Guus Schrijvers

Geef de ggz rust en ruimte  en geen nieuwe wetten. Wel andere financiële prikkels. En laat dokters doen waar zij goed in zijn. Deze hartenkreten kwamen naar voren tijdens het congres “Hervorming en ambulantisering van de ggz”. Het Trimbos Instituut en De Guus Schrijvers Academie organiseerde het  op 27 oktober.  Velen namen digitaal deel aan dit congres en sommigen fysiek. Bert van der Hoek, bestuurder van het Trimbosinstituut zat de dag voor, gedreven door de ambitie om de toegang tot de ggz open te houden in tijden van schaarste en de covid-19 pandemie. Guus Schrijvers doet hieronder verslag.

Vier domeinen aan het woord

Terugblikkend op het congres onderscheid ik in de ggz vier domeinen waar zij werkzaam is. Ze komen hieronder aan de orde met de sprekers die daarover spraken.

Het medische domein (1)

Huisartsen en hun praktijkondersteuners ggz vormen de belangrijkste  toegang tot dit domein. Zij hanteren de KOB-aanpak: zij vragen bij de patiënt de psychische Klacht uit evenals de Omstandighedenen gaan daarna Behandelen. Aldus Richard Starmans, huisarts en straatdokter te Den Haag. Hij is tevens voorzitter van de groep kaderhuisartsen voor de ggz. De psychische klacht betreft meestal een emotie: stress, angst, somberheid  en soms een cognitieve stoornis: vergeetachtigheid, het horen van stemmen, onvoldoende concentratie.  Een psychiatrische labeling naar ziektebeeld  is niet aan de orde.  Voor huisartsen is van belang dat zij een psychiater kunnen consulteren, indien zij bij het uitvragen van de klacht er niet uitkomen.  Als omstandigheden de klacht veroorzaken of verergeren, dan komt de praktijkondersteuner huisarts (poh) ggz in beeld of is een verwijzing naar het sociale  domein via bijvoorbeeld Welzijn-op-recept gepast. Starmans stelde ook het signaleren aan de orde. In de middag van het congres ondersteunde de Rotterdamse wethouder Sven de Langen deze. Hij riep zorgprofessionals op om door regelgeving vastgelopen casussen te melden bij politieke ambtsdragers. Zij zijn ervoor om soms van de regelgeving  af te wijken  of die aan te passen als de praktijk daartoe noodzaakt.

 Laat psychiaters doen waar ze goed in zijn 

‘Psychiaters bij ggz-instellingen zijn graag bereid  ANW-diensten te  doen en hun ZZP contracten terug te draaien naar vaste loondienstverbanden.  Maar betrek ze niet pas bij de hulpverlening als deze is uitgemond in een totale chaos.’  Woorden van deze strekking sprak Elnathan Prinsen, voorzitter van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie.   Hij benoemde  drie taken die het werkplezier van psychiaters  en dat van hun medewerkers verhogen. 1. Het optreden als consultent van huisartsen zodat de laatsten meer en langer hun diensten kunnen aanbieden en de instroom naar de ggz vermindert. 2. Het leiding geven aan de voorkant van ggz-instellingen zodat de juiste diagnose, behandeling en/of  doorverwijzing naar andere domeinen mogelijk is. Hierbij hoort ook het opzetten en deelnemen van samenwerkingsprojectten met andere domeinen.  3. Het begeleiden en monitoren van personen met zulke  ernstige klachten dat hun leven erdoor ontwricht raakt.  Deze groep is al jaren stabiel en omvat ongeveer 220.000 Nederlanders.

Herstelacademies

UMC Utrecht hoogleraar Jim van Os ondersteunde die tweede brede taak van psychiaters. Hij wees het evidence based model van de DSM-5 af. Hij pleitte voor herstelacademies en wijkcommunities waar personen met vergelijkbare psychische klachten elkaar vinden, elkaar troosten en elkaars veerkracht herstellen of versterken.  De Nieuwsbrief  Zorg en Innovatie interviewde Van Os hierover al eerder.

Versterk het sociale domein  (2)

De eerder genoemde wethouder Sven de Langen  noemde zichzelf de GGZ-wethouder van Rotterdam. De helft van zijn WMO budget  gaat uit naar mensen met psychische klachten. Dat geld is bestemd voor sociale wijkteams, gespecialiseerde hulpverlening, de jeugdpsychiatrie  en de beschermende huisvesting van mensen die anders dakloos zouden zijn. Trots vertelde De Langen dat  zijn College van B & W  een cruiseschip had gehuurd voor huisvesting en hulp aan hen. Terugblikkend  op de periode sinds de decentralisaties in 2015 gaf hij aan dat zijn gemeente nu pas toe is aan visie-ontwikkeling  en gerichte monitoring van de uitvoering daarvan. Hij hield een pleidooi voor versterking van hun veerkracht van cliënten en het mobiliseren en ondersteunen van hun familie en buren.  

Thubbelen

Fennie Wiepkema is de bedenker van het nieuw werkwoord: thubbelen.  Het woord komt niet voor in Engelse woordenboeken. Het staat voor een digitaal hulpaanbod aan mensen die door omstandigheden met psychische klachten leven. De omstandigheden kunnen life events betreffen zoals een slechte diagnose van een ziekte, en echtscheiding of een plotseling ontslag. Of een kleine gebeurtenis die net even te veel is voor de aanwezige draagkracht.  Thubbelen is het terugvinden van de eigen veerkracht en het vinden van een nieuwe balans in het leven.  Deze digitale  aanpak is effectief, werkt zonder wachttijden en goedkoop. De grote zorgaanbieder Dimence  en zorgverzekeraar Zilveren Kruis  ondersteunen deze nieuwe behandeling ook al moeten de eerste wetenschappelijke publicaties nog komen.

Het huisvestingsdomein (3)

Het derde domein van de ggz betreft de huisvesting van mensen met ernstige psychische klachten.  Jan Berndsen is bestuursvoorzitter van Lister, een van de grootste  aanbieders van  begeleid  zelfstandig wonen thuis en beschermd wonen  in voorzieningen. Hij verwoordde het belang van zijn werk met de uitdrukking: Huis op orde = hoofd op orde. Voor hem had de Tilburgse hoogleraar  ambulantisering ggz Hans Kroon reeds aangegeven dat sinds 2012 het aantal bedden in psychiatrische ziekenhuizen met een derde was afgenomen. Maar de ambulantisering van intensieve begeleiding van ernstige patiënten thuis en woonvoorzieningen was niet in gelijke mate versterkt.  Berndsen pleitte voor door-decentralisatie. De afgelopen tien jaar kwam substitutie op gang van wonen in psychiatrische ziekenhuizen  naar wonen in beschermende woonvormen. De komende tien jaar gaat het om het verblijf aldaar om te zetten naar zelfstandig wonen thuis. Wethouder de Langen ondersteunde dit streven met een ja, maar: Vele Rotterdamse wijken zijn al kwetsbaar, pas op dat wij deze wijken niet verzwakken door veel woningen te bestemmen voor (ex-)psychiatrische patiënten.

Het veiligheidsdomein (4)

In het vierde en laatste domein speelt de mentale gezondheid van andere burgers dan de ggz-cliënt een  grote rol. Dit is het veiligheidsdomein. Zij willen geen  overlast van hun buren met externaliserende, psychische klachten. Ze willen veilig over straat lopen of in bossen  fietsen. Mede door de moord op oud-minister Borst  door een psychopaat is in Nederland de strenge Wet  Verplichte GGz  tot stand gekomen. Deze  tracht veiligheid  voor burgers te vergroten door velen in staat te stellen overlast te melden bij zeg maar een telefoonnummer  van de GGD. Gericht onderzoek van deze klacht levert  veel extra werk op in dit veiligheidsdomein. Bovendien wil de nieuwe wet de positie van mensen met psychische klachten versterken. Zij mogen bij dat gerichte onderzoek een vertrouwenspersoon inschakelen, iets wat slechts in één op de twee cliënten lukt.  Uiteindelijk blijkt een aantal van de meldingen terecht en is het wachten op een rechtelijke machtiging tot gedwongen ggz. Het verzoek hiertoe en de uitspraak duurt gemiddeld acht weken, zo vertelde spreker Ina Boerma. In die periode verkeert een gevaar opleverende cliënt in een niemandsland. Hulp (afgedwongen of niet)  is dan niet mogelijk door ggz-aanbieders. De GGD in deze regio Purmerend-Waterland waar Boerema werkt, start binnenkort op eigen  kosten een spreekuur voor cliënten gedurende deze acht weken.

Vier domeinen en één eco-systeem

Psychiater Jim van Os  noemde bovenstaande vier domeinen een eco-systeem. Zo’n systeem is niet via hiërarchie en wetgeving aan te sturen.  Het gaat erom dat vier domeinen met elkaar in evenwicht zijn en elk afzonderlijk goed functioneren.  Opvallend was de unanimiteit van alle sprekers in de afwijzing van stelselwijzigingen. Marieke Verlee is hoofd inkoop voor de ggz van zorgverzekeraar CS. Haar team van dertien personen koopt voor ruim één miljard euro ggz in.  Zij pleitte voor rust en ruimte van regering en kabinet voor zorgverzekeraars, gemeenten en zorgaanbieders, waardoor deze elkaar regionaal  kunnen vinden  op basis van waarden als continuïteit van zorg, respect voor elkaars domeinen  en maatschappelijke verantwoordelijkheid. 

‘Opnieuw haalde Charlotte Bouman de pers. Helaas, publiciteit is niet haar doel. Ze wil gewoon toegang tot zorg. Niet alleen voor zichzelf, maar voor alle ernstig psychisch zieke mensen die niet de zorg krijgen die ze nodig hebben. Dat raakt me zeer. In een welvarend land als Nederland zou toegang tot zorg vanzelfsprekend moeten zijn.’ Met deze zinnen begint Bert van der Hoek zijn blog in Skipr van 11juni. Hij is bestuursvoorzitter van het Trimbos Instituut. In deze blog schrijft hij in het kort op wat hij eind mei in een brief aan Staatssecretaris Blokhuis verzond. Guus Schrijvers vat hieronder eerst in een paar zinnen blog en brief samen. Hij interviewt daarna Van der Hoek over de eerste stappen.

Drie al langer bestaande oorzaken van meer vraag naar geestelijke gezondheidszorg …

In Nederland neemt de vraag naar geestelijke gezondheidszorg alsmaar toe. Dat komt door drie ontwikkelingen die al jaren aan de gang zijn: Ten eerste speelt individualisering en economisering. Bij het laatste gaat het bv om stress verhogende normtijden in de industrie en andere bedrijfssectoren. Maar ook de vele prestatieregels binnen het onderwijs. Ten tweede speelt de marktwerking. Het Nemesis onderzoek toont aan dat jaarlijks 20% van de bevolking last heeft van een psychische aandoening. Dat is een enorme potentiële zorgvraag. De markt speelt hier te handig op in, door voor elk mogelijke psychische aandoening een behandeling aan te bieden. Ten derde ligt bij mensen met een psychische aandoening de nadruk te sterk op zorg. Daarmee worden ze ‘fulltime patiënt’. De mogelijkheden om een meer betekenisvol leven te kunnen leiden en zo mogelijk werk te doen, krijgen te weinig aandacht. 

…en de vierde oorzaak is de corona-epidemie

De corona-pandemie is geen rechtstreekse oorzaak voor een grote toename van gediagnosticeerde psychische stoornissen, wel voor een afname in mentaal welbevinden. Van der Hoek gaat in zijn brief aan Blokhuis uitgebreid hierop in op basis van een steekproef onderzoek onder de Nederlandse bevolking. Ik citeer: 

• Sinds de coronacrisis ervaart 1 op de 3 respondenten meer angstgevoelens, depressieve klachten en slaapproblemen. 
• Van de respondenten die aangeven meer stress te ervaren door corona, vanwege zorgen over hun financiële toekomst en werk, heeft 60% depressieve gevoelens en angstklachten. Ook geeft 10% van deze groep aan de afgelopen periode last te hebben van suïcidale gedachten.
• Bijna de helft van de ondervraagden geeft aan behoefte te hebben aan ondersteuning en hulp bij hun psychische problemen. 
• Bij de groep die veel stress of angst ervaart door corona is de hulpbehoefte beduidend groter; respectievelijk 63% en 74%.

Dit zijn psychisch gezien normale reacties op een abnormale situatie; het zijn geen pathologische reacties. Wel kunnen stress, somberheid en angst het gevoel van mentaal welbevinden aantasten. 

Meer klachten bij ernstige patiënten ten gevolge van corona

Het Trimbos-instituut (2020) heeft ook onderzoek gedaan onder de ruim 600 leden van het panel Psychisch Gezien. Dat zijn mensen met al bestaande ernstige psychiatrische problemen.

• Veertig procent van de mensen al bestaande ernstige psychiatrische problemen ervaart meer psychische klachten dan voor de coronacrisis. 
• Opvallend in de uitkomsten is het verschil tussen mensen met een psychose en mensen met andere psychische problematiek. Bij mensen met een psychose heeft driekwart (76%) evenveel of zelfs minder psychische klachten dan vóór de coronacrisis.
• In het algemeen ervaren mensen ook voordelen van de coronatijd en -maatregelen: meer rust, minder prikkels en (sociale) stress. Door de coronacrisis voelen sommigen minder participatie- en prestatiedruk en dat doet hen goed. De coronacrisis valt vooral zwaar voor mensen die vooruitkijken en somber zijn over hun toekomst en die van Nederland.
• De eenzaamheid is – anders dan je bij de sociale isolatie van de coronacrisis wellicht zou verwachten – onveranderd gebleven. Maar de manier waarop de eenzaamheid wordt beleefd is wel veranderd. De sociale eenzaamheid – of er genoeg mensen zijn om op terug te vallen – is gedaald, maar de emotionele eenzaamheid – zoals het missen van een partner – is toegenomen.
• Vóór de coronacrisis ervoer 74% voldoende structuur in de dag, nu geldt dat nog maar voor 44%. Slechts 26% heeft sinds de coronacrisis face-to-face contact; voorheen gold dat voor 83%. Het percentage mensen dat thuis wordt bezocht is gedaald van 38% naar 9%. Slechts 55% is tevreden over de huidige vorm van contact.

Wat te doen aan deze vier oorzaken?

Van der Hoek onderscheidt de volgende vijf hoofdlijnen om de oorzaken aan te pakken.

1 Werken vanuit evidence-informed policy en evidence-based practice over mentale gezondheid en corona-epidemie. Het nog onbekende van het coronavirus geeft veel onzekerheid. Het is dan ook van groot belang de wetenschappelijke kennisontwikkeling en beleidsontwikkelingen, aanpakken en geleerde lessen in andere landen die in fase op ons voor lopen, op de voet te volgen.

2. Integrale visie op promotie, preventie en curatie. De ggz moet worden bezien vanuit een brede sociaal-maatschappelijke context. Dat betekent werken vanuit de samenhang tussen promotie (versterken van mentale gezondheid), preventie (voorkomen van aandoeningen) en curatie (ggz).

3. De coronacrisis maakt het nog belangrijker zoveel mogelijk te normaliseren en problemen aan te pakken bij de bron. Daarmee kunnen slachtoffer-gevoelens en onnodige medicalisering worden voorkomen. Vooral op lokaal niveau liggen er mogelijkheden om maatwerk te leveren, de eigen kracht te (her)vinden en sociale hulpbronnen te mobiliseren.

4. Het rationaliseren en professionaliseren van de ggz. De ggz moet focussen op noodzakelijke zorg en die vervolgens kosteneffectief leveren, in een continue verbetercyclus. Nu krijgt een patiënt zorg die volgens evidence-based richtlijnen en zorgstandaarden gemiddeld genomen effectief is. Dat is zorg die niet per definitie goed is voor een specifieke patiënt. Zo boekt slechts de helft van de patiënten vooruitgang. 

5. Versterken van de landelijke kennisinfrastructuur voor mentale gezondheid. In Nederland is er slechts een beperkte landelijke infrastructuur. Het is zaak kennis en ervaringen vanuit en voor de verschillende zorgdomeinen en landen te integreren, 

Tot zover en in kort bestek brief en blog van Van der Hoek. Ik interview hem op vrijdag 12 juni en stel enkele vragen.

Op wat voor antwoord van Staatssecretaris Blokhuis hoop je?

Staatssecretaris Blokhuis zou ten eerste moeten erkennen dat mentale gezondheid een publieke zaak is en de hierboven genoemde oorzaken van de kostenstijging moeten willen aanpakken via de door mij maar ook door anderen onderscheiden vijf hoofdlijnen. 

Je wilt marktwerking afschaffen, ook de P x Q betaling? Engeland heeft geen marktwerking in de ggz en wel betaling van prijs per verrichting ofwel Price x Quantity (PxQ) financiering. 

De Px Q-financiering moeten we vervangen door budgetfinanciering op een moderne wijze. De vrije keuze van ggz-hulpverlener moet daarbij behouden blijven. Het is van groot belang dat het tussen zorgprofessional en ggz-professional klikt. Maar die keuzevrijheid hoeft niet onbegrensd te zijn. Zorgverzekeraars moeten kunnen kiezen met wie ze wel en met wie ze niet een contract afsluiten. 

Beeldbellen waarover zorgverzekeraars zo enthousiast zijn, neem je die mee in de hervorming?

In de acute fase moeten professionals hun cliënten kunnen zien, evenals bij de intake van ernstige aandoeningen. Later in het behandeltraject kan beeldbellen volgen met af en toe een fysieke ontmoeting. In de corona-periode zien we een forse groei in vraag naar digitale ondersteuning. Zo zijn de aanvragen voor Grip op je Dip sinds de crisis met 25-60 % toegenomen. Die ervaringen moeten we goed evalueren. En ja, professionals moeten wel met hun tijd meegaan.

Wat is het eerste wat de Staatssecretaris moet doen?

Ten eerste de marktwerking stoppen, die hindert in toenemende mate en houdt vooral noodzakelijke hervorming tegen. Ten tweede zou hij een rondetafelconferentie met een beperkt aantal hoofdrolspelers en een aantal onafhankelijke deskundigen moeten beleggen, zoals gebeurde bij het programma Juiste Zorg op de Juiste Plek en het rapport van de commissie-Bos over de ouderenzorg. Vanuit die conferentie zou door een compacte werkgroep en enkele maanden een goed onderbouwde beleidsnota met een uitwerking van de vijf hoofdlijnen moeten voortkomen.

Ben ik een vraag vergeten te stellen?

Nou ja, ik ben weliswaar de enige ondertekenaar van de brief. Maar ik zie in al mijn contacten als bestuursvoorzitter van het Trimbos Instituut dat iedereen snakt naar hervormingen. Want de uitstroom van professionals is momenteel 10-15 % per jaar, waar dat tot voor kort beperkt was en professionals loyaal waren aan hun instelling. Bestuurders overwegen op te stappen. Zij hebben immers hun handen te vol aan het boven water houden van de organisatie. De actuele ontwikkelingen en trends doen de vraag naar de ggz fors toenemen. Daarmee zullen ook de wachtlijsten en vooral ook de zorgkosten blijven stijgen. Kortom, beste Paul Blokhuis, Pak de oorzaken van de vraagstijging aan, omarm de vijf hoofdlijnen maar bovenal profiteer van het moment en de bereidheid van velen om hier aan mee te doen.

“Ik zie als focus voor de geestelijke gezondheidszorg in de periode tot 2030 dat cliënten maatschappelijk meedoen en een menswaardig bestaan leiden. Hierbij krijgt het sociale domein de lead. Tenzij er bijvoorbeeld sprake is van een acute psychose bij een cliënt. Zorg wordt dan een onderdeel van een bredere aanpak met wonen, inkomen, werk en scholing“. Aan het woord is Bert van der Hoek, bestuursvoorzitter van het Trimbos Instituut. Van der Hoek werkte van 2005-2015 als bestuursvoorzitter van de Groningse ggz-instelling Lentis. Daarna was hij bestuurder van De Friesland Zorgverzekeraar. Ik interview hem in een serie voorbeschouwingen op het congres.

Wat gaat goed met de ambulantisering van de ggz?

“Sinds 2012 toen de ambulantisering begon kreeg de ggz veel meer aandacht van het belang om zolang mogelijk gewoon thuis te verblijven. Het kernwoord werd normaliseren. En als cliënten niet zelfstandig kunnen wonen, dan is de eerste optie begeleid wonen. De normalisering kreeg een boost dankzij samenwerking met bijvoorbeeld woningcoöperaties.” 

Wat kan beter?

“Als Lentis-directeur en zorgverzekeraar zag ik ten eerste te veel aandacht voor het afbouwen van de bedden. Die afbouw is anno 2020 wel gerealiseerd, zoals onze Trimbos evaluatie  laat zien. Maar de opbouw van de ambulante zorg hield geen gelijke tred met die afbouw. Dat had beter gekund. Verder kreeg de ambulante behandeling vooral aandacht. Herstelzorg kwam niet goed van de grond. Tenslotte kwam na de ambulantisering sedert 2012 een nieuwe reorganisatie: de decentralisatie van de Wet Langdurige Zorg. Vooral voor de jeugdpsychiatrie leidde dit tot chaos: van de ene reorganisatie naar de volgende. “ 

Wat moet er in de komende tien jaar gebeuren in de ggz? 

“Overheid, veld en wetenschappers rigoureus iets gaan doen: Geen evolutie maar een radicale paradigma switch. De nadruk moet gaan liggen op maatschappelijk meedoen en op een het creëren van een menswaardig bestaan.”  Van der Hoek licht dit toe met de zinnen waarmee dit interview begint.

 Welke bijdrage kan het Trimbos Instituut daaraan leveren? 

De essentie van ons werk zal ook in de komende tien jaar de monitoring van de geestelijke volksgezondheid en van de ggz zijn: Wat realiseren overheid, veld en zorgverzekeraars nu echt? Dat zou moeten gebeuren met behulp van slechts enkele indicatoren, die aansluiten op die van de afgelopen jaren. Daarmee meten we al zeven jaar de ontwikkeling van de ambulantisering. Ik denk aan indicatoren realiteit van leven, participatie, inkomen, wonen, zorggebruik en medicatie. Naast monitoring lopen mijn medewerkers en ik graag mee met pilot-regio’s om projecten te leiden en te evalueren. Vervolgens proberen wij op te schalen naar andere regio’s en een lerende attitude bij professionals en beleidsmakers te creëren.  Ik weet nu al uit ervaring en uit de literatuur, dat iedere regio een eigen context en historie heeft. Je kunt niet één op één een best-practice uit regio A kopiëren naar regio B tot en met Z.  Financiering moet volgen. Hier sluit op aan dat een best-practice niet te hanteren is als uniforme betaaltitel voor alle regio’s.  Het geld moet de zorg volgen. Mar die zorg wordt in de komende tien jaar in elke regio binnen een andere context geboden.  Dat betekent dat de financiering per regio aanpasbaar moet worden. 

Wat wil je bereiken?

Aan het einde van de congresdag ben ik blij, als meer mensen hetzelfde gaan willen als bij binnenkomst: ik noem dat een convergerende dynamiek. Het zou geweldig zijn als een aantal partijen zoals cliëntenorganisaties, beroepsverenigingen, brancheorganisaties en zorgverzekeraars tijdens het congres een collectieve ambitie ontwikkelen om mensen met psychische problematiek  een brede kwaliteit van leven te bieden. De genoemde instellingen en organisaties kunnen veel meer en hoeven niet op de politiek te wachten.