Door Riet ten Hoeve-Lafeber, voormalig huisarts.

Dat Shared Decision Making (SDM) minder eenvoudig is dan wij als zorgverleners nog vaak denken wordt in dit artikel uit 2021 weer eens duidelijk:

Shared Decision Making in Practice and the Perspectives of Health Care Professionals on Video-Recorded Consultations With Patients With Low Health Literacy in the Palliative Phase of Their Disease

Een samenvatting van dit artikel werd 4-1-2022 gepubliceerd door het Nivel.

In dit blog geef ik de wat mij betreft belangrijkste achtergronden en uitkomsten over het onderwerp weer.

Focus van de gesprekken

De focus van het bovenstaande onderzoek ligt bij de 36 gesprekken die palliatieve zorgverleners voerden met patiënten met beperkte gezondheidsvaardigheden. Deze gesprekken werden systematisch beoordeeld op de aspecten van SDM. Door middel van video-opnamen van de gesprekken werd de mate van SDM tevens beoordeeld door zowel de onderzoekers als door de betreffende zorgverleners die 19 van de fragmenten achteraf nogmaals zagen.

Het interessante van het onderzoek is dat er zo specifiek wordt gekeken naar de doelgroep van mensen met beperkte gezondheidsvaardigheden. Het is niet zo dat dit alleen mensen met een beperkte opleiding hoeven te zijn. Het antwoord “ja” op een van de 3 screenende vragen  was ook een reden om de patiënt te includeren.

“ Veel mensen vinden het moeilijk om ziekenhuisfolders te lezen: hoe is dat bij u?”

“ Veel mensen vinden het moeilijk formulieren te vinden en in te vullen: hoe is dat bij u?”

“ Heeft u hulp nodig bij het invullen van formulieren of het lezen van ziekenhuisfolders?”

Van beperkte gezondheidsvaardigheden is sprake als mensen een beperkt vermogen hebben om toegang te krijgen tot gezondheidsinformatie, deze te begrijpen, te waarderen of toe te passen. Deze vaardigheden zijn nodig om te kunnen oordelen en beslissingen te kunnen nemen op het gebied van de eigen gezondheid/gezondheidszorg. In Nederland heeft naar schatting 29% van de volwassenen beperkte gezondheidsvaardigheden.

Palliatieve fase vanwege COPD of kanker

Voor deze studie werden gesprekken op afdelingen oncologie, radiotherapie, longziekten en gespecialiseerde afdelingen voor palliatieve zorg geregistreerd in een 4-tal ziekenhuizen.  Deze afdelingen werden gekozen vanwege de duidelijke correlatie tussen beperkte gezondheidsvaardigheden en een slechtere gezondheid: astma en COPD, diabetes, kanker, cardiovasculaire ziekte en psychologische problemen komen significant vaker voor in deze groep. De zorgverleners op deze afdelingen hadden affiniteit met palliatieve zorg.

De geselecteerde patiënten waren in de palliatieve fase vanwege COPD of kanker.

Palliatieve zorg wordt door de WHO gedefinieerd als: een benadering die de kwaliteit van leven van patiënten, die te maken hebben met problemen geassocieerd met een levensbedreigende ziekte, en hun familie verbetert. Een belangrijk doel hierbij is het hebben van aandacht voor de behoeften van de patiënt en partner/familie. SDM is in dit kader de aangewezen methode om de patiënt optimaal bij zijn situatie en de mogelijkheden of onmogelijkheden wat behandelingen of overige begeleiding betreft te betrekken.

Omdat patiënten met beperkte gezondheidsvaardigheden moeite hebben met informatie over gezondheid/gezondheidszorg is de communicatie met hen hierover minder eenvoudig.

Dit belemmert het voeren van SDM gesprekken met hen. Die gesprekken worden dan ook minder met hen gevoerd en de gezondheidsuitkomsten zijn voor hen ook minder gunstig, de duur van de ziekenhuisopname langer en de compliance wat medicatie en behandelingen betreft lager.

De OPTION-tool en de scores

De onderzoekers scoorden de toepassing van SDM met behulp van de OPTION-tool:

1. De zorgverlener benadrukt dat er iets te kiezen valt.
2. De zorgverlener bevestigt dat hij/zij de patiënt zal bijstaan in het keuzeproces.
3. De zorgverlener geeft informatie over de behandelopties.
4. De zorgverlener brengt de voorkeuren van de patiënt in kaart.
5. De zorgverlener neemt deze voorkeuren mee in beslissing(en). 

In 12 van de 36 geobserveerde gesprekken werd geen of een minimale poging gedaan om duidelijk te maken dat er iets te kiezen valt. En dat is toch de hoofdzaak van SDM. Bij het bespreken van de videofragmenten reflecteren de zorgverleners op het door hen gevoerde gesprek. In een van de citaten doet de zorgverlener een behandelvoorstel wordt de patiënt gevraagd of deze daarmee akkoord is. Er wordt geen alternatief aangegeven. Dan is er dus geen sprake van SDM. En in 23 van de 36 gesprekken wordt er geen of een minimale poging gedaan door de zorgverlener om te bevestigen dat hij/zij de patiënt zal bijstaan in het keuzeproces. Voor mensen met beperkte gezondheids-vaardigheden is dat juist van belang. Voor de overige scores en citaten verwijs ik graag naar het oorspronkelijke artikel.

Toepassing SDM weinig of wisselend

De maximale te bereiken score bij OPTION is (omgerekend) 100. De gemiddelde score van 40 in dit onderzoek komt ongeveer overeen met de gemiddelde score van 35 gevonden in onderzoeken in oncologische settings in Nederland, waarbij niet specifiek sprake was van patiënten met beperkte gezondheidsvaardigheden.

In een multilevel analyse werd gekeken wat de determinanten waren geassocieerd met SDM voor elk onderdeel van de OPTION-lijst. Hierbij  was de zorgverlener zelf een belangrijke factor. Daarnaast de duur van het consult en het feit of een consult complexer was (bijvoorbeeld door meerdere en onverwachte te bespreken zaken of complicaties).  De meeste consulten in het onderzoek betroffen follow-up. Het overall resultaat: samen beslissen wordt ook in dit onderzoek weinig en wisselend toegepast.

Als belemmering voor SDM worden door de zorgverleners factoren genoemd als: compliance met het behandelprotocol, weinig steun voor het concept van SDM, tijdsgebrek, en het feit dat het moeilijk is patiënten de ernst van hun aandoening te doen begrijpen.

Aanbevelingen

Aanbevelingen die in het artikel gedaan worden zijn:

1) bespreek herhaaldelijk alle behandelopties met de patiënt

2) geef de patiënt tijd om het eigen verhaal te vertellen

3) zorg voor een juiste timing om de patiënt bij de SDM te betrekken.

Ik wil daar aan toevoegen: en herhaalde training in het voeren van SDM-gesprekken!

Beschouwing

Wat mijns inziens onderbelicht is in het artikel is hoe het feit dat er sprake was van mensen met beperkte gezondheidsvaardigheden het gesprek heeft beïnvloed en welke speciale aanpassingen er daarvoor misschien kunnen worden gevonden.

Het is jammer dat er in dit onderzoek alleen gekeken is naar de kant van de zorgverlener. Hoe hebben de patiënten het gesprek ervaren? Waren er ook mantelzorgers bij het gesprek aanwezig? Als de patiënt, evt. bijgestaan door de mantelzorger, feedback had  gegeven of door het eveneens invullen van de OPTION-lijst had dat een grote meerwaarde gehad. In een gesprek gaat het immers zowel om het zenden als het ontvangen.

Door Erik Bischoff, kaderhuisarts astma en COPD en onderzoeker Radboudumc.

Nederland telde in 2020 ruim één miljoen longpatiënten, ongeveer de helft met COPD en de andere helft met astma. U kent vast wel iemand in uw omgeving. Beide ziekten kenmerken zich door erge benauwdheid die de dagelijkse bezigheden fors beïnvloedt. Ze leiden beide tot hoge zorgkosten door medicatiegebruik en ziekenhuisopnames. Astma en COPD hebben zo een behoorlijke impact  op mens en maatschappij. Mensen met astma kunnen lange tijd klachtenvrij zijn. Het behandeldoel is dan ook om klachten te voorkomen. COPD is een chronische ziekte. Klachten zullen nooit meer overgaan, maar kunnen wel worden verminderd. Regelmatige controles en snel ingrijpen wanneer klachten verergeren zijn essentieel voor goede zorg. Ook ten tijde van COVID-19 was de hoop van vele zorgverleners  dat deze zorg van goede kwaliteit blijft. Maar wat was nu de impact van corona op de longzorg? Hebben professionals  het goed gedaan voor hun patiënten? Of zijn zij  te kort geschoten? Het is vooral interessant om daarbij te kijken naar de rol van de huisarts. Immers, huisartsen behandelen de grote meerderheid van longpatiënten . Maar juist die stond, als poortwachter van ons zorgstelsel én van de corona-zorg, onder grote druk. Tijd voor enige reflectie.

Minder zorggebruik ten tijde van corona

Patiënten minder vaak naar de huisarts voor astma of COPD sinds de coronapandemie kopte recent een Nivel-rapport.  Deze publicatie gaat over het zorggebruik in de huisartsenpraktijk en op de huisartsenpost tijdens de coronapandemie. Het Nivel maakte daarbij gebruik van registratiegegevens van huisartsenpraktijken en -posten verbonden aan de academische centra van Groningen, Maastricht en Nijmegen. Het onderzoeksinstituut  vergeleek het aantal en type contacten voor astma en COPD in de coronajaren 2020 en 2021 met 2019, het jaar voorafgaand aan de pandemie. Hoewel in de eerste pandemieweken patiënten meer contact hadden met hun huisarts, daalde het aantal contacten in de maanden daarna met bijna 25%. Ook het type contact veranderde. Patiënten belden vaker met hun huisarts en bezochten minder vaak de praktijk of werden thuis bezocht. De cijfers van de huisartsenpost verschilden nog meer. In de eerste helft van 2021 vonden maar liefst 41% minder contacten plaats voor astma en COPD dan in 2019. Ook daar werden patiënten vaker telefonisch geholpen. Opvallend was ook dat de ernst van klachten waarvoor mensen belden door de huisartsenpost als minder urgent werden ingeschat dan in 2019. Kortom, dit NIvel-rapport schetst de indruk dat er beduidend minder zorg nodig was voor de longen tijdens de pandemie. Echter, om deze cijfers goed te kunnen begrijpen is het belangrijk te weten hoe de longzorg georganiseerd is in de huisartsenpraktijk. Ook moeten we rekening houden met de maatregelen tijdens COVID-19.

Planbare en niet planbare longzorg

De zorg voor mensen met astma of COPD is in de Nederlandse huisartsenpraktijk uitstekend georganiseerd. Sinds een tiental jaren delegeert de huisarts veel taken rondom de chronische zorg aan de praktijkondersteuner, een speciaal daarvoor opgeleide verpleegkundige. Zo ook voor astma en COPD. De praktijkondersteuner nodigt de patiënt één of meerdere malen per jaar uit om naar de praktijk te komen voor controle van klachten en longfunctie. Op deze wijze blijft de patiënt goed in beeld en kunnen medicijnen of leefstijlinterventies tijdig worden ingezet om klachten te verminderen of te voorkomen. Dit is planbare zorg, iedereen weet precies waar die aan toe is. Mensen met astma of COPD kunnen echter longaanvallen krijgen, periodes van acute benauwdheid. Longaanvallen blijken lastig te herkennen door patiënten. Ook weten zij vaak niet goed wat te doen tijdens een aanval. Ze gebruiken dan hun medicatie verkeerd of trekken te laat aan de bel. Een longaanval kan dan leiden tot ziekenhuisopname met alle gevolgen van dien. De zorg rondom longaanvallen is niet planbaar en vindt vaak plaats buiten kantooruren, op de huisartsenpost. In 2020 en 2021 publiceerde het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) herzieningen van de richtlijnen voor zowel astma   als  COPD . Beide richtlijnen besteden volop aandacht aan het periodiek controleren van klachten en het belang van tijdig en juist behandelen van longaanvallen.

Verklaringen

Met veel data uit huisartsenregistraties schetst het Nivel-rapport een duidelijk en objectief beeld van de veranderingen in zorggebruik voor astma en COPD tijdens de pandemie. Cijfers liegen niet. De interpretatie is echter een stuk lastiger. Maatregelen als mondkapjes dragen, geen handen schudden, afstand bewaren en bezoek beperken verlaagden het risico op het overbrengen van een infectie enorm. Daarnaast waren mensen met astma en COPD waarschijnlijk extra voorzichtig. Immers, een infectie met COVID-19 kan voor hen ernstiger verlopen dan voor een gezond persoon, al is het risico op besmetting niet hoger. Dit vormt een goede verklaring voor de afname op de huisartsenpost voor acute en niet planbare zorg. De daling is daarmee vergelijkbaar met die van het aantal griepgevallen  in 2020, die ook wordt toegeschreven aan de COVID-19 maatregelen. De scherpe daling in de planbare zorg is hier echter niet mee uit te leggen. De Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV) adviseerde om in plaats van fysieke contacten meer te gaan (beeld)bellen. Het aantal telefonische contacten nam inderdaad toe, maar het totale aantal contacten daalde toch behoorlijk. In een ander Nivel-rapport vertelt één op de vijf ondervraagde longpatiënten géén of uitgestelde zorg te hebben ontvangen. Een ruime meerderheid geeft ook aan negatieve gevoelens en zorgen te hebben gehad over de eigen gezondheid. De Universiteit Maastricht vond vergelijkbare resultaten bij meer dan 1500 COPD patiënten. Driekwart maakte zich behoorlijk zorgen over de COPD in relatie tot COVID-19. En een kwart vond zelfs dat de COPD in dat jaar was verslechterd. Genoeg redenen om de zorg juist te intensiveren in plaats van te verminderen. Bovendien had ik verwacht dat de vernieuwde NHG richtlijnen voor Astma en COPD in 2020 en 2021 zou leiden tot extra aandacht bij huisartsen. Dat was bij eerdere richtlijnen wel steeds het geval, maar daarvan leek nu geen sprake.

Lessons learned

Hoewel tijdens de pandemie de afgenomen acute zorgvraag bij astma en COPD goed te verklaren is met het lagere risico op infectie, zijn huisartsen in de reguliere dagzorg flink te kort geschoten. Zij hebben minder zorg geleverd aan een groep kwetsbare patiënten met juist behoefte aan extra zorg. Begrijpelijk is dat wel, omdat in de hectische pandemie-periode alle handen in de huisartsenpraktijk nodig waren in de strijd. Toch is het spijtig voor wie beseft dat de plank vol ligt met prachtige digitale hulpmiddelen voor zorgverlener én patiënt om longklachten te monitoren. Die zijn juist bedoeld om tijd te besparen en zorg te leveren dicht bij de patiënt. Zorginstituut Nederland publiceerde daar in 2019 nog een heel praktisch en bruikbaar rapport over. De twee grootste hobbels liggen echter bij

1. de zorgverlener zelf die vaak nog onwetend en onwennig is en

2. de zorgverzekeraar die verzaakt om daadwerkelijke implementatie te bekostigen en te bespoedigen.

Zowel de beroepsverenigingen van huisartsen en andere professionals als de overheid zullen toch echt aan de bak moeten om te voorkomen dat huisartsen bij een volgende pandemie opnieuw de longen gaan verwaarlozen.

Kijk op de congresagenda van de Guus Schrijvers Academie: Op 25 maart vindt het COPD-congres plaats. Vooraanstaande sprekers delen dan actuele inzichten. Het congres is op locatie in Utrecht of online te volgen!

Door Guus Schrijvers, voorzitter congres commissie

Er zijn twee redenen voor de Guus Schrijvers Academie om dit jaar een congres te organiseren over innovatieve zorg aan mensen met COPD: inhoudelijke argumenten en goede ervaringen.  Allereerst komt de inhoud aanbod.

De inhoudelijke urgentie van dit congres

In 2019 hadden 584.600 mensen COPD (chronische bronchitis en/of emfyseem): 291.400 mannen en 293.200 vrouwen (33,8 per 1.000 mannen en 33,6 per 1.000 vrouwen). In 2019 kwamen er 24.500 nieuwe patiënten met emfyseem bij (12.300 mannen en 12.200 vrouwen). Het aantal nieuwe gevallen van chronische bronchitis was 8.900 (4.300 mannen en 4.700 vrouwen). Deze schattingen zijn gebaseerd op de NIVEL Zorgregistraties eerste lijn. In de CBS-Gezondheidsenquête gaf 4,3% van de ondervraagden aan dat zij en/of hun kind in 2019 COPD-klachten hebben gehad.

Inhoudelijke ontwikkelingen

Op basis van uitsluitend demografische ontwikkelingen zal het absoluut aantal mensen met COPD (jaarprevalentie) in de periode 2018-2040 naar verwachting met 31% stijgen. Dat komt neer op ongeveer 1,4 procent groei per jaar. De verwachte stijging bedraagt 37% voor mannen en 26% voor vrouwen.  Regio’s met een lage sterfte aan COPD zijn geconcentreerd in het westen van het Land. Het laagste sterftecijfer aan COPD is geregistreerd in de regio’s Zeeland en Zuid-Holland-Zuid. In de doodsoorzakenstatistiek wordt voor de regio’s  Twente en Groningen het hoogste sterftecijfer aan COPD gemeld.

De laatste jaren vindt substitutie plaats van  copd-zorg van longartsen naar huisartsen. Hierdoor stijgt het aantal patiënten met  zwaardere vormen van COPD in de eerste lijn. Telemonitoring verkleint meer en meer de noodzaak van een spoedopame in het ziekenhuis vanwege een exacerbatie, vooral de deze zorg-op-afstand leidt tot eerder ingrijpen een preventie van de benauwdheidsaanval. Daarnaast krijgt de gezondheidsvoorlichting  van patiënten met COPD meer aandacht. Een vraag op het congres is, of de financiering, bestuurlijke inrichting en kwaliteitsborging in de eerste lijn voldoende anticipeert op de groei van het aantal personen met COPD.  Diverse sprekers gaan hierop in. 

De groei van de COPD-zorg in de eerste lijn, de toenemende consultatie van longartsen door huisartsen, de nieuw rol van COPD-verpleegkundigen, dit alles noodzaakt tot het jaarlijks houden van een congres over  van recente, inhoudelijke, financiële en digitale  ontwikkelingen zowel bij collega’s als bij onderzoeksinstituten en ontwerpers van software applicaties.   

Goede ervaringen met COPD congressen

Gedurende de jaren 1999 – 2017 floreerden in Nederland jaarlijkse congressen over beschikbare vernieuwingen in de COPD-zorg. Vele verpleegkundigen, fysiotherapeuten, huisartsen en longartsen ontmoetten elkaar toen over substitutie  van specialistische zorg naar de eerste lijn en over het bevorderen van zelfmanagement door patiënten en hun familie. Pril waren de projecten met telemonitoring. Indrukwekkend waren voordrachten over nieuwe therapieën en geneesmiddelen.

Door omstandigheden kwam het de afgelopen jaren er niet van om jaarlijks dit congres te continueren.  Maar dit jaar is het weer raak. De Guus Schrijvers Academie  doet een poging om op 30 september a.s. vele beroepsbeoefenaren in de zorg aan COPD-patiënten bij een te brengen op een interprofessioneel congres in het Stadion Galgenwaard te Utrecht.

Waar gaat het COPD congres dit jaar over?

Nieuw ten opzichte van vroeger zijn de volgende inhoudelijke, urgente  onderwerpen.

• Centraal staan overzichtsvoordrachten van enkele experts waarmee congresdeelnemers  zich zelf kunnen toetsen: loop ik voor op de algemene innovatieve ontwikkelingen of loop ik achter?
• Van oudsher loopt Canada voor met haar COPD-zorg op Nederland. Een hoogleraar uit Quebec geeft aan of dat nog steeds zo is. De organisatoren verwachten dat over de hele linie Nederland kan tippen aan de zorg in het buitenland. En toch zijn er ook in Canada boeiende uitgerijpte programma’s met telemonitoring  beschikbaar.  Die kwamen daar eerder op gang vanwege de veel langere fysieke afstanden en koude maanden aldaar.
•  Er komen vele flitspresentaties aan de orde waarin jouw collega’s projecten presenteren waarop zij trots zijn.  Vaak zijn hun tips gemakkelijker over te nemen dan goede projecten uit een land als Canada met andere wetgeving en betaalmodellen.
• Een inhoudelijke discussie over  de toekomst van eHealth. Gaat die zich vooral  focussen op  leefstijl beïnvloeding (stoppen-met-roken!) of op dagelijkse telemonitoring van vitale lichaamswaarden.
•  Tenslotte, ook COPD-patiënten met hun longklachten hadden last van de Covid-19 pandemie. Wat leerden  zij? Was beeldbellen inderdaad een goed alternatief voor fysieke consulten?

Zie voor details het programma. Kom en doe inspiratie en  kennis op en deel je ervaringen met collega’s. 

Vlog door Maarten van Rixtel, bestuursvoorzitter Sensire, zorgorganisatie in de Achterhoek

De dochteronderneming van Sensire voor zorg-op-afstand met de naam Naast heeft een software- programma ontwikkeld om mensen met COPD en hartfalen thuis te monitoren. De Leidse hoogleraar Niels Chavannes heeft het programma geëvalueerd: Bij patiënten met hartfalen daalt het aantal ziekenhuisopnamen met 65 procent en de zorgkosten met 90 procent. Bij patiënten met COPD blijft het aantal opnamen gelijk maar dalen wel de ziektekosten met 54 procent. Vanwege deze gunstige resultaten nodigde de Nieuwsbrief Zorg en Innovatie Sensire-topman Maarten van Rixtel uit om in een webcast van 12 minuten aan te geven hoe deze innovatie snel over het gehele land te verspreiden is. Hij doet aan de lezer vijf suggesties:  

1. Contractvernieuwing van thuiszorg, ziekenhuis en zorgverzekeraar 

2. Steun van de betrokken beroepsverenigingen om de vertrouwensrelatie ook digitaal vorm te geven

3. Professionele richtlijnen en standaard aanpassen: die gaan nu nog vaak uit van een fysiek contact

4.  Regionale sturing en taakverdeling bij de uitvoering van telemonitoring

5. Last but not least: een toenemend besef dat we mensen met COPD en hartfalen alleen kunnen blijven bedienen, als zorgkosten omlaag kunnen.

Kijk en Luister naar de druk bezette topman Maarten van Rixtel.    

---

Roken is sowieso slecht voor de gezondheid, maar er is een reden bij gekomen. Rokers hebben een grotere kans om COVID-19 te krijgen en meer kans op een ernstig verloop van de ziekte.

In deze bijdrage  geeft Paul van der Velpen een reflectie op het “stop-met-roken-beleid” van VWS.

Roken en stoppen met roken in Coronatijd

De corona-crisis heeft een aantal effecten op het rookgedrag. Enerzijds zijn er aanwijzingen dat bijna een kwart van de rokers in Nederland  meer is gaan roken tijdens de coronacrisis. Anderzijds deden in de eerste 5 maanden van 2020 2,5 keer zo veel mensen een poging om te stoppen met roken met hulp van de huisarts, dan in de eerste 5 maanden van het jaar ervoor. De voorlopige cijfers over de periode januari t/m mei 2020 geven aan dat het in totaal om bijna 20 duizend mensen gaat. Ter vergelijking: in heel 2019 waren er iets meer dan 18 duizend stoppers die hulp zochten. Natuurlijk kunnen rokers ook zonder hulp van hun huisarts (proberen te) stoppen. In het nationaal preventieakkoord is de ambitie neergelegd dat 300 duizend rokers in 2020 een serieuze stoppoging doen en daarbij gebruik maken van effectieve zorg.

Rokers per leeftijdsgroep

Cruciaal in het terugdringen van roken is natuurlijk het aantal jongeren dat begint met roken. Hoewel tussen 2014 en 2019 het percentage rokers onder volwassenen significant gedaald is van 25,7% naar 21,7%, is het aantal rokers in de leeftijdsgroep 20-24 jaar onverminderd hoog. In 2019 rookte 1 op de 3 jongvolwassenen in deze leeftijdsgroep. Aannemelijk is dat de covid-19-pandemie niet zal leiden tot een afname. Marc Willemsen, programmahoofd Tabak van het  Trimbos instituut : “Het percentage rokers in de leeftijdsgroep 20-24 blijft met bijna 31% consistent hoog en daar maak ik me zorgen over. Juist voor deze groep is het belangrijk om te stoppen met roken omdat de tabaksverslaving zich in deze periode verder ontwikkelt. Hoe langer zij roken, hoe moeilijker het is om er weer van af te komen.  Het is tegelijk wél de groep waar de tabaksindustrie haar marketing op richt, bijvoorbeeld via influencers op social media.”

Verpakkingen en ander antirookbeleid

Staatssecretaris Paul Blokhuis heeft onlangs het besluit genomen dat vanaf 1 oktober j.l. sigaretten en shag in een neutrale verpakking verkocht moeten worden. Op de donkergroen-bruine pakjes mag naast de gebruikelijke waarschuwende teksten en afschrikwekkende foto’s alleen nog de naam van de fabrikant en informatie over de soort sigaret staan. De donkergroen-bruine verpakkingen zijn al ingevoerd in een aantal landen. Uit onderzoek blijkt dat neutrale verpakkingen bijdragen aan het onaantrekkelijk maken van roken. Maar de vraag blijft open of de onaantrekkelijkheid leidt tot minder starten met roken of stoppen met  roken.  

Concluderend

Een neutrale verpakking van sigaretten verhoogt de onaantrekkelijkheid, maar  om te voorkomen dat jongeren starten met roken en rokers stoppen is meer nodig. Van de diverse afspraken die In het  preventie akkoord worden genoemd is  “verhoging van tabaksaccijns een bewezen effectieve maatregel ”. Het RIVM heeft het over een verhoging tot zeker  10 euro per pakje. De verhoging van de accijns op tabak vanaf 1 april 2020 met 1 euro lijkt niet substantieel genoeg. Het risico is zelfs dat de stap-voor-stap verhoging rokerslaat wennen aan een hogere prijs. De komende jaren wordt het aantal verkooppunten verminderd volgens het  preventie-akkoord. Maar tot dusver laat VWS het over aan vrijwillige acties van o.a. supermarkten.

Gaan we de doelen van 2020 halen? Deze doelen zijn:

1. Het aantal zwangere vrouwen dat rookt is gedaald van 9% naar minder dan 5%
2. het aantal vrouwen dat gestopt is, maar na de bevalling weer begint, is gedaald van 50% naar 25%.
3. Het aantal volwassen rokers (>18 jaar) is in 2020 minder dan 20%.
4. Het aantal jongeren dat start met roken is gehalveerd (nu 75 per dag, in 2020 minder dan 40).

Slotvraag

In plaats van een antwoord in termen van nog onbekende cijfers, hier alvast de vervolgvraag: wie reikt de staatssecretaris de ultieme strategie aan? Hij heeft te maken met een gehaaide tegenpartij. Uit onderzoek van het onderzoeksinstituut IVO blijkt dat de invloed van de tabaksindustrie op beleidsmaatregelen nog groot is.  IVO heeft hun argumenten en strategieën op een rij gezet.

Kijk op de congresagenda van de Guus Schrijvers Academie: op 26 november 2020 vindt het Congres Financiering van Preventie plaats. Vooraanstaande sprekers delen dan actuele inzichten over dit onderwerp. Alle congressen van de Guus Schrijvers Academie zijn ook online te volgen!

Rolien de Jong, verbonden aan de Hogeschool Utrecht, geeft naar aanleiding van een recente publicatie van Van der Burg et al een overzichtelijke inleiding en wijst op vervolgvragen en de verantwoordelijkheid van de overheid in deze.

In de langdurende zorg is telemonitoring (het verzamelen van data door de patiënt die op afstand door professionals worden beoordeeld om de behandeling in goede banen te leiden) al sinds de komst van internet een belofte. Potentieel kan het bijdragen aan alle doelen van Triple Aim[1]: verbeterde ervaren zorg voor de individuele patiënt, verbeterde gezondheid voor de burgers en verlaagde kosten. Ondanks ondersteunende programma’s vanuit VWS[2], enthousiaste ehealth ondernemers, innovatieve zorgprofessionals en onderzoeksresultaten die veelal of geen verslechtering of verbetering laten zien[3], heeft opschaling nog niet op grote schaal plaatsgevonden.

Hoewel we inmiddels weten dat techniek geen belemmering voor gebruik door de patiënt hoeft te zijn, is er nog veel dat we niet weten. We kunnen stellen dat er nog veel te weinig bekend is over welke e-health-toepassing voor welke doelgroep, in welke context, op welke plek in het zorgproces en in combinatie met welke frequentie van reguliere praktijkconsulten, relevant en toepasbaar is[4]. Het is daarom waardevol dat Van der Burg etal. bestaande data nader hebben bestudeerd en daarover onlangs hebben gepubliceerd.

Samenvatting

In deze studie is de effectiviteit van telemonitoring bij thuiswonende patiënten met ernstig hartfalen en COPD geëvalueerd. Dit werd gedaan door te onderzoeken of, bij gebruik van telemonitoring, het aantal en de duur van ziekenhuisopnames afnam evenals de kosten van de zorg. Er werd gebruik gemaakt van bestaande data, waarbij er tot 3 jaar opvolging plaats vond.

De resultaten lieten zien dat bij patiënten met hartfalen zowel het aantal als de duur van de ziekenhuisopnames significant afnam, evenals de zorgkosten. Bij COPD patiënten namen alleen de zorgkosten af (met 54%). Geconcludeerd werd dat telemonitoren effectief is voor patiënten met hartfalen maar niet voor patiënten met COPD, maar dat de kosten in beide gevallen substantieel verminderen.

Verklaringen voor deze uitkomst voor COPD wordt gezocht in dat er voor COPD geen duidelijke, thuis-meetbare, indicatoren om exacerbatie te voorkomen zijn onderzocht. Dit in tegenstelling tot hartfalen, waarbij gewicht een duidelijke, behandelbare indicator is. De hypothese voor de dalende zorgkosten zou kunnen zijn dat er bij gebruik van telemonitoring minder gebruik wordt gemaakt van consultaties en andere onderzoeken, terwijl opnames niet te voorkomen zijn.

Bijzonder is dat er weinig verloop is onder de patienten. Ze bleven data aanleveren tegen verwachting in.

Betekenis voor Nederland

Van belang voor de langdurige zorg in Nederland is dat er positieve (of gelijkblijvende) resultaten zijn bereikt bij twee grote groepen patiënten met een chronische ziekte, door gepersonaliseerde en geintegreerde zorg te leveren.

• Gepersonaliseerd omdat voor iedere patiënt een eigen bandbreedte voor signalering wordt vastgesteld en de patiënt kan zelf ook zien en handelen als de bandbreedte wordt overschreden.
• Geïntegreerd omdat telemonitoring is ingebed in de bestaande behandeling. Mogelijk zou verdere integratie plaats kunnen vinden met de eerstelijn. Door gezamenlijke validering van de telemonitoring-meetinstrumenten ontstaat vertrouwen en consistent beleid met alle betrokken professionals.

Hoe versnellen we de inzet van telemonitoring in de zorg voor chronisch zieken?

Van belang voor versnellen van de toepassing van telemonitoring is de cocreatie tussen professionals, patiënten en ontwikkelaars. De initiële gebruikers kunnen helpen om het ontwerp aan te passen zodat ook grotere groepen patiënten telemonitoring gaan gebruiken.

Het integreren van de telemonitoring in de gebruikelijke zorg voorkomt overlast en gebrek aan motivatie bij professionals. Een pilot naast de zorg vraagt extra aandacht.

Nader onderzoek naar de vragen die deze studie oproept:

• Wat is het mechanisme achter telemonitoring thuis?

Het lijkt mensen te helpen eerder een verslechtering te detecteren en eerder aanvullende ondersteuning te vragen. Zijn er nog meer aspecten die invloed hebben op zelfmanagement?

• Met welke groep patiënten hebben we te maken (early adopters?[5])? En hoe zou telemonitoring werken voor patiënten met andere kenmerken?

Overheid en managers zijn verantwoordelijk dat er een landelijke infrastructuur komt om op veilige wijze de data uit te wisselen. Bestuurders hebben de verantwoordelijkheid om regionale afspraken te maken voor het organiseren en afstemmen van deze geïntegreerde, gepersonaliseerde zorg. Om ook economisch rendement te halen is dit een voorwaarde.

Kijk op de congresagenda van de Guus Schrijvers Academie: op 3 december 2020 vindt het congres Juiste Zorg op de Juiste Plek; voor, tijdens en na de Covid-19 uitbraak plaats. Vooraanstaande sprekers delen dan met jou  actuele inzichten over dit onderwerp. Alle congressen van de Guus Schrijvers Academie zijn online te volgen!

---

[1] https://www.healthaffairs.org/doi/full/10.1377/hlthaff.27.3.759

[2] https://www.zonmw.nl/nl/over-zonmw/ehealth-en-ict-in-de-zorg/programmas/programma-detail/stimuleringsregeling-ehealth-thuis/

[3] https://www.jmir.org/2017/5/e172/

[4] https://nivel.nl/sites/default/files/bestanden/1003608.pdf

[5] https://books.google.nl/books?hl=nl&lr=&id=v1ii4QsB7jIC&oi=fnd&pg=PR15&dq=everett+rogers+diffusion+of+innovations&ots=DMSoyRQm9O&sig=qWuScB837JwNp-pfOWmK1ATuw4s#v=onepage&q=everett%20rogers%20diffusion%20of%20innovations&f=false

Alle huisartsen (100%) in Nederland namen eind 2017 deel aan een zorggroep voor de diabeteszorg. Voor andere chronische aandoeningen zijn deze percentages: COPD (meer dan 80%), cardiovasculair risicomanagement (meer dan 80%), netwerkzorg ouderen (meer dan 40%), astma (minder dan 20%) en hartfalen (circa 5%). De samenwerking met het sociale domein scoort echter laag. Eind 2017 – dat is bijna drie jaar na de invoering van de Wet Maatschappelijke Ondersteuning in 2015 – had 36% van de praktijken regelmatig overleg met het sociale wijkteam. Iets meer dan de helft van de huisartspraktijken (53%) geeft aan geen specifieke werkrelaties te hebben met medisch specialisten. Zij verwijzen alleen patiënten en hun communicatie betreft alleen individuele patiënten. 

Al deze informatie reikt Tjard Schermer mij aan op 26 november jl.. Dat gebeurt aan het begin van mijn interview met hem. Hij haalde ooit zijn diploma fysiotherapie, werkte enkele jaren als fysiotherapeut, studeerde daarna biomedische wetenschappen in Nijmegen, en promoveerde in 2005 op een proefschrift over het optimaliseren van de zorg voor patiënten met COPD en astma. Thans is hij hoofd van de onderzoeksafdeling Eerstelijnszorg bij het Nivel. Ik interview Schermer binnen een serie voorbeschouwingen voor het congres De eerste lijn 2020 – 2030: regionalisatie, zorgvernieuwing en governance, dat op 6 maart 2020 in Utrecht plaatsvindt. Bovenstaande informatie staat in het rapport Zorglandschap en zorggebruik in een veranderende eerste lijn, dat het Nivel in 2018 uitbracht. 

De chronische zorg van huisartsen loopt goed, niets meer aan doen dus?

Nou ja, de eerste lijn kan op dit terrein haar zegeningen tellen. En toch is het een uitdaging om de zorgprogramma’s voor patiënten met specifieke aandoeningen zoals diabetes, COPD en hartziekten samen te voegen en zo te voorzien in een breed maar tegelijkertijd geïntegreerd zorgaanbod. Want veel patiënten hebben multi-morbiditeit, dat wil zeggen meer dan één chronische aandoening. In het rapport uit 2018 constateren wij dat de eerste lijn zich heeft weten aan te passen aan de toenemende zorgvraag dankzij organisatorische vernieuwingen, zoals de komst van de praktijkondersteuners en huisartsenposten. In de periode 2020 – 2030 kan en moet de eerste lijn zich verder doorontwikkelen, door de bestaande zorgprogramma’s te verbreden, soms samen te voegen en meer samen te werken met het sociale domein en de ziekenhuizen.

In jullie rapport uit 2018 geven jullie aan dat slechts één op de drie huisartsen contacten heeft met het sociale wijkteam. Daar word ik niet blij van …  

Dat  kan inderdaad beter. Toch ben ik optimistisch. Nog maar een kwart van de huisartspraktijken gaat ervan uit dat patiënten die geen zorg vragen klaarblijkelijk gezond zijn. Maar tegelijkertijd willen de meeste huisartsen ook wel meer preventie. Zij voelen zich verantwoordelijk voor de integrale gezondheid van hun patiëntenpopulatie en opteren voor een wijkgerichte aanpak. Ook dat komt in het rapport naar voren. De wijziging van het verwijsmodel voor de GGZ vanaf 2014 gaat samen met méér contacten van mensen met psychische problemen met de huisartspraktijk. Verder zie ik steeds meer POHs jeugd komen. Ik verwacht dat als we over een paar jaar opnieuw naar het eerstelijns zorglandschap kijken de samenwerking tussen huisartspraktijken en het sociale domein verbeterd zal zijn.

Een generalist in het sociale domein?

Wellicht is het mogelijk binnen het sociale domein één contactpersoon te creëren waarmee de huisarts samenwerkt: een ‘sociale generalist’. Dit soort innovaties zouden de kenniscentra samen met het veld moeten verkennen en ontwikkelen. Het Nivel kan daar ook een rol in hebben, vooral bij de evaluatie ervan.

Meer dan de helft van de huisartsen (56%)  heeft alleen over individuele patiënten contact met specialisten. Standaard afspraken over verwijzen en dergelijke komen kennelijk moeilijk van de grond.  

Laat ik even naar de feiten kijken. Uit ons rapport van 2018 blijkt dat de huisartspraktijken in Nederland veel technische verrichtingen zelf doen die in andere landen door medisch specialisten worden gedaan. Maar het zou niet moeten kunnen dat specialisten en ziekenhuizen hun patiënten overdragen zonder goede organisatorische afspraken met de huisartsen. Natuurlijk is die 56%  niet heel hoog, maar uit onze studies blijkt toch ook dat huisartsen ten principale  graag samenwerken met de tweede lijn.  

Maakt regionalisatie van de eerste lijn het contact met specialisten gemakkelijker?

Tja, de tijd zal dat leren. Het is de bedoeling dat op regionaal niveau afspraken tot stand komen over verwijzen, terugverwijzen, acute zorg buiten kantoortijden en medicatievoorschriften. Ook de interoperabiliteit -het communiceren van IT-systemen tussen eerste en tweede lijn- gaat op dat niveau dan aandacht krijgen. De hamvraag blijft natuurlijk of alle specialisten en huisartsen die regionale afspraken vervolgens ook gaan nakomen. Er is voor huisartsen zeker ruimte voor meer digitale en fysieke ‘meekijkconsulten’ en andere tussenvormen tussen verwijzen en zelf behandelen. Ik hoop dat regionalisatie dat ook verder gaat stimuleren. 

Waar moet het congres op 6 maart vooral over gaan?

Ik ben daar geen expert in, maar uit onderzoek weten we dat de huidige financiële prikkels in de eerste en de tweede lijn patiëntgerichte zorg in de weg staan. Ik hoop dat het op jullie congres in ieder geval óók over een ander financieringssysteem gaat dat de toegang tot en integraliteit van de zorg faciliteert. Het geld zou de patiënt moeten volgen en niet, zoals nu, de bestaande zorgstructuren.

  

Dit is het derde interview in een serie voorbeschouwingen op het congres De eerste lijn 2020 – 2030: regionalisatie, zorgvernieuwing en governance, dat op 6 maart 2020 plaatsvindt. Eerdere vraagesprekken had ik met InEen directeur Anoeska Mosterdijk  en met organisatie adviseur Leo Kliphuis. Wil jij goede voorbeelden leren kennen, je eigen ervaringen delen met collega’s, jouw eigen inzicht toeten aan dat van expert? Klik dan hier, lees de brochure en meld je aan. 

Annemiek Coremans is internist en medisch leider van de chronische zorg van het ziekenhuis Bernhoven. Anneke Bouma- Van der Ploeg is huisarts en bestuurder van de Synchroon Zorggroep Zij vullen samen op 28 november tijdens het congres Juiste Zorg op de Juiste Plek: Hoe nu verder?  een parallelsessie in. Die heeft als titel Ziekenhuis Bernhoven en huisartsen werken samen aan substitutie in regio Oss.  

Krachttoeren en valkuilen

Aan de hand van een drietal voorbeelden vertellen zij wat zij in 5 jaar intensief transmuraal samenwerken hebben geleerd. Er zijn krachttoeren en valkuilen, oefeningen in geduld, momenten van snel doorpakken, successen en verliezen geweest, maar vooral veel positieve ontwikkelingen op het gebied van kwaliteitsverbetering in de transmurale zorg in de regio Oss-Uden-Meierijstad. De voorbeelden gaan over een succesvol groot diabetesprogramma waarbij de transmurale afspraak met beslisboom: ”Bij de specialist als het moet, bij de huisarts als het kan”, beslissend is. Over de implementatie van inzet van 24u monitoring voor COPD patiënten die mislukt is en over een klein project op het gebied van CVRM-zorg bij reumapatiënten waardoor deze regio op dat gebied internationaal als beste gekwalificeerd is.

Enkele cijfers over transmurale zorg

Voorafgaand aan hun optreden op dit congres volgen hieronder enkele cijfers over het transmurale werken in Bernhoven en haar regio. Deze cijfers zijn overgenomen uit een artikel van Coremans in het Magazine Interne Geneeskunde 1 2018; p.12-13. Ik citeer:

Er zijn zorginhoudelijke initiatieven die bottom-up door de organisatie zijn uitgedacht en die wij Droomprojecten noemen. Voor de interne geneeskunde zijn dat bijvoorbeeld: screenen en trechteren van verwijzingen uit de eerste lijn, de internist tijdens kantooruren op de SEH en terugverwijzing van patiënten met diabetes type 2 naar de eerste lijn volgens regionale afspraken. Van de eerste 100 in 2014 aangeleverde droominitiatieven waren de meeste eind 2017 geïmplementeerd.

DBC omzet daalde met meer dan 10 procent

Eind 2016 kon voor het eerst worden geconcludeerd dat de inzet op kwaliteit leidde tot een lagere productie op een vergelijkbare populatie. De (DBC-)omzet was met meer dan 10% gedaald. Het aantal operaties was gedaald met 14%, het aantal opnamen met 15% en de gemiddelde verpleegduur met 22%. Er vond geen verschuiving van zorg naar elders in de tweede lijn plaats. Er werd een lichte stijging van de adherentie vastgesteld. In 2017 zette deze trend door en eind 2017 naderde de productiedaling in euro’s 18%. De kosten werden tegelijkertijd afgebouwd.

Huisartsen volwaardig partner

De huisartsen rond Bernhoven zijn georganiseerd in een zorggroep: Synchroon. Zij zijn vanaf het begin als volwaardige partner betrokken bij alle droomprojecten. In de diabeteszorg wordt bijvoorbeeld alles met hen afgestemd, ook als het gaat om veranderingen in de zorg binnen het ziekenhuis.

e-Vita: hetzelfde portaal voor patiënt en professional

Om te bevorderen dat de patiënt lijnloze zorg ervaart, wordt inde eerste en tweede lijn van hetzelfde portaal gebruikgemaakt: e-Vita.  Als de patiënt een zorgverlener toegang tot het portaal geeft, kunnen zorgverleners op deze manier efficiënt gegevens uitwisselen en kan het zelfmanagement van de patiënt worden gestimuleerd. Overdracht van zorg van de eerste naar de tweede lijn en omgekeerd wordt op deze manier gefaciliteerd.

Congres 28 november 2019: kom je ook?

Anneke Bouma- Van der Ploeg en Annemiek Coremans beantwoorden al jouw vragen in hun sessie op 28 november. Zij voegen aan bovenstaand verhaal hun meest recente informatie toe. Wil je ook naar het congres over Bernhoven en tal van andere goede voorbeelden van innovatieve zorg? Klik dan hier, lees de brochure en meld je aan. Velen gingen je al voor.