingen gerealiseerd; er werd aan meer patiënten minder, maar wel betere en strakker georganiseerde zorg verleend. Per 1000 mensen met een zorgvraag daalden zo de kosten per patiënt. Toen Bernhoven in 2014 het project begon hebben we onze mensen niet verteld dat het de bedoeling was om een kleinere organisatie over te houden. We hadden bedacht dat we de vrijkomende capaciteit konden gebruiken om tegen heel weinig bijkomende kosten hogere volumes te gaan doen. De maatschappelijke opdracht was ook niet sec het verlagen van de zorgkosten in de eigen regio en het overgaan naar een kleinere organisatie, maar juist vanuit een voorbeeldfunctie aan te tonen dat het landelijk verlagen van de zorgkosten mogelijk was. De zorgverzekeraars konden hun investering dan terugverdienen door het zorgplafond bij de buurziekenhuizen te verlagen en het bijbehorende zorgvolume in Bernhoven te laten landen door daar dan als “key performance indicator (kpi)” te sturen op de kortste toegangstijden. De delta tussen de hoge kosten van dat zorgvolume in het productiegerichte buurziekenhuis en de significant lagere kosten van dat volume in het op kwaliteit gerichte Bernhoven zou dan de door de kostenverzekeraar geïncasseerde “winst” zijn voor de Nederlandse samenleving. De buurziekenhuizen zouden zo worden bewogen om zich uit concurrentieoverwegingen ook in de zinnige zorg agenda te verdiepen waardoor een vliegwiel kon ontstaan.

Een weerbarstige omgeving

Hoewel het commitment binnen Bernhoven om de zorg beter én goedkoper te maken onverminderd aanwezig is, is het tot nu toe niet gelukt deze beoogde regionale herverdeling van budgetstromen ook concreet te realiseren. Bernhoven bleef als lean georganiseerde kleinere organisatie over en werd belemmerd te groeien. Binnen Bernhoven werd ondertussen de doktersformatie afgebouwd waardoor toegangstijden stegen in plaats van daalden met als gevolg dat de (niet gecontracteerde) commerciële ZBC’s in de omgeving juist extra medisch specialisten gingen aanstellen.

Krimp niet het aantal artsen in

Het is daarom pijnlijk om te constateren dat de ziekenhuizen en de ZBC’s in de omgeving juist konden groeiden met een traditioneel op omzet gestuurd gedrag. Als gevolg hiervan zijn de maatschappelijke kosten van zorg voor de Nederlandse burger landelijk doorgestegen. Dit maakt nog eens duidelijk waarom de zorg als ecosysteem moet worden beschouwd. Als je ergens iets indrukt moet het niet op een andere plek omhoog kunnen komen. Jammer genoeg zijn de zorgverzekeraars nog steeds niet ingericht om deze complexe samenhang goed te managen. Ziekenhuizen worden elke keer opnieuw als aparte entiteit ingekocht, los van elkaar en los van de (regionale) huisartsenzorg of de verpleeghuiszorg. De les van Bernhoven is dat als een individuele speler in het ecosysteem bereid is tot ander gedrag de zorginkoper moet kiezen waar het de maatschappelijke opbrengst wil gaan incasseren. Worden de besparingen ingeboekt op de organisatie die is getransformeerd óf worden de besparingen juist ingeboekt in het totale ecosysteem door zorg en budgetten duurzaam anders te verdelen om juist een olievlekwerking te bevorderen.

En partijen lijken af te haken

In het begin van het project Droom heeft Bernhoven het personeel beloofd dat na het zuur ook het zoet zou komen. Toen dat echter niet gebeurde en er zelfs medisch specialisten werden ontslagen dreigde het jarenlang opgebouwde draagvlak voor de zinnige zorg beweging in Bernhoven aangetast te worden. De personeelsleden zijn daardoor ook niet altijd meer een bevlogen ambassadeur van zinnige zorg. Ergens onderweg zijn de inkopers van de verzekeraars en Bernhoven elkaar kennelijk kwijt geraakt; ongeacht het absoluut noodzakelijke gesprek over de inhoud van de zorg hadden de verzekeraars Bernhoven financieel ruimhartig moeten steunen zodat ze als goedkoopste aanbieder van Nederland tegen een lage kostprijs maximaal kon groeien en anderen juist verleid zouden worden het voorbeeld van Bernhoven te volgen.  

Ziekenhuizen in het post-covid tijdperk: samenwerken en niet concurreren

Op 31 maart ontvingen tal van zorgverbeteraars een mail van de leiding van het Bernhoven ziekenhuis. Zij geeft daarin aan dat ziekenhuizen nu goed samenwerken en na de corona-epidemie daarmee door moeten gaan. De leiding op 31 maart wilde vieren dat zij vijf jaar bezig is met het transformeren van werkprocessen en de resultaten daarvan presenteren. Hieronder volgt de tekst van MDL-arts Wink de Boer, MDL-arts en Geert van den Enden, algemeen directeur van Bernhoven.

Bernhoven, gamechanger of storm in glas water?  

Het is vandaag dinsdag 31 maart; de dag waarop we, als er geen coronavirus was geweest, nu bij elkaar zouden zitten bij het symposium ‘Bernhoven; gamechanger of storm in een glas water?’. Het symposium zou de vraag behandelen hoe we als sector onze maatschappelijke opdracht moeten invullen. Binnen de financiële ruimte die de maatschappij ons geeft hebben we uitdagingen op het gebied van solidariteit, kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid van ziekenhuiszorg. Bernhoven heeft in 2014 de handschoen opgepakt. Zij is begonnen om bestaande werkwijzen te transformeren. Vandaag  zouden wij na ruim vijf jaar de effecten van deze zorgtransformatie door anderen laten evalueren. Samen met u hadden we willen reflecteren op de vraag welke bouwstenen van het Bernhovenmodel ook waarde hebben voor de Nederlandse zorg als geheel.

Bernhoven: hotspot van corona-uitbraak 

Het liep anders en ons symposium werd geannuleerd. Bernhoven bleek in een hotspot te liggen van de uitbraak van het coronavirus en moest als eerste ziekenhuis in Nederland een crisisorganisatie optuigen om de grote aantallen patiënten met COVID-19 te kunnen helpen. De reguliere zorg moest volledig worden afgebouwd om op te schalen in de coronazorg. Dagelijks verlenen medisch specialisten uit verschillende disciplines, als o.a. zaalarts, schouder aan schouder met verpleegkundigen uit verschillende disciplines zorg aan de opgenomen coronapatiënten. In een ongekend tempo zijn nieuwe professionele werkwijzen opgezet, cohortafdelingen ontworpen en gerealiseerd, nieuwe werkwijzen afgestemd met de IGJ, professionals getraind en hebben tegelijkertijd deze informatie openlijk gedeeld voor onze collega’s in het land.

Snel inspelen op pandemie

Door snel en adequaat op de pandemie in te spelen konden we dagelijks grote aantallen patiënten ontvangen en behandelen en toen de vloedgolf aan patiënten in Uden te groot werd zijn onze patiënten gastvrij ontvangen in andere ziekenhuizen in Nederland; waar het virus nog minder mensen ziek had gemaakt. We zijn dankbaar voor deze hulp en staan klaar om als wij die hulp weer kunnen bieden wanneer onze piek in het aantal opnames afneemt, dit ook voor anderen in het land te doen.

Het  post-COVID tijdperk: capaciteit delen

Tegelijkertijd zien we een nieuw probleem opdoemen. Geneeskunde in het post-COVID tijdperk zal er anders uit moeten gaan zien. Als we dan toch de zorg gaan transformeren is dit misschien wel het moment om te besluiten dat we het niet meer hetzelfde willen doen; in de coronacrisis hebben we samengewerkt in plaats van met elkaar te concurreren. Dat kunnen we blijven doen. We hebben elkaar inzicht gegeven in vrije capaciteit en die capaciteit met elkaar gedeeld; dat kunnen we straks ook doen met andere kapitaalgoederen als operatiekamers, CT scanners, MRI-scanners en zelfs laboratoria waardoor we straks samen met minder middelen toekunnen.

Verduurzaam ziekenhuislandschap

Nu is het moment om het ziekenhuiszorglandschap te verduurzamen. Sommigen roepen bijvoorbeeld op nu snel naast coronaziekenhuizen ook ‘corona vrije’ ziekenhuizen in te richten waar we samenwerkend alvast de meest nijpende achterstallige zorg weer kunnen opstarten.

Strakke financiële kaders

Binnen toekomstige strakke financiële kaders moeten we niet alleen de opgelopen achterstand wegwerken, we moeten ook de toegenomen zorgvraag opvangen. We kunnen als straks de extra uitgaven aan coronazorg zijn bijgeplust, niet nogmaals onze hand ophouden bij de overheid. Het is daarom in het post-COVID tijdperk niet waarschijnlijk of misschien wel geloofwaardig om op dezelfde wijze zorg te blijven verlenen als voorheen.

Onder-  en overbehandeling

Alle zorg kan worden uitgezet op een as met aan één kant onderbehandeling en aan de andere kant overbehandeling. De afgelopen jaren zaten we teveel aan de kant van overbehandeling, in de toekomstige jaren moeten we juist meer de andere kant op bewegen. We zullen de schaarse middelen zinniger moeten inzetten en defensieve geneeskunde met overdiagnostiek moeten terugdringen. Alle literatuur laat zien dat circa een derde van de zorg die we leveren in ziekenhuizen geen meetbaar effect heeft op gezondheid of soms zelfs gezondheidsschade oplevert.

Low value care is moeilijk aan te wijzen

Het is echter bijzonder moeilijk om deze ‘low value care’ aan te wijzen en te stoppen. Toch ligt daar mogelijk wel een oplossing en een crisistijd als deze helpt ons om opnieuw te bezien wat werkelijk waarde heeft voor de patiënt. Reden genoeg dus om in het najaar ons symposium alsnog te gaan organiseren en samen over deze uitdagingen van gedachten te wisselen, mede in het licht van wat we nu samen doorleven in de zorg.