Guus Schrijvers

Door Marcel Levi, Voorzitter Nederlandse Organisatie voor Wetenschappelijk Onderzoek (NWO) en Hoogleraar Geneeskunde, Universiteit van Amsterdam en University College London.

In dit kerstnummer van de Nieuwsbrief  verplaatst een aantal auteurs zich in de rol van nieuwe minister van VWS. Dat gebeurt steeds bij een andere beleidsthema. Wat Marcel Levi  in die rol zou doen aan corona-beleid komt hieronder aan de orde. Binnen honderd dagen na zijn benoeming als bewindspersoon zet hij onderstaande punten hoog op de beleidsagenda.  Daaraan vooraf gaat een korte inleiding.

Inleiding

De Covid-19 pandemie overviel de wereld begin 2020, ondanks het feit dat onheilsprofeten een dergelijke situatie al jaren aankondigden. Of wellicht juist omdat onheilsprofeten dit al zo lang voorspelden zonder dat het in afgelopen decennia echt was gebeurd.

Hoe dan ook, veel landen, waaronder Nederland, bleken maar matig voorbereid op de snelle toename van ernstig zieke mensen en het dreigende ontwrichtende effect op de samenleving. De vraag is natuurlijk wel in hoeverre je je in detail kunt voorbereiden op een nieuwe infectie zonder dat je goed geïnformeerd bent over de exacte consequenties en andere details. Zo kun je bijvoorbeeld discussiëren of het (wereldwijde) tekort aan mond-neusmaskers de beleidsplanners wel aan te rekenen is. Inmiddels hebben we als reactie op de eerdere tekorten een paar miljard van dergelijke maskers ergens in de Flevopolder opgeslagen, maar wie weet zeker dat de volgende pandemie niet vooral gepaard zal gaan met ernstige diarree, waarmee mondkapjes ons waarschijnlijk niet erg zullen helpen?

Toch zijn er enkele wat meer generieke lessen te trekken uit de ervaring van de afgelopen twee jaar die ons kunnen helpen bij een eventuele volgende pandemie beter voorbereid te zijn. Ik zal hieronder vier punten benoemen die ons wellicht daarbij van nut kunnen zijn:  

1. Een crisis vraagt om een andere overlegcultuur en beslisstructuur

We zijn in de Nederlandse gezondheidszorg gewend over alle besluiten lang te discussiëren en alle belanghebbenden uitgebreid gelegenheid te geven hun mening in te brengen. Een beslissing wordt meestal pas genomen als daar een zeer breed draagvlak, zo niet volledige consensus, voor is. En als het te moeilijk wordt, nemen we gewoon geen beslissing. Die manier van werken past bij ons (ook wel meestal liefkozend ‘poldercultuur’ genoemd) en heeft ons vaak veel goeds gebracht. Echter, in tijden van crisis, waarbij soms exceptionele beslissingen moeten worden genomen en vooral snelheid van beslissen en handelen essentieel is, blijkt deze management-vorm heel slecht te werken. Zie bijvoorbeeld de moeizame wijze waarop verdeling van schaarse IC capaciteit tussen regio’s op gang kwam of de trage introductie van vaccinatiecampagnes.  Een meer top-down georganiseerde aansturing met een duidelijke doorzettingsmacht aan de top lijkt bij nationale noodsituaties in de gezondheidszorg meer passend om slagvaardig en wendbaar beslissingen te nemen en maatregelen door te voeren.

Een te efficiënte capaciteit zal altijd te kort schieten in tijden van piekvraag

Elke logisticus kan onmiddellijk uitleggen dat om bij een fluctuerende vraag en de noodzaak altijd te kunnen leveren een zekere mate van overcapaciteit essentieel is. Bij te strakke planning op een capaciteit die gemiddeld net genoeg is, leidt elke piek onmiddellijk tot een crisis. Zo is bijvoorbeeld het tekort aan intensive care capaciteit bij coronapieken gewoon een uitvergrote kopie van het jaarlijkse tekort ten tijden van influenza en andere respiratoire infecties in het najaar, inclusief het jaarlijkse ritueel van het moeten uitstellen van geplande operaties. Kortom: we moeten een betere regionale capaciteitsplanning maken die uitgaat van een zekere overcapaciteit. Dit geldt overigens zowel voor de electieve zorg als voor de gehele keten van de acute zorg. Te vaak wordt overcapaciteit bestempeld als inefficiëntie, waarbij wordt vergeten dat (peperdure) noodoplossingen in tijden van piekvraag pas echt duur zijn. Bovendien kan met een flexibele en slimme planning overcapaciteit worden gebruikt om noodzakelijk ‘onderhoud’ te doen aan organisatie en personeel (b.v. bijscholing, bijhouden protocollen, opnemen vakantiedagen).

3. Bij een pandemie speelt er meer dan virologie en intensive care geneeskunde

 In het begin van een wereldwijde nieuwe infectieziekte en een groot aantal ernstig zieke mensen is het niet meer dan logisch dat alle aandacht in eerste instantie uitgaat naar infectiedeskundigen, artsen en intensive care personeel. Echter, nadat de eerste klap is opgevangen, worden al snel andere disciplines minstens zo belangrijk, zoals publieke gezondheidsexperts en epidemiologen. En omdat maatregelen om de epidemie te bestrijden, zoals lockdowns en andere beperking, een enorme impact hebben op de maatschappij, is het vervolgens essentieel om sociale wetenschappers, economen, bestuurskundigen, ethici en juristen bij de beleidsadvisering te betrekken. Merkwaardigerwijze wordt het beleid in Nederland nog steeds vrijwel volledig gedicteerd door dezelfde groep virologen en artsen die al vanaf het begin van de pandemie de toon hebben gezet en is niet gekozen voor een verbreding van de gedachtenvorming en een meer multidisciplinaire benadering. Dat is zeker iets wat nadere overdenking verdient en wellicht bij een eventueel volgende pandemie ons verder zou kunnen helpen.

4. Communicatie is cruciaal Het is altijd indrukwekkend te zien in hoeverre mensen de veerkracht kunnen opbrengen om zich aan te passen aan moeilijke omstandigheden en tegenslag. Ook is er in vrijwel alle gevallen begrip en een grote tolerantie voor wijzigingen in beleid en maatregelen als de omstandigheden daar aanleiding toe geven. Cruciaal voor het behoud van dit draagvlak is wel een heldere en consequente communicatiestrategie. Moeilijk te begrijpen of onvolledig uitgelegde wendingen in het beleid of inconsequente interventies zorgen al snel voor onbegrip en onrust en vervolgens tot het negeren van maatregelen. Overmatige stelligheid, niet nagekomen beloftes en een ongenuanceerde voorstelling van zaken veroorzaken irritatie alsook het veranderen van mening (op zichzelf begrijpelijk) zonder toe te geven dat een eerdere inschatting onjuist is gebleken. De coronapandemie en de aanpak van de overheid op verschillende cruciale momenten biedt een rijke leerschool hoe communicatie van gezondheidsmaatregelen en beleid op het gebied van publieke gezondheidszorg aanzienlijk kan verbeteren. Deze lessen kunnen behulpzaam zijn bij een volgende crisissituatie op dit punt effectiever te kunnen handelen.

Tot slot

Het coronabeleid zou aan kracht winnen als wat meer werd gekeken naar het buitenland en ervaring die aldaar is opgedaan met verschillende maatregelen. Zo woedt momenteel een discussie in Nederland over het concentreren van patiënten met Covid-19 in aparte ziekenhuizen, om daarmee de overige ziekenhuizen en de reguliere zorg te ontlasten. Graag roep ik in herinnering de totale mislukking van een dergelijk project in het Verenigd Koninkrijk. De vorming van een serie ‘Florence Nightingale hospitals’ voor intensive care patiënten met Covid-19 heeft honderden miljoenen Britse pond gekost maar heeft nagenoeg niets opgeleverd. Het grootste initiatief, Nightingale London, in het Excel congrescentrum werd gebouwd voor 1000 (eventueel later 3000) patienten maar heeft nooit meer dan 37 patiënten opgenomen gehad. Nightingale Birmingham en Manchester zijn nooit verder gekomen dan een verpleeghuis voor enkele tientallen Covid patiënten en Nightingale Midlands en Newcastle hebben de opening niet eens gehaald.  Medische en verpleegkundige beperkingen, personeelskrapte, alsmede de onmogelijk­heid Covid-19 zorg binnen een stand-alone centrum te organiseren op een veilige manier waren de onderliggende redenen voor de mislukkingen. Uiteraard kan Covid-19 zorg wel op aparte afdelingen binnen de muren van een ziekenhuis worden georganiseerd, maar dat gebeurt op heel veel plaatsen ook al gewoon.

Dit alles zijn slechts enkele lessen voor een alternatieve benadering van het corona beleid en uiteraard zijn er nog veel meer zaken waar we lering uit kunnen trekken. Nu het er op lijkt dat het coronavirus nog wel even bij ons blijft, kan het nuttig zijn goed na te denken op welke punten de beleidsmakers hun koers willen bijstellen in de komende periode.

Door Guus Schrijvers, gezondheidseconoom, Piet Melief, intensivist en Wim Schellekens, voormalig hoofdinspecteur bij de IGZ en lid van het RedTeam.

Het Coronabeleid van de regering bestaat uit tien interventies, die elk hun eigen kosten en effecten hebben. In de komende maanden kan Nederland deze interventies hopelijk grotendeels terugdraaien. Immers meer en meer mensen worden er maandelijks gevaccineerd.  De vraag is: welke COVID-strategie komt in aanmerking voor opnieuw inzetten als er toch weer een brandhaard ontstaat.  Drie experts gaan hieronder daarop in. Zij verwachten dat een no-covid ofwel brandweer-strategie vanaf de zomer kosten-effectiever is dan het bestaande beleid gericht op afremming van de virusverspreiding.  Maar zij beschikken nog niet over een kosten-effectiviteitanalyse.  

Tien corona-interventies

Het huidige gezondheidsbeleid rond corona betreft vijf sociale interventies: 1. afstand houden en geen handen schudden 2. mondkapjes dragen en vaker handen wassen 3. Bij klachten thuis blijven en laten testen 4. lockdown van winkels, restaurants en scholen en 5. de avondklok. Deze vijf hebben als doel de verspreiding van het Covid-19 virus af te remmen.

Daarnaast zijn er vijf zorginterventies die het effect van een virus verkleinen: 6. vaccineren van de bevolking 7. contactopsporing 8. begeleiding van burgers in isolatie en quarantaine 9. behandeling van Covid-19-patiënten en uitstellen van reguliere zorg 10. behandeling van patiënten met langdurige gevolgen van de covid-besmetting. 

Het in onderlinge samenhang organiseren van deze tien interventies noemen wij hieronder de covidstrategie. In het Nederlandse publieke debat komen in grote lijnen vier (alternatieve) covid-strategieën voor: 1. Niets doen: geen enkele interventie behalve vaccineren wordt toegepast 2. De isolatiestrategie van kwetsbare personen door middel van sociale interventies 3. Mitigatie-strategie: de verspreiding van het virus wordt afgeremd opdat er geen chaos ontstaat in de zorg  4. De no-covid-strategie ofwel brandweer strategie: de brandweer blust net zo lang en intensief tot het vuur uit is en laat het niet smeulen met het gevaar dat het vuur zich verspreidt. Hierbij worden beginnende brandhaarden van besmettingen onmiddellijk geblust door testen, contactopsporing en isolatie.  Onderstaand schema licht deze vier toe (schema niet zichtbaar? klik hier).

Uit dit overzicht blijkt, dat wij de niets-doen strategie en de isolatie-strategie afwijzen. Hieronder komt eerst de bestaande Covid-strategie aan bod en daarna de brandweer strategie. Daarna volgt de conclusie die al vermeld staat in de titel van dit artikel. 

Pandemie voorbij, endemie blijft

Nederland zal met het coronavirus moeten leren leven. Algemeen bekend zijn de logistieke hobbels tot nu toe met het vaccineren en de problemen met levering en recent veiligheid (AstraZeneca). Alle energie moet nu gestoken worden in het zo snel mogelijk vaccineren van alle burgers. 

Stel dat aan het einde van de zomer 2021 Nederland voor een groot deel is gevaccineerd. Dan is de reproductiefactor aanzienlijk gedaald. Bovendien werkt het seizoen mee: afgelopen zomer bleek het Covid-19 virus minder actief dan in de herfst en winter. Dit zou de regering en het RIVM kunnen verleiden om snel lockdown en de avondklok op nationaal niveau af te schaffen. Dit vinden wij penny wise, pound foolish. Het moet om vijf redenen mogelijk blijven om lokale lockdowns en avondklokken in te stellen. 

Ten eerste is onduidelijk hoe lang de vaccins werken. Levenslang zoals bij polio-vaccinatie? Of tijdelijk zoals bij een griepvaccinatie? Als dat laatste het geval is, blijven lokale uitbraken optreden. De tweede reden is dat er virusvarianten optreden waartegen de vaccins minder goed werken en die een hoge reproductiefactor kennen. Denk aan de bestaande onrust over het Engelse, Braziliaanse en Zuidafrikaanse virus. Immers, hoe hoger het besmettingsniveau in nog niet-gevaccineerde landen, hoe groter de kans is op nieuwe virusmutanten. Ondanks een hoge vaccinatiegraad kan dit leiden tot lokale uitbraken, vooral in grote steden met veel intercontinentale contacten. Ten derde, het is nog niet onomstotelijk vastgesteld dat gevaccineerden het virus niet kunnen overbrengen. Ten vierde, het feit dat kinderen onder de 18 jaar (nog) niet gevaccineerd worden, leidt ertoe dat deze leeftijdsgroep mogelijk de epidemie blijft aanjagen. Tenslotte bestaat er de kans dat sommige jongeren of personen met een strenge religie het vaccin weigeren. Dit kan leiden tot brandhaarden op scholen, sportmanifestaties en muziekfestivals en in de Bible Belt. 

De brandweer strategie 

Enkele weken geleden presenteerden de arts Ikkersheim, werkzaam bij adviesbureau KPMG, en de Xander Koolman, hoogleraar gezondheidseconomie aan de CVU, een rapport met de titel ‘Hoe verder in 2021’?  Het VNO/NCW had hen om dit stuk gevraagd. Hun stuk omvat maatregelen die nu al toe te passen zijn en die wij meenemen als onderdeel van de brandweerstrategie.  De auteurs geven aan (net als wij zelf hierboven) dat met de vaccinatie-campagne niet alle leed geleden is en lokale uitbraken zich blijven voordoen. Zij pleiten voor massaal testen en werken dit als volgt uit:

• Voer de testcapaciteit op tot minimaal 20 miljoen testen per maand.
• Zet parallel fieldlabs in werking om via het testen zicht te krijgen op verspreidingsniveaus bij verschillende activiteiten zoals deelnemen aan festivals, winkelen, sportbijeenkomsten en onderwijs.
• Zet in op zelfsneltests: stel het wettelijk kader hiervoor zo snel mogelijk op en maak vlotte validatie van zelftesten met CE keurmerk mogelijk.

Ikkersheim en Koolman adviseren om onderzoek op te starten naar veiligheid en effectiviteit van de vaccins bij minderjarigen en mogelijk ook hen zo snel mogelijk te vaccineren. Zij komen tot hun corona-strategie op basis van een uitgebreide, internationale literatuurstudie en goede voorbeelden uit Australië en Nieuw Zeeland. 

Duitse hoogleraren: streef naar No-covid

Op 18 januari 2021 bracht een groep Duitse hoogleraren een vergelijkbaar advies  uit voor Duitsland en de rest van Europa. Wij voegen hun voorstel toe als tweede onderdeel van de brandweerstrategie. Vooraanstaand lid van deze groep is Ilona Kickbusch, die eerder verbonden was aan de WHO in Geneve en het programma Global Health Promotion Program leidde. De groep baseert zich op goede voorbeelden uit Australië, Nieuw Zeeland, Zuid Korea en Taiwan. De wetenschappers pleiten voor een coronastrategie met drie kenmerken: een snelle reductie van het aantal besmettingen naar het niveau nul; het voorkomen dat virussen in virusvrije groene zones binnendringen en ten derde kortdurende, volledige  lockdowns  als lokale uitbraken zich voordoen. Duitsland bereikte net als Nederland het niveau Zero-Covid bijna in juli 2020 met een incidentie van 2,5 besmetting per dag per 100.000 inwoners. Toen dat lage niveau was bereikt, verzaakte dit land net als Nederland om het aantal besmettingen ook laag te houden en bij een stijging vanaf dit lage niveau snel, krachtig en kort in te grijpen. De groep Duitse hoogleraren pleit voor de volgende maatregelen om het aantal besmettingen maximaal laag te houden: snel en grootschalig testen van risicogroepen, intensief bron- en contactonderzoek en onmiddellijke ondersteunde en niet-vrijblijvende isolatie van besmette personen en quarantaine van hun contacten. Deze maatregelen, ook bepleit door Ickeresheim en Koolman, plus kortdurende lokale lockdowns noemen wij tezamen: de brandweer strategie.

Kosten per gewonnen levensjaar is 81.000 tot 121.000 euro

In januari 2021 berekende epidemioloog Mackenbach in deze Nieuwbrief  de kosten-effectiviteit van de Nederlandse lockdown met cijfers van het najaar 2020. Wij actualiseerden zijn verhaal met cijfers van februari en maart 2021. Onze eigen volledige berekening is beschikbaar bij de eerste auteur (GS).  Gedurende de twaalf maanden vanaf 1 februari 2020 zouden zonder coronastrategie 134.000 mensen zijn overleden, aldus een recent  artikel van Nijmeegse onderzoekers.  Hiervan heeft het coronabeleid 118.500 sterfgevallen kunnen vermijden: 15.500 personen op IC’s, thuis en in verpleeghuizen overleden toch aan corona. Deze personen hadden gemiddelde verwachte levensduur van vier tot zes jaar, aldus beredeneert Mackenbach. Ten opzichte van niets doen is dit bij die vier jaar een effectiviteit van 4 x 118.500 = 474.000 gewonnen levensjaren. 

Volgens de Algemene Rekenkamer had de Nederlandse overheid op 8 februari jl. 57,5 miljard euro besteed voor het coronabeleid: vooral via de NOW of te wel de Tijdelijke Noodmaatregel Overbrugging Werkgelegenheid.

Uiteindelijk komen wij tot een kosten effectiviteit bij die vier jaar van ten minste 121 000 euro per gewonnen levensjaar (57,5  mld euro gedeeld door 474.000 levensjaren).  Bij een verwachte levensduur van 6 jaar bedraagt de kosten-effectiviteit ten minste 81.000 euro.

Wij benadrukken de woorden ten minste: vele corona-kosten buiten die van de overheid zijn gemaakt door bedrijven en particuliere personen. Wij schatten in dat de kosten per gewonnen levensjaar hierdoor hoger worden dan het maximum van 80.000  euro per gewonnen levensjaar die gelden  voor het toelaten van nieuwe therapieën in de zorg. Het geheel spoort aan om te zoeken naar een andere Covid-strategie dan de bestaande. Is een brandweer-strategie kosten-effectiever?

Hypothese: Brandweerstrategie werkt beter en is goedkoper

Een empirisch antwoord op deze laatste vraag is thans niet beschikbaar. Het valt buiten de scope van dit theorie-vormende artikel om vooraf een volledige kosten-effectiviteitsanalyse op te stellen voor een nieuwe covid-strategie. Immers, wij kunnen alleen indicaties geven dat de brandweer strategie kosten-effectiever is dan voortzetting van de bestaande strategie.  Enkele van deze indicaties zijn:

• Snel en grootschalig testen bij activiteiten, risicomomenten en risicogroepen leidt tot eerder ontdekken van besmette personen. Door directe, intensieve contactopsporing en quarantaine-handhaving is de exponentiële groei daardoor snel terug te dringen.
• Is dit testen onvoldoende en blijft in een gebied de reproductiefactor boven de één, dan is aan de bevolking goed uit te leggen waarom een snelle, krachtige en daardoor ook korte lockdown gedurende een of enkele weken nodig is. 
• In een eerder artikel  beschreven Schrijvers en Melief hoe flexibele inzet van IC-professionals te realiseren en zorgchaos te vermijden is bij een onverhoopte lokale uitbraak van het covid-virus. Wij voegen deze gedachten graag toe als onderdeel van de brandweer-strategie. 
• een contra-indicatie is de volgende. Bij de recente eerste experimenten van het fieldlab viel op dat een significant groot deel van de deelnemers zich aan de testcontroles onttrok. Dat maakte al dat over sommige bijeenkomsten niet genoeg data beschikbaar waren om tot goede conclusies te komen. Als dat al zo is bij een dergelijk experiment, dan werpt dat wel de vraag op of mensen zich zullen laten testen als de maatschappij weer “open” is. Misschien moet er dan wel verplicht worden getest. 

Kortom

Dit artikel is een bijdrage aan het openbare debat over de covid strategie nadat de Nederlandse bevolking grotendeels is gevaccineerd.  Van de vier in dit debat voorgestelde strategieën blijven er twee over voor nadere bespreking: voortzetting van de bestaande strategie of opstarten van de brandweerstrategie. Wij pleiten voor een indicatieve kosten-effectiviteitsanalyse van beide opties, voordat een keuze tussen beide plaatsvindt.  

Kijk op de congresagenda van de Guus Schrijvers Academie: Op 6 april start de online serie over Verkiezingen en de Zorg en 4 juni 2021 vindt het Congres Juiste Zorg op de Juiste plek; voor, tijdens en na de Covid-19 uitbraak plaats. Vooraanstaande sprekers delen dan actuele inzichten over deze onderwerpen. Alle congressen van de Guus Schrijvers Academie zijn ook online te volgen!

Kranten en talkshows laten vaak beleidsmakers en experts aan het woord over de corona-epidemie. Hun standpunten verschillen nogal. Guus Schrijvers schrijft over de vier domeinen waar beleidsmakers rekening mee moeten houden.

De standpunten van beleidsmakers en experts verschillen op verschillende thema’s. Denk aan bijvoorbeeld privacy bij contact tracing, het dragen van mondkapjes en de omvang en duur van de lockdown. Dat is niet alleen in ons land het geval. Dergelijke meningsverschillen bestaan in alle landen met coronabesmettingen. Bovendien verschillen de landen onderling ook in hun beleid.

Benjamin Cashore en Steven Bernstein publiceerden op 7 april een goed leesbaar artikel  in het Global Policy Journal. Ze zijn beiden hoogleraar overheidsbeleid, de eerste in Singapore en de tweede in Toronto. Zij onderscheiden vier domeinen voor beleidsmakers en experts in tijden van corona. Hieronder komen die aan bod.

Domein 1: het verdelen van schaarse middelen

Sinds de corona-uitbraak is schaarste een hot onderwerp in Nederland. Zie de aandacht voor de schaarste aan mondkapjes, beademingsapparatuur, IC-bedden en testen. In de afbouw van de lockdown gaat de schaarste spelen vanwege de anderhalf meter-restrictie. Schouwburgen, stadions en openbaar vervoer hebben dan aanzienlijk minder capaciteit Een vraag is dan bijvoorbeeld: mogen 70-plussers in het OV tijdens de spits?

Domein 2: de maatschappelijke kosten-batenanalyse

De effecten van een gehele, intelligente of afwezige lockdown zijn te meten in geld. In elk scenario geldt een ander aantal verloren levensjaren. Het Zorginstituut Nederland rekent voor één levensjaar 80.000 euro. Een langdurige lockdown kost extra geld door bijvoorbeeld werkloosheidsuitkeringen en ondersteuning van bedrijven. Onduidelijk is wat de kosten-baten-analyses zijn van elke soort lockdown. In het Nederlandse coronabeleid en de discussie daarover tussen experts komt dit beleidsdomein op gang in het economenvakblad ESB en in een van de  talkshows. Mark Rutte houdt de discussie hierover af. Toch hebben het Centraal Planbureau en gezondheidseconomen de know how in huis om te rekenen met prijzen per aangepast levensjaar ofwel in vakjargon per Qualy en daarmee een Kosten-Baten-analyse per lockdown  te ondersteunen.   

Domein 3: een compromis zoeken

Voor een compromis zoekt de overheid draagvlak bij de bevolking en belangengroepen. Uitgangspunt hierbij is dat er tegenstrijdige doelen zijn. Cashore en Bernstein spreken van multi goal-policy. Als een compromis leidt tot groot draagvlak, is er sprake van gelegitimeerde en uit te voeren beslissingen. In Nederland viel het sluiten van de basisscholen onder deze invalshoek. Wetenschappelijk bewijs voor deze beslissing ontbrak.

Domein 4: de morele en wetenschappelijke onderbouwing

In de negentiende eeuw schaften vele landen de slavernij af vanwege het beginsel: een mens kan geen eigenaar zijn van een ander mens. Deze afschaffing had enorme economische en sociale gevolgen. Hier was sprake van morele beleidsvoering zonder afwegingen met andere overheidsdoelen zoals bij domein 3. In Nederland woedt thans een morele wetenschappelijke discussie over de privacy die behouden moet blijven, ook al zou een beperking daarvan leiden tot minder sterfgevallen.

Iets dergelijks geldt ook bij wetenschappelijke onderbouwing, bijvoorbeeld bij het wel of niet nuttig zijn van mondkapjes in de openbare ruimte in tijden van corona. Hier gaat het om de vraag: is iets waar of niet waar?

Kortom

Elk van de eerste drie domeinen hebben een eigen methode van afwegingen maken. Bij de vierde vindt geen afweging plaats over na te streven doelen. In mijn komende blogs vermeld ik voortaan in welk domein ik zit. Hopelijk doen andere beleidsmakers en experts dat ook.

Deze blog verscheen eerder in het vakblad Zorgvisie