Guus Schrijvers

Welcome to Guus Schrijvers

Van marktwerking naar samenwerking in 2022- 2026

Door Guus Schrijvers, gezondheidseconoom en oud-hoogleraar Public Health bij het Julius Centrum van het UMC Utrecht.

 In dit kerstnummer van de Nieuwsbrief  verplaatst een aantal auteurs zich in de rol van nieuwe minister van VWS. Dat gebeurt steeds bij een andere beleidsthema. Wat Guus Schrijvers in die rol zou doen aan de totstandkoming en toetsing van beleid komt hier aan de orde. Binnen honderd dagen na zijn benoeming als bewindspersoon zet hij regionale samenwerking hoog op de beleidsagenda.

Agendapunt 1 Het gaat om samenwerking tussen sectoren

Samenwerking tussen zorgprofessionals betreft informatie-uitwisseling, overleg over verschillende opties en besluitvorming tussen personen die elk verantwoordelijk zijn voor een deel van het zorgproces. Bij arbeidsdeling bestaat een noodzaak tot samenwerking.  Afstemming is een taak van de ontwerpers van arbeidsdeling, zorgpaden, beslisbomen en communicatiemiddelen.  Coördinatie is leiding geven aan personen met verantwoordelijkheid voor een deel van het zorgproces.

Kortom, wie over samenwerking in de zorg spreekt of schrijft, heeft het tegelijk over arbeidsdeling, afstemming en coördinatie. Dit geldt ook voor een regering die in de periode 2022 – 2026 regionale samenwerking wil stimuleren. Die zal zich ook moeten uitspreken over arbeidsdeling (tussen bijvoorbeeld preventie en curatie; zorg en sociaal domein, eerste lijn en ziekenhuis), afstemming (van bijvoorbeeld digitale communicatie tussen aanbieders)  en coördinatie (wie of welk gremium overlegt met wie en heeft doorzettingsmacht?).  Als bewindspersoon zou ik de samenwerking tussen sectoren prioriteren. Want binnen sectoren (zoals het sociale domein, de eerste lijn, de medisch specialistische zorg, de ggz) bestaat al samenwerking. Het gaat erom de arbeidsdeling, coördinatie, afstemming en samenwerking tussen bijvoorbeeld ggz en sociaal domein, preventie en curatie, eerste lijn en ziekenhuizen te versterken.  Binnen 100 dagen staat deze samenwerking op de beleidsagenda van VWS. 

Agendapunt 2. Stel continuïteit van zorg centraal en zie samenwerking als middel daartoe

Samenwerking is een middel dat leidt tot het bereiken van gezondheidsdoelen. Deze oorzaak-gevolgrelatie komt hieronder specifieker aan bod: samenwerking leidt tot meer continuïteit van zorg. Continuïteit van zorg bevordert de gezondheid van de patiënt en is een aanvulling op de zes kwaliteitskenmerken  die het Amerikaanse Institute of Medicine in 2001 introduceerde: veiligheid, persoonsgerichtheid, effectiviteit, doelmatigheid, tijdigheid en zonder selectie op persoonskenmerken als inkomen, geslacht, leeftijd en ras. Haggerty    onderscheidt enkele vormen van continuïteit, die ik uitbreidde met een vierde vorm:

Persoonlijke continuïteit

Persoonlijke continuïteit houdt in dat een patiënt slechts met één contactpersoon van een multidisciplinair team te maken heeft. Bij de inspectie Gezondheidszorg en Jeugd  heet zo’n professional de hoofdbehandelaar en regiebehandelaar die coördineert.  In het beleid komen tevens de termen regieverpleegkundige  en case manager voor.  De ervaring leert dat juist voor patiënten persoonlijke continuïteit van grote betekenis is. 

Continuïteit in professioneel beleid

De tweede vorm  is continuïteit in professioneel beleid. Een voorbeeld ter verduidelijking van dit begrip is het volgende. Een gezin heeft tal van problemen: vader heeft obesitas, depressieve klachten en is werkloos; moeder is overwerkt en slaat kinderen en man, en hun kind heeft driftbuien en wellicht ADHD. Van belang in deze casus is dat er professionele, simultane en gevolgtijdelijke continuïteit bestaat. Het kan niet zo zijn dat elk teamlid autonoom één aspect oppakt.

Continuïteit in informatie

De derde vorm betreft de continuïteit in informatie. Daarvan is bijvoorbeeld sprake indien een patiënt van een huisarts overgaat naar een  arts in  tweede lijn. Informatie over het traject bij de huisarts hoort dan ter beschikking te komen bij de nieuwe behandelaar. Deze continuïteit staat ook bekend onder de naam hergebruik van informatie. 

Logistieke continuïteit

De vierde en laatste vorm is de logistieke continuïteit. Het kan niet zo zijn dat de overgang van een patiënt van de ene naar de andere zorgprofessional gepaard gaat met een wachttijd van enkele maanden. 

De nieuwe bewindspersoon bevordert continuïteit van zorg door aan te sluiten bij bestaande netwerken en gremia die daarop gericht zijn. Dat houdt in dat er geen nieuwe bestuurlijke gremia bij wet worden ingesteld of bestaande  anders worden ingevuld. Wel is het verstandig om de bestaande gremia extra bevoegdheden en financiële middelen  te bieden. Een eerder artikel in de Nieuwsbrief ging hierop reeds uitgebreid in.

Agendapunt 3  Bevorder gemeenschappelijke verzorgingsgebieden en sector overstijgende richtlijnen

Op grond van een uitgebreide literatuurstudie onderscheiden Butt en collega’s  drie kenmerken van samenwerking, die ik graag overneem:

1. Basiscondities: Zijn professionals intrinsiek gemotiveerd tot samenwerking, collegiale relaties, onderlinge afhankelijkheid en leiderschap binnen de samenwerking? 

2. Organisatorische factoren: is er voldoende ondersteuning voor de samenwerking op het terrein van bijvoorbeeld (digitaal) berichtenverkeer, terminologie, bekostiging, secretariaat en gemeenschappelijke richtlijnen?

3. Maatschappelijke factoren zoals status- en inkomensverschillen tussen samenwerkende professionals, bestaande eigen beroepsregulering en verkeerde financiële prikkels.

Het overheidsbeleid heeft vooral aangrijpingspunten op de organisatorische factoren. De intrinsieke motivatie tot samenwerking   is meestal wel aanwezig, zo leert mijn eigen carrière in tal van samenwerkingsprojecten. De samenwerking wordt gefrustreerd door de afwezigheid van gunstige organisatorische factoren zoals een gemeenschappelijk verzorgingsgebied, waarover Van der Velpen en Schrijvers al eerder publiceerden.  Verder zijn multidisciplinaire, intersectorale kwaliteitsstandaarden een hulpmiddel om samenwerking te versterken. Tenslotte ook bekostiging van de samenwerking stimuleert deze. Op dat laatste komt ik nog uitgebreid terug.  

De derde groep kenmerken (maatschappelijke factoren  zoals status- en inkomensverschillen tussen zorgprofessionals) zijn moeilijk in een periode van vier jaar te verkleinen.  Het aanpakken hiervan door de regering, bijvoorbeeld door een dienstverband voor alle medisch specialisten, zoals beoogd in het coalitie-akkoord van 15 december,   leidt af van het andere beleidsdoel samenwerking tussen sectoren.

Agendapunt 4 Populatie bekostiging stimuleert samenwerking

Sinds 2006, bij de invoering van de Zorgverzekeringswet, komt marktwerking in de plaats van samenwerking. Sindsdien staat de prijs en hoeveelheid van het te leveren product centraal. Deze  laatste wordt gemeten in aantal minuten, aantal consulten of aantal verrichtingen. Deze bekostiging heet in vakjargon P (=product) x Q (=Quantity) bekostiging. De P en de Q komen tot stand door onderhandeling tussen  de betaler (zorgverzekeraar of gemeente) enerzijds en  professionals en hun instellingen anderzijds.  Daarbij is samenwerking tussen aanbieders niet aan de orde. Integendeel, die heet bij marktwerking al gauw kartelvorming of monopolisering.

Het is mogelijk het P X Q model te vervangen door populatie-bekostiging. Huisartsen kennen dit model in de vorm van een inschrijftarief per patiënt.  Zorgverzekeraars  kennen het  ook: zij ontvangen op basis van kenmerken van hun verzekerdenbestand een uitkering uit het Zorgverzekeringsfonds. Grote zorgaanbieders in het buitenland kennen deze bekostiging eveneens, zo blijkt uit de recente dissertatie[1] van Cattel, die nog niet op het internet staat. .  Zij  pleit ervoor  om deze bekostiging  in Nederland toe te passen  bij grote zorgaanbieders in combinatie met gerichte  uitkomstbekostiging. Het is ook toe te passen voor een groep kleinere zorgaanbieders die regionaal samenwerken. Uit de studie van Cattel  blijkt dat deze bekostiging leidt tot meer samenwerking,  betere betaalbaarheid en hogere kwaliteit van zorg.  Dit sluit aan op de literatuurstudies waarop mijn boek uit 2014 Zorginnovatie volgens het Cappuccinomodel is gebaseerd.  

Als bewindspersoon zou ik als eerste populatie-bekostiging introduceren in de ouderenzorg (via de zorgkantoren) en in de spoedzorg (via de Regionale Overleg Acute Zorgketen).  Beide gremia hebben een eigen verzorgingsgebied. De meeste inwoners van een regio maken gebruiken van spoedzorg en ouderenzorg  in de eigen regio. Van belang hierbij is, dat er slechts één zorgverzekeraar  per regio functioneert en alle andere deze ene volgen.  

Agendapunt 5 Betaal collectieve preventie en individuele interventies in samenhang

Gemeenten bepalen meestal selectieve preventie, bijvoorbeeld het opsporen van kinderen met opgroei- en opvoedproblemen via de consulten van de jeugdgezondheidszorg. Als deze problemen zich voordoen bij een kind, is het  thans moeilijk om vroegtijdige interventies te verlenen. Individuele hulpverlening zit veelal niet in het takenpakket van de jeugdverpleegkundige. WMO-consulenten en huisartsen hebben veelal geen tijd voor dergelijke individuele preventie. Deze kloof tussen collectieve en individuele preventie bestaat niet alleen bij  de allerkleinsten maar ook bij preventie van overgewicht entabaksgebruik bij volwassenen en  bij valpreventie van ouderen. Over de noodzakelijk samenwerking op dit terrein tussen GGD’s en huisartsen   publiceerde de Nieuwsbrief reeds eerder.  

Agendapunt 6. Geef nieuwe beroepen meer kansen

Na de Tweede Wereldoorlog brak de arbeidsdeling door in de gezondheidszorg. In het medisch beroep ontstonden vele specialismen. Ook binnen de verpleging groeide het aantal specialisaties zoals  verpleegkundig specialisten met meestal een academische opleiding. De verdergaande arbeidsdeling  leidde in de jaren zestig van de vorige eeuw tot een brede  tegenbeweging bij huisartsen: er kwamen hometeams en gezondheidscentra. In de  jaren negentig kwamen tal van transmurale zorgvormen tot stand.  In de ouderenzorg gingen verzorgenden en verpleegkundigen nauw samenwerken en werd ketenzorg een gangbaar begrip. Ook kwamen er nieuwe generalistische beroepen op naast die van de huisarts als generalist. De regelgeving voor kwaliteit en bekostiging koppelt nog te vaak bepaalde verrichtingen zoals voorschrijven van medicatie aan specifieke bestaande  beroepen en niet aan competenties.. Dit blokkeert nieuwe vormen van samenwerking.  Als bewindspersoon zou ik mensen met een bewezen goed functionerend nieuw beroep meer kansen bieden binnen specifieke samenwerkingsverbanden.

Agendapunt 7. Onderscheid aan samenwerking: gemeenschappelijke toegang, hergebruik van informatie, de uitvoering van verrichtingen en nazorg  

In Nederland bestaan borstkankercentra die zowel diagnostiek, verrichtingen en nazorg bieden. Zij laten zich voorstaan op multidisciplinariteit en het bieden van een totaal pakket. Ik betwijfel of dit de juiste aanpak is. Wellicht is het beter de diagnostiek  te leggen bij huisarts en streekziekenhuis. Het borstkankercentrum kan hun informatie hergebruiken en aanvullen. De operatieve verrichtingen vinden in het genoemde centrum plaats, maar chemokuren kunnen tegenwoordig ook thuis worden aangeboden. Radiotherapie vindt meestal plaats in weer een ander centrum. Met dit voorbeeld wordt duidelijk, dat samenwerking en integratie ook te ver kunnen gaan. Het gaat bij zorgverlening aan een groep identieke patiënten meer om een  programma dat de patiënte carrière  volgt en niet om geografische concentratie van alle dienstverlening in een expertise centrum.  De kennis moet reizen via het internet en niet de patiënt  naar het expertisecentrum.  De kwaliteitsstandaard Spoedzorgketen geeft een goed voorbeeld hoe per fase van de hulpverlening andere kwaliteitsnormen en samenwerkingsverbanden  gelden.  

Agendapunt 8. Werk ook samen met patiënten

Stel dat bij een patiënt meer dan één optie mogelijk is. Meestal bestaan er minimaal twee opties: wel behandelen of niet-behandelen.  Het beste is deze vorm te geven met behulp van het gespreksmodel voor Shared Decision Making (SDM) van Elwyn en collega’s en weer later uitgewerkt door andere Hargraves en anderen . Veel samenwerking  tussen professionals betreft het selecteren van de meest geschikte behandeloptie voor een patiënt.  Dit is bijvoorbeeld een belangrijke taak voor een MDO ofwel een Multi Disciplinaire Overleg.  Prima zo’n teamvergadering, maar ik mis de inbreng van de patiënt.

 Agendapunt 9. Monitoren  in-, door- en uitstroom van patiënten binnen het samenwerkingsverband.   

Zorgverzekeraars registreren met behulp van hun registratie Vektis  wachttijden per regio en per patiëntengroep . Het Trimbos instituut  presenteert jaarlijks statistische gegevens over de verschuiving van residentiële zorg naar ambulante zorg.  . Het CBS en het Sociaal Cultureel Planbureau verzamelen weer andere data. Wat ontbreekt in ons land is een jaarlijkse invulling van de in-, door- en uitstroom van cliënten/patiënten  zowel op nationaal als op regionaal niveau.

Deze monitoring is van belang voor de agendasetting ofwel sturing van de professionele samenwerking. Dat kan ten eerste gebeuren via casuïstiekbesprekingen van gezamenlijke zorgprofessionals en hulpverlening van verschillende sectoren: Vond de in-, door- en uitstroom van een specifieke patiënt op de juiste wijze plaats? En als dat het geval is, wat waren bevorderende en belemmerde factoren? En als dat niet het geval is, wat waren daarvoor casus-specifieke oorzaken en wat waren systeemoorzaken zoals onderfinanciering, niet gekoppelde IT-systemen en beleidsbotsingen van instellingsbesturen?

De tweede vorm van agenda-setting  zijn kwantitatieve analyses door professionals.  De bestaande registraties  bieden interessante, regionale  statistische verschillen in wachttijden en aantallen consulten. Helaas  bieden deze systemen zelden kansen voor eigen reflectie van professionals over hun samenwerking. Ze bieden geen decision support aan bestaande samenwerkingsverbanden over in-, door- en uitstroom van hun cliënten.

Tenslotte

Tot zover de hoofdpunten voor de agenda van het beleidsterrein  regionale samenwerking. Gedreven door  het gezondheidsbelang van Nederlandse burgers en patiënten en de arbeidsvreugde van  zorgprofessionals heb ik deze opgesteld.


Continuiteit in eerstelijn staat centraal op 6 maart 2020

De eerste lijn is volop in ontwikkeling. Het aantal ouderen neemt toe: in 2030 zijn er circa 1 miljoen 65-plussers meer dan nu. En ouderen van tegenwoordig zijn veel vitaler en assertiever dan de ouderen van ‘vroeger’. Ook verblijven steeds minder ouderen in grote woonzorgvoorzieningen of instellingen, maar wonen het liefst zo lang mogelijk thuis. Bovendien biedt e-health volop kansen voor het zelf bijhouden van gezondheidsgegevens. Van afspraken maken via het internet tot het consulteren van professionals via mails en apps. Nieuwe ordening van de eerste lijn vanwege de complexere zorgvraag vraagt om nieuwe spelregels, om nieuwe ideeën en initiatieven. Deze komen aan bod op het congres  Continuïteit in de eerste lijn op 6 maart 2020. Anoeska Mosterdijk, directeur van Ineen, Vera Kampschöer, arts en manager huisartsenzorg Zorggroep Almere en ondergetekende maakten het programma in overleg met tal van professionals, beleidsmensen en wetenschappers. 

e-health, kwaliteitsborging en betaalmethoden grijpen op elkaar in

Er komt veel bij kijken om betere zorg in de eerste lijn te bieden , onnodig dure zorg te voorkomen, zorg te verplaatsen naar locaties dichter bij de patiënt en fysieke zorg te vervangen door bijvoorbeeld e-health. Betrokkenen (de verschillende zorgpartijen, zorgverzekeraars, patiëntenorganisaties, overheidsinstanties e.d.) zitten met tal van vragen hierover. Die groeperen wij in 1. De governance, zeg maar de bestuurlijke inrichting in brede zin van financieel en kwaliteitsbeleid 2. De inrichting van de eHealth, de privacy daarbij en de onderlinge contacten via et internet tussen professionals onderling en met patiënten en cliënten. 3. De betaalmethoden en de omvang van de geldstromen.

Antwoorden op vragen

Een groot aantal daarvan wordt besproken op dit congres zoals:

· Welke recente goede voorbeelden zijn er op elk van de drie gebieden die continuïteit in de eerste lijn bevorderen?

· Slaagt de implementatie van deze zorgvernieuwingen? En hoe versnel je de opschaling daarvan?

· Welke actuele ontwikkelingen zijn er rond de invulling van het hoofdlijnenakkoord Huisartsenzorg? Wat leveren die akkoorden anno 2020 concreet op? Wat gaat goed? En (vooral) wat moet beter?

· Gaat het lukken om de regionalisatie van de eerste lijn door te zetten?

· Hoe kunnen zorgverzekeraars in de regio op stimulerende wijze de eerste lijn faciliteren?

· Hoe kan e-health bijdragen aan goede en betaalbare zorg dicht bij de patiënt?

· Welke financieringsvormen zijn er om (nieuwe en bestaande) praktijkinitiatieven bekend te maken, te ontwikkelen en te verspreiden?

· Wat zijn de gevolgen van geïntegreerde zorg voor de ICT, de bestuurlijke inrichting, de onderlinge samenwerking en de manier van leidinggeven van een organisatie?

Geïntegreerde zorg

Voor geïntegreerde zorg van eerste lijn zijn tal van termen in omloop, zoals anderhalvelijnszorg, lijnloze zorg, zorgsubstitutie, ketenzorg, zorgoptimalisatie en transmurale zorg. Wiij gebruiken tijdens het congres de term geïntegreerde zorg en volgen hierbij de recente WHO-definitie van integrated care: ‘Integrated health services are health services that are managed and delivered in a way that ensures people receive a continuum of health promotion, disease prevention, diagnosis, treatment, disease management, rehabilitation and palliative care services, at the different levels and sites of care within the health system, and according to their needs, throughout their whole life.’

De programmamakers wijzen erop dat geïntegreerde zorg geen doel op zich is. De opbrengst bestaat uit continuïteit van zorg zoals in het begin van het congresprogramma omschreven. Continuïteit is wel een kwaliteitskenmerk van zorg.

Kenmerken geïntegreerde zorg

Geïntegreerde zorg is dus geen doel op zich, maar slechts een middel. Een middel om volksgezondheidsdoelen te bereiken; net als bijvoorbeeld marktwerking en decentralisatie.

Goede geïntegreerde zorg bestaat uit zes componenten:

1. De aanwezigheid van zorginhoudelijke afspraken tussen professionals.

2. Patiënteneducatie en shared decision making.

3. Governance ofwel borging van de continuïteit van zorg en van andere kwaliteitsaspecten.

4. Een bekostiging van de zorgverlening die de continuïteit stimuleert.

5. Gezamenlijke elektronische dossiervoering door professionals.

6. Leiderschap dat in dienst staat van de samenwerkende professionals.

Op dit congres krijgen kenmerken 3 tot en met 6 de meeste aandacht. Nogmaals: klik hier, lees de brochure, meld je aan en doe nieuwe kennis(sen) op.