Guus Schrijvers

Door Riet ten Hoeve-Lafeber, voormalig huisarts.

Er is de afgelopen jaren al veel aandacht geweest in deze nieuwsbrief voor Advance Care Planning. Aan het begin van 2022 nu dus opnieuw een artikel over dit onderwerp. Valt er nog iets nieuws te lezen? Dat het belangrijk is om met de vaak oudere en kwetsbare patiënt proactief een gesprek aan te gaan over de wenselijke zorg in deze levensfase is al vaak de revue gepasseerd. Of en hoe dit ook werkelijk in de praktijk gebeurt is het onderwerp van het lezenswaardige artikel dat ik hieronder kort bespreek.

Daisy J. M. Ermers, Marit P. H. van Beuningen-van Wijk, Evi Peters Rit, Sonja C. Stalpers-Konijnenburg, Diana G. Taekema, Frank H. Bosch, Yvonne Engels and Patricia J. W. B. van Mierlo.Life-sustaining treatment preferences in older patients when referred to the emergency department for acute geriatric assessment: a descriptive study in a Dutch hospital, BMC Geriatrics (Open access), november 2021

Bespreking

In de inleiding van het artikel wordt aangegeven dat het zowel in de eerste lijn als in de tweede lijn al langer aanbevolen wordt met (oudere, kwetsbare) patiënten voorkeuren betreffende levensondersteunende behandelingen te bespreken en vast te leggen. Het gaat dan om items als CPR (cardiopulmonary resuscitation), opname op de IC of ICC, beademing, dialyse, defibrillatie, en voorkeuren t.a.v. bloedtransfusie of antibiotica, of juist de keuze voor zorg op basis van comfort. Shared Decision Making is hierbij van belang.

Het onderzoek is uitgevoerd in het Rijnstate Ziekenhuis in Arnhem. Wanneer een patiënt verwezen werd naar de Eerste Hulp voor een acute geriatrische beoordeling werd door de dienstdoende geriater aan de verwijzende huisarts/specialist ouderengeneeskunde gevraagd of voorkeuren omtrent levensondersteunende  behandelingen bekend waren. Wanneer de verwijzer hiervan niet op de hoogte was, werd gekeken of deze voorkeuren in de medische geschiedenis van de patiënt of bij de wettelijk vertegenwoordiger, als die er was, bekend waren.

Tussen mei 2015 en januari  2017, werden door huisartsen en specialisten ouderengeneeskunde 501 patiënten verwezen naar de Eerste Hulp voor een acute geriatrische beoordeling. Door de dienstdoende geriater werden bij 348 cases (69.5%) de voorkeuren uitgevraagd en gedocumenteerd. Van deze 358 patiënten waren 279 patiënten verwezen door de huisarts en 69 door de specialiste ouderengeneeskunde.

Primaire uitkomst van het onderzoek: aantal patiënten waarbij voorkeuren bekend waren.

Secundaire uitkomst: welke voorkeuren waren bekend en welke variabelen voorspellen deze uitkomst.

Zoals bij veel onderzoeken was het ook in dit onderzoek een hele klus om de inclusie zo volledig mogelijk te laten zijn. Geriaters moesten regelmatig eraan herinnerd worden dat zij de patiënten inderdaad includeerden en het artikel geeft aan dat het best voorgekomen kan  zijn dat er wel vragen zijn gesteld, maar dat de antwoorden niet in de registratie zijn meegenomen. Toch zijn de resultaten van de studie de moeite waard.

Verwijzingen door specialisten ouderengeneeskunde  bevatten significant meer voorkeuren dan verwijzingen door huisartsen. (P < 0.001). Hier worden in het artikel meerdere mogelijke oorzaken voor gegeven. In de kwaliteitseisen voor verpleeghuiszorg wordt bijvoorbeeld aangegeven dat er binnen 24 uur na opname een medisch plan gemaakt moet zijn voor de patiënt inclusief voorkeur betreffende CPR. Huisartsen hebben deze verplichting niet. En een ander belangrijk punt is dat dienstdoende specialisten ouderengeneeskunde regionaal digitaal inzage kunnen hebben in het medische dossier van de patiënt. En ook dat is voor waarnemende huisartsen niet altijd het geval. Patiënten dienen hiervoor eerder toestemming te hebben gegeven opdat een waarnemer een uittreksel van het medisch dossier digitaal kan inzien.

In 45.5% (158/348) gevallen was tenminste één voorkeur bekend. Dit betrof in ieder geval wel of niet reanimeren. Voorkeur betreffende wel of niet beademen of opname op de IC waren bekend bij 17% (59/348) en 10.3% (36/348) van de cases respectievelijk..

Gerekend naar de totale populatie die op de Eerste Hulp werd gepresenteerd was er dus maar bij 31.5% (158/501) op het moment van opname zicht op een of meerdere voorkeuren van de patiënt.

Tot slot

Bij een groot deel van de verwezen kwetsbare patiënten worden, ondanks de focus die er in dit onderzoek ligt op het achterhalen van de belangrijke voorkeuren van de patiënt, bij opname geen gegevens achterhaald en/of genoteerd over deze voorkeuren. Met oudere patiënten wordt, met name in de huisartsenzorg, vaak niet op tijd gesproken over hun voorkeuren betreffende levensondersteunende behandelingen. Hier is nog veel winst te behalen. Theorie (weten waarom) en praktijk (voeren van de gesprekken) van ACP liggen nog ver van elkaar..

Aanbeveling

Zorg,  ondanks de hoge werkdruk in de praktijken, voor tijdige ACP-gesprekken met kwetsbare patiënten in een niet-acute situatie ten behoeve van gepaste, gewenste en gepersonaliseerde zorg wanneer deze patiënten naar de Spoedeisende Hulp worden verwezen. Geen woorden, maar daden!

Niet de verzekeraar maar de burger in de hoofdrol van regionale regie.

Bespreking: “Regiovisie Twente beter” (gepresenteerd op 14 januari 2021), in een bredere context. 

Door Evelien Beentjes, organisatie-ontwikkelaar en coach in de zorg en Mark-Erik Nota, ziekenhuisconsultant en ondernemer.

Inleiding
Er vindt momenteel een herschikking plaats in het zorglandschap voortvloeiend uit de de-juiste-zorg-op-de juiste-plaats beweging. Overal in het land worden daartoe regiovisies ontwikkeld. Zorgverzekeraars Nederland (ZN) claimt hierin een regierol voor de twee grootste zorgverzekeraars van een regio en wil daarmee de verantwoordelijkheid nemen voor de basisinfrastructuur. ZN stelt: “draaiboek voor dit alles zijn de regiobeelden, die de zorgverzekeraars recentelijk hebben opgesteld.” 

In de discussienota Zorg voor de toekomst onderstreept het ministerie van VWS het belang van het regionaal organiseren van de zorg. Tegelijkertijd is zij ongerust over het gebrek aan (regionale) regie in relatie tot vernieuwingen in de zorg. In onze beschouwing gaan we in op het gebrek aan regie in de regio, de rol van de zorgverzekeraars in dit proces en de vraag hoe de regie regionaal te versterken. We zoomen eerst kort in op de inhoud van de regiovisie Twente en verbinden dit vervolgens met de praktijkervaringen van de adviseurs van Heelmeesterz in Drenthe en de Achterhoek.

Regiovisie Twente
De regiovisie van Twente is gebaseerd op het door zorgaanbieders, gemeenten,  en zorgverzekeraars gedeelde regiobeeld. Het regiobeeld beschrijft de verwachte verandering in zorgvraag over een periode van 10 jaar, waarbij de impact van relevante trends zo veel mogelijk wordt gekwantificeerd. Zorgverzekeraar Menzis heeft het beeld opgesteld op basis van eigen informatie en op basis van input van gemeenten en zorgaanbieders. De regio visie beoogd antwoord te geven op de vraag wat, gegeven het regiobeeld, nodig is om de zorg in 2030 zo te kunnen leveren dat deze betaalbaar blijft en tegelijkertijd bijdraagt aan meer kwaliteit van leven voor en door de Twentenaar.

De regiovisie stelt dat er een urgente behoefte is om samen te gaan werken vanuit een gedeelde visie: “als we door gaan op de oude voet, lopen we vast.” De regiovisie is opgebouwd vanuit een aantal doelgroepen, met een aantal interventies en een regiobrede proactieve aanpak van de realisatie van de randvoorwaarden (zie figuur 1).

Figuur 1: Regiovisie Twente beter

Mitsen en maren over de regie in deze visie 
Deze regiovisie heeft de ambitie om zorg te verschuiven tussen de aanbieders, teneinde de zorg echt rondom de burger te organiseren. Dit vraagt zowel een stevige inbreng van burgers als regie in de regio.

In het regiobeeld staat dat de burgers in de regio Twente minder zelfredzaam zijn dan gemiddeld in Nederland. In de regiovisie wordt desalniettemin ingezet op de omslag van ziekte en zorg naar gezondheid en gedrag, zelfmanagement en burgerparticipatie. Allemaal goede zaken maar wel wrang dat, pas nu de zorg dreigt vast te lopen, wordt uitgegaan van de kracht van de burger. Wilja Staring van Menzis stelt dat de “verantwoordelijkheid voor betaalbare zorg in Twente voor een groot deel bij inwoners zelf ligt”. Ook hier krijgt de burger de bal toegespeeld op het moment dat het moeilijk wordt. 

Opvallend is dat de regiovisie het geloof in de kracht van de burger nog niet uitstraalt. Er staat dat burgers en patiënten een gelijkwaardige positie wordt gegeven, dit is een contradictio in terminis. Op het moment dat de ene partij de andere partij een positie ‘geeft’ is er al sprake van ongelijkwaardigheid.

De inhoud van de regiovisie sluit aan bij het gedachtengoed achter de-juiste-zorg-op-de juiste-plaats beweging, maar sluit tegelijkertijd aan bij de status quo van het bestaande zorglandschap. De regiovisie adresseert dit spanningsveld, wat ligt tussen innovatie en bestendiging, door “bestuurlijk leiderschap” te benoemen tot “sleutel van vernieuwing”. Het idee is dat “vaker vanuit regionaal belang durven denken en niet primair uit belang van de eigen organisatie” gerealiseerd wordt als bestuurders uit de zorgregio periodiek bij elkaar komen. Echter, “vrijwel iedereen ervaart belemmeringen bij het maken van regionale afspraken op basis van het regiobeeld”, aldus de overheid in de discussienota ‘Zorg voor de Toekomst’. Logisch, want het is ingewikkeld om je eigen belang uit te schakelen als je er wel op wordt afgerekend. 

Wij denken dat een roep om eigen-belang-overstijgend leiderschap, zonder hier verder handen en voeten aan te geven, zal stranden in goede bedoelingen en niet bestand is tegen het stevige regievraagstuk wat impliciet voortkomt uit de-juiste-zorg-op-de-juiste-plaats filosofie.

Praktijk uit andere regio’s: Drenthe en de Achterhoek
In zowel Drenthe als de Achterhoek hebben ziekhuisbestuurders keuzes gelanceerd om de dubbele bezetting over de locaties van het schaarse (acute) zorgpersoneel, dat 24/7 nodig is, op te lossen. Regio Drenthe (Treant) wilde twee geboortezorglocaties sluiten en in de Achterhoek wilden de Santiz-ziekenhuizen in Winterswijk en Doetinchem de functies over de twee locaties verdelen. In beide gevallen pakten de ziekenhuisbestuurders de regie en stemden af met de zorgverzekeraars, voelden de medische staven zich buiten spel gezet en beschouwden de burgers het als een ondemocratisch proces. De burgers wilden zorg dichtbij, vooral voor acute situaties.

De burgers in de Achterhoek organiseerden zich in de ’Stichting Behoud SKB’, een brede en stevige volksbeweging die haar positie stelselmatig opeiste. Ze hebben, met succes, oppositie gevoerd tegen de Raad van Bestuur en de Raad van Toezicht van het ziekenhuis. In Drenthe waren het vooral enkele politieke partijen die (in verkiezingstijd) losse acties organiseerden. Zo is bijvoorbeeld de toegang tot één van de ziekenhuislocaties geblokkeerd.De persaandacht die dit in beide gevallen genereerde focuste zich voornamelijk op de bezwaren uit de bevolking. De conflicten liepen zo hoog op dat de Inspectie (IGJ), het ministerie van VWS, de minister en de Tweede Kamer er aan te pas moesten komen. De ministers gaven aan: “wij gaan er niet over”. Uiteindelijk werd de oplossing gevonden in een op instigatie van de Tweede Kamer opgelegd Hollands poldermodel. Ziekenhuizen, zorgverzekeraars, gemeenten en overige partijen uit de zorgketens werden gesommeerd in groepsoverleg tot een oplossing te komen. Een neveneffect hiervan was dat de ziekenhuisbestuurders de facto uit positie werden gehaald. De toenmalige ziekenhuisbestuurders zijn in beide casuïstieken gewisseld. In de Achterhoek heeft de burgerbeweging haar zin gekregen, en zijn de ziekenhuizen gedefuseerd. In Drenthe is het plan van het ziekenhuis doorgevoerd en zijn de twee beoogde geboortelocaties gesloten.

In deze praktijksituaties kon het regievraagstuk niet in de regio worden opgelost en werd het na een impasse naar landelijk niveau getild. Wat opvalt is dat vooral de Inspectie (IGJ) het instrumentarium lijkt te hebben om conflicten boven belangentegenstelling tussen partijen uit te tillen. Zij constateert in conflictsituaties dat een (potentieel) onveilige situatie voor de patiënt wordt veroorzaakt en daarmee staat opeens weer de patiënt/de burger centraal. 

Beschouwing
Zowel de regiovisie van Twente als de regiovraagstukken in Drenthe en de Achterhoek laten zien dat het invullen van een regierol in de regio cruciaal is. Het ministerie van VWS onderstreept dit en heeft daar zorg over. In de veelheid van deeloplossingen die in de discussienota ‘Zorg voor de Toekomst’ worden benoemd is het opvallend dat het regievraagstuk niet wordt hertaald naar het vraagstuk wie het beste de belangen van de burger in deze behartigt.

Ook in de politiek wordt het regionaal organiseren van de zorg breed onderschreven. Over de rol van de zorgverzekeraars hierbij verschillen de meningen. In verkiezingsprogramma’sis te zien dat een aantal partijen de rol van de verzekeraar willen terug dringen.

Op zich vertegenwoordigen de zorgverzekeraars inderdaad vaak de verzekerden en daarmee de burger van de regio. Probleem is dat zij tegelijkertijd verantwoordelijkheid dragen voor kosten en kwaliteit van zorg en voor belangenbehartiging van verzekerden (burgers). De zorgverzekeraar heeft baat bij minder kosten voor een basale basisinfrastructuur in de regio en zet haar rol als behartiger van belangen van verzekerden onder druk. De regierol voor de zorgverzekeraars kan alleen worden ingevuld als er ontvlechting van de rollen wordt gerealiseerd. Het laat zich echter raden dat, na ontvlechting van geld en kwaliteit, de positie, als ‘belangenbehartiger van verzekerden’, sterk zal hebben ingeboet. 

Toch blijft er een regie vraagstuk: de vraag is wie er bij conflicten van enige omvang, die niet vanzelf op te lossen zijn, het mandaat als regisseur moet hebben? In Drenthe en de Achterhoek zagen we dat het regievraagstuk bij gebrek aan doorzettingsmacht van een regisseur in de regio, arbitrage werd opgetild naar landelijk niveau. Om regionale samenwerking effectief te laten zijn zien wij er meer in om regie, doorzettingsmacht en arbitrage, die soms nodig is, in de regio te beleggen: met kennis van de zorgmarkt voor de regionale bevolking lijkt ons dat een zinvolle innovatie. We gaan er hierbij vanuit dat de belangen van alle actoren legitiem zijn maar in een democratie past geen doorzettingsmacht bij een van de belanghebbenden.




Wij stellen voor één onafhankelijk orgaan mandaat te geven als er meer doorzettingsmacht nodig is dan de het samenwerkingsverband zelf kan generen. Het orgaan zal, wanneer zij wordt gevraagd door één of meerdere partijen in het samenwerkingsverband een bindend advies uitbrengen op basis van groepsmediation. Dit zal partijen motiveren situaties zelf op te lossen en niet alle touwtjes uit handen te geven, omdat anders de eigen regelcapaciteit afneemt. Bij deze vorm van mediation is het cruciaal dat het burgerbelang bij een dergelijke arbitrage altijd aan tafel zit. Hiermee komt de burger in zijn kracht, neemt regionale regie toe en gaat regiovisie daadwerkelijk bijdragen aan vernieuwing. De juiste regie (met inbreng van de burger, zonder doorzettingsmacht van een van de belanghebbenden), komt hiermee op de juiste plaats (in de regio).

Kijk op de congresagenda van de Guus Schrijvers Academie: Op 6 april start de online serie over Verkiezingen en de Zorg en 4 juni 2021 vindt het Congres Juiste Zorg op de Juiste plek; voor, tijdens en na de Covid-19 uitbraak plaats. Vooraanstaande sprekers delen dan actuele inzichten over deze onderwerpen. Alle congressen van de Guus Schrijvers Academie zijn ook online te volgen!

Goede farmaceutische zorg in de buurt, KNMP, November 2020.

Een bespreking door Lars Naber, niet praktiserend apotheker,  directeur van de Guus Schrijvers Academie.

Geen bijwerkingen dan ook geen hoofdwerking? 

Voor mij ligt de toekomstvisie van de KNMP op goede farmaceutische zorg tot en met het jaar 2025. Een vriendelijk document van 11 pagina’s die de kernwaarden en ambities van de beroepsgroep van openbare apothekers kort en krachtig neerzet. 

Apotheker de medicatie specialist!

De ambitie van deze toekomstvisie gaat verder dan die van geneesmiddelen specialist. Immers, behalve het specialist zijn in de werking (farmacologie) van een geneesmiddel, is medicatie een veel breder begrip omdat dit ook rekening houdt met zaken als compliance, polyfarmacie, patiëntbeperkingen, leeftijd, labwaarden etc.  

De werkingssfeer van dit specialisme wordt in deze toekomstvisie echter afgebakend tot een lokaal  gebeuren waarbij de samenwerkingspartner de lokale huisartsen, de lokale wijkverpleging, andere lokale apothekers en regionale zorggroepen, zijn. Kortom niets wijst naar transmurale ambities met de ziekenhuizen of farmacotherapeutische innovaties vanuit de industrie. Het zal niet zo bedoeld zijn, maar deze twee stakeholders staan in ieder geval niet expliciet genoemd en geeft bij de introductie van de toekomstvisie niet echt een ‘DWDD’ gevoel. 

Voor de beroepsinhoudelijke migratie van geneesmiddelenspecialist naar medicatiespecialist veronderstelt deze toekomstvisie niet dat er meer geld nodig is maar dat prestaties anders bekostigd moeten gaan worden. Als voorbeeld hiervan wordt het stoppen van medicatie genoemd, waarvoor dan ook een tarief zou moeten (of kunnen) komen. De meest in het oog springende voorgestelde financieringsmaatregel is dat de apothekers, net als de huisartsen, een vast inschrijftarief ambiëren.

Doelen voor 2025 

De doelen voor 2025 zijn uitgesplitst naar 3 deelgebieden;

1) beroepsinhoud (medicatiespecialist in de buurt);

2) samenwerking (met collega-apothekers lokaal en regionaal, met huisartsen en  

    wijkverpleegkundigen lokaal en met zorggroepen regionaal);

3) praktijkvoering (passende waardering voor farmaceutische zorg).

In de toelichting van deze deelgebieden trekt één nadere omschrijving de aandacht. Namelijk, onder het deelgebied ‘samenwerking’, staat onder a) dat de openbaar apotheker met de huisartsen afspraken maakt over het delen van diagnose-informatie, actuele relevante labwaarden en het  farmacogenetisch profiel van de patiënt.

Dit is het recept voor personalized medicine en de apotheker in de rol van mede-behandelaar. Daarmee valt ook het kwartje wat bedoeld zou kunnen worden met de ambitie van medicatie specialist. Dit lijkt de essentie van het visiedocument en wakkert de nieuwsgierigheid aan naar een nadere invulling en uitwerking hiervan in het vervolg van het document.

Maatwerk en multidisciplinaire behandelteams

De nieuwsgierigheid lijkt enigszins bevredigd te worden in de hoofdstukken “Maatwerk” en “Multidisciplinaire behandelteams”. Centraal hierbij staat het farmaceutisch consult. Hoewel dat het niet als zodanig staat beschreven, wordt hier waarschijnlijk bedoeld dat dit consult verder moet worden uitgebouwd en geprofessionaliseerd. In ieder geval wordt hier duidelijk dat het volledige klinische beeld en sociale aspecten van de patiënt bij goede farmaceutische zorg centraal staan en dat dit veel verder reikt dan het voorlezen/uitleggen van de bijsluiter. Binnen de beroepsgroep is ten dienste aan dat doel een netwerk van ‘kaderapothekers’ opgebouwd. Een kaderapotheker heeft zich in een bepaald gebied verder verdiept of heeft zich daarin laten bij- en na- scholen om een intercollegiaal consult te kunnen bieden.

Na deze mooie ambities rijst dan vanzelf de (ham)vraag wie zich gaat opwerpen als hoofdbehandelaar farmaceutische zorg. In het hoofdstuk over multidisciplinaire teams lijkt dit visiedocument daar zelf antwoord op te geven. Daar staat namelijk dat de arts de diagnose stelt en de therapie bepaalt en de openbaar apotheker als medicatiespecialist hem adviseert voor de best passende medicamenteuze therapie. Aangezien de apotheker adviseert en niet bepaalt, is daarmee de arts impliciet dus ook de hoofdbehandelaar farmaceutische zorg.

En dit roept om een passende waardering.

Deze toekomstvisie vertelt een prachtig verhaal over de openbare apotheker, als academisch geschoolde beroepsgroep en gerenommeerd kennisinstituut in de wijk op het gebied van farmaceutische zorg. Een beroepsgroep die van ambitie staat te trappelen om haar vleugels breder uit te slaan dan om alleen de rol van geneesmiddelen specialist te vervullen. En wat een kapitaalvernietiging zou het betekenen als het zorgveld, wat altijd kreunt en steunt onder het juk van overbelasting en bezuinigingen, van dat aanbod geen gebruik gaat maken.

Echter, de enige reden waarom deze handreiking van de openbare apothekers niet tot logische resultaten zou kunnen leiden is de bescheidenheid en de beleefdheid die de beroepsgroep in zich draagt. 

Het is een gezegde uit eigen farmaceutische kringen: “als er geen bijwerkingen zijn, dan is er waarschijnlijk ook geen hoofdwerking”. Als je dit gezegde vertaalt naar deze toekomstvisie dan betekent dat dat je een positie moet claimen en/of je afdwingen. Doe je dat niet, dan krijg je met niemand ruzie, maar bereik je ook je doelstellingen niet. In de inleiding van deze recensie staat daarom ook de kwalificatie van een ‘vriendelijk document’. En dat is het zeker. Het is voor geen enkele beroepsgroep bedreigend, heel lokaal, heel klein, op samenwerking(lees dienstbaar) gericht, en heel behoudend. Geen direct aanspreekpunt voor het ziekenhuis en zeker geen inhoudelijke sparring partner of normenstellende partner voor de innovatieve farmaceutische industrie.

Zolang deze veilige en dienstbare bescheidenheid de beeldvorming blijft bepalen zal ook de waardering van de farmaceutische zorg daartoe beperkt blijven. En zolang niemand de openbare farmacie als een geduchte concurrent gaat voelen, zal het niet makkelijk zijn persoonsgerichte farmaceutische zorg te blijven ontwikkelen.

Door Evelien Beentjes, organisatie-ontwikkelaar en coach in de zorg.

Bespreking van: ”Comparing video consultation and telephone consultation at the outpatient clinic of a tertiary referral centre: patient and provider benefits”, uitgevoerd door onderzoekers van de afdelingen chirurgie en gastro-enterologie & metabolisme van het Asterdam UMC, oktober 2020.

Inleiding 

Het onderzoek heeft als doel om meer te weten te komen over de mogelijke voordelen van video consultatie boven telefonische consultatie. Vertrekpunt is het vaak gehanteerde telefonisch consult, dat als voordeel heeft onnodige reistijd te voorkomen, maar als nadeel heeft dat non-verbale communicatie wordt gemist. De informatie voor het onderzoek is in 2017/2018 verzameld. De uitkomsten van het onderzoek zijn door de corona pandemie actueler geworden. 

Onderzoek

Aan het onderzoek namen 50 patiënten deel die een telefonische afspraak hadden staan in het poliklinische (na)zorgtraject van colorectale chirurgie. Alleen patiënten die toegang hadden tot internet en hun elektronische patiënten portaal (wilden) gebruiken, werden geïncludeerd. Hen werd gevraagd of ze hun telefonisch consult (TC) wilden omzetten in een video consult (VC). 

Geen van de patiënten die meededen aan het onderzoek hadden ervaring met VC met een zorgverlener. Toch gaven 22 van de 50 patiënten aan liever een VC te doen dan een TC. Zowel patiënten als zorgverleners waren zeer positief over de voordelen van VC. De patiënten die kozen voor VC vonden het prettig de zorgverlener niet alleen te kunnen horen maar ook te kunnen zien, ze vonden het waardevol dat de zorgverlener hen kon zien en hadden ook het idee zelf beter begrepen te worden door de zorgverlener als deze hen kan zien. Deelnemers die een TC hadden gekozen waren hier neutraler in of waren het er niet mee eens. Zorgverleners hadden het idee beter zicht te hebben op de gezondheidstoestand van de patiënt met een VC. 

Pluspunten

• Mooi in de onderzoeksopzet is dat patiënten zelf konden kiezen voor een TC of een VC. Er blijkt een groot verschil tussen deze groepen t.a.v. de wenselijkheid van een naaste bij het consult. Dat het een voordeel is, dat een naaste mee kan luisteren of kijken bij het consult, wordt door 75 % van de mensen die voor een TC hadden gekozen betwist (tegen over 5% van de van diegene die voor VC kozen). Deze behoefte aan één-op-één gesprek wekt de suggestie dat privacy, in juist de huiselijke kring, een reden kan zijn waarom sommige mensen TC kiezen. Dit maakt de keuzevrijheid van de patiënt in het te kiezen communicatiemiddel een groot goed. 

• Software om de video verbinding tot stand te brengen is geïntegreerd in het EPD (elektronische patiënten dossier). Hierdoor werd het VC gepland in de agenda en de verbinding kon door de zorgverlener met één druk op de knop tot stand worden gebracht. 

Geen van de zorgverleners had vooraf ervaring had met VC. Achteraf bleek hen dat VC geen of weinig extra tijd kost t.o.v. een TC en was er grote tevredenheid over de gebruikersvriendelijkheid.

Kritiekpunten

• De deelnemers die meededen aan de VC kregen vooraf een testconsult, waarin ze meer informatie kregen en de kwaliteit van de wifi of 4g verbinding werd getest. Bij de patiënten die een TC kozen was zo’n voorgesprek er niet, “Healthcare as usual”. Het is hierdoor niet uit te sluiten dat de grotere tevredenheid van de patiënten die voor VC kozen voor een deel te verklaren is uit de extra aandacht die ze van de onderzoekers kregen (Hawthorne effect) .
• In de onderzoeksopzet wordt gesuggereerd dat de keuze voor de indeling van de onderzoeksgroep (VC versus TC) is geschied op basis van shared decision making, maar het blijkt dat de eigen voorkeur van de deelnemers is gevolgd. De patiënt heeft dus de beslissing genomen, hetgeen geen shared decision making is. 

Beschouwing

Het onderzoek gaat uit van de bestaande omvang en praktijk in 2017/2018 m.b.t. zorg op afstand. Inmiddels zijn we in 2021 en heeft de Covid-19 pandemie voor de zorg op afstand tot een sprongsgewijze ontwikkeling geleid:

• Er wordt meer en andere zorg op afstand geleverd: Het gebruik van digitale zorgoplossingen en het versterken van digitale vaardigheden worden van overheidswege gestimuleerd.
• Patiënten en zorgverleners zijn snel digitaal vaardiger geworden: Veel mensen werken van uit huis, vergaderen digitaal en kopen online.
• De financiering voor zorg op afstand is nu (tijdelijk) geregeld, ook voor het eerste polikliniek bezoek. 

En ook in de praktijk is dat te zien. Onderzoek door het Nivel (eind april 2020) onder huisartsen laat zien dat al snel na het begin van de Covid-19 pandemie het beeldbellen bij 8 % van de huisartsen is geïntensiveerd en dat daarnaast 64% van de huisartsen nu voor het eerst deze mogelijkheid is gaan gebruiken. Of deze nieuwe vorm van zorg op afstand in deze omvang beklijft is onwaarschijnlijk: slechts 28 % huisartsen zeggen het nieuw ingevoerde beeldbellen te willen vasthouden.

Dat is heel anders bij dit onderzoek, waarbij er sprake is van innovatie binnen bestaande zorg op afstand: 100 % van de deelnemers in de VC onderzoeksgroep wil volgende keer liever een VC dan een TC. De zorgverleners zouden 95% patiënten van de VC-groep weer via VC willen zien, daarnaast zouden ze graag 46 % van de patiënten TC-groep ook via VC willen zien. 

Ik schat op grond hiervan in dat de nu zo sterk gestegen omvang van de zorg op afstand een terugval krijgt, maar dat de innovaties die gedaan zijn binnen de bestaande zorg op afstand (waaronder dus van TC naar VC) volledig onderdeel zullen gaan uitmaken van het “nieuwe normaal”. Dus we bellen niet meer, we beeldbellen. Om met Martien Meiland te spreken “mij nie bellen”. 

Bespreking van het proefschrift van Roel Boumans

Door Rolien de Jong.

Een mooie stap in het leren over de toepassing van sociale robots werd gezet op 30 september j.l. toen Roel Boumans zijn proefschrift over  Haalbaarheid en effectiviteit van sociale robots bij het verkrijgen van door de patiënt gerapporteerde resultaten van oudere volwassenen verdedigde. De aanleiding om dit te onderzoeken was de hoge werklast bij zorgverleners waardoor Patient Reported Outcome Measurements (PROMs) onvoldoende worden meegenomen bij de evaluatie van zorg. Sinds de introductie van Value-Based Health Care is het belang van PROMS bij de behandeling onderbouwd: de ervaring van patiënten dient betrokken te worden bij het vaststellen van de behandeling. Boumans wilde weten of sociale robots deze gegevens onafhankelijk konden verzamelen op een manier die acceptabel, effectief en prettig was voor patiënten en mantelzorgers. De verzamelde gegevens konden dan worden geïnterpreteerd door de zorgverleners en ingezet voor gedeelde besluitvorming.

Om een antwoord te krijgen op zijn vraag is, na een zorgvuldige ontwerpfase, als eerste een evaluatie uitgevoerd naar de effectiviteit, aanvaardbaarheid, betrouwbaarheid en plezier bij thuiswonende ouderen. Daarna is dit onderzocht bij poliklinische patiëntbezoeken en tenslotte ook bij ziekenhuispatiënten. Uit de studies is geconcludeerd dat het haalbaar is om een sociale robot in te zetten als ondersteuning bij het verzamelen van gegevens over de gezondheidsstatus bij de patiënt. Speciale aandacht is wel blijvend nodig voor het ontwerp van de robotinteracties, een zorgvuldige introductie bij de zorgverleners en de infrastructuur.

Interessant aan het onderzoek is dat de robots zijn ingezet op taken die nu niet of onvoldoende worden uitgevoerd maar die potentieel wel leiden tot verbetering op alle doelen van de Triple Aim. Veelbelovend aan het onderzoek van Boumans is dat vooral goed gescoord is op aanvaardbaarheid, betrouwbaarheid en plezier.

Aan de slag met sociale robots in de zorg en leer ervan

1. De ervaringen van Boumans geven alle reden om vanuit beperkingen in het zorgproces te kijken naar de mogelijkheid van het inzetten van sociale robots. Er zijn nog veel taken die nu niet of onvoldoende worden uitgevoerd die de zorg aan mensen ten goede zouden komen. Gebleken is dat mensen herkennen dat ze met een robot te maken hebben en niet met een mens maar wel voldoende vertrouwen hebben om een interactie aan te gaan.
2. Er is natuurlijk al op veel vlakken ervaring met robots waar mensen op vertrouwen, bijvoorbeeld de automatische piloot in een vliegtuig. De combinatie van mens en robot werkt het beste en wekt het meeste vertrouwen. Het blijft dat betekenisvolle menselijke controle over robots nodig is, zoals Boumans laat zien in het ontwerpproces. Het moeten mensen zijn die de verantwoordelijkheid dragen voor de robots.
3. Natuurlijk vragen privacy issues ook aandacht bij de inzet van sociale robots, maar de privacy discussie bij robots is niet anders dan bij de rest van de ICT in de zorg en elders.

Ook elders leert men over sociale robots in de praktijk

Meerdere zorginstellingen in de langdurige zorg werken met sociale robots in hun praktijk om te leren over het mens–computer contact. Een voorbeeld is Philadelphia, waar robots worden ingezet als ondersteuning van het bestaande zorgproces bij mensen met een verstandelijke beperking, met het doel om ervan te leren. Op deze manier streven ze ernaar om mensen die al zelfstandig zijn, nog meer regie te geven over hun leven. Vooral de structuur die de robot aanbiedt lijkt ondersteunend te zijn.

Evenals Boumans pleit het Centrum voor Ethiek en Gezondheid (CEG) in een rapport over CEG Robotisering in de langdurige zorg: de ethiek van e-health (2020) om te leren over sociale robots door meer onderzoek in de praktijk te doen en continue te leren. Dit rapport is opgesteld op verzoek van VWS om de ethische en morele aspecten rondom robotisering in de langdurige zorg in kaart te brengen. Ook het CEG concludeert dat de belofte om bij te dragen aan het verminderen van personeelstekorten door inzet van robots nog niet wordt waargemaakt. Als belangrijkste reden ziet men dat techniek nog onvoldoende ontwikkeld is en zorgverleners over onvoldoende vaardigheden beschikken.

Mijn devies:  volg het voorbeeld van Roel Boumans … doen en leren!

Een bespreking door Robert Mouton, bestuursadviseur

Begin september bracht het SCP “De Sociale Staat van Nederland 2020” uit. Hoewel het niet los staat van andere rubrieken beperk ik mij hier tot het hoofdstuk “Gezondheid”, vat het samen en sluit af met drie opmerkingen mijnerzijds. Het hoofdstuk is (hier ) in te zien.

• De ervaren gezondheid is minder goed  onder lager opgeleiden; onder jongeren komt een als goed ervaren gezondheid het meest voor, onder lager opgeleiden het minst. Dit op basis van de CBS gezondheidsenquête 2019.
• De levensverwachting (2008-2019) is voor mannen (2,1 jr. )meer gestegen dan voor vrouwen (1,3 jr.). Het verschil in levensverwachting is gedaald van 4 naar 3,1 jr. Dit is toe te schrijven aan rookgewoonten. Ook zien we de levensverwachting bij mannen boven de 65 sterker stijgen (1,6 jr.) dan bij vrouwen (0,8 jr.).
• De levensverwachting bij geboorte in als goed ervaren gezondheid is enigszins gedaald. We leven dus langer, maar daarvan niet een groter deel in goede gezondheid. Ditzelfde geldt niet voor ouderen: voor 65+ ers is wel sprake van een toename van het aantal jaren in goede gezondheid.
• Lichamelijke beperkingen komen onder lager opgeleiden relatief veel voor. 12 procent  van de bevolking heeft één of meer beperkingen.
• In 2018 mochten mannen ruim 73 jr. zonder matige of ernstige lichamelijke klachten verwachten. Vrouwen 71 jr. Mannen zijn er tussen 2008 en 2019 in die zin op vooruit gegaan, vrouwen ook, maar minder.
• In de bevolking van 12 jr. en ouder rapporteerde 11,5 procent in 2019 een laag psychisch welbevinden over de afgelopen 4 weken. Het psychisch welbevinden is laag onder mensen  met een laag inkomen.
• De levensverwachting in goed psychisch welbevinden daalde enigszins, gerekend vanaf de geboorte. Voor 65+ ers is de levensverwachting in goed psychisch welbevinden tussen 2008 en 2018 significant gestegen.
• De coronacrisis heeft op korte termijn weinig effect op de ervaren gezondheid, maar wel enigszins op het aandeel mensen met een laag psychisch welbevinden. Het is moeilijk te voorspellen, maar afgaande op de gevolgen van de economische crisis (2008) kan verwacht worden dat een verhoging van de werkloosheid samen gaat met een verlaging van de algemene sterfte, maar ook met 1 procent meer suïcides bij personen onder de 65 jaar.

Tot zover het rapport. Welke betekenis hebben deze bevinden voor het algemeen sociaal beleid en voor het volksgezondheids- en gezondheidszorgbeleid?  Belangrijke lessen die in het kader van public health beleid telkens weer naar voren komt zijn:

• Sociaal beleid en volksgezondheidsbeleid zijn gelet op de volksgezondheid onlosmakelijk aan elkaar verbonden. Public health – beleid, met zijn grondwettelijke basis, is voor de sociale staat van Nederland van cruciaal belang als men de hier geconstateerde verschillen tussen bevolkingsgroepen serieus neemt.
• Preventiebeleid, of dit nu om directe preventie gaat (bijv. antirookbeleid) of om indirecte preventie (bijv. sociaal beleid rond werkenden  in een economische crisis) verdient het hoog op de agenda te staan: landelijk, regionaal,  lokaal.
• In het kader van zorgvernieuwing kan dit rapport een belangrijk  signaal zijn om de public health en met name preventie, hoog op de agenda te  plaatsen. Tezamen met de eerder in deze nieuwsbrief aangehaalde door de SER noodzakelijk geachte transitie kan het nationaal preventieakkoord (2018) een impuls krijgen en/of bijvoorbeeld de rol van de verzekeraars bij preventie overwogen worden.

Voor een beter beeld van de inbedding van het hoofdstuk “Gezondheid”  verwijs ik naar het originele rapport. Woorden van ongerustheid van het SCP klinken daar in door. Het planbureau pleit dan ook voor een brede aanpak van de gevolgen van de coronacrisis.

Het onderzoek en de resultaten zijn uitstekend weergegeven en de verantwoording is optimaal, maar het is en blijft een monitor, geen beleidsstuk

Zie ook: Zorg voor of zorgen om de toekomst? Recensie van het SER rapport Zorg voor de Toekomst