Guus Schrijvers

UMC’s,  stop met dochterondernemingen die basiszorg leveren!

Door Joba van den Berg, Tweede Kamerlid voor het CDA.

Het rapport Kiezen voor Houdbare Zorg van de Wetenschappelijke Raad voor Regeringsbeleid (WRR) maakt duidelijk dat regering en parlement maatregelen moeten nemen om de zorg betaalbaar te houden. Veel mensen denken dat zorgkosten zich beperken tot de ziektekostenverzekering, eigen risico en soms eigen betalingen. Echter, ook via belasting en premies betalen zij mee aan de zorg. Gemiddeld bijna 6200 euro per inwoner in 2020, zo staat in de VWS begroting van 2022  vermeld. De zorg groeit al jaren harder dan onze economie en verdringt hierdoor andere publieke sectoren zoals veiligheid, onderwijs en klimaat. In de woorden van Bas van den Dungen, secretaris-generaal van Financiën in het Financieel Dagblad van 18 oktober 2020: Zorgprofessionals moeten voelen dat het geld kost wat ze doen.

Zorgaanbieders zijn private instellingen maar worden betaald met publiek geld: geld dat Nederlanders met z’n allen opbrengen. Je dient prudent om te gaan met andermans portemonnee, zo heb ik altijd geleerd.  Overheid en tal van maatschappelijke organisaties en adviesorganen moeten daarom bepalen welke behandelingen, wanneer, waar en door wie plaatsvinden. Want derdelijnszorg in een academisch ziekenhuis is duurder dan tweedelijnszorg in een topklinisch of regionaal ziekenhuis. En tweedelijnszorg is weer duurder dan eerstelijnszorg in de wijk. De Monitor basiszorg umc’s  geeft voorbeelden waar verbetering mogelijk is. Hieronder ga ik op dit document nader in.

Samenwerken moet verplicht worden
In de Monitor staat te lezen: Tegelijk merken wij op dat werken in oncologische netwerken, de juiste plaatsing van patiënten en de uitwisseling van onderzoeksgegevens zou kunnen verbeteren. Door in de regio afspraken te maken (…) over waar en door wie nacontroles plaatsvinden, kunnen ziekenhuizen gezamenlijk invulling geven aan de juiste zorg op de juiste plek. Soortgelijke opmerkingen worden in het rapport gemaakt over bijvoorbeeld diabeteszorg.

Ronduit kwalijk is nu dat UMC’s zelfstandige behandelklinieken als dochter oprichten om bovengenoemde tweedelijnszorg te verrichten. Ze creëren daarmee extra capaciteit in plaats van bestaande capaciteit in de regio te gebruiken. Dat is directe broodroof van regionale en topklinische ziekenhuizen. Samenwerken gebeurt nu op basis van vrijwilligheid en is daarmee vrijblijvend. Men redeneert niet vanuit de beste zorg voor patiënt en de meest effectieve zorg voor de samenleving maar vanuit het eigenbelang. Men zag een soortgelijk gedrag na de eerste coronapiek: men stopt met samenwerken en men houdt de kaarten weer tegen de borst. Dat moet stoppen. Samenwerken en netwerkzorg moet verplicht worden. Hetzij via inkoopbeleid van zorgverzekeraars hetzij door richtlijnen van Zinl zoals er ook een Kwaliteitskader Spoedzorgketen bestaat.  

Gegevensuitwisseling moet worden geborgd

Ten tweede: het patiëntperspectief. De Monitor Basiszorg UMC’s   noemt een voorbeeld van een patiënt die niet wil overstappen naar een ander ziekenhuis omdat zijn dossier dan versnipperd raakt. Een terechte zorg. Door slechte overdracht en toegankelijkheid van dossiers worden onderzoeken onnodig herhaald en medische fouten gemaakt. Wetgeving moet worden aangepast om zorgprofessionals meer duidelijkheid te geven en aan ICT-leveranciers in de zorg moeten meer eisen worden gesteld. De WEGIZ (Wet elektronische gegevensuitwisseling in de zorg) die binnenkort behandeld wordt, is daarop gericht. Want veel zorgaanbieders zitten nu in een zogenoemd vendor lock-in: de omschakelingskosten naar een andere leverancier zijn te hoog. Maar niet minder belangrijk is ook een cultuuromslag bij zorgprofessionals. Goede zorg kan in deze tijd alleen maar worden gerealiseerd met eenduidig werken in netwerken.

Informatie over behandelingen moet toegankelijk worden

Ten derde moet er meer transparantie komen over behandelingen. Opvallend is de kanttekening bij het onderwerp Korte consulten in de Monitor over de verwijzing door huisartsen over eenvoudige zorgvragen naar een umc: Het kan zijn dat deze verwijzing plaats vindt op verzoek van de patiënt, als automatisme of omdat de huisarts de inschatting maakt dat de zorg in het UMC het best geleverd kan worden.

Dat werpt een licht op een ander probleem. Bijna 40% van de arbeidstijd wordt besteed aan administratie, vaak procesmatige afvinklijstjes. Dat verhoogt de kosten van de zorg enorm alsmede de werkdruk voor zorgprofessionals en het verlaagt hun werkplezier.
Echter, relevante informatie voor huisarts, patiënten en zorgverzekeraar is er amper. Iedereen wil liever geopereerd worden door een arts die dat twee keer per week doet in plaats van twee keer per maand. Maar welke behandeling waar het beste kan gebeuren, is dus vaak niet bekend. Informatie over resultaten moet makkelijk toegankelijk worden.
In het eerdergenoemde WRR rapport staat bij uitgangspunt 1.: Breng overal in de zorg de minimumnormen voor kwaliteit en toegankelijkheid op orde, ook in minder prominente sectoren en voor minder zichtbare patiënten. Op die wijze wordt kwaliteit inzichtelijk en kan ook gezorgd worden voor een goede spreiding over heel Nederland. Zodat zorg beschikbaar, betaalbaar & bereikbaar blijf ongeacht of je nu in Groningen of Goes woont. Het Regeerakkoord zet daarop in.

Uiteraard moet er enige verantwoording zijn van financiële uitgaven. Maar met name moet er een lerende cultuur ontstaan door kwaliteitsregistraties. En die kwaliteitsregistraties zouden makkelijk toegankelijk en te begrijpen moeten zijn. De 80-20 regel moet leidend zijn: met 20% van kengetallen heb je vaak al 80% van de benodigde informatie. Veel administratie kan dan worden geschrapt. Bij die lerende cultuur hoort ook dat professionals elkaar durven aanspreken zoals bij de kwaliteitsvisitaties bij orthopedie. Daarnaast moeten professionals stoppen met het non invented here syndroom; maak daarvan: steal with pride.

Kortom

De monitor Basiszorg UMC leidt bij de CDA fractie tot de volgende feedback aan de UMC’s:

1. Stop met dochterondernemingen die basiszorg leveren
2. Borg gegevensuitwisseling met andere zorgaanbieders
3. Maak informatie over behandelingen toegankelijker
4. Gebruik kwaliteitsregistraties voor een lerende cultuur
5. Stop met het not invented here syndroom, maar steal with pride.

In het parlement, binnen de coalitie en daarbuiten komen wij graag hierop terug.

Door Luc Hagenaars, tot 1 oktober 2021  senior beleidsmedewerker bij VWS en  na 1/10 post-doc in de analyse van gezondheidsbeleid bij het Amsterdam UMC

Zorgprofessionals zien het verminderen van administratieve lasten en meer preventie als belangrijke strategieën voor betaalbare zorg. Beide onderwerpen komen aan bod in het recente proefschrift van Luc Hagenaars. Hieronder komt het eerste onderwerp aan de orde in een serie van twee artikelen. In de volgende aflevering komt preventie aan bod met de focus op de suikertaks, en met als slot een afweging tussen strategieën.

Met een ruime definitie betreft bijna de helft van de zorgkosten administratie

Professionals en burgers betalen niet  graag  voor overheadkosten en zorgkosten die het gevolg zijn van een ongezonde leefstijl. Gek genoeg is het wetenschappelijk onderzoek naar betaalbaarheid juist gericht op minder populaire beleidsstrategieën, zoals eigen betalingen, budgetplafonds en de doelmatigheid van zorgverlening zelf. Maar ‘minder administratie’ en ‘meer preventie’ zijn ook wat abstracte beleidsstrategieën (net als de afgebeelde cover van mijn proefschrift).

In mijn analyse van administratie in de zorg maak ik onderscheid in administratieve kosten op macro, meso en micro niveau (figuur 1). Het macro niveau komt neer op de beheerskosten van organisaties die zorg financieren of zorgbeleid maken, zoals de personele kosten van VWS of verzekeraars. Onder meso niveau versta ik de overheadkosten van zorginstellingen zelf. En op het micro niveau voeren zorgprofessionals zelf ook administratieve taken uit. De administratieve kosten op meso en micro niveau zitten verstopt in reguliere statistieken, maar pogingen om hier toch een beeld bij te krijgen laten zien dat in totaal grofweg 40 à 50procent van de zorgkosten administratieve kosten betreft.

Betaalbare zorg door minder papierwerk

Figuur 1. Administratieve kosten op drie niveau’s.

Enkel over het macro niveau worden over de tijd en internationaal vergelijkbare gegevens verzameld. Analyse van deze gegevens leert ons dat deze kosten al decennia stabiel zijn. Dat is opmerkelijk in het licht van automatisering. Er bestaan grote internationale verschillen: in de VS wordt 8procent van te totale zorguitgaven gespendeerd aan administratie op dit niveau alleen al, ten opzichte van maar 1 procent procent in IJsland. Nederland scoort met 4 procent procent iets bovengemiddeld. Het valt op dat landen met meerdere financiers en een belangrijke rol voor vrijwillige verzekering, significant hogere administratieve kosten hebben dan landen met maar één financier (zoals een National Health Service) en een kleine rol voor vrijwillige verzekering. Deze verschillen hangen samen met het feit dat in dergelijke systemen minder transacties plaatsvinden en er ook minder administratieve functies nodig zijn om de zorg te reguleren.

Er is minder goed zicht op administratie bij zorginstellingen en zorgprofessionals terwijl de kosten daar hoger zijn, en beleidshervormingen vaak beogen om de ‘bureaucratie’ bij professionals te verminderen. Dit was bijvoorbeeld een van de doelen van de Hervorming Langdurige Zorg, maar ik concludeer in een analyse van de beschikbare data over administratie in de langdurige zorg dat de huidige monitoring te kort schiet om dergelijke beleidsbeloften te evalueren. Via een expert consultatie kwam ik er wel achter dat verbeteringen mogelijk zijn. Op het macro niveau werden aanvullende kostenposten geïdentificeerd die nu nog niet door het CBS worden meegenomen. Op het meso niveau was de conclusie dat de Berenschot benchmark care valide resultaten oplevert. Deze rapportages laten zien dat de overheadkosten van langdurige zorginstellingen zo’n 16procent bedragen, maar de resultaten hiervan lijken onvoldoende representatief voor kleinere zorginstellingen. De overheadkosten van ziekenhuizen zijn 20 à 25procent. Op het micro niveau zijn diverse vragenlijstonderzoeken uitgevoerd, maar deze meten vooral de ervaren administratieve lasten en niet zozeer de feitelijke kosten. Observationeel onderzoek kan een nuttige aanvulling zijn om meer grip te krijgen op dit fenomeen.

Deel I van mijn  dissertatie (het tweede deel gaat over preventie) wordt afgesloten met een commentaar op een studie naar administratieve lasten in ziekenhuizen. Hierin beargumenteren we dat meer operationele efficiëntie (‘schrapsessies’) nodig is, maar de complexiteit van data governance vergt ook aandacht. De Nederlandse zorg kent een bijzonder ingewikkeld veld met organisaties die gegevens beheren en er zijn betrekkelijk weinig prikkels om gegevens te delen. Een integrale aanpak is nodig die zich richt op het schrappen of snappen van onnodige administratieve taken, én op de achterliggende oorzaak daarvan (de complexe data governance). Een belangrijke stip-op-de-horizon is een systeem waarbij uitvragers van data daar ook een expliciete prijs voor betalen. Want de vervuiler betaalt nu niet: administratieve lasten zitten verstopt in reguliere statistieken waardoor beleidsorganisaties, financiers of managers niet direct geconfronteerd worden met de additionele kosten van hun databehoefte en gebrek aan gegevensuitwisseling. Maar om de vervuiler te laten betalen, is eerst beter zicht nodig op de componenten en determinanten van administratieve kosten op de verschillende niveaus.

Dit is de eerste aflevering in een serie van twee artikelen over de beleidsstrategieën verlaging administratiekosten en preventie. Het laatste onderwerp plus een vergelijking van beide strategieën komt in het tweede artikel aan bod.

Door Léon Wever. 

Er is wat aan het veranderen. Als je een paar jaar geleden googelde op ‘duurzame zorg’, dan zag je veel hits over geldkwesties. Duurzame zorg is betaalbare zorg, ook voor de generaties na ons.

Als je nu googelt op ‘duurzame zorg’ zie je wat anders. Je ziet hits over klimaat en milieu. De zorg moet duurzaam zijn, ook voor de generaties na ons. Er is steeds meer aandacht voor de klimaatverandering, ook in de zorg. 

Financiële duurzaamheid is belangrijk. We horen het vaak: de groeiende zorguitgaven drukken andere bestedingen weg. Dat geldt niet alleen voor ieders eigen portemonnee, zoals we zien aan de stijgende verzekeringspremies. Het geldt ook voor de collectieve uitgaven. Meer geld voor zorg betekent minder geld voor onderwijs, veiligheid enzovoort. Veel politieke discussies gaan over het zoeken naar een duurzaam evenwicht tussen drie publieke belangen, dat van de kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid van zorg. Wat die begrippen concreet betekenen en waar dat evenwicht ligt, daar kan je verschillend over denken. Dat wordt duidelijk als het besluiten gaat over bijvoorbeeld het vergoeden van een nieuw kostbaar geneesmiddel, het openhouden van een spoedeisende-hulppost of het verhogen van de salarissen van verpleegkundigen.

Daar wil ik het verder niet over hebben. Terug naar duurzame zorg, zoals dat vandaag bovenaan in Google te zien is: de impact van zorg op het klimaat en het milieu. Zeg maar de beheersing van de klimaat- en milieukosten van de zorg.

Waarom is duurzame zorg belangrijk?

Het rapport Lancet countdown on health and climate change geeft aan dat de opwarming van de aarde gepaard gaat met een toename van gezondheidsproblemen. Die variëren in ons gebied van besmettelijke ziekten, die nu vooral in warmere regio’s voorkomen, tot bijvoorbeeld ziekten aan de luchtwegen. Niet alleen ziekten trouwens, ook sterfte. In ons land wordt het droger, warmer en natter, terwijl de zeespiegel stijgt. Het RIVM heeft de gevolgen van klimaatveranderingen voor Nederland in kaart gebracht. Nu al zijn de effecten van hittestress en zomersmog in de patiëntenzorg zichtbaar.

De gezondheidszorg is zelf ook een veroorzaker van de groeiende uitstoot van CO2. Het rapport ‘Een stuur voor de transitie naar duurzame zorg’ van Gupta Strategists schetst de situatie in Nederland. De zorg stoot in ons land ongeveer 7% van de CO2 uit. Dat gebeurt vooral door energiegebruik in gebouwen, reisbewegingen van personeel en patiënten en de productie van geneesmiddelen (zie illustratie). Daar liggen voor de zorg dus kansen én een verantwoordelijkheid om CO2-uitstoot te verminderen.

Green Deal Duurzame Zorg

Meer dan tweehonderd partijen in de zorg hebben de Green Deal Duurzame Zorg ondertekend: zorgorganisaties, zorgprofessionals, zorgverzekeraars, banken, farmaceutische bedrijven, allerlei dienstverleners, ministeries en gemeenten. Zij beloven maatregelen te treffen om energie te besparen, zuinig te zijn met grondstoffen (circulair werken), te voorkomen dat medicijnresten in het oppervlaktewater terechtkomen en een gezonde leef- en werkomgeving in hun organisaties te maken. Ook de overheden spelen hier een rol met regelgeving, subsidies, kennisverspreiding, onderzoek e.d.

Prachtig, maar wat betekent dit concreet?

Voorbeelden genoeg

Duurzaamheid in de zorg is voor zorgaanbieders altijd een ondergeschikt thema. Dat is logisch, want het gaat in de zorg primair het leveren van zorg van voldoende kwaliteit aan iedereen die dat nodig heeft. We proberen die kwaliteit en toegankelijkheid met allerlei innovatieve aanpakken continu te verbeteren. Innovatie met nieuwe producten, nieuwe werkwijzen en nieuwe samenwerkingsverbanden. Die innovaties helpen de zorg niet alleen kwalitatief beter, maar ook financieel duurzaam te maken. Maar welke innovaties zijn nodig voor duurzame zorg vanuit een klimaat- en milieu-invalshoek? 

Dat gaat zeker niet alleen om grote operaties, zoals de energietransitie naar het gebruik van niet-fossiele brandstoffen. Het rapport van Gupta bevat tal van andere voorbeelden, die je meteen kunt aanpakken. Dat varieert van veranderingen in het gebouw (bv besparingen door led-verlichting) tot duurzaamheidseisen aan de inkoop van allerlei producten, van kleding tot voeding. En we hoeven het niet allemaal zelf te verzinnen. We kunnen leren van de buren, die al wat langer bezig zijn, zoals de Engelse National Health Service.

Kansen op de werkvloer

Er liggen ook kansen bij innovaties op de werkvloer, waar je als zorgprofessional of -organisatie zelf invloed op hebt. Bedenk eens wat dat kan zijn, waar je voordelen ziet voor patiënten/cliënten, zorgprofessionals, het milieu én de portemonnee. De Green Deal-partners hebben voorbeelden genoeg van dit soort win-win-innovaties in alle zorgsectoren, van gehandicaptenzorg tot ouderenzorg. Een greep uit de praktijk van de curatieve zorg:

– het milieuvriendelijk herontwerp van het dialyseproces en aandacht voor duurzaamheid in het medisch onderwijs door nefroloog Peter Blankestijn;

– herbruikbare blaaskatheters, waar uroloog Bertil Blok naar kijkt, dat kan bij brede toepassing tonnen plastic en miljoenen euro’s schelen;

– het opzetten van de ‘groene OK’ door chirurg Jeroen Meijerink (OK’s gebruiken tussen de 30 en 40% van het materiaal in een ziekenhuis);

– Pharmaswap, een platform voor apothekers om onderling geneesmiddelen te verhandelen, om zo verspilling tegen te gaan, een initiatief van o.a. apotheker Piter Oosterhof.

Deze voorbeelden komen van de prijswinnaars van de door het ministerie van VWS uitgeschreven verkiezingen voor de ‘duurzame zorgprofessional’. 

Een goed voornemen?

Veranderen is moeilijk. We weten ook dat het helpt als die veranderingen van de werkvloer zelf komen en de praktijk van de zorg een beetje verder helpen. Natuurlijk kunnen en moeten de overheden, brancheorganisaties of zorgbesturen zo’n verandering steunen en belangrijk vinden. Dat gebeurt ook. De grote brancheorganisaties in de zorg werken samen met VWS in de Regiegroep Duurzame Zorg. De overheden stimuleren met regelgeving, voorlichting en financiële prikkels. En als zorginstelling kan je met bijvoorbeeld de milieuthermometer zien waar je de meeste winst en voortgang boekt. 

Dus…als je nog een goed voornemen in 2021 zoekt? Doe als Google-search. Zie bij ‘duurzame zorg’ niet alleen eurotekens, maar klik op een gezond klimaat. Doe mee met honderden anderen en sluit je aan bij de Green Deal Duurzame Zorg.

Meer weten over de Green Deal Duurzame Zorg? Kijk hier.