Guus Schrijvers

Door Maria Wohlleben, directeur Market Access Vaccines, Pfizer Pharma GmbH Duitsland.

In België testen en vaccineren apothekers in hun openbare apotheken tegen corona. Apotheker Marleen Haems schreef  hierover al eerder in deze Nieuwsbrief. KNMP-voorzitter Aris Prins pleitte daarna om dit ook mogelijk te maken in Nederland. Ook in ons andere buurland is een rol weggelegd voor vaccinerende apothekers. Maria Wohlleben beschrijft hieronder hoe Duitse apothekers werken.    

Serptember 2022: alle Duitse apothekers mogen vaccineren 

Medio april 2022 zorgde een wijziging van de regeringscoalitie van SPD, Groenen en FDP ervoor dat mensen rechtop gingen zitten en opletten: de griepvaccinatie in apotheken, die tot nu toe alleen is gereserveerd voor modelprojecten in Duitsland, moet op 1 september 2022 standaard worden. Zo bereikt een snelle ontwikkeling op het gebied van vaccinaties in apotheken zijn voorlopige climax. En er zijn voorstellen van verschillende kanten, waaronder apothekersverenigingen, om vaccinaties in apotheken niet te beperken tot griepvaccinaties, maar uit te breiden naar andere vaccinaties. Vanuit het oogpunt van veel apothekers is dit logisch, omdat griepvaccinaties seizoensgebonden worden uitgevoerd, maar de werknemers en gebouwen moeten altijd beschikbaar worden gehouden door de apotheken. Ook kan een “vaccinatieroutine” door de vaccinerende apothekers niet ontstaan als slechts twee tot drie maanden van het jaar wordt gevaccineerd.

Hoge vaccinatiegraad is geen vanzelfsprekendheid

De waarde van vaccinaties voor het gezondheidszorgsysteem wordt bewezen door pokken, die voor het eerst werd gemeld als uitgeroeid in 1979, en poliomyelitis is ook succesvol geweest in Amerika en Europa, mazelen is ook wereldwijd verminderd en het aantal nieuwe gevallen is merkbaar verminderd. Crises over de hele wereld, zoals de recente COVID-19-pandemie, laten ook zien dat dergelijke successen snel ongedaan worden gemaakt, wanneer vaccinatiecampagnes tot stilstand komen: Vooral in het geval van mazelen is de sterke toename met meer dan 79% wereldwijd, die ook kan worden gezien als een indicatie van een toename van andere infectieziekten, hier een indicatie van.

In Duitland: te lage vaccinatiegraad

In Duitsland zouden er geen vaccinatie-barriéres moeten zijn vanwege de zeer goede zorg, maar de vaccinatiegraad, vooral voor vaccinaties voor volwassenen, is te laag en zal – door de pandemie – in 2021 verder dalen. Deze ontwikkeling roept de vraag op welke stappen kunnen worden genomen om vaccinatie in Duitsland te bevorderen en vooral om deze meer “crisisbestendig” te maken. Een van die overwegingen is om de mogelijkheden om zich te laten vaccineren te verbreden.

Met de Mazelenbeschermingswet 2020 vond een paradigmaverschuiving plaats

Met de inwerkingtreding van de  Duitse Mazelenbeschermingswet op 1 maart 2020 was er niet alleen een verplichting om voor bepaalde groepen mensen een bewijs van vaccinatie tegen mazelen te leveren. Er waren ook andere begeleidende maatregelen: dit omvatte ook het in staat stellen van alle artsen om te vaccineren en vaccinatiediensten in principe te factureren. De meest opmerkelijke stap was echter om vaccinaties in apotheken voor het eerst mogelijk te maken – als onderdeel van modelprojecten en aanvankelijk beperkt tot griepvaccinaties.

De modelprojecten moeten worden voltooid in “geselecteerde regio’s met het oog op het verbeteren van de vaccinatiegraad” tussen zorgverzekeraars en apotheken of hun verenigingen en wetenschappelijk worden begeleid of geëvalueerd.

Dit betekende een paradigmaverschuiving voor zover vaccinatie moet worden beschouwd als een “medische activiteit” en daarom eigenlijk is voorbehouden aan artsen en deze omstandigheid vormt een hindernis in Duitsland, zowel in termen van professioneel recht als professioneel beleid. Vanaf het begin waren er dus ook geïsoleerde bedenkingen bij de medische professie.

De pandemie heeft de rol van Duitse apotheken versterkt

Veel apothekers en farmacie-studenten zijn geïnteresseerd in het verder ontwikkelen van 1. hun beroep en 2. In farmacie als belangrijke pijler in de zorgsector 3. Het ontwikkelen van innovatieve oplossingen en 4. het aanbieden van nieuwe diensten. Een belangrijke aanjager van deze ontwikkeling is de COVID-19-pandemie geweest, waarbij apotheken werden gezien als betrouwbare, laagdrempelige instellingen die in staat waren om snel enkele leveringslacunes te dichten: toen er aan het begin van de pandemie een gebrek aan ontsmettingsmiddelen was en maskers ontbraken, vulden apotheken deze hiaten snel op, produceerden desinfectiemiddelen op basis van een speciaal voor dit doel afgegeven vergunning en gaven medische maskers aan wie daarvoor in aanmerking kwamen. Toen gratis tests werden geïntroduceerd, creëerden de apotheken snel de infrastructuur en waren ze een van de eerste aanspreekpunten.

Het was dus niet meer dan logisch dat de apotheken ook een rol speelden bij 1. het verhogen van de vaccinatiegraad, 2. de vaccinatiegraad tegen Sars-COV-2 en 3. het verhogen van de boostervaccinaties in het najaar en de winter van 2021 en 4. Het betrekken van de apotheken bij de instellingen die recht hebben op vaccinatie.

Modelprojecten zeer positief ontvangen

Afgezien van de pandemie werden, na enkele opstartproblemen, die deels te wijten waren aan de complexiteit van de modelprojecten en de operationele hindernissen, zijn  in sommige regio’s in 2021 de modelprojecten voor griepvaccinaties gelanceerd en zeer positief ontvangen.

De vaccinatie door apotheken tegen SARS-COV-2 kon alleen zo snel worden geïmplementeerd omdat er al een zeer goede structuur was opgezet door de lopende modelprojecten, die onder meer betrekking hebben op de opleiding van apothekers, lokalen en professionele vereisten, waarop men alleen kon voortbouwen op de COVID-19-vaccinaties – met een paar kleinere aanpassingen.

Apothekers die vaccineren: dat wordt standaard

Het is dus eigenlijk niet meer dan logisch dat met de nieuwe Zorgbonuswet de per 1 september 2022 ingaat, griepvaccinatie in apotheken voortijdig uit de modelprojecten wordt geschrapt en een standaardvoordeel wordt. Er is dan ook hoop dat deze ontwikkeling zich zal voortzetten.

Wat zijn de voordelen, gezien dit “kleine succesverhaal”, om de apotheek permanent als vaccinatie-instelling te vestigen?

Laagdrempelige toegang en belangrijke aanvulling op vaccinatiediensten

Het Duitse gezondheidszorgsysteem wordt gekenmerkt door grotendeels vrije toegang tot gezondheidsdiensten en dus ook tot vaccinatiediensten. Toch worden vaccinaties vaak slechts aarzelend gebruikt door de geautoriseerde groep mensen. Dit heeft minder te maken met echte ‘vaccinscepsis’, die eigenlijk maar bij zo’n drie tot vijf procent van de bevolking aanwezig is.

Het is veel belangrijker dat bepaalde groepen mensen niet regelmatig dokterspraktijken bezoeken die vaccinaties uitvoeren en dus geen gelegenheid hebben om vaccinatie-barriéres  te bespreken of zich te laten vaccineren.

Geen concurrentie met huisartsen

Speciaal voor deze groep mensen zijn apotheken een welkom en complementair aanbod. De eerste ervaring leert dat groepen mensen die gebruik maken van vaccinatiediensten in de apotheek anders zijn dan degenen die regelmatig de arts bezoeken. Hieruit blijkt dat apotheken met een vaccinatieaanbod nauwelijks direct concurreren met het vaccinatieaanbod in de spreekkamer, maar dit aanbod op een zinvolle manier aanvullen en uitbreiden.

Verlichting van de last voor medische praktijken en artsen

De pandemie heeft veel medische praktijken  (te) zwaar belast, maar niet alleen  tijdens de pandemie is het duidelijk dat de medische zorg voor grote uitdagingen staat met het oog op de demografische ontwikkeling in Duitsland: vooral in landelijke gebieden, waar de eerstelijnszorg in veel regio’s niet langer gegarandeerd is. In gezamenlijke modelprojecten met betalers, zoals in Nedersaksen, wordt gezocht naar oplossingen om medische diensten te delegeren om eenvoudige basiszorg en huisbezoeken te garanderen. Het ontlasten van artsen van taken zoals vaccinatieadvies en vaccinatie, die andere gezondheidsberoepen, waaronder apothekers, kunnen uitvoeren, is zinvol, zodat artsen zich kunnen wijden aan patiënten die daadwerkelijk medische zorg en behandeling nodig hebben.

Vaccinatie direct uitvoeren bij bezoek aan apotheek

Niet alleen een vaccinatiebewijscontrole of een gedetailleerd vaccinatieconsult, dat veel apotheken al aanbieden, behoort tot de mogelijkheden, maar ook vaccinatie zelf. In Duitsland is er momenteel geen nationaal vaccinatieregister of een elektronisch vaccinatiedossier als onderdeel van het elektronisch patiëntendossier. Ook ontbreekt het aan gestructureerde herinneringssystemen van de zorgverzekeraars die de aandacht van verzekerden vestigen op het gebrek aan vaccinaties. In apotheken kan een vaccinatie ook direct na een consult worden uitgevoerd en kan een bestaande vaccinatiekloof direct worden gedicht zonder dat de te vaccineren persoon “verloren” gaat op weg tussen vaccinatieadvies in de apotheek en vaccinatieafspraak in de spreekkamer.

Voordelen voor apotheken

De apotheek als aanspreekpunt voor vaccinatieadvies en vaccinatie kan haar aanbod consequent afstemmen op nieuwe klantengroepen en heeft dus ook een economisch voordeel, niet alleen door de extra vergoeding voor de vaccinatiedienst zelf. In het kader van vaccinatieadvies is het mogelijk om, bijvoorbeeld bij het opvragen van risicofactoren, klanten verder te laten aanbieden en zorg aan te bieden. Dat kan in het kader van farmaceutische diensten,  die momenteel het onderwerp zijn  van onderhandelingen tussen de zorgverzekeraars en de Duitse apothekersvereniging. De directe en indirecte economische voordelen werden onderzocht in een studie.

Kortom

Vaccinatie in apotheken is al jaren met succes gevestigd in veel Europese landen, en het is ook te zien dat in landen waar apotheken vaccineren, vaak aanzienlijk hogere vaccinatiepercentages worden bereikt. Ondanks de positieve ontwikkelingen van de afgelopen twee jaar staat Duitsland nog maar aan het begin.

Vaccinatie is een van de gemakkelijkste, meest effectieve en efficiënte manieren om ernstige of dodelijke infectieziekten te voorkomen, het risico op overdracht te verminderen of te voorkomen en ernstige ziekteprogressie te voorkomen. Een hoge vaccinatiegraad is daarom belangrijk, apotheken kunnen hier een waardevolle bijdrage aan leveren.

Vertaling uit het Duits: Google Translate en Guus Schrijvers

Door Marleen Haems, opgeleid tot apotheker en directeur Beroepsmanagement bij de Oost-Vlaamse apothekersvereniging KOVAG, gevestigd te  Sint-Martens-Latem.

In België doen apothekers antigeen testen. Dat gebeurt ook in tien andere Europese landen. In 25 apotheken in Brussel dienen artsen en verpleegkundigen vaccinaties toe. Zij bereiken daar burgers die niet naar testcentra gaan. Binnenkort behandelt het Belgische parlement een wetsvoorstel om apothekers toe te staan om zelfstandig te vaccineren. Inmiddels hebben 4600 apothekers het diploma vaccinator gehaald. Marleen Haems is projectleider van de Belgische  Task Force vaccinatie voor apothekers en projectleider Focusdomein Vaccinatie Vlaams Apothekersnetwerk. Hieronder doet zij verslag.

Ondanks voortdurende inspanningen gedurende vele jaren gaat de vaccinatiegraad tegen bijvoorbeeld griep en pneumokokken in België er niet op  vooruit. Integendeel, er is een stagnatie en zelfs een lichte daling in sommige gewesten. Niet zozeer de oudere populatie, maar wel personen onder de 65 jaar met comorbiditeiten die eveneens tot de doelgroep behoren, worden moeilijk bereikt. Dat is ook niet onlogisch: eens gestabiliseerd en bijvoorbeeld de diabetes goed onder controle, voelen patiënten zich niet ziek en komen ze relatief weinig met zorgverleners in contact. Behalve met de apotheker.

Proximiteit benutten

De apotheker is de meest laagdrempelige zorgverlener: iedereen heeft wel eens een apotheker nodig. De drempel voor andere zorgverleners ligt hoger: je moet al een klacht hebben als je een arts consulteert, je moet ernstig ziek zijn vooraleer een thuisverpleegkundige bij jou over de vloer komt. De proximiteit van de apotheker, de ‘nabijheid’, is een troef in de gezondheidszorg die nog te weinig wordt ingezet. Zeker in vaccinatie kan de inzet van de apotheker tot mooie resultaten leiden.

Een apotheek, een goede piste

Een gezond persoon die zich wil laten vaccineren doet daar liefst zo weinig mogelijk moeite voor. Snel, bij een passage in de apotheek, is daarom een goede piste. Niet vooraf je vaccin bij de apotheker te moeten halen en dan naar de huisarts te hoeven gaan, niet hoeven te wachten in de wachtplaats, niet naar een vaccinatiecentrum enkele kilometers verderop te moeten gaan waarvoor je een afspraak moet boeken. Neen, snel even binnenlopen bij de apotheker om de hoek. Dàt is wat mensen aanspreekt en over de streep haalt, zo blijkt uit meerdere recente studies. Of nog anders, als je toevallig in de apotheek komt en de apotheker raadt je een vaccinatie aan, dan is dat toch mooi meegenomen?

In 26 landen vaccineert de apotheker mee

Dat is ook de ervaring in 10 Europese landen en 16 andere landen waar de apotheker al jaren mee vaccineert: vanwege het gemak, kiezen bewoners in deze landen  daarom voor vaccinatie in de apotheek. Poulose en collega’s en Stämpfli en collega’s  publiceerden uitvoerig hierover.  Natuurlijk bestaat ook daar de vrees voor concurrentie van sommige andere zorgverstrekkers. Maar wat blijkt bij Finnegan? Als de apotheker mee vaccineert, dan gaan huisartsen ook meer vaccineren. Gewoon een gevolg van een algemene verhoogde awareness. Bovendien worden juist personen bereikt die voorheen nooit werden gevaccineerd. Een mooie vaccinatiewinst!

Door Covid-19-pandemie ander perspectief

Al deze overwegingen spelen ook in België. Tot en met de vrees voor concurrentie tussen huisartsen en apothekers. Er werden in het verleden al enkele pogingen gedaan om een pilotproject te organiseren maar het strenge juridische kader – dat zelfs gevangenisstraf voorziet indien de apotheker daden stelt waarvoor hij wettelijk niet bevoegd is – spoorde Belgische apothekers aan tot voorzichtigheid en hield hen tegen. De covid-19-pandemie stelde wereldwijd vaccinatie in een ander perspectief: de vaccinatiegraad die als doel werd vooropgesteld om ons uit deze crisis te helpen was een echte uitdaging.

Covid19 leidde in België tot nascholing van apothekers

Overtuigd zijnde dat samenwerking tussen zorgverleners nodig is om de vaccinatiegraad te verhogen, zijn de Belgische instituten voor nascholing van apothekers (IPSA en SSPF) op het voorstel van de sector Task Force Vaccinatie voor apothekers ingegaan. Zij hebben een opleiding tot vaccinator uitgewerkt. Daaraan hebben meer dan 4600 apothekers deelgenomen. Met andere woorden: de apothekers gingen als één man achter deze visie staan.  Zij hebben zich massaal ingezet om de opleiding reeds te voltooien, zelfs zonder dat er op dat ogenblik een wettelijk kader was en zonder garantie dat ‘vaccinatie door de apotheker in de apotheek’ er zou komen. Het signaal was dus duidelijk: een enorme bereidheid om de nodige inspanningen te leveren.

Apothekers draaiden mee in de grote centra

Toch bleef het juridische kader uit. Over het ganse land werd in vaccinatiecentra door artsen en verpleegkundigen gevaccineerd tegen covid-19, terwijl apothekers als farmaceutisch expert in al deze centra de organisatie van bestelling, voorbereiding en gebruiksklaar maken van het vaccin organiseerden. Deze aanpak was in het algemeen succesvol in Vlaanderen. Ze was zeker voor verbetering vatbaar in grote steden waar de toegang tot de gezondheidszorg voor velen een hoge drempel bleek te hebben. Ook in Wallonië bestond ruimte voor verbetering. Daar ligt bereidheid tot vaccineren lager.  Daarom kregen de huisartsen daar en in de grote steden ook de kans in de eigen praktijk te vaccineren en zocht men – voornamelijk in steden – naar alternatieve locaties voor vaccinatie.

Brussel heeft het begrepen

Het hoofdstedelijk gewest Brussel heeft als eerste begrepen wat de nabijheid en het unieke karakter is van het gesprek tussen de apotheker en de burger, en koos de apotheek als zo’n alternatieve locatie. Momenteel wordt er in 25 apotheken beurtelings succesvol gevaccineerd, weliswaar niet door een apotheker maar door een arts en een verpleegkundige. De mensen die men hier bereikt zijn er allen die anders nooit zouden worden gevaccineerd. Het is duidelijk dat dit een loodzware en kostbare procedure is: drie zorgverleners, waar men het met één zorgverlener zou kunnen stellen…

Wetsvoorstel

Kan men nog langer negeren dat een hogere vaccinatiegraad kan bereikt worden door het inzetten van meer vaccinatoren, zoals bijv. de apotheker? Dat is de vraag die op dit ogenblik voorligt voor de Belgische volksvertegenwoordigers in het parlement waar een voorzichtig wetsvoorstel op tafel ligt, dat de apothekers de mogelijkheid geeft te vaccineren tegen covid-19. Hiermee wordt een kleine stap gezet.

Ook het testen door apothekers was een groot succes

Men kan alvast verwachten dat het apothekerskorps deze nieuwe taak naar behoren zal opnemen wanneer de wet wordt goedgekeurd én dat de burgers erop zullen ingaan. Ook bij testen was dit het geval: toen op 12 juli 2021 de apothekers wettelijk de mogelijkheid kregen voor het uitvoeren van snelle antigeentesten in de apotheek werd dit door 2992 apotheken als actieve diensteverlening opgenomen. Tot op vandaag werden er 1.797.227 testen door hen uitgevoerd. Het mag dus duidelijk zijn: de burger vindt zijn weg naar de apotheek wanneer dit type dienstverlening wordt aangeboden.  

Kan de horeca de verspreiding van het virus beter indammen dan zij deed in de afgelopen twee weken? In dit artikel beantwoorden volksgezondheidsexperts Guus Schrijvers, Wim Schellekens, Paul van der Velpen en Piet Melief deze laatste vraag. Ja, dat kan is hun hoopvolle antwoord.

Nieuwe doelen van corona-beleid

Her voorkomen van ontwrichting van de ziekenhuiszorg was tot kort het belangrijkste doel van het coronabeleid van de regering-Rutte. Nu vele Nederlanders  gevaccineerd zijn en het zomerseizoen is aangebroken,  is het aantal ziekenhuisopnamen   van besmette patiënten aanzienlijk afgenomen . Dit doel vervalt daarmee grotendeels. Wat overblijft, zijn zeven andere doelen, die wij zelf opstelden in  deel 1  van onze serie :

• Burgers kunnen weer redelijk normaal leven met elkaar,
• De hoeveelheid circulerend virus blijft gering Dat voorkomt het ontstaan van nieuwe virusvarianten
• Het aantal gevallen van langdurige covid blijft tot minimum beperkt
• De zorg kan zich weer herstellen. Er kan een inhaalprogramma starten.
• Een nationale lockdown doet zich niet meer voor.
• De economie kan zich herstellen.
• Nederlanders kunnen zonder beperkingen naar het buitenland.

Exponentiële groei keerde terug

Toen in de maanden mei en juni het aantal opnamen in ziekenhuizen exponentieel daalde, begon de regering enthousiast aan dit nieuwe beleid. Eerder dan verwacht en eerder dan verantwoord, gingen versoepelingen  van het oude beleid van start. De horeca ging volledig open. Wie wil kon met een eenvoudig testbewijs weer naar een evenement, zonder mondkapje en zonder 1,5 meter afstand.  Hetgeen met de Deltavariant gebeurde in Israël en Engeland was voor het kabinet geen reden tot voorzichtigheid. Het aantal nieuwe besmette Nederlanders ligt thans weer rond de 10.000 personen. De exponentiële groei ervan van 500 naar 10.000 in 2 weken (26 mei naar 10 juli) is gigantisch. Het reproductiegetal komt voor het sinds maart 2020 boven de 2 uit.  Dit kwam onder meer  door de  volgende oorzaken:

• Minder dan de helft van de bevolking boven de 18 is volledig gevaccineerd en dus (deels) onbeschermd.
• Alle persoonlijke maatregelen werden afgeschaft. De 1,5 meter afstand werd  nauwelijks gehanteerd. Het virus kon vrij uit zijn gang gaan.
• De  Deltavariant  is veel besmettelijker dan alfa-variant.

 Deze groei zal zich nog twee weken doorzetten tot de nieuwe maatregelen gaan werken. Dit besmettingsniveau is thans het hoogste sinds het begin van de corona-uitbraak in maart 2020. De groei doet zich vooral voor onder de jongeren. Maar ook in de andere leeftijdsgroepen verdubbelde het aantal besmettingen. De verspreiding gebeurde vooral via de horeca, in cafés, discotheken en tijdens evenementen.  Verder vonden veel feesten plaats in de privésfeer en liepen jongeren besmettingen op in het buitenland.  

Al met al is te verwachten op basis van de ervaringen in Engeland dat over enkele weken de ziekenhuizen weer vele patiënten opnemen vanwege een corona-besmetting.  Het RIVM schat in over enkele weken 150 tot 600 patiënten op de IC verblijven.  Ook bestaat nu een groot  risico dat andere van de hierboven zeven genoemde doelen niet worden gehaald zoals het terugdringen van  longcovid en beperkingen voor Nederlanders bij het reizen. Te verwachten is dat het weken of maanden gaat duren, voordat het aantal nieuwe  besmettingen weer beneden het aanvaardbare niveau van 850 per dag zal liggen. Indien vooral het zomerseizoen en niet de vaccinatiegraad de daling van het aantal besmettingen veroorzaakte, zou de daling van dit aantal wel eens kunnen uitblijven tot het voorjaar 2022.

Geen jojo-beleid meer

Met strenge maatregelen en het blijven vaccineren zal de in de herfst zittende regering deze super-verspreiding van besmettingen waarschijnlijk / weer weten terug te dringen.  In vakjargon heet dergelijk beleid stop-go-politiek: er wordt even vrijheid geboden en daarna schielijk ingetrokken.  De Belgische corona-minister en oud-hoogleraar volksgezondheid  VandenBroecke gebruikte de term jo-jo-beleid voor de  corona-politiek in Nederland. Stel: over enkele weken bevindt het dagelijks aantal nieuw besmette personen zich weer op het niveau van 850 per dag. Er bestaat ruimte voor versoepelingen in de horeca. Welke verantwoorde stappen kan de regering dan zetten? Hieronder volgen vijf suggesties in willekeurige volgorde. Zij vormen een totaalpakket, een bij elkaar horende bundel: ze zijn allemaal noodzakelijk en vullen elkaar aan. De aanbevelingen liggen in lijn van het OMT- spoedadvies van 9 juli maar voegen een lange-termijn perspectief daaraan toe. Hieronder volgt een opsomming van de aanbevelingen:

Vijf verantwoorde beleidsstappen voor de horeca ter bestrijding van corona-besmettingen

1. Van oudsher stelt de overheid aan de horeca vereisten die veelal voortkomen uit het handhaven van de volksgezondheid. Zo bestaan er eisen voor de hygiëne in de keukens van restaurants, tegen drankmisbruik in cafés, voor brandveiligheid in de binnenruimte en tegen meeroken door niet-rokers.  De overheid voert dit beleid uit door vooraf te werken met vergunningen. Voldoet een horeca-instelling bij controle niet aan de gestelde eisen, dan vindt tijdelijke of definitieve sluiting plaats. Ook werkt de overheid met boetes. Voor de lange termijn, stellen wij voor dat de gemeentelijke overheden op basis van landelijke richtlijnen preventieve corona-eisen stellen als onderdeel van de te verlenen vergunning aan een horeca-instelling.  In deze nieuwe vergunningen komen drie nieuwe vereisten aan de orde: ventilatie van binnenruimten, een fraudebestendige digitale toegangsregulering op naam en ten derde de aanwezigheid van een plan om 1,5 meter afstand van klanten te bewaren door placering of anderszins.  Bij constatering van een hoog besmettingspercentage onder bezoekers, vindt tijdelijke sluiting plaats van het café, restaurant of evenement. Indien een veiligheidsregio als totaal een te hoog besmettingspercentage kent, vindt een totale sluiting plaats van de horeca.
2. Voor de korte termijn duurt het opnieuw inregelen van horeca-vergunningen te lang. Immers, het precies formuleren in de vergunningen van de genoemde vereisten vanwege corona-bestrijding is multidisciplinair werk voor  brancheorganisaties, infectieziekte-artsen, overheidsjuristen, ventilatie-experts en vele andere deskundigen. Niet te verwachten is dat zij binnen enkele weken of maanden tot gemeenschappelijke    landelijke formuleringen komen zoals bepleit in punt 1 en 2.  Vooralsnog pleiten wij daarom dat de burgemeester/voorzitter veiligheidsregio de bevoegdheid behoudt om horeca te sluiten indien zij een hotspot blijken met vele corona-besmettingen. Dit is mogelijk op grond van de Tijdelijke Wet Corona maatregelen .  Maar beter is om deze bevoegdheid te regelen via vergunningen. Immers, dan is preventief ingrijpen mogelijk.  De burgemeester hoeft daarmee niet te wachten, totdat er Covid-besmettingen zijn geconstateerd. 
3. Er zijn enkele snel te realiseren vereisten beschikbaar voor fraudebestendige toegangsregulering oftewel deurbeleid  op grond van negatieve-testbewijzen en vaccinatie-paspoorten. De gehouden  fieldlab-experimenten  tonen aan dat goede toegangsregulering met behulp van twaalf uitgewerkte maatregelen   haalbaar is, niet alleen in stadions en bij een Eurovisie-songfestival maar ook in de horeca. Eventuele sluiting van een horeca-zaak kan plaatsvinden op basis van de Tijdelijke coronawet zo lang dit via vergunningen nog niet mogelijk is.
4. Goede luchtkwaliteit van een binnenruimte draagt aan voorkomen van besmettingen, zo luidt een recent WHO-advies . Pas recent vraagt het OMT daar aandacht voor. Inzetten van CO2 meters om luchtkwaliteit te meten en verwijdering van virusdeeltjes uit de lucht met behulp van HEPA filter apparatuur zijn hiervoor geschikte instrumenten. De Nederlandse ziekenhuizen en alle passagiersvliegtuigen  zijn uitgerust met deze filters. Overigens, vanwege het rookverbod in de horeca zijn  de eisen aan de luchtkwaliteit in de horeca helaas in de afgelopen jaren verlaagd.   
5. Om de mate vast te stellen waarin een horeca-instelling aan de verspreiding van het coronavirus heeft bijgedragen, is backward-tracing nodig door de GGD in het kader van bron- en contactonderzoek. Dat is contact-opsporing gericht op het ontdekken, waar een persoon een corona-besmetting heeft opgelopen. Dit gebeurt niet bij forward screening. Hierbij gaat het erom met wie de besmette persoon na de besmetting contact heeft gehad. Beide vormen van contact-opsporing zijn effectief. Maar een Amerikaans onderzoeksteam publiceerde in februari een overzichtsstudie waaruit blijkt dat backward tracing effectiever is dan forward tracing. Zij gaat de verspreiding beter tegen omdat andere bezoekers van de plek van besmetting te waarschuwen zijn. In een horeca-locatie die haar gasten registreert, is dit goed mogelijk.  Tenzij die niet op orde is, maar dan gaat de horeca-vestiging tijdelijk dicht om orde op zaken te stellen. Overigens merken wij op dat effectief bron- en contactonderzoek met backward- en forwardtracing alleen mogelijk is  als het besmettingsniveau in een regio onder de 35 nieuwe besmettingen per week en per  100.000 inwoners ligt Bij het huidige aantal besmettingen kunnen GGD’en deze   onmogelijk uitvoeren.

Kortom

Als alternatief voor het jo-jo-coronabeleid van de regering Rutte komt in dit artikel een beleid aan de orde van verantwoorde stappen voor het geleidelijk openstellen van de horeca. Dit alternatieve beleid betreft 1. Het opnemen van Corona-preventiemaatregelen in de reeds bestaande vergunningen voor de horeca 2. Het ontwikkelen van vereisten binnen de vergunningen voor fraudebestendige toegangsregulering, ventilatie van binnenruimten en het handhaven van 1,5 meter afstand tussen klanten. 3.Het toepassen van de twaalf maatregelen voor de toegangsregulering van de horeca zoals opgesteld na de fieldlabs 4.  Het aanbrengen van HEPA-filters  in horeca-binnenruimten die virusdeeltjes verwijderen en 5. De backward tracing meer prioriteit geven dan  d forward tracing bij contact opsporing v5n personen die wellicht besmet zijn met  het corona virus.
Voor de komende  maanden komt dit beleid te laat: het aantal besmettingen moet eerst weer worden teruggebracht naar het genoemde niveau. Dan pas wordt het essentieel onderdeel van het algemene beleid dat wij beschreven in de voorafgaande delen van deze serie: het vaccineren en intensief indammen van het virus in alle onderdelen van de maatschappij waaronder de horeca.

  Einde artikel 

In deel 1 van deze serie betoogden de auteurs dat er alle reden is om de beschikbare wettelijke middelen om het virus maximaal in te dammen te benutten. In deel 2 formuleerden zij zeven beleidsmaatregelen om het aantal besmettingen na de zomer te beperken. In deel 3 analyseerden zij hoe de Wet publieke gezondheid en de Wet veiligheidsregio’s sinds januari 2020 zijn toegepast. Deel 4 bevat suggesties voor de toepassing van beide wetten in de komende jaren. 

Guus Schrijvers, gezondheidseconoom en oud-hoogleraar volksgezondheid

Wim Schellekens, lid RedTeam, voormalig huisarts, ziekenhuisbestuurder en oud-hoofdinspecteur gezondheidszorg.

Paul van der Velpen, voormalig directeur van de GGD Amsterdam

Piet Melief, intensivist en medisch eindverantwoordelijke voor de landelijke spreiding van IC-patiënten

Met welk percentage daalde het aantal operaties in Nederlandse ziekenhuizen in 2020 ten opzichte van de voorafgaande jaren? Deze vraag stelde de Nieuwsbrief Zorg en Innovatie aan Dutch Health Data (DHD), de instantie die sinds jaar en dag vele gegevens over ziekenhuizen verzamelt. Een ijverige statisticus gaf speciaal op ons verzoek antwoord. Hieronder staan diens cijfers. Gezondheidseconoom en voormalig hoogleraar Guus Schrijvers  geeft de  betekenis hiervan aan voor inhaalzorg.

De DHD cijfers bleven constant tot 2020

Het aantal operaties in algemene ziekenhuizen bedroeg in:

• 2017 – 3,17 miljoen
• 2018 – 3,14 miljoen
• 2019 – 3,15 miljoen

Alleen het getal over 2017 was al bekend uit het brancherapport 2018 van de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen. In dat jaar vonden de meeste ingrepen in het ziekenhuis plaats aan 1. de huid 2. gebit en mond,  3.het bot-spierstelsel 4. het oog en 5. het oor. Deze top-5 betrof tweederde (65,8 procent)  van de operaties in 2017. De cijfers  gaan alleen over de algemene ziekenhuizen. De operaties van UMC’s en van Zelfstandige Behandel Centra (ZBC’s) vallen er buiten.

Wat opvalt is het stabiele niveau over de jaren 2017,  2018 en 2019. Vanwege de vergrijzing en technologische vooruitgang was een groei van 3,1 miljoen in 2017 naar 3,4 miljoen waarschijnlijk. Dit duidt op een plafondeffect. Wellicht konden de cijfers niet verder stijgen, vanwege de budgetplafonds van de zorgverzekeraars. Omdat in dit artikel de daling vanwege de pandemie centraal staat, blijft hier een nadere beschouwing over deze stabiliteit versus toenemende vraag buiten beschouwing.

In 2020 een daling van 530.000 operaties ten gevolge van Corona.  

Over 2020 bedraagt het aantal operaties dat de DHD registreerde 2,620.000. Dat is een daling van 530.000 operaties ten opzichte van het jaar 2019, ofwel 17  procent. Het DHD berekende het getal voor 2017 op dezelfde wijze als in de voorafgaande jaren. Zij verstrekte de Nieuwsbrief Zorg en Innovatie geen verdeling van dit aantal naar soort operatie zoals het genoemde brancherapport wel doet. 

Zoals hierboven al vermeld bedraagt de 2019-productie 3,15 miljoen operaties gedurende 365 kalenderdagen ofwel 8630 per dag. Een daling met 530.000 operaties houdt in dat de productie overeenkomend met 61 kalenderdagen dagen (=17 procent van365 dagen) wegviel. Het wegvallen valt waarschijnlijk te wijten aan de uitgestelde zorg in verband met  Covid, aldus het DHD in een begeleidende mail aan de Nieuwsbriefredactie.

De DHD cijfers sluiten niet en wel aan op die van de NZA

Eind april meldde de Nederlandse Zorgautoriteit (NZA)  dat de corona-pandemie over de periode maart 2020 tot en met maart 2021 leidde tot 230.000 uitgestelde operaties. Eind juni is dit aantal toegenomen  tot 320.000 operaties. Dat komt omdat in het laatste overzicht ook de uitgestelde zorg in de maanden april en mei 2021 zijn opgenomen. Dit laatste aantal komt overeen, aldus de NZA,  met 22% van het aantal operaties dat normaal jaarlijks plaatsvindt. Indien 320.000 uitgestelde operaties 22 procent vormen, dan is volgens de NZA het totaal aantal per jaar 1,45 miljoen (320.000 gedeeld door 0,22). Hoe dit aantal van 1,45 miljoen zich verhoudt tot de 3,1 miljoen jaarproductiecijfers van de DHD, is onduidelijk. De NZA licht dit niet toe. Wel meldt zij dat zij zich mede baseert op de DHS-data. Dat het percentage van 22 procent uitgestelde operaties hoger is dan het DHD percentage van 17 procent, is verklaarbaar. De in 2020 plus  2021  uitgestelde zorg is uiteraard hoger dan die alleen in 2020.

Uitgestelde zorg wegwerken duurt minstens een jaar

 Stel dat het lukt om de genoemde  61 dagen van uitgestelde zorg weg te werken door de operatie-capaciteit te verhogen met 10 procent. Dat kan in theorie door de bedrijfstijd van OK’s te verlengen en  meer OK-verpleegkundigen, OK-assistenten en specialisten en extra-personeel voor pre- en postoperatieve zorg in te zetten. Tien procent van de OK-jaarproductie betreft 37 dagen. (= 10% van 365 dagen). Dit houdt in dat het inhalen van de uitgestelde zorg van 61 werkdagen 20 maanden duurt. Vele maanden meer dan de periode tot maart 2022, die VWS-minister van Ark in haar beleidsbrief van mei 2021 noemde. In een eerdere Zorgvisie-publicatie (samen met enkele collega’s) stelde ik een haalbare campagne voor om de uitgestelde zorg in te halen in twee jaar. Want de bottleneck,  het werven van OK-personeel, lukt waarschijnlijk niet om weg te nemen op korte termijn. Bovendien bleef buiten beschouwing dat een nieuwe Covid-golf in de komende herfst en winter opnieuw tot uitstel leidt.

Kortom

De take home messages aan de lezer zijn de volgende:

• De DHD publiceert betrouwbare cijfers over de jaarproductie van operaties in algemene ziekenhuizen over de periode 2017 – 2020. Hieronder vallen niet de UMC’s en de ZBC’s.
• Zij komt op een omvang van 530.000 minder operaties in 2020 ten gevolge van de corona-pandemie.
• Dat aantal is gelijk aan 17 procent daling ten opzichte van 2019. In kalenderdagen komt dit overeen met een productiedaling gedurende 61 dagen (17 procent van 365).
• Bij  een capaciteitsuitbreiding van de OK ’s met 10 procent (= 37 OK-productiedagen)    duurt het inlopen van de inhaalvraag  20 maanden.
• Dat is langer dan de periode tot 1 april 2022 die minister Van Ark  inschat.
• Onduidelijk is hoe de NZA-berichtgeving over de uitgestelde zorg zich wel of niet verhoudt tot de DHS-gegevens.
• E.e.a. natuurlijk in de veronderstelling dat COVID geen roet in het eten gooit.

Door Guus Schrijvers, gezondheidseconoom, Wim Schellekens, voormalig hoofdinspecteur en Piet Melief, intensivist.

Tot medio mei blijft het spannend. Neemt het aantal opnamen op de Intensive Care (IC) nog verder toe en treedt Code Zwart in werking?  Of neemt dit aantal af en kunnen de versoepelingen ongestoord doorgaan? Voor dit laatste heeft de regering een gedetailleerd draaiboek opgesteld. Dat geldt niet voor het Code-Zwart scenario. Bij Code Zwart is een totale lockdown van enkele weken noodzakelijk. Hier volgt een uitwerking.

Het begrip Code-Zwart

Het begrip Code-Zwart komt aan de orde in het Draaiboek Keuzes ic-opname bij schaarste. Dat beoogt zoveel mogelijk levens te redden. Het treedt in werking bij een crisis, dat wil zeggen nadat alle andere maatregelen zoals uitbreiding van de IC-capaciteit zijn getroffen. Het Draaiboek omschrijft het begrip crisis nauwkeurig. Het onderscheidt verder drie fases van triage van IC-patiënten. In eerste instantie vindt er triage plaats op medische criteria zonder vergelijking met andere patiënten. Daarna vindt triage plaats op basis van vergelijking: patiënten met betere kansen en/of een verwachte korte opnameduur gaan voor patiënten met mindere kansen of een verwachte lange opname duur. Pas als er op basis van die gronden geen keus kan worden gemaakt, wordt over gegaan op triage op ethische gronden. Dat laatste stadium heet Code Zwart. Het Draaiboek onderscheidt in deze fase drie niet-medische selectiecriteria: 1. wel of niet werkzaam in de patiëntenzorg 2. leeftijdsgroep van de patiënt en 3. loting. De massamedia stellen de invoering van het genoemde draaiboek gelijk aan de invoering Code-Zwart. Wij reserveren het laatste begrip voor de toepassing van niet-medische criteria en verwijzen voor de nauwkeurige omschrijvingen van deze laatste naar het genoemde draaiboek.

Een casus ter illustratie

Stel dat het draaiboek geldt. Stel, de volgende casus doet zich voor.  Op een IC is één bed beschikbaar. Tegelijk presenteren zich hiervoor twee patiënten. De eerste is een vrouw van 54 jaar: een vrachtauto heeft haar aangereden. Haar nieren en de ademhaling werken slecht. De intensivisten denken dat de kans dat de patiënte het overleeft, klein is. Maar soms herstelt zo’n patiënt toch, wonder boven wonder. De andere patiënt, een man van 34 jaar, is ernstig benauwd vanwege Covid-19-besmetting., Hij heeft beademing nodig om te overleven. De intensivisten schatten zijn overlevingskansen gelijk aan die van de vrouw en besluiten de man in behandeling te nemen. Die is immers jonger. Zij passen een niet medisch criterium toe en handelen hiermee volgens het triage-protocol van Code-Zwart. 

De casus biedt de mogelijkheid enkele kanttekeningen te plaatsen ter verduidelijking van   de Code-Zwart.  Daarna volgt een beschouwing over de kans dat deze code medio-mei noodzakelijk wordt. Het artikel eindigt met het pleidooi voor een volledige lockdown van enkele weken, indien Code-Zwart onverhoopt realiteit wordt om daarmee ook weer perspectief te geven voor de periode daarna.

Kanttekeningen bij Code-Zwart

• De minister van VWS kondigt af vanaf wanneer het genoemde draaiboek geldt voor het gehele land. Er bestaan twee routes om tot dit besluit te komen: 1. via de voorzitter van het Landelijk Netwerk Acute Zorg (LNAZ) bij een zorgbrede crisis en 2. via overleg tussen het Landelijk Coördinatiecentrum Patiënten Spreiding (LCPS), de Federatie van Medisch Specialisten en de Nederlandse Vereniging voor Intensive Care (NVIC) bij een crisis op de IC’s. De LCPS  spreidt COVID-patiënten van ziekenhuizen over de elf Nederlandse ziekenhuisregio’s. Bij Code-Zwart monitort dit gremium of er in alle regio’s nog een tekort aan bedden bestaat. Op deze manier blijven alle regio’s in dezelfde fase van wel of niet toepassing van Code-Zwart.
• Het selecteren van IC-patiënten is dagelijkse praktijk van intensivisten. Immers een IC-unit is bedoeld om levens te redden. Het is geen hospice. Steeds speelt bij opname de medische inschatting een grote rol: is behandeling wel of niet zinvol? Hier komt, net zoals in de casus, de lage-kansgeneeskunde naar voren. De ene intensivist schat de overlevingskans hoger in dan de andere. De vraag is of intensivisten stilzwijgend hun inschattingen inmiddels naar beneden hebben bijgesteld. Wij denken dat zij thans, vooruitlopend op Code-Zwart en gelet op de context van schaarste, de kans van mogelijk herstel thans kritischer beoordelen dan voorheen en op die wijze zo lang mogelijk proberen Code-Zwart voor zich uit te schuiven.
• Een punt van aandacht blijft de verdere zorg aan het verkeersslachtoffer uit de casus.   Ontvangt zij direct palliatieve zorg binnen of buiten het ziekenhuis?  Wij merken op dat een dergelijke patiënt een enorme belasting vormt voor de gewone afdelingen van het ziekenhuis. Gelukkig bestaan er transmurale en andere thuiszorgprogramma’s, zo bleek al tijdens de eerste coronagolf. Blijven deze programma’s overeind indien het Draaiboek geldt?
• De beroepsvereniging voor Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland (V&VN) heeft handreikingen opgesteld over het handelen van haar beroepsgroep, indien Code-Zwart geldt. Met de Groningse emeritus hoogleraar verplegingswetenschappen Petrie Roodbol zijn wij van mening dat dit een uitstekend, inzichtgevend, stuk is. Met haar signaleren wij echter dat de handreikingen geen prioritering betreffen bij keuzes tussen individuele patiënten.  Zijn huisartsen, specialisten ouderengeneeskunde en Nurse Practitioners voorbereid op het voeren van gesprekken met bijvoorbeeld onthutste familieleden van de vrouw in de casus?
• Het constateren dat code zwart onvermijdelijk is, heeft grote consequenties voor massamediale beeldvorming.  Bijvoorbeeld via een talkshow-interview met de echtgenoot van de aangereden vrouw in de casus. De besluitvorming over de corona-aanpak binnen regering en parlement tijdens Code-Zwart wordt hierdoor ongewis. 
• Last but not least deze kanttekening: Alvorens code zwart voor te stellen zullen naar onze verwachting intensivisten en andere zorgprofessionals zich maximaal inspannen om deze te vermijden. Totdat het echt niet anders kan. Immers Code Zwart is de meest ongewenste consequentie van de aanpak van de coronacrisis in Nederland met mogelijk grote (ook politieke) consequenties. Gewaakt moet worden voor een glijdende schaal, waarbij onder druk van buitenaf toenemend geweld wordt gedaan aan minimale kwaliteitseisen bij de behandeling van patiënten die niet (meer) op de IC kunnen worden opgenomen.

Nederland, bereid je ook voor op Code-Zwart

Op Koningsdag (27 april) was de Amsterdamse Prinsengracht bijna even druk als in pre-coronatijden.  Gisteren (wij schrijven dit stuk op 29 april) vond de eerste versoepeling plaats. Terrassen liepen vol en er ontstond een stormloop op bepaalde winkels. Ongetwijfeld leidt deze toename van drukte over 10-14 dagen tot meer ziekenhuisopnamen van IC- en andere patiënten.  Daarnaast dienen nieuwe virusvarianten uit India en Brazilië zich aan. Kijken wij hiernaar en naar 1. de huidige en aangekondigde versoepelingen en 2. de huidige reeds vrijwel volle bezetting van ziekenhuizen en IC’s, dan is het risico groot dat er medio-mei een tekort aan IC-bedden in heel Nederland ontstaat. Dan is Code-Zwart onvermijdelijk. Maar inmiddels neemt ook de vaccinatiegraad toe. Een vergelijkbare vaccinatiestijging in combinatie met een lockdown zonder versoepelingen leidde tot een daling van ziekenhuisopnamen in Israël en Engeland.  Wellicht biedt de hogere vaccinatiegraad in eigen land medio mei voldoende soelaas om de gevolgen van de versoepelingen en Koningsdag-drukte op te vangen.  De RIVM-modellen laten een grote spreiding zien over het resultaat van deze gunstige en ongunstige ontwikkelingen.  Vooralsnog pleiten wij er daarom voor dat Nederland zich toch even goed voorbereidt op Code-Zwart als op verdere versoepelingen. Met Nederland bedoelen wij overheid, burgers, bedrijfsleven, ziekenhuizen en instellingen voor langdurige zorg.

Een totale lockdown bij Code-Zwart

Vorig jaar in februari was Italië het eerste Europese land waar de pandemie uitbrak. Het land kondigde een absolute lockdown af.  Alle niet-essentiële winkels gingen dicht. Reizen werd verboden.  Een avondklok werd ingesteld. Alle scholen gingen dicht. Geen enkele burger mocht de straat op zonder een verklaring waarom. De auteur Ilja Pfeiffer schreef hierover hartverscheurende columns  in de NRC. Onlangs is bekend  geworden dat dergelijke, totale, lockdowns binnen enkele weken leidden tot een aanzienlijke daling van het aantal besmettingen en ziekenhuisopnamen. Onderstaande afbeelding uit een artikel in The Lancet   van 28 april 2021 illustreert dit effect. Nederland hoort tot te landen die het virus afremmen (mitigation) in plaats van indammen.  Enkele OECD-landen waaronder Australië, Ierland, Canada, Italië en Nieuw-Zeeland kozen voor bijna-uitroeiing van het virus (elimination, indammen).

In deze laatste landen stonden intensieve bron- en contactopsporing, hotel-quarantaine en de sluiting van scholen hoog op de agenda. Die leverden grote bijdragen aan de verlaging van de besmettingsgraad.  Bij deze indringende maatregelen duurt een lockdown kort en heeft de burger perspectief. De lockdown die we inmiddels in Nederland gewend zijn is een slecht voorbeeld: deze is niet krachtig genoeg, is niet in staat het aantal besmettingen weer omlaag te brengen en duurt eindeloos. Het gebrek aan perspectief demotiveert burger, zorgverleners, en bedrijven. Na zo’n totale lockdown moet het aantal besmettingen laag worden gehouden door intensief indambeleid. Daardoor is te voorkómen dat Nederland in het najaar weer in dezelfde ellende terecht komt als nu. In een later artikel gaan wij in op de exit strategie die gericht is op het laag houden van het aantal besmettingen.

Kortom

Mocht medio-mei Code-Zwart van toepassing worden, dan is een totale lockdown van enkele weken in Nederland onvermijdelijk en noodzakelijk zoals dat vorig jaar was in Italië en later is toegepast in landen als Ierland, Canada, Australië en Nieuw-Zeeland. Wij verwachten bij de bevolking draagvlak hiervoor op voorwaarde dat de lockdown krachtig genoeg is om kort te duren (4-6 weken) waardoor er perspectief is op een redelijk normaal leven.

Door Petrie Roodbol, em. hoogleraar verplegingswetenschappen (UMCG)

Voorbereiding op “code zwart” 

Het aantal coronabesmettingen kan zo hoog oplopen dat selectie van patiënten in de gehele zorg onvermijdelijk is. Dit is de zogenoemde fase-3 ook wel aangeduid met code zwart, al is die term eigenlijk gereserveerd voor overbelasting van de IC’s in de ziekenhuizen. In dat geval ligt een draaiboek klaar voor de triage van patiënten op niet-medische gronden. Dit is tot stand gebracht in de eerste corona golf. Op verzoek van de minister van VWS bereiden nu bij de derde golf alle sectoren van de gezondheidszorg zich voor op een situatie waarin zorg niet meer op de gebruikelijke wijze kan worden verleend. Dit kan komen door een grote toename van patiënten of door een zeer hoog verzuim onder zorgmedewerkers. Patiënten, zonder willekeur, moeten ook dan kunnen rekenen op de nodige basiszorg en ondersteuning. 

Afwegingskaders 

Ter ondersteuning voor het maken van keuzes bij de zorg voor patiënten heeft de beroepsvereniging Verpleging en Verzorging Nederland de sectorale plannen voor fase-3 aangevuld met afwegingskaders: voor het verpleeghuis, de wijkverpleging, het ziekenhuis, de verstandelijk gehandicaptensector, de ambulante GGZ  en de acute klinische GGZ. Het zijn keuzehulpen geschreven voor verzorgenden, verpleegkundigen en verpleegkundig specialisten. Zij zijn nadrukkelijk uitsluitend bedoeld, zoals in de toelichting staat, om te gebruiken nadat de minister fase-3 van de coronacrisis heeft afgekondigd. De afwegingskaders zijn afgestemd met veel verschillende partijen waaronder de brancheorganisaties, andere beroepsorganisaties, wetenschappelijke verenigingen en de Patiëntenfederatie en MantelzorgNL. 

Drie fases

De voorbereiding op fase-3 begint al in fase-1. Dit is de normale fase waarin er gewerkt wordt volgens lokale richtlijnen en afspraken met patiënten. In deze fase wordt geanticipeerd op de volgende fases wanneer de zorg moet worden afgeschaald. In de VVT-sector moeten afspraken worden gemaakt met cliënten en mantelzorgers welk niveau van hulpverlening dan aanvaardbaar is. In de ziekenhuizen worden voor die situatie de risico’s per patiënt geïnventariseerd. In deze fase moeten op organisatieniveau overzichten komen van medewerkers binnen en buiten de organisatie met en zonder zorgachtergrond die in geval van nood ondersteuning kunnen bieden. Om taakdifferentiatie toe te kunnen passen worden lijsten samengesteld van zorgtaken die overgenomen kunnen worden evenals van de risico’s die worden gelopen bij niet-professionele uitvoering. Voor de potentiele ondersteuners worden scholingen en instructies georganiseerd. Zij worden ingezet in fase-2. De situatie is kritiek, de zorg wordt  afgeschaald en de regie gaat naar de regio om nog zoveel mogelijk continuïteit te bieden. In de ziekenhuizen worden weinig tot geen non-covid patiënten meer opgenomen, met gevolgen voor de andere sectoren. De professionele zorg wordt geminimaliseerd en geprioriteerd in overleg met de patiënt, mantelzorgers en familie. Professionals krijgen meer patiënten dan gebruikelijk onder hun hoede. 

De overgang van fase-2 naar fase-3 wordt op landelijk niveau uitgeroepen door het ministerie van VWS. Alle capaciteit is dan volledig benut en liggen er op de verpleegafdelingen patiënten die op basis van triage niet in aanmerking komen voor de IC. Zorgverlening is gericht op het voorkomen van onherstelbare schade en op overleven van patiënten dan wel op comfort bij palliatieve, terminale zorg. Er moet in ieder geval aandacht blijven voor ADL (vocht, voeding, toiletgang, mobiliteit) verpleegtechnische handelingen en (intraveneuze) medicatietoediening. 

Omvangrijk

Naast handvatten voor de zorgverlening en beschikbaarheid van medewerkers gaan de kaders in op ketenzorg, zorg voor collega’s, verslaglegging, overleggen, hulpmiddelen, deskundigheidsbevordering en projecten. Van meer organisatorische aard zijn de suggesties om zuurstoftoediening thuis mogelijk te maken en een palliatieve unit in te richten om zo patiënten te clusteren. In alle fases wordt de inzet van “slimme technologie zoals E-health” aanbevolen, dat behoudens beeldbellen overigens nergens wordt uitgewerkt.

De zes kaders, die onderling niet echt veel van elkaar verschillen, raken ondanks de schematische overzichten een caleidoscoop van verschillende onderwerpen en weerspiegelen de veelomvattendheid van het verpleegkundig beroep in de directe zorgverlening als in de inrichting van de zorg. Dit wordt versterkt doordat de kaders bedoeld zijn voor zowel verzorgenden als verpleegkundigen als verpleegkundig specialisten. Het kader maakt geen onderscheid in functies en verantwoordelijkheden, ook niet binnen instellingen. In de praktijk zal dit niet snel tot verwarring leiden waardoor er bijvoorbeeld binnen één team verschillende leden op eigen initiatief aan de gang gaan met een lijstje van medewerkers die ingezet kunnen worden in fase-2. De voorbereidingen zijn overal in volle gang en doordat zij onderdeel vormen van sectorplannen is er coördinatie. Bovendien wordt er gehamerd op afstemming. 

Beschouwing

De individuele beroepsbeoefenaar krijgt met de handreikingen vooral inzicht in de complexiteit van de vele voorbereidingen die getroffen moeten worden om zelfs in de meest kritische situaties een zekere continuïteit van zorg te kunnen bieden. Kennis van het kader maakt het makkelijker om alle voorbereidende activiteiten die in gang gezet zijn in hun context te kunnen plaatsen en een beeld te krijgen van de situatie waartoe de pandemie in een ‘worst-case’ scenario kan leiden. 

De kaders geven geen prioritering bij keuzes tussen individuele patiënten. Dat gaat wellicht  te ver en raakt de individuele professionaliteit van de zorgverlener. Maar toch is het interessant om na te gaan welke morele overwegingen een rol spelen bij het nemen van beslissingen. Bij welke patiënt zet je als eerste een niet professional in, wie krijgt  als laatste zijn intraveneuze medicatie, en kun je patiënten ten alle tijden mee laten besluiten?

Er wordt in instellingen geoefend met casuïstiek als onderdeel van de voorbereiding op fase-2 en -3. Mogelijk wordt daarbij eveneens aandacht besteed aan ethische dilemma’s zodat daarop geanticipeerd kan worden, al blijft dat lastig.

Na de crisis

De coronacrisis heeft aangetoond dat het zorgsysteem in Nederland aan herziening toe is. Er is meer regie nodig, landelijk en regionaal. 

Op uitvoerend niveau bieden de afwegingskaders onbedoeld handvatten die ook van toepassing kunnen zijn na de crisis zoals de inzet dan wel verdere ontwikkeling van e-health en het invoeren van taakdifferentiatie. Geluxeerd door de coronacrisis zijn zorginstellingen voor deze innovaties nu wellicht sterk gemotiveerd. Gelet op de lange wachtlijsten zal de belasting van de verpleging en verzorging nog lang hoog blijven en blijft ondersteuning meer dan welkom.   

Benieuwd naar de ervaringen en inzichten van Wim Schellekens, lid van het Red Team,  over de aanpak van een pandemie, spraken Robert Mouton en Guus Schrijvers met hem. Wim is gepokt en gemazeld in de gezondheidszorg, als huisarts, ziekenhuisbestuurder, directeur van het CBO  en hoofdinspecteur. Het gesprek bevatte een aantal thema’s:  1) de lockdown 2) testen en bron- en contactonderzoek… en isoleren/quarantaine 3) hoe moeten we ons organiseren voor de toekomst? 4) reguliere zorg en 5) regionale zorg.

De lockdown is eigenlijk een brevet van onvermogen, gebruik hem nuttig

‘Eigenlijk moet je al met maatregelen beginnen voordat de uitbraak een feit is: zodra je de exponentiële groei waarneemt moet je die direct de kop indrukken. Het aantal besmettingen begint laag, maar als deze toeneemt gaat de stijging ineens heel hard door de verdubbeling per 10-14 dagen: 2-4-8-16-32-64-128-500-1000-2000-4000-8000-16.000. Als het aantal besmettingen zodanig toeneemt dat het aantal opnames in ziekenhuizen toeneemt, ben je veel te laat. Van de besmette personen gaat bij Corona 5 á 10% naar de ziekenhuizen. Bij de eerste golf is te laat ingrijpen door het kabinet begrijpelijk: hoe moet je ingrijpende maatregelen verdedigen als niemand nog een probleem ziet? De tweede golf zagen we al eind juli aankomen: daarom stuurde het RedTeam op 22 juli al een open brandbrief naar de Minister President en de Minister van VWS. In september stonden alle indicatoren al op rood, maar het kabinet heeft pas eind oktober ingegrepen. Als in september actie was ondernomen was deze tweede golf nu al achter de rug geweest.

En als je dan uit de lockdown komt als het aantal besmettingen minder is dan 850 per dag, is er geen reden om achterover te leunen zoals gebeurd is begin juli na de eerste golf. Als je dan niets doet heeft het virus vrij spel, gaat het zich weer exponentieel vermenigvuldigen en zitten we binnen drie maanden in de volgende golf, met weer noodzaak voor een lockdown. Een lockdown is een signaal dat er onvoldoende is gedaan om het virus ingedamd te houden.

Een lockdown heeft daarom twee functies:

•  Het terugbrengen van het aantal besmettingen tot een vooraf vastgestelde norm (bijv. bij Corona 850 besmettingen per dag, ofwel <35 besmettingen per 100.000 inwoners per week (WHO-norm).  Hiermee mag het kabinet niet sjoemelen onder economische druk. Met een halfwaardetijd van 2-4 weken (afhankelijk van de ingrijpendheid van de maatregelen en de daarmee samenhangende R-waarde) en een toestand van 5000 besmettingen per dag (eind november), kun je inschatten wanneer je weer op die norm komt, dat kan wel januari/februari worden. Slappe maatregelen lijken wel gunstiger voor de economie, maar zijn dat niet. Daarom pleit het RedTeam voor snelle, krachtige en dan ook korte maatregelen. Snel-kort-krachtig is het beste voor de patiënt, de zorg, de bedrijven en de economie: die belangen lopen volstrekt parallel. Doen we dat niet dan komen we in een ‘kwakkel-lockdown’, zoals nu, ofwel een zaagtandcurve van op en af: slopend voor de zorg, voor de bedrijven en voor het draagvlak onder de burgers.
  Nu is er discussie of de scholen voor de Kerstvakantie 1-2 weken moeten overstappen op online-onderwijs. Dat zou heel goed zijn, omdat scholen echt brandhaarden zijn: gebleken is dat kinderen besmet kunnen zijn en besmettelijk zonder dat zij klachten hebben. Als de besmettingsdruk daalt is het risico van een besmettingsgolf in januari als gevolg van Kerst en Oud en Nieuw ook kleiner.
• Gebruik de tijd van de lockdown om het TTI-beleid (test-trace-isolate), namelijk het testbeleid en alles wat nodig is voor intensief bron- en contactonderzoek, volledig op orde te brengen, zodat na de noodzakelijke lockdownperiode alles klaar staat om het virus ingedamd te houden en direct uit te doven overal waar het opduikt. Dit is echt een essentiële opdracht voor het kabinet. Als dat niet gebeurt gaan we van lockdown naar lockdown. Hier zou de Tweede Kamer bovenop moeten zitten.’

Testen en Bron en contactonderzoek….en Isoleren: drie maatregelen die alleen als drietal effect hebben

‘In feite is het TTI-beleid (track, trace en isolate) in eerste instantie mislukt in Nederland: na de eerste golf was de formatie van de GGD al afgeschaald omdat er zo weinig besmettingen waren en omdat het te duur was om in stand te houden. Nu (november) wordt slechts 20% van de contacten opgespoord en slechts 20% daarvan gaat in quarantaine, dat is dus maar 4%. Wat leren we hieruit:

Als we straks uit de lockdown komen dan moeten we iedereen kunnen testen – daar wordt aan gewerkt – en het bron- en contactonderzoek moet op orde zijn. Dat laatste is een kerncompetentie van de GGD-en als onderdeel van infectieziektepreventie. De formatie van slechts één of enkele infectiepreventiemedewerkers per GGD moest worden opgeschaald tot vele honderden medewerkers: het falen in een dergelijke grote opschaling is wel te voorzien, als je bedenkt dat al die mensen moeten worden geworven, opgeleid, georganiseerd en aangestuurd. Daar zijn de GGD-en eigenlijk niet voor toegerust. Ik heb grote waardering voor wat de GGD-en ondanks verwarrende aansturing, onzekere financiering en vanuit een heel slechte startpositie in korte tijd hebben gepresteerd.

Bij een epidemie of pandemie is het dus de vraag of de eerste lockdown slaagt en of dan het testen en het bron- en contactonderzoek (en de isolatiemaatregelen)  zorgen dat de besmettingsgraad laag blijft. Lockdownbeleid, testbeleid en bron- en contactonderzoek moeten dus naadloos aansluiten: in één draaiboek.’

Hoe moeten we ons organiseren voor de toekomst? Herontwerp de crisisaanpak

‘Hoe moeten we de public health gaan (re)organiseren, zodat we adequaat kunnen reageren op nieuwe infectieziekten en epi/pandemieën? Deze vraag moet hoog op de agenda: zaken als rolverdeling, aansturing, benodigde formatie, financiering, wat te doen in welke fase van een pandemie, etc. moeten opnieuw worden ontworpen, gebruik makend van de nu geleerde lessen. Wat betekent dat voor de minister, het RIVM, de burgemeesters, de Veiligheidsregio’s, de GGD/GHOR, de GGD-en? Hoe moet de governance geregeld worden in een crisis met korte advies- en besluitvormingslijnen? Wat wordt de opdracht van en aan de GGD-en met betrekking tot infectiepreventie en infectiebestrijding?  Welke competenties zijn daarbij nodig en hoe groot moet de basisformatie zijn om als de nood hoog wordt te kunnen dienen als basis voor werving, opleiding en aansturing van grote aantallen nieuwe medewerkers?

Hoe zorg je in ziekenhuizen voor voldoende capaciteit in termen van bedden, apparatuur, faciliteiten en vooral competente zorgmedewerkers op alle niveaus?  Suggestie is te gaan werken met reservisten, een reserveleger van artsen en verpleegkundigen. Dat moet natuurlijk wel aantrekkelijk worden gemaakt.

In Nederland zijn we goed voorbereid op een acute crisis, zoals veel slachtoffers bij een vliegtuigongeluk, een grote brand, groot verkeersongeluk, enz. We moeten echter goed beseffen dat een pandemie een chronische crisis is, die lang kan duren: dat vraagt een heel andere aanpak met betrekking tot governance, de (multidisciplinaire!!) advies- en besluitvormingsstructuur en een uitvoeringsstructuur die maandenlang kan functioneren onder grote spanning.

Bij een epi/pandemie speelt de individuele gezondheidszorg natuurlijk een belangrijke rol: het gaat om grote aantallen (ernstig) zieke mensen. Maar bij een infectieziekte speelt naast de individuele zorg de public health een doorslaggevende rol: hoe voorkomen we besmettingen, welke (soms draconische) maatregelen zijn daarbij nodig? Daarbij moet de burger overtuigd worden van zijn/haar verantwoordelijkheid voor andere burgers: voorkomen van besmetting, je laten testen bij klachten, isoleren van besmette mensen en in quarantaine gaan van mensen die contact hebben gehad met een besmette persoon en ten slotte vaccinatie. Dit alles doe je natuurlijk voor jezelf maar veel belangrijker nog om anderen te beschermen. Dit vraagt overtuigingskracht van de overheid, ondersteuning, maar het mag niet vrijblijvend zijn in het belang van de public health. Naast overtuigen en faciliteren is ook controleren, waarschuwen en misschien ook handhaven nodig.’

Creëer reservecapaciteit om ook in een epi/pandemie continuïteit van de reguliere zorg te kunnen blijven garanderen

‘Een lockdown is een noodmaatregel om de reguliere zorg te beschermen. Bij tijdig ingrijpen zou hij niet nodig moeten zijn. Ook de griepgolf en het RS-virus -bij kinderen-  is er jaarlijks. Daar moet de capaciteit op berekend zijn. Het probleem is echter dat er al vóór de pandemie structurele tekorten waren. Er is al decennia lang bezuinigd op formatie en zorgcapaciteit met grote nadruk op efficiëntie. Er is geen speelruimte meer en daar dragen we nu de gevolgen van.

De zorg heeft zich in die eerste golf als één man/vrouw achter de doodzieke medemens geschaard. Het was super om te zien hoe er werd samengewerkt op een manier die daarvoor niet mogelijk leek. De reguliere zorg werd echter verdrongen en dat mag eigenlijk niet gebeuren. Nu in de tweede golf zien we veel demotivatie, burn-out en hoog ziekteverzuim. De toegezegde extra beloning (1000 euro) is nog steeds niet uitgekeerd en is omgeslagen in een dissatisfier, de discussie over loonsverhoging in de Kamer doet ook geen goed. Goede pandemiebestrijding, dus met tijdig ingrijpen, een adequaat draaiboek en maatregelen om reservisten in te zetten hoeft de reguliere zorg niet zo onder druk te zetten. Dit impliceert dat meer reservecapaciteit moet worden ingebouwd in zorgorganisaties. We hebben het jarenlang té lean en mean georganiseerd.’

Toekomstplaatje: leg de nadruk op regionale zorg

‘Grootste probleem in de zorg is volgens mij het gebrek aan samenwerking over de grenzen van disciplines, afdelingen, zorgorganisaties en echelons heen. Deze professionele, organisatorische, logistieke en financiële verkokering moet worden doorbroken: leidend is de zorg en het zorgtraject van de patiënt: daaromheen werken we samen, organiseren we de zorg en financiering is dan volgend: voorwaar een uitdaging. Dat lukt niet bij landelijk werkende zorgverzekeraars en ook niet als concurrentiedenken dominant is en financiering los staat van deze wenselijkheid. Landelijk worden de kaders bepaald: kwaliteit, toegankelijkheid, kosten, financiering. Uitvoering geschiedt dan lokaal/regionaal, met actieve betrokkenheid van burgers en patiënten.

Iets voor het regeerakkoord!!’

Roken is sowieso slecht voor de gezondheid, maar er is een reden bij gekomen. Rokers hebben een grotere kans om COVID-19 te krijgen en meer kans op een ernstig verloop van de ziekte.

In deze bijdrage  geeft Paul van der Velpen een reflectie op het “stop-met-roken-beleid” van VWS.

Roken en stoppen met roken in Coronatijd

De corona-crisis heeft een aantal effecten op het rookgedrag. Enerzijds zijn er aanwijzingen dat bijna een kwart van de rokers in Nederland  meer is gaan roken tijdens de coronacrisis. Anderzijds deden in de eerste 5 maanden van 2020 2,5 keer zo veel mensen een poging om te stoppen met roken met hulp van de huisarts, dan in de eerste 5 maanden van het jaar ervoor. De voorlopige cijfers over de periode januari t/m mei 2020 geven aan dat het in totaal om bijna 20 duizend mensen gaat. Ter vergelijking: in heel 2019 waren er iets meer dan 18 duizend stoppers die hulp zochten. Natuurlijk kunnen rokers ook zonder hulp van hun huisarts (proberen te) stoppen. In het nationaal preventieakkoord is de ambitie neergelegd dat 300 duizend rokers in 2020 een serieuze stoppoging doen en daarbij gebruik maken van effectieve zorg.

Rokers per leeftijdsgroep

Cruciaal in het terugdringen van roken is natuurlijk het aantal jongeren dat begint met roken. Hoewel tussen 2014 en 2019 het percentage rokers onder volwassenen significant gedaald is van 25,7% naar 21,7%, is het aantal rokers in de leeftijdsgroep 20-24 jaar onverminderd hoog. In 2019 rookte 1 op de 3 jongvolwassenen in deze leeftijdsgroep. Aannemelijk is dat de covid-19-pandemie niet zal leiden tot een afname. Marc Willemsen, programmahoofd Tabak van het  Trimbos instituut : “Het percentage rokers in de leeftijdsgroep 20-24 blijft met bijna 31% consistent hoog en daar maak ik me zorgen over. Juist voor deze groep is het belangrijk om te stoppen met roken omdat de tabaksverslaving zich in deze periode verder ontwikkelt. Hoe langer zij roken, hoe moeilijker het is om er weer van af te komen.  Het is tegelijk wél de groep waar de tabaksindustrie haar marketing op richt, bijvoorbeeld via influencers op social media.”

Verpakkingen en ander antirookbeleid

Staatssecretaris Paul Blokhuis heeft onlangs het besluit genomen dat vanaf 1 oktober j.l. sigaretten en shag in een neutrale verpakking verkocht moeten worden. Op de donkergroen-bruine pakjes mag naast de gebruikelijke waarschuwende teksten en afschrikwekkende foto’s alleen nog de naam van de fabrikant en informatie over de soort sigaret staan. De donkergroen-bruine verpakkingen zijn al ingevoerd in een aantal landen. Uit onderzoek blijkt dat neutrale verpakkingen bijdragen aan het onaantrekkelijk maken van roken. Maar de vraag blijft open of de onaantrekkelijkheid leidt tot minder starten met roken of stoppen met  roken.  

Concluderend

Een neutrale verpakking van sigaretten verhoogt de onaantrekkelijkheid, maar  om te voorkomen dat jongeren starten met roken en rokers stoppen is meer nodig. Van de diverse afspraken die In het  preventie akkoord worden genoemd is  “verhoging van tabaksaccijns een bewezen effectieve maatregel ”. Het RIVM heeft het over een verhoging tot zeker  10 euro per pakje. De verhoging van de accijns op tabak vanaf 1 april 2020 met 1 euro lijkt niet substantieel genoeg. Het risico is zelfs dat de stap-voor-stap verhoging rokerslaat wennen aan een hogere prijs. De komende jaren wordt het aantal verkooppunten verminderd volgens het  preventie-akkoord. Maar tot dusver laat VWS het over aan vrijwillige acties van o.a. supermarkten.

Gaan we de doelen van 2020 halen? Deze doelen zijn:

1. Het aantal zwangere vrouwen dat rookt is gedaald van 9% naar minder dan 5%
2. het aantal vrouwen dat gestopt is, maar na de bevalling weer begint, is gedaald van 50% naar 25%.
3. Het aantal volwassen rokers (>18 jaar) is in 2020 minder dan 20%.
4. Het aantal jongeren dat start met roken is gehalveerd (nu 75 per dag, in 2020 minder dan 40).

Slotvraag

In plaats van een antwoord in termen van nog onbekende cijfers, hier alvast de vervolgvraag: wie reikt de staatssecretaris de ultieme strategie aan? Hij heeft te maken met een gehaaide tegenpartij. Uit onderzoek van het onderzoeksinstituut IVO blijkt dat de invloed van de tabaksindustrie op beleidsmaatregelen nog groot is.  IVO heeft hun argumenten en strategieën op een rij gezet.

Kijk op de congresagenda van de Guus Schrijvers Academie: op 26 november 2020 vindt het Congres Financiering van Preventie plaats. Vooraanstaande sprekers delen dan actuele inzichten over dit onderwerp. Alle congressen van de Guus Schrijvers Academie zijn ook online te volgen!

Een commentaar van Léon Wever, voormalig directeur bij het ministerie van VWS

Elke regio een of twee calamiteitenziekenhuizen met een reservistenpool van uitgetreden zorgmedewerkers. Oud-chirurg Jan Sluimers ziet – met zestig artsen, wetenschappers en bestuurders – mogelijkheden voor kleinere ziekenhuizen, die nu alleen poliklinische behandelingen verrichten. Zo blijft er genoeg capaciteit voor de reguliere intramurale zorg als het aantal Covid-patiënten opnieuw flink stijgt. Zo voorkom je ook verdere sluiting van dit soort kleinere voorzieningen. Twee vliegen in een klap, zou je zeggen.

Het is een aanvulling op het plan van het Landelijk Netwerk Acute Zorg (LNAZ) om met het oog op een nieuwe golf Covid-patiënten de ic-capaciteit op te schalen. Dat plan is door de regering omarmd. De Regionale Overlegorganen Acute Zorgketen (ROAZ) werken het nu uit. Maar op dat plan kwam ook kritiek van de ziekenhuizen en de verpleegkundigen. Je kunt het aantal ic-bedden wel vergroten, maar verdringt dat toch niet de reguliere intramurale zorg? Is dat aanvaardbaar? En straks heb je wel meer ic-bedden en apparatuur, maar waar haal je de mensen vandaan die voor de patiënten moeten zorgen?

Geen garantie

Het is onwaarschijnlijk dat het plan van Sluimers c.s. het antwoord is op die kritiek. Waar je het beste extra ic-capaciteit kunt plaatsen – in grote of kleine ziekenhuizen – is moeilijk landelijk te bepalen. Dat kan je echt beter in Utrecht, Assen of Venlo bekijken.

Het idee om een pool van reservisten te maken klinkt sympathiek. Ze kunnen tijdelijk inspringen als de nood hoog is. Misschien blijven zo meer verpleegkundigen en artsen langer beschikbaar voor de zorg. Het is zeker de moeite waard om dit uit te werken. Dat kost tijd en dan loop je tegen de meer structurele arbeidsmarktvragen in de zorg aan. Het voorstel voor zo’n pool verandert echter niets aan de acute nood. De vraag is hoe we nú voldoende goed geschoolde mensen in de ziekenhuizen krijgen en houden.

Wat kan de overheid doen?

De minister van VWS heeft de ROAZ-en gevraagd om in elke regio de capaciteit uit te breiden. Hoe? Dat is aan de ziekenhuizen en zorgverzekeraars zelf. VWS zoekt met de betrokkenen naar een oplossing voor de kosten van de uitbreiding. Onderdeel daarvan zal zijn een beschikbaarheidsbijdrage voor de kosten die de ziekenhuizen maken voor de ongebruikte capaciteit.

Geen stok, wel een wortel?

Deze aanpak is gebaseerd op ieders bereidheid en goede wil. Maar wat als ziekenhuizen er onderling niet uitkomen? Of dat er ineens weer grote spoed nodig is? Welke rol pakken de zorgverzekeraars? Heeft VWS dan nog een stok achter de deur? Kan de overheid een ziekenhuisbestuur overrulen, zoals wel eens gebeurt bij een zorginhoudelijke of financiële calamiteit? Kan de overheid bepalen waar ‘coronazorg’ moet worden geconcentreerd? Die macht hebben de minister, de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd of de Nederlandse Zorgautoriteit niet. Dat zou in de wet moeten staan, maar wetten als de Wet kwaliteit (…) zorginstellingen of de Wet bijzondere medische verrichtingen zijn niet voor dit soort situaties gemaakt. Ook de Wet publieke gezondheid en de aanstaande Corona-spoedwet geven de minister niet zulke bevoegdheden bij de bestrijding van infectieziekten.

Realistische aanpak

De nu gekozen aanpak is realistisch. Ga uit van de breed gevoelde urgentie om er samen in de regio uit te komen. Accepteer regionale verschillen. Creëer de financiële randvoorwaarden, ook op de arbeidsmarkt. Tot zover is het gemakkelijk. Als het moeilijk wordt: ga er als voorzitter van de ROAZ, zorgverzekeraar of ministerie op af, breng ‘ the whole system in the room’ en kom niet terug zonder een oplossing. Dat is veel moeilijker.  Maar laten we wel wezen: Covid-19 laat zien dat de zorgsector echt anders kán werken. Misschien geven de innovaties in de organisatie van de zorg en het gebruik van ICT, die nu ineens wél lijken te kunnen, meer ruimte, dan het focussen op bestaande gebouwen en herintreders van Sluimers c.s. Zoals zo vaak in nieuwe, onbekende situaties: laten we al doende leren, het één doen en het ander niet laten.

Kijk ook op de congresagenda van de Guus Schrijvers Academie en schrijf je in om meer te weten te komen over actuele kwesties rond zorginnovatie en -verandering.

Op 2 oktober verscheen er een prachtige blog in het de NRC over de vraag hoe het toch kan dat Italië zo goed bovenop de Covid-19 pandemie lijkt te zijn gekomen. En dat, ondanks dat daar ook het aantal infecties weer wat lijkt aan te trekken, Italië het momenteel stukken beter doet dan Nederland. Lars Naber, directeur van de Guus Schrijvers Academie was onder de indruk en geeft aan waarom.

Italiaanse toestanden

Wie herinnert zich niet de verschrikkelijke beelden van totaal verslagen artsen, huilende verpleegkundigen, berichten over doden die in colonnes militaire vrachtwagens, zonder afscheid van nabestaanden, werden weggebracht naar crematoria die dag en nacht in bedrijf waren. Al snel werd er in de media en de zorg over ‘Italiaanse Toestanden’ gesproken, als een schrikbeeld waar wij zeker niet in terecht moesten komen.

Al in maart waarschuwing vanuit Milaan aan het adres van Nederland

De Italiaanse microbioloog en viroloog prof. dr. Roberto Burioni (die de Nederlandse regering op 17 maart al waarschuwde over het ‘nonchalante groepsimmuniteitbeleid’ dat zij voerden) verklaart het exploderen van de Corona pandemie, in met name noord Lombardije, met het simpele feit dat er grote onbekendheid ten aanzien van het virus bestond. Zo heerste de overtuiging dat als iemand niet uit China kwam, klachten geen relatie met Corona konden hebben. Mede daardoor werden Coronapatiënten en niet-Coronapatiënten op de eerste hulp aanvankelijk niet van elkaar gescheiden en werden longontstekingen ook als ‘gewone’ longontstekingen behandeld.

We blijven binnen was de boodschap

Na deze aanvankelijke totale verwarring pakte Italië met vereende krachten het virus aan. In de nacht van 20 op 21 februari was de eerste Corona patiënt in Italië een feit. Twee dagen later werden 2 gebieden in Lombardije in lockdown geplaatst, waarna weer één week later reisbeperkingen naar en van Lombardije werden ingesteld. Twee dagen daarna, op 9 maart, sprak premier Conte het volk toe met een indringende speech; “Il futuro dell’Italia è nelle nostre mani” (de toekomst van Italië ligt in onze handen). Met deze speech deed Conte een sterk appel op ieders medewerking voor een  strenge totale lockdown die, achteraf, twee maanden zou duren. Tenzij voor boodschappen, artsbezoek of ontheffing van de werkgever, mochten mensen de straat niet op. De handhaving hierop was streng en met hoge boetes.

Italië de Covid-19 proeftuin van Europa

Begin mei mochten de Italianen weer naar buiten. De parken stroomden vol en de mensen waren blij als koeien die, na een hele winter in de stal, weer de wei in mochten. Gecontroleerd gingen weer groepsgewijs winkels open, ging de horeca weer open en opende musea weer hun deuren.

De status van het land bij het opheffen van de lockdown in begin mei was nog steeds 200 doden/ dag. Eind mei bedroeg dit aantal 100 doden /dag, in juni 50 doden per dag en in juli was dit aantal gedaald naar 20 doden /dag.

Tweede Corona golf in Nederland vier keer zo erg als in Italië.

In tegenstelling tot Nederland is de bevolking van Italië nog steeds gecommitteerd aan de opdracht van premier Conte. De maatregelen in Italië zijn nog steeds strenger dan in Nederland en iedereen houdt zich eraan. Afgezien van strengere maatregelen van de overheid en een strengere handhaving is er ook een betere vrijwillige acceptatie bij burgers die elkaar op de naleving ervan aanspreken. De bevolking is trots op wat ze tot nu toe samen bereikt hebben en waarom zouden ze het dan opgeven? Het gevecht tegen Corona is in Italië een echte collectieve inspanning om het met elkaar te doen!  Nederlanders lijken zich vooral af te vragen; ‘waarom zouden we het doen?’ Italianen hebben begrepen dat de toekomst van Italië in hun eigen handen ligt en vragen zij zich vooral af ‘waarom zouden we het niet doen? ‘

‘Italiaanse toestanden’ hebben nu een tegenovergestelde  lading

De enorme tegenspoed die Italië met Corona is overkomen heeft ertoe geleid dat de bevolking met een enorme saamhorigheid tegen het virus is opgestaan. Dit heeft geleid tot een collectieve trots dat men gezamenlijk is staat is gebleken om het virus te beteugelen. Zodanig dat de WHO Italië als goed voorbeeld noemt van een land die in staat lijkt te zijn om met vereende krachten het virus in toom  te houden.

En mocht uiteindelijk het virus toch te sterk zijn dan heerst in Italië het volste vertrouwen dat qua IC- en test- capaciteit medisch gezien alles netjes op orde is om een tweede golf te kunnen overwinnen.

Voor Italië vormen Duitsland en Frankrijk de belangrijks voorspellers voor wat mogelijkerwijs op hun af gaat komen en spreken ze in Italië nog niet over ‘Nederlandse toestanden’. Maar mocht er op Europees niveau ook nog economisch vuurtje oplaaien, dan zou het zo maar kunnen dat een Italiaanse journalist of politicus een plaagstootje in die richting gaat uitdelen.