Guus Schrijvers

Welcome to Guus Schrijvers

Johan Mackenbach over de covid-19 pandemie

Door Paul van der Velpen.

Johan Mackenbach is er niet de persoon naar om elke avond op TV zijn mening te geven over de manier waarop we in Nederland de covid-19 pandemie bestrijden. Zijn blik is beschouwender, daarmee niet minder betrokken. In zijn afscheidsrede stelt hij zich de vraag: Hoe zal men over 20 of 50 jaar terugkijken op de covid 19 pandemie? Hij vermoedt het volgende antwoord.

Ziekte van de vooruitgang

Om te beginnen zal men vaststellen dat ook covid 19 weer een echte ziekte van de vooruitgang was, veroorzaakt door een virus dat effectief gebruik maakt van onze moderne manier van leven. Dankzij extensieve exploitatie van de dierenwereld kon het ergens in Azië overspringen van een vleermuis op een mens, dankzij verstedelijking kan het zich via uitgeademde lucht gemakkelijk verspreiden en dankzij globalisering kon het binnen enkele weken de hele wereld overspoelen. Daarin lijkt covid 19 op influenza. Influenza kwam in 16e eeuw naar Europa en heeft daarna meerdere grote epidemieën veroorzaakt waarbij de verspreiding steeds sneller ging met dank aan stoomschepen en stoomtreinen en later het vliegtuig. De Spaanse griep van 1918 was de eerste influenza pandemie waarbij is geprobeerd de verspreiding in te dammen, echter nauwelijks in Nederland waar deze pandemie een gigantische oversterfte veroorzaakte. Latere influenza pandemieën hebben veel minder schade aangericht. En in Nederland zijn de pandemie van 1957 en 1968 in de sterftecijfers nauwelijks terug te vinden. 

Slachtoffers en tegenmaatregelen

De covid 19 pandemie heeft in Nederland tot nu toe 10.000 extra doden veroorzaakt. Dat zijn er 10.000 te veel, maar als het hierbij blijft zal het slechts een klein piekje in de historische tijdsreeksen achterlaten. Daarbij komt dat de doden vooral vielen onder mensen met ernstige gezondheidsproblemen zodat verlies van verloren levensjaren relatief gering is. Het aantal verloren gezonde levensjaren was nog kleiner. De gezondheidsschade heeft gelukkig nog geen apocalyptische proporties aangenomen en dat is vermoedelijk gekomen door drastische tegenmaatregelen. Daarmee lijkt het historisch interessante van covid 19 niet het aantal slachtoffers te worden maar de enorme schaal van de tegenmaatregelen. Niet eerder in de recente geschiedenis zijn hele samenlevingen deels stil gelegd om een pandemie te bedwingen en de offers die daarvoor moeten worden gebracht zijn ongehoord groot. De schade van sociale isolatie, gesloten scholen, afschalen van gezondheidszorg moeten nog berekend worden, maar nu staat al vast dat economische schade al in de vele tientallen miljarden loopt. 

Economische schade en Qaly’s

Minister Hoekstra heeft tot nu toe 45 miljard euro uitgetrokken. Dat is nog maar een deel van het geld dat nodig zijn. De vraag zal komen hoe deze kosten zich tot de opbrengsten verhouden. Hoeveel gezondheidsschade wordt voorkomen. Slechts naar gissen. Een redelijke schatting is dat zonder ingrijpen 80.000 mensen zouden zijn overleden. Minus de 10.000 die ondanks de maatregelen toch zullen overlijden kom je op 70.000. Maal de 4 gewonnen levensjaren per individu kom je op 280.000 gewonnen gezonde levensjaren. Dat is 160.000 euro per Qaly. Dat is veel meer dan we normaal in gezondheidszorg mogen uitgeven aan een nieuwe vaccinatie, of zelfs nieuwe kankermedicijnen. Het unieke van deze pandemie is de enorme betalingsbereidheid, vrijwel overal ter wereld om dreiging van groot aantal sterfgevallen af te wenden. Wat zullen toekomstige generaties hiervan vinden? Ik verwacht dat men bewondering zal hebben voor onze daadkracht en solidariteit, maar ook knarsentandend zal terugkijken. Ook dit hoofdstuk in de geschiedenis van de volksgezondheid is minder onschuldig dan het lijkt, en wel om drie redenen

1e. de kosten en opbrengsten zijn zeer scheef verdeeld. Niet alleen vergroten de maatregelen de ongelijkheid, maar ook komen de kosten vooral bij jongeren terecht terwijl het de ouderen zijn die er baat bij hebben. Wat wordt versterkt doordat de kosten van het steunpakket via gratis leningen worden doorgeschoven naar de toekomst.

2e. omdat deze pandemie te voorkomen was geweest als we eerder waarschuwingen ter harte hadden genomen. We WISTEN dat dit een keer zou kunnen gebeuren b.v.na de SARSepidemie van 2002, maar echte radicale Public Health-maatregelen zijn toen uitgebleven

Deze pandemie was te voorkomen

We hadden meer kunnen doen om overspringen van virussen uit wilde natuur te voorkomen. Door sluiting van wet-markets in Azië. We hadden meer kunnen doen om verspreiding tegen te gaan door betere waarschuwingssystemen en snellere blokkades van reisbewegingen. We hadden ons kunnen voorbereiden door minder ingrijpende lockdown scenario’s uit te werken en voorraden beschermingsmiddelen aan te leggen en we hadden de Public Health-infrastructuur kunnen versterken in plaats van af te schalen zoals door de bezuinigingen na de crisis van 2008 is gebeurd. Het is daarom te hopen dat de enorme betalingsbereidheid tijdens de pandemie ook straks gaat gelden voor maatregelen die nodig zijn om herhaling te voorkomen.

3e. dit is reden voor knarsetanden: toekomstige generaties zullen nog beter dan wij beseffen dat het geld dat besteed is aan bestrijding van covid 19 gebruikt had kunnen worden voor andere belangrijke zaken zoals klimaatbeleid en behoud biodiversiteit. Dat knarsetanden kan alleen voorkomen worden wanneer deze crisis wordt benut om de transitie naar een duurzame samenleving te versnellen ipv uit te stellen. 

Ps. De cijfers die Mackenbach in zijn afscheidsrede (23 oktober 2020) noemt t.a.v. oversterfte en kosten zijn afgelopen maanden wat veranderd, maar dat maakt voor de lijn van redeneren niet veel uit.

COVID-19: Kansen voor duurzame hervormingen in de gezondheidszorg

De huidige COVID-19 crisis heeft de afgelopen tijd zelfs de sterkste gezondheidszorgsystemen laten wankelen. Toch zijn er ook kansen. De COVID-19 crisis laat nu zien dat snelle veranderingen in normaliter logge bureaucratische systemen mogelijk zijn. 

eHealth: de grootste trial uit de  geschiedenis 

Op 25 maart jl. werd de Stimuleringsregeling E-health Thuis (SET) verruimd om samenwerkingen tussen aanbieders en zorginkopers met betrekking tot E-health te stimuleren. Van deze regeling is dusdanig gebruikgemaakt dat binnen korte tijd het budgetplafond bereikt werd. Dit enthousiasme staat in schril contrast met de transformatiegelden, die via de zorgverzekeraars beschikbaar waren voor zorgvernieuwingen, die afgelopen jaar de weg naar de zorgaanbieders maar niet konden vinden. Deze snelle transformatie strekt van de nuldelijnszorg met Corona tracker applicaties tot en met met telemonitoring voor chronische ziekten als hartfalen en COPD. Waar de afgelopen jaren mondjesmaat voorzichtig werd geëxperimenteerd met vormen van E-health, zijn we momenteel getuige van een van de grootste ‘trials’ uit de medische geschiedenis waarbij verschillende E-health toepassingen ‘plots’ in reguliere zorgpaden wordt geïmplementeerd.

Niet-gepaste zorg en corona: watchfull waiting 

Halverwege maart begonnen ziekenhuizen massaal electieve zorg en niet urgente diagnostiek uit te stellen. Hierdoor is een stuwmeer van uitgestelde zorg opgebouwd. Mogelijk zal een deel van deze zorg ook niet-gepast zijn. Urgent noodzakelijke zorg zal eerst worden geprioriteerd waardoor mogelijk de niet-gepaste zorg op zich zal laten wachten of helemaal niet meer zal worden uitgevoerd. Door de crisis is er sprake van een ‘watchful waiting’ situatie. Grondige evaluaties van gezondheidsuitkomsten bij uitgestelde en niet ingehaalde zorg kunnen inzicht geven in de daadwerkelijke toegevoegde waarde of juist het gebrek hieraan bij verschillende behandelingen. Dit geeft zorgprofessionals informatie over best practices, die zij kunnen gebruiken om de kwaliteit van de zorg te verbeteren. 

Landelijk coördinatiecentrum voor IC’s

Gebukt onder hoge druk is in korte tijd een landelijk coördinatiecentrum opgezet om de beschikbare intensive care capaciteit optimaal te benutten. Hiermee is de facto een scheiding gemaakt tussen de organisatie van acute en electieve zorg. Specialisatie heeft de geneeskunde veel gebracht. Helaas heeft het ook bijgedragen aan fragmentering binnen de zorg. Multi-morbide patiënten moeten soms een kluwen van zorgpaden doorlopen bij verschillende aanbieders. Daarnaast zorgt de huidige manier van financiering voor kruissubsidiering waarbij chronische en electieve zorg ‘inkomsten’ genereren voor de dure acute zorg. Om in de toekomst kwalitatieve, betaalbare zorg te kunnen leveren aan de groeiende groep multimorbide patiënten is een nieuwe indeling van zorgvraag en bijbehorende financiering misschien wenselijk of zelfs onontkoombaar. 

Verduurzaming van de corona innovaties

De COVID-19 crisis heeft ervoor gezorgd dat er een begin is gemaakt aan verschillende veranderingen binnen de gezondheidszorg die niet alleen nu, maar ook in de toekomst kunnen bijdragen aan goede en betaalbare zorg. Het is nu aan de zorgprofessionals, zorgverzekeraars en andere beleidsmakers om dit te continueren en te verduurzamen. 

Mocht je meer willen weten over de kansen in deze crisis, klik dan hier voor het volledige artikel in het International Journal of Health Policy and Management. Mijn collega’s en ik publiceerden dit twee weken geleden.

Patrick Jeurissen, hoogleraar Betaalbaarheid van de gezondheidszorg bij het Radboud UMC schreef dit stuk. Hij is lid van de Raad van Advies van de Stichting Guus Schrijvers Academie.