Guus Schrijvers

Door Fuusje de Graaff.

Recent verscheen onder auspiciën van de WHO een serie Vignetten over de transformaties die zich door COVID voltrokken in de eerstelijnszorg in de diverse landen Van Europa. Dit om ervaringen te bundelen en van de diverse bijdragen te leren. Het Vignet over de ontwikkelingen in Nederland werd verzorgd door VILANS en gaat in op de avond- en weekendzorg zoals die door Huisartsenposten (HAPs) wordt geleverd (Nies et al., 2021). 

De HAP als schakel en als behandelcentrum

Op basis van twee narratieve reviews (Giesen et al., 2011; Smits et al., 2017) wordt eerst inzicht gegeven in de belangrijkste kenmerken van de HAPs, die sinds 2000 zijn ingericht om de huisartsen (die voorheen zelf voorzagen in deze dienstverlening) en de eerst hulp posten van de ziekenhuizen te ontlasten. Er zijn nu al 120 HAPs  waar arts-assistenten en verpleegkundigen telefonisch de zorgvragers te woord staan (maar 5-10 % van de patiënten komt persoonlijk naar de huisartsenpost) en via een landelijk ontwikkeld triagesysteem de urgentie van de vraag beoordelen en waar nodig doorspelen naar de optimale behandelaar. Indien nodig kan een dienstdoende HAP-arts een bezoek afleggen of een ambulance inschakelen of opname in een (psychiatrisch) ziekenhuis of zorgcentrum regelen. In de afgelopen twintig jaar is de HAP een erkende schakel in de eerstelijns zorg, die net zoals de huisarts overdag  In Nederland als poortwachter naar tweedelijnszorg functioneert. 

Transformatie tijdens de COVID-pandemie

Daarna is ingegaan op de transformaties die in 2020 en 2021 nodig bleken door de COVIDpandemie. Benoemd wordt dat: 

• in Nederland de eerstelijnszorg, thuiszorg en maatschappelijk werk en welzijn nogal los van elkaar opereren, ook al kennen veel organisaties elkaar op lokaal niveau wel enigszins. 
• bij het uitbreken van de pandemie werd duidelijk dat de bestaande structuren voor acute zorg, crisismanagement en publieke gezondheidszorg onvoldoende op elkaar afgestemd zijn
• de maatregelen die door COVID nodig bleken werden genomen door de burgemeesters en GGDdirecteuren die aan het hoofd staan van de zorgnetwerken in de 25 veiligheidsregio’s. 
• dat er veel overleg op gang kwam tussen sleutelfiguren in de eerstelijns zorg, tweedelijnszorg, acute zorg, long-term zorg en publieke gezondheidszorg, om op lokaal niveau daadwerkelijk goede toegang tot zorg, behandeling en revalidatie te komen.
• Verschillende organisaties de overheid hielpen om de (landelijke) maatregelen te communiceren met de verschillende achterbannen. Daarbij werd vooral gebruik gemaakt van sociale media.

In de daarop volgende paragrafen is uiteengezet welke aanpassingen de HAPs in deze twee jaren hebben gepleegd. Benoemd wordt dat veel HAPs, samen met het ziekenhuis, huisartsen en thuiszorg een eerste opvang voor mensen met vermoedens van COVID-klachten opgevangen in tenten om te voorkomen dat COVID-patiënten binnen de muren van het ziekenhuis de andere patiënten zouden besmetten. HAPs hebben daarnaast de samenwerking met thuiszorgorganisaties geïntensiveerd en meer aandacht besteed aan kwetsbare ouderen die liever thuis bleven omdat zij besmetting van COVID vreesden bij een ziekenopnamen.

In de laatste paragrafen wordt ingegaan op wat bereikt is en waaraan nog gewerkt moet worden. Zo wordt benoemd dat de ouderenzorg in Nederland goed is, maar duidelijk nog verbeterpunten heeft. Ook wordt gesteld dat de contacten tussen de diverse instellingen en professionals door de pandemie verbeterd zijn. Maar in tijden van schaarste lijkt verdere opschaling nodig. Regionale autoriteiten bleken de lokale regelgeving goed te kunnen ondersteunen. Volgens de auteurs van dit vignet vormen deze ervaringen met het netwerken op lokaal niveau en het aansturen op regionaal niveau in Nederland een voorbeeld voor het organiseren van de zorg in geval van crisis of schaarste 

Verbazing

Ik heb het vignet met verbazing gelezen. Het idee om ervaringen van de diverse landen van Europa uit te wisselen, spreekt me aan, dus ik heb niet alleen het vignet van Nederland, maar ook die van de andere landen met plezier gelezen. Maar de vraag die hier voorligt, is: Wat kunnen we leren van ‘ons vignet’? Mijns inziens weinig. En ik wil uitleggen waarom.

Ten eerste vraag ik me af of het functioneren van de HAPs wel zo’n centraal leerzaam element is van de transities die de eerste lijnszorg door COVID meemaakte. Als relatieve buitenstaander heb ik in 2010 begrepen dat er bepaalde problemen waren op het niveau van beleidsvorming: sterftecijfers in ziekenhuizen en op IC’s leken maatgevend voor de maatregelen. De rest van de zorg (de eerste lijnszorg, ouderenzorg en gehandicaptenzorg) kreeg daardoor in eerste instantie te weinig aandacht. Ook kwamen afstemmingsproblemen in de uitvoering van de maatregelen aan het licht. De afstemming tussen de eerstelijnszorg (huisartsen en thuiszorg) en de publieke gezondheidszorg (GGDen en veiligheidregio’s) was niet optimaal, omdat die netwerken niet op elkaar afgestemd zijn. Bovendien kwamen de sociale problemen (isolement intramuraal en extramuraal) en geestelijke gezondheid pas heel laat in het vizier. Maar hebben HAPs in een van deze distorsies een centrale rol gespeeld?

Mogelijk heeft de keuze voor de focus op het functioneren van de HAPs  te maken met de eerder genoemde onderliggende studies over het functioneren van de HAPs in 2011 en 2017; in beide artikelen wordt betoogd dat de inrichting van HAPs voor andere Europese landen een voorbeeld kan zijn. Maar dan nog: HAPs vormen een onderdeel van de typisch Nederlandse inrichting van de toegang tot zorg, waarbij huisartsen vrij toegankelijk zijn en de poortwachters vormen voor de toegang naar verzekerde tweedelijnszorg. Dat is in de meeste Europese landen echter niet het geval. 

Ten tweede verbaas ik mij over de nadruk die er in de titel en aan het eind van het vignet wordt gelegd op ‘older people’. Kregen ouderen dan vooral in de avonden en weekenden COVID verschijnselen? Het door de Corona opgelopen isolement van ouderen in verpleeghuizen, het wegvallen van de dagbestedingen en het in huis opgesloten zitten van ouderen in de wijk lijken mij prominenter problemen dan de telefonische consultatie van de HAPs. In het vignet over de leerpunten in Engeland worden onder andere de boodschappenbezorgdiensten genoemd, in het Spaanse vignet wordt benoemd dat er nieuwe professionals aan de zorg teams werden toegevoegd die de sociale behoeften van COVID-patiënten goed in het vizier hadden. Dat lijken wezenlijker transities.

Een derde verbazing betreft de schrijfstijl, waarbij alleen successen worden benoemd, terwijl er toch meer te leren valt van het analyseren van problemen en hoe die aangepakt zijn. Het stuk – zonder enige bronverwijzingen – leest als een reclamefolder van een zorgvoorziening: Wij zijn goed! In het Franse Vignet – over één regio – wordt duidelijker welke aanpassingen hebben plaats gevonden door de situatie van 2019 te vergelijken met die van 2021. Beschreven wordt hoe het territoriale platform de benodigde afstemming kon coördineren en nieuwe taken kon oppikken: namelijk door nieuwe taakstellingen te formuleren en daartoe nieuw personeel aan te trekken. Zo zijn extra community health professionals de lokale bevolking gaan mobiliseren, omdat de gevestigde zorgprofessionals door de toename van telecommunicatie en het opschorten van preventietaken sommige doelgroepen onvoldoende bereikten; ook zijn er extra mensen per regio ingezet om de ontwikkelingen te monitoren en mede op basis daarvan de nieuwe beleidslijnen, vaccinatieactiviteiten en extra beddencapaciteit te realiseren. In het Nederlandse vignet wordt zo’n vergelijking niet gemaakt. Uitspraken als: ‘The pandemic has accelerated the coordination of various services’; ‘Collaboration was rapidly intensified accross the country’ en ‘Various stakeholder groups helped de national government clearly communicate the new measures (waarbij Vilans uitdrukkelijk wordt genoemd)’, geven wel aan dat de auteurs dik tevreden zijn met wat Nederland presteert, maar geven een lezer geen zicht op leerpunten. 

De drie beschreven ‘aanpassingen’ bij de HAPs maken op mij weinig indruk: De HAPS zouden extra bedden voor COVID-zorg en zorg thuis hebben gerealiseerd. Maar dan wel in samenwerking met de ziekenhuizen, thuiszorgorganisaties en reguliere huisartsen. Misschien hebben de HAPS bij die uitbreiding inderdaad een rol gespeeld; maar welke rol HAPs hebben vervuld wordt niet beschreven. Er zou meer samenwerking tot stand zijn gekomen met thuiszorgorganisaties, maar uit de tekst blijkt dat die thuiszorgorganisaties dus meer nachtzorg zijn gaan leveren. En de HAPS zouden ‘de waardigheid van ouderen hebben gewaarborgd’ door na ziekenhuisopname meer opnamen in zorgcentra te regelen. Jammer dat deze ‘aanpassingen’ zo groots worden gemaakt. Daardoor blijven de leerzame elementen in het aanpassingsproces buiten beeld. 

Leerpunten

Aan het eind van het vignet worden vier ‘leerpunten’ benoemd. Het zijn stellingen zonder leerzame inhoud. Ter illustratie zal ik de eerste stelling tegen het licht houden: Out-of-hours care is well organized in the Netherlands and accessible for older people. Ik vraag me af, wie hier aan het woord is: Niet de ouderen in de Haagse Schilderwijk of Amsterdam-West die nauwelijks gebruik maken van professionele ouderenzorg en moeite hebben met de zorg van HAPs (De Graaff, 2020). Ook niet het RIVM,(2021(1) en RIVM, (2021(2)) dat meldt dat veel zorg en ondersteuning ten tijde van Covid is gestopt, dat ouderen slechter zijn gaan eten, minder gingen bewegen en de digitale of telefonische zorg als ondermaats beschouwen. Ook signaleert het RIVM dat de mantelzorgers van thuis wonende ouderen door de afschaling van de zorg en dagvoorzieningen het zwaar hebben gehad. Wie vindt de avond en weekend zorg voor ouderen dan zo’n centraal leerpunt van Nederland? 

Ondanks mijn verbazing kan ik geïnteresseerden aanraden om de verschillende vignetten te lezen: het geeft een rijk beeld van de verscheidenheid van de Corona aanpak in Europa en de lessen die we daaruit kunnen trekken. 

Kijk op de congresagenda van de Guus Schrijvers Academie: Op 10 november vindt het congres Ziekenhuis netwerkzorg in de regio; what’s in it for me? plaats. Vooraanstaande sprekers delen dan actuele inzichten.

Door:  José Hofhuis RN, PhD en Peter Spronk MD, PhD, Afdeling Intensive Care, Gelre Ziekenhuizen, Apeldoorn, Expertisecentrum voor Intensive care Revalidatie Apeldoorn (ExpIRA)

Achtergrond

Op de Intensive Care (IC) is de aandacht lang alleen gericht geweest op sterfte. Pas sinds de laatste 1-2 decennia wordt ook gekeken naar uitkomsten als gezondheid gerelateerde kwaliteit van leven (GKL).  Intensive care behandeling is schaars en duur, waardoor een beter inzicht is vereist in de uitkomsten van deze behandeling voor patiënten, familie, artsen en verpleegkundigen. Het zou bijvoorbeeld onwenselijk zijn om een korte toename van de levensverwachting te verkrijgen met blijvende beperking van GKL tegen maatschappelijk moeilijk te verantwoorden kosten. Een IC-opname in het algemeen heeft een grote impact op patiënten en hun naasten, zowel tijdens de opname als in de herstelfase, die jaren kan duren. Deze klachten kunnen heterogeen zijn, zowel in type als in ervaren ernst. Patiënten melden toegenomen vermoeidheid, pijn, gewrichtsstijfheid, slikproblemen, verlies van reuk en smaak, conditieverlies en haaruitval, slaapproblemen, geheugenverlies, angst, depressie, prikkelbaarheid en posttraumatische stressstoornis. De bovengenoemde grote verscheidenheid aan post-IC problemen, soms ook post-IC syndroom (PICS) genoemd, veroorzaken stress bij een patiënt en tasten vaak de GKL aan.

Huidige stand van zaken

Recent hebben wij een onderzoek verricht naar gezondheids-gerelateerde kwaliteit van leven (GKL) 10 jaar na ontslag van de Intensive Care [1]. 

Dit onderzoek richtte zich op patiënten die langer dan 48 uur opgenomen zijn geweest. De groep bestond uit 749 patiënten die tussen het jaar 2000 en 2008 op de IC hebben gelegen. Deze patiënten hebben wij tien jaar lang op verschillende momenten gevolgd en een vragenlijst afgenomen over hoe zij de kwaliteit van hun leven hebben ervaren. Dat is zowel voor opname op de IC gedaan, als diverse momenten na ontslag van de IC en uit het ziekenhuis. De resultaten lieten zien dat gedurende de 10 jaar follow-up het lichamelijk functioneren van de IC-overlevenden lager blijft in vergelijking met hun pré-opname waarden en een leeftijdsreferentie populatie. De effectgroottes vertoonden echter geen significante verschillen, wat suggereert dat overlevende patiënten hun leeftijdsspecifieke GKL op 10 jaar grotendeels herwonnen hebben.

Als voormalig-IC-patiënten worden bevraagd over hun kwaliteit van leven, zijn ze vaak mild. De meeste patiënten zijn blij dat ze er nog zijn. Maar als je doorvraagt, blijken er toch nogal wat klachten te zijn die samenhangen met hun opname op de IC. Belangrijkste conclusie is dat verschillende klachten na een IC-opname – zoals vermoeidheid, slikklachten, slaapproblemen en concentratiestoornissen zich op de langere termijn nog steeds voor doen. Het is belangrijk zo snel mogelijk met het herstel te beginnen, liefst al op de IC afdeling zelf. Terwijl de patiënt nog in bed ligt, wordt gestart met fietsen in bed en ondersteuning van de fysiotherapeut. Onderzoek is belangrijk om nog beter in kaart te brengen welke andere interventies ingezet kunnen worden om restverschijnselen zo veel mogelijk te beperken door vroegtijdige interventie op maat.

Patiënten die op een IC worden behandeld, ervaren vaak ook psychische problemen als gevolg van invasieve medische behandelingen en de onbekende omgeving. Adaptieve coping helpt bij het verminderen van stress.  De recent door onze groep ontwikkelde Sickness Insight in Coping Questionnaire (SICQ) is een instrument dat coping-stijlen meet die van belang zijn voor het omgaan met ernstige ziekte tijdens en na ziekenhuisopname, waaronder positivisme (d.w.z. een positieve houding hebben), herdefinitie (d.w.z. voordelen zien van de medische situatie, zoals persoonlijke groei), hardheid, vechtlust, en niet-aanvaarding (van de huidige medische toestand) en de mogelijke uitkomst ervan. De adaptieve coping stijlen van de SICQ tijdens de IC-fase bleken voorspellend te zijn voor de GKL van de patiënten en voor de lange termijn uitkomsten.  Positivisme werd in het bijzonder geassocieerd met een kortere verblijfsduur in het ziekenhuis en een lager risico op overlijden tijdens de ziekenhuisopname [2].

Gezien de langdurige beperkingen in fysiek, emotioneel en cognitief functioneren bij IC overlevenden is de ontwikkeling van multidisciplinaire revalidatie-interventies belangrijk. Deze interventies moeten worden afgestemd op de individuele behoeften van de patiënt. Bovendien zal inzicht in de coping-stijl en psychologische veerkracht van een patiënt ons in staat stellen om het behandelplan te optimaliseren. De relatie tussen coping en het herstellingstraject van een patiënt onderstreept het belang van het actief betrekken van patiënten bij hun herstellingsproces. We weten nog niet goed hoe we coping-stijlen van patiënten kunnen veranderen zodat zij positiever aan hun herstel kunnen gaan werken, maar dat is onderwerp van verder onderzoek.

COVID-19

Ongeveer vijfentwintig procent van de mensen die besmet zijn met het SARS-Cov-2 virus en COVID-19 ontwikkelen, wordt opgenomen in een ziekenhuis, waarbij een volgend deel een IC-opname nodig heeft. Behandeling op de IC blijkt voor relatief veel COVID-19 patiënten noodzakelijk. Het is van groot belang meer inzicht te krijgen in het ziektebeloop van intensive care patiënten met COVID-19, ook na ontslag uit het ziekenhuis, en de factoren die dat beïnvloeden. Dat kan richting geven aan de behandeling van toekomstige patiënten.

Ervaringen van IC patiënten opgenomen met COVID-19

Een ingrijpende lichamelijke aandoening of behandeling, zoals een IC-opname bij COVID-19, kan psychosociale klachten met zich meebrengen.  In een voorlopig pilot onderzoek verricht door onze onderzoeksgroep werden door patiënten na opname op de IC met COVID-19,  3-6 maanden na ontslag ziekenhuis nog diverse klachten gerapporteerd. Er waren een aantal bijkomende symptomen die patiënten vóór hun IC-opname met COVID-19 niet hadden zoals stemveranderingen, spierzwakte, pijn, kortademigheid en concentratiestoornissen. Ook emotionele symptomen zoals dingen herinneren, dromen/nachtmerries, slaapproblemen, te veel prikkels om zich heen en spanning werden gemeld. Na 3-6 maanden werden voornamelijk problemen gemeld met hervatten van dagelijkse activiteiten, werk/ school/ studie en het huishouden. Na 3-6 maanden hadden patiënten het vaakst contact met een fysiotherapeut, medisch consulent, huisarts, en een revalidatiearts.

Waarom wil Gelre Ziekenhuizen een buitenruimte voor de IC?

Als IC-afdeling willen wij onze patiënten de mogelijkheid bieden af en toe naar buiten te gaan (https://buitenruimtegelre.nl). Zeker voor patiënten met een langdurige IC opname is het naar buiten kunnen gaan belangrijk. Het wordt ervaren als een eerste stap op weg naar genezing en ontslag naar huis. De eerste keer naar buiten omschrijven patiënten vaak als: het gevoel dat je weer leeft. 

Referenties:

1] Hofhuis JGM, Schrijvers AJP, Schermer T, Spronk PE. Health -related quality of life in ICU survivors – 10 years later.  Scientific Reports. 2021 Jul 26;11(1):15189. doi: 10.1038/s41598-021-94637-z.

2] Boezeman EJ, Hofhuis JGM, Cox CE, de Vries RE, Spronk PE. SICQ coping and the health-related quality of life and recovery in critically ill ICU patients: A prospective cohort study Chest. 2021 Jun 25:S0012-3692(21)01261-7. doi: 10.1016/j.chest.2021.06.033

Door Guus Schrijvers, gezondheidseconoom, Piet Melief, intensivist en Wim Schellekens, voormalig hoofdinspecteur bij de IGZ en lid van het RedTeam.

Het Coronabeleid van de regering bestaat uit tien interventies, die elk hun eigen kosten en effecten hebben. In de komende maanden kan Nederland deze interventies hopelijk grotendeels terugdraaien. Immers meer en meer mensen worden er maandelijks gevaccineerd.  De vraag is: welke COVID-strategie komt in aanmerking voor opnieuw inzetten als er toch weer een brandhaard ontstaat.  Drie experts gaan hieronder daarop in. Zij verwachten dat een no-covid ofwel brandweer-strategie vanaf de zomer kosten-effectiever is dan het bestaande beleid gericht op afremming van de virusverspreiding.  Maar zij beschikken nog niet over een kosten-effectiviteitanalyse.  

Tien corona-interventies

Het huidige gezondheidsbeleid rond corona betreft vijf sociale interventies: 1. afstand houden en geen handen schudden 2. mondkapjes dragen en vaker handen wassen 3. Bij klachten thuis blijven en laten testen 4. lockdown van winkels, restaurants en scholen en 5. de avondklok. Deze vijf hebben als doel de verspreiding van het Covid-19 virus af te remmen.

Daarnaast zijn er vijf zorginterventies die het effect van een virus verkleinen: 6. vaccineren van de bevolking 7. contactopsporing 8. begeleiding van burgers in isolatie en quarantaine 9. behandeling van Covid-19-patiënten en uitstellen van reguliere zorg 10. behandeling van patiënten met langdurige gevolgen van de covid-besmetting. 

Het in onderlinge samenhang organiseren van deze tien interventies noemen wij hieronder de covidstrategie. In het Nederlandse publieke debat komen in grote lijnen vier (alternatieve) covid-strategieën voor: 1. Niets doen: geen enkele interventie behalve vaccineren wordt toegepast 2. De isolatiestrategie van kwetsbare personen door middel van sociale interventies 3. Mitigatie-strategie: de verspreiding van het virus wordt afgeremd opdat er geen chaos ontstaat in de zorg  4. De no-covid-strategie ofwel brandweer strategie: de brandweer blust net zo lang en intensief tot het vuur uit is en laat het niet smeulen met het gevaar dat het vuur zich verspreidt. Hierbij worden beginnende brandhaarden van besmettingen onmiddellijk geblust door testen, contactopsporing en isolatie.  Onderstaand schema licht deze vier toe (schema niet zichtbaar? klik hier).

Uit dit overzicht blijkt, dat wij de niets-doen strategie en de isolatie-strategie afwijzen. Hieronder komt eerst de bestaande Covid-strategie aan bod en daarna de brandweer strategie. Daarna volgt de conclusie die al vermeld staat in de titel van dit artikel. 

Pandemie voorbij, endemie blijft

Nederland zal met het coronavirus moeten leren leven. Algemeen bekend zijn de logistieke hobbels tot nu toe met het vaccineren en de problemen met levering en recent veiligheid (AstraZeneca). Alle energie moet nu gestoken worden in het zo snel mogelijk vaccineren van alle burgers. 

Stel dat aan het einde van de zomer 2021 Nederland voor een groot deel is gevaccineerd. Dan is de reproductiefactor aanzienlijk gedaald. Bovendien werkt het seizoen mee: afgelopen zomer bleek het Covid-19 virus minder actief dan in de herfst en winter. Dit zou de regering en het RIVM kunnen verleiden om snel lockdown en de avondklok op nationaal niveau af te schaffen. Dit vinden wij penny wise, pound foolish. Het moet om vijf redenen mogelijk blijven om lokale lockdowns en avondklokken in te stellen. 

Ten eerste is onduidelijk hoe lang de vaccins werken. Levenslang zoals bij polio-vaccinatie? Of tijdelijk zoals bij een griepvaccinatie? Als dat laatste het geval is, blijven lokale uitbraken optreden. De tweede reden is dat er virusvarianten optreden waartegen de vaccins minder goed werken en die een hoge reproductiefactor kennen. Denk aan de bestaande onrust over het Engelse, Braziliaanse en Zuidafrikaanse virus. Immers, hoe hoger het besmettingsniveau in nog niet-gevaccineerde landen, hoe groter de kans is op nieuwe virusmutanten. Ondanks een hoge vaccinatiegraad kan dit leiden tot lokale uitbraken, vooral in grote steden met veel intercontinentale contacten. Ten derde, het is nog niet onomstotelijk vastgesteld dat gevaccineerden het virus niet kunnen overbrengen. Ten vierde, het feit dat kinderen onder de 18 jaar (nog) niet gevaccineerd worden, leidt ertoe dat deze leeftijdsgroep mogelijk de epidemie blijft aanjagen. Tenslotte bestaat er de kans dat sommige jongeren of personen met een strenge religie het vaccin weigeren. Dit kan leiden tot brandhaarden op scholen, sportmanifestaties en muziekfestivals en in de Bible Belt. 

De brandweer strategie 

Enkele weken geleden presenteerden de arts Ikkersheim, werkzaam bij adviesbureau KPMG, en de Xander Koolman, hoogleraar gezondheidseconomie aan de CVU, een rapport met de titel ‘Hoe verder in 2021’?  Het VNO/NCW had hen om dit stuk gevraagd. Hun stuk omvat maatregelen die nu al toe te passen zijn en die wij meenemen als onderdeel van de brandweerstrategie.  De auteurs geven aan (net als wij zelf hierboven) dat met de vaccinatie-campagne niet alle leed geleden is en lokale uitbraken zich blijven voordoen. Zij pleiten voor massaal testen en werken dit als volgt uit:

• Voer de testcapaciteit op tot minimaal 20 miljoen testen per maand.
• Zet parallel fieldlabs in werking om via het testen zicht te krijgen op verspreidingsniveaus bij verschillende activiteiten zoals deelnemen aan festivals, winkelen, sportbijeenkomsten en onderwijs.
• Zet in op zelfsneltests: stel het wettelijk kader hiervoor zo snel mogelijk op en maak vlotte validatie van zelftesten met CE keurmerk mogelijk.

Ikkersheim en Koolman adviseren om onderzoek op te starten naar veiligheid en effectiviteit van de vaccins bij minderjarigen en mogelijk ook hen zo snel mogelijk te vaccineren. Zij komen tot hun corona-strategie op basis van een uitgebreide, internationale literatuurstudie en goede voorbeelden uit Australië en Nieuw Zeeland. 

Duitse hoogleraren: streef naar No-covid

Op 18 januari 2021 bracht een groep Duitse hoogleraren een vergelijkbaar advies  uit voor Duitsland en de rest van Europa. Wij voegen hun voorstel toe als tweede onderdeel van de brandweerstrategie. Vooraanstaand lid van deze groep is Ilona Kickbusch, die eerder verbonden was aan de WHO in Geneve en het programma Global Health Promotion Program leidde. De groep baseert zich op goede voorbeelden uit Australië, Nieuw Zeeland, Zuid Korea en Taiwan. De wetenschappers pleiten voor een coronastrategie met drie kenmerken: een snelle reductie van het aantal besmettingen naar het niveau nul; het voorkomen dat virussen in virusvrije groene zones binnendringen en ten derde kortdurende, volledige  lockdowns  als lokale uitbraken zich voordoen. Duitsland bereikte net als Nederland het niveau Zero-Covid bijna in juli 2020 met een incidentie van 2,5 besmetting per dag per 100.000 inwoners. Toen dat lage niveau was bereikt, verzaakte dit land net als Nederland om het aantal besmettingen ook laag te houden en bij een stijging vanaf dit lage niveau snel, krachtig en kort in te grijpen. De groep Duitse hoogleraren pleit voor de volgende maatregelen om het aantal besmettingen maximaal laag te houden: snel en grootschalig testen van risicogroepen, intensief bron- en contactonderzoek en onmiddellijke ondersteunde en niet-vrijblijvende isolatie van besmette personen en quarantaine van hun contacten. Deze maatregelen, ook bepleit door Ickeresheim en Koolman, plus kortdurende lokale lockdowns noemen wij tezamen: de brandweer strategie.

Kosten per gewonnen levensjaar is 81.000 tot 121.000 euro

In januari 2021 berekende epidemioloog Mackenbach in deze Nieuwbrief  de kosten-effectiviteit van de Nederlandse lockdown met cijfers van het najaar 2020. Wij actualiseerden zijn verhaal met cijfers van februari en maart 2021. Onze eigen volledige berekening is beschikbaar bij de eerste auteur (GS).  Gedurende de twaalf maanden vanaf 1 februari 2020 zouden zonder coronastrategie 134.000 mensen zijn overleden, aldus een recent  artikel van Nijmeegse onderzoekers.  Hiervan heeft het coronabeleid 118.500 sterfgevallen kunnen vermijden: 15.500 personen op IC’s, thuis en in verpleeghuizen overleden toch aan corona. Deze personen hadden gemiddelde verwachte levensduur van vier tot zes jaar, aldus beredeneert Mackenbach. Ten opzichte van niets doen is dit bij die vier jaar een effectiviteit van 4 x 118.500 = 474.000 gewonnen levensjaren. 

Volgens de Algemene Rekenkamer had de Nederlandse overheid op 8 februari jl. 57,5 miljard euro besteed voor het coronabeleid: vooral via de NOW of te wel de Tijdelijke Noodmaatregel Overbrugging Werkgelegenheid.

Uiteindelijk komen wij tot een kosten effectiviteit bij die vier jaar van ten minste 121 000 euro per gewonnen levensjaar (57,5  mld euro gedeeld door 474.000 levensjaren).  Bij een verwachte levensduur van 6 jaar bedraagt de kosten-effectiviteit ten minste 81.000 euro.

Wij benadrukken de woorden ten minste: vele corona-kosten buiten die van de overheid zijn gemaakt door bedrijven en particuliere personen. Wij schatten in dat de kosten per gewonnen levensjaar hierdoor hoger worden dan het maximum van 80.000  euro per gewonnen levensjaar die gelden  voor het toelaten van nieuwe therapieën in de zorg. Het geheel spoort aan om te zoeken naar een andere Covid-strategie dan de bestaande. Is een brandweer-strategie kosten-effectiever?

Hypothese: Brandweerstrategie werkt beter en is goedkoper

Een empirisch antwoord op deze laatste vraag is thans niet beschikbaar. Het valt buiten de scope van dit theorie-vormende artikel om vooraf een volledige kosten-effectiviteitsanalyse op te stellen voor een nieuwe covid-strategie. Immers, wij kunnen alleen indicaties geven dat de brandweer strategie kosten-effectiever is dan voortzetting van de bestaande strategie.  Enkele van deze indicaties zijn:

• Snel en grootschalig testen bij activiteiten, risicomomenten en risicogroepen leidt tot eerder ontdekken van besmette personen. Door directe, intensieve contactopsporing en quarantaine-handhaving is de exponentiële groei daardoor snel terug te dringen.
• Is dit testen onvoldoende en blijft in een gebied de reproductiefactor boven de één, dan is aan de bevolking goed uit te leggen waarom een snelle, krachtige en daardoor ook korte lockdown gedurende een of enkele weken nodig is. 
• In een eerder artikel  beschreven Schrijvers en Melief hoe flexibele inzet van IC-professionals te realiseren en zorgchaos te vermijden is bij een onverhoopte lokale uitbraak van het covid-virus. Wij voegen deze gedachten graag toe als onderdeel van de brandweer-strategie. 
• een contra-indicatie is de volgende. Bij de recente eerste experimenten van het fieldlab viel op dat een significant groot deel van de deelnemers zich aan de testcontroles onttrok. Dat maakte al dat over sommige bijeenkomsten niet genoeg data beschikbaar waren om tot goede conclusies te komen. Als dat al zo is bij een dergelijk experiment, dan werpt dat wel de vraag op of mensen zich zullen laten testen als de maatschappij weer “open” is. Misschien moet er dan wel verplicht worden getest. 

Kortom

Dit artikel is een bijdrage aan het openbare debat over de covid strategie nadat de Nederlandse bevolking grotendeels is gevaccineerd.  Van de vier in dit debat voorgestelde strategieën blijven er twee over voor nadere bespreking: voortzetting van de bestaande strategie of opstarten van de brandweerstrategie. Wij pleiten voor een indicatieve kosten-effectiviteitsanalyse van beide opties, voordat een keuze tussen beide plaatsvindt.  

Kijk op de congresagenda van de Guus Schrijvers Academie: Op 6 april start de online serie over Verkiezingen en de Zorg en 4 juni 2021 vindt het Congres Juiste Zorg op de Juiste plek; voor, tijdens en na de Covid-19 uitbraak plaats. Vooraanstaande sprekers delen dan actuele inzichten over deze onderwerpen. Alle congressen van de Guus Schrijvers Academie zijn ook online te volgen!