Guus Schrijvers

Door Wink de Boer,  voormalig  medisch directeur in Bernhoven (2014-2018).

Over Bernhoven en wat “het Bernhoven model” is gaan heten is al veel gezegd en geschreven. Ook bestaan er allerlei oordelen over óf en zo ja wát het heeft opgeleverd. Feit is dat onafhankelijk wetenschappelijk onderzoek van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa), het Centraal Plan Bureau (CPB) en IQ Healthcare (Radboudumc) heeft aangetoond dat het veranderprogramma de efficiency heeft verbeterd en de kosten heeft gereduceerd zonder dat dit ten koste is gegaan van de kwaliteit. Ook zijn patiënten niet naar elders doorgeschoven; er was met andere woorden geen “waterbed-effect”.

De zorg worstelt met vraagstukken rond kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid. Je zou dan ook verwachten dat Bernhoven gewaardeerd zou worden voor het feit dat ze haar nek heeft uitgestoken om de ziekenhuiszorg een andere weg te wijzen. Andere ziekenhuizen kunnen het concept van zinnige zorg bijna panklaar overnemen. Het is het enige evidence based antwoord op de vraag hoe we binnen het beschikbare macrobudget de toegenomen zorgvraag kunnen opvangen.  Toch is dat niet gebeurd. Reden voor een nadere onderzoeking.

Bernhoven, voortrekkersrol in zinnige zorg

Eerder heeft Guus Schrijvers in deze nieuwsbrief al aandacht geschonken aan deze vraag. Waar je zou verwachten dat Bernhoven als lichtend voorbeeld van zorgvermindering – het kan dus echt – zou worden gewaardeerd, is dat niet gebeurd. We zijn het Droom project binnen Bernhoven gestart met lumpsum financiering. Binnen de 5 jaar aanneemsom konden we alle randvoorwaarden zoals een dienst verband  creëren die nodig waren voor ander gedrag van onze zorgprofessionals. Toen er geen reden meer was om vanwege de financiële prikkels bepaald gedrag te vertonen zagen we, veel sneller dan we aanvankelijk hadden gedacht, veel zorg verdampen. Maar zodra je erop stuurt om zorgvragers uit het ziekenhuis te houden en waar mogelijk terug te verwijzen naar de eerste lijn ben je eigenlijk niet langer te vergelijken met ziekenhuizen die vanwege het financiële systeem juist sturen op het tegenovergestelde. Door die wezenlijk andere houding ten aanzien van zorgvragen is de gedeclareerde DOT omzet vanaf dat moment ook geen goede maat meer voor de omvang van de populatie waar je zorg aan verleent.

DBC’s zijn verouderd

De oude parameters waarop je de output van een ziekenhuis voordien nog kon beoordelen werken dan niet langer. Het vergt constant uitleg en transparantie over de inhoud van de verleende zorg om het groeiende gat tussen de gedeclareerde omzet en de betaalde aanneemsom uit te leggen. Een ziekenhuis met een wezenlijk andere houding ten opzichte van zorgvragers is daarmee niet meer te benchmarken met andere ziekenhuizen. Ook een historische vergelijking met verleende zorg in het verleden gaat mank omdat de kwaliteit ondertussen werd verbeterd en er binnen de aanneemsom geen ‘cherry picking’ met betrekking tot specialismen plaats vond. Bovendien werd niet alleen gekrompen, maar ook geïnvesteerd. Zo werd er veel extra geld uitgegeven om de acute zorg te versterken en de doktersbezetting in de ANW-uren (voorheen alleen basisartsen) te vervangen door (kostbaardere) ziekenhuisartsen en een structurele 24/7 bezetting van intensivisten.

Geen specialisten opleiding

Hierbij wreekt zich dan ook nog eens dat Bernhoven geen specialistenopleidingen heeft en een structurele subsidie vanuit opleidingsgelden dus ontbreekt. Tegelijkertijd heeft er een procesoptimalisatie plaatsgevonden waarbij processen niet meer per medisch specialisme zijn georganiseerd, maar per zorgmodel rond de patiënt zijn georganiseerd. De kosten en de personele formatie zijn daarmee flink afgebouwd. In de 5 jaar van het veranderprogramma werden zo ook door de verzekeraars besparingen gerealiseerd; er werd aan meer patiënten minder, maar wel betere en strakker georganiseerde zorg verleend. Per 1000 mensen met een zorgvraag daalden zo de kosten per patiënt. Toen Bernhoven in 2014 het project begon hebben we onze mensen niet verteld dat het de bedoeling was om een kleinere organisatie over te houden. We hadden bedacht dat we de vrijkomende capaciteit konden gebruiken om tegen heel weinig bijkomende kosten hogere volumes te gaan doen. De maatschappelijke opdracht was ook niet sec het verlagen van de zorgkosten in de eigen regio en het overgaan naar een kleinere organisatie, maar juist vanuit een voorbeeldfunctie aan te tonen dat het landelijk verlagen van de zorgkosten mogelijk was. De zorgverzekeraars konden hun investering dan terugverdienen door het zorgplafond bij de buurziekenhuizen te verlagen en het bijbehorende zorgvolume in Bernhoven te laten landen door daar dan als “key performance indicator (kpi)” te sturen op de kortste toegangstijden. De delta tussen de hoge kosten van dat zorgvolume in het productiegerichte buurziekenhuis en de significant lagere kosten van dat volume in het op kwaliteit gerichte Bernhoven zou dan de door de kostenverzekeraar geïncasseerde “winst” zijn voor de Nederlandse samenleving. De buurziekenhuizen zouden zo worden bewogen om zich uit concurrentieoverwegingen ook in de zinnige zorg agenda te verdiepen waardoor een vliegwiel kon ontstaan.

Een weerbarstige omgeving

Hoewel het commitment binnen Bernhoven om de zorg beter én goedkoper te maken onverminderd aanwezig is, is het tot nu toe niet gelukt deze beoogde regionale herverdeling van budgetstromen ook concreet te realiseren. Bernhoven bleef als lean georganiseerde kleinere organisatie over en werd belemmerd te groeien. Binnen Bernhoven werd ondertussen de doktersformatie afgebouwd waardoor toegangstijden stegen in plaats van daalden met als gevolg dat de (niet gecontracteerde) commerciële ZBC’s in de omgeving juist extra medisch specialisten gingen aanstellen.

Krimp niet het aantal artsen in

Het is daarom pijnlijk om te constateren dat de ziekenhuizen en de ZBC’s in de omgeving juist konden groeiden met een traditioneel op omzet gestuurd gedrag. Als gevolg hiervan zijn de maatschappelijke kosten van zorg voor de Nederlandse burger landelijk doorgestegen. Dit maakt nog eens duidelijk waarom de zorg als ecosysteem moet worden beschouwd. Als je ergens iets indrukt moet het niet op een andere plek omhoog kunnen komen. Jammer genoeg zijn de zorgverzekeraars nog steeds niet ingericht om deze complexe samenhang goed te managen. Ziekenhuizen worden elke keer opnieuw als aparte entiteit ingekocht, los van elkaar en los van de (regionale) huisartsenzorg of de verpleeghuiszorg. De les van Bernhoven is dat als een individuele speler in het ecosysteem bereid is tot ander gedrag de zorginkoper moet kiezen waar het de maatschappelijke opbrengst wil gaan incasseren. Worden de besparingen ingeboekt op de organisatie die is getransformeerd óf worden de besparingen juist ingeboekt in het totale ecosysteem door zorg en budgetten duurzaam anders te verdelen om juist een olievlekwerking te bevorderen.

En partijen lijken af te haken

In het begin van het project Droom heeft Bernhoven het personeel beloofd dat na het zuur ook het zoet zou komen. Toen dat echter niet gebeurde en er zelfs medisch specialisten werden ontslagen dreigde het jarenlang opgebouwde draagvlak voor de zinnige zorg beweging in Bernhoven aangetast te worden. De personeelsleden zijn daardoor ook niet altijd meer een bevlogen ambassadeur van zinnige zorg. Ergens onderweg zijn de inkopers van de verzekeraars en Bernhoven elkaar kennelijk kwijt geraakt; ongeacht het absoluut noodzakelijke gesprek over de inhoud van de zorg hadden de verzekeraars Bernhoven financieel ruimhartig moeten steunen zodat ze als goedkoopste aanbieder van Nederland tegen een lage kostprijs maximaal kon groeien en anderen juist verleid zouden worden het voorbeeld van Bernhoven te volgen.  

“Een overweldigende hoeveelheid studies toont aan dat kunstbeoefening en cultuurdeelname de gezondheid van mensen bevorderen, ook die van kwetsbare mensen”. Crétien van Campen van het Sociaal en Cultureel Planbureau onderzoekt in een prikkelend essay hoe je gelukkig ouder kunt worden in onze veranderende samenleving.

Het antwoord samengevat? : Vraag het de ouderen zelf en doe meer met kunst en cultuur. Léon Wever geeft hieronder de grote lijn van het pleidooi van van Campen weer.

Drie grote uitdagingen

In zijn essay bespreekt Van Campen wat gelukkig ouder worden is, hoe mensen gelukkig ouder worden en wat ze daarvoor nodig hebben. De drie grote uitdagingen voor individu en samenleving zijn dan: kwetsbaarheid, eenzaamheid en gebrek aan zingeving. Kwetsbaarheid kan je uitstellen door een gezonde leefstijl, maar onherroepelijk ontstaat bij het ouder worden een stapeling van fysieke, mentale en sociale tekorten. Eenzaamheid is niet alleen een sociaal verschijnsel van verminderde contacten. Eenzaamheid heeft ook te maken met een gemis aan verbondenheid met en van waarde zijn voor de samenleving. Het gevoel er niet toe te doen, steeds minder genieten, geen doelen meer hebben, geeft het leven minder zin naarmate je ouder wordt. Natuurlijk geldt dit voor iedereen anders. Er is veel diversiteit in het ouder worden.

Wat is geluk?

Maar wat is geluk? Of kwaliteit van leven? Van Campen behandelt drie opvattingen: geluk als tevredenheid, als gezondheid en als zingeving. We leven gemiddeld gezien steeds langer en in goede gezondheid. Maar geluk is meer dan dat, ook als je in een kwetsbare fase van je leven zit. Ook tevredenheid is belangrijk. De meeste bewoners van verpleeghuizen zijn tevreden met de zorg, de woonomgeving en de sociale activiteiten. Maar toch ontbreekt er vaak iets.

Als je het de mensen zelf vraagt gaat het om zaken als ‘uniciteit’ (uitgaan van je unieke biografie), regie over je eigen leven, optimisme, erbij horen, betrokkenheid bij het leven en ja, ook om gezondheid.

Niet alleen zorg, ook cultuur

Van Campen laat zien hoe ouderen zin in het leven houden of krijgen. Samen met studenten vakkennis delen, leren van elkaar, samen muziek of schilderijen maken en van kunst genieten. Passie en creativiteit aanspreken, deel uitmaken van een ‘co-creative community’, zoals Van Campen dat noemt. Er zijn honderden van dit soort projecten (bijvoorbeeld www.langlevekunst.nl). En het mooie is die overweldigende hoeveelheid bewijs dat ouderen zo gezonder en gelukkiger worden. Dat is wat anders dan wat in het gemiddelde keukentafelgesprek met de gemeente aan de orde komt.

Waarom krijgen kunst en cultuur zo weinig aandacht in het ouderenbeleid? Van Campen laat zien waar het aan schort. Er zijn praktische en bestuurlijke obstakels: oplossingen voor lichamelijke beperkingen van 80plussers (vervoer, inrichting gebouwen), voldoende uren voor begeleiding (in plaats van zorgpersoneel?), gescheiden financiële potjes, onwetendheid bij bestuurders en zorgfinanciers en de onderlinge onbekendheid van ouderenzorg met de cultuurwereld.

Op weg naar de wereldtop

Dit zijn oplosbare problemen. Dat blijkt uit talloze burgerinitiatieven. Van Campen pleit voor onder andere een andere houding van zorgverleners of het inzetten van een ander type personeel. Je moet niet alleen vragen wat iemand mankeert, maar ook waar iemand gelukkig van wordt. Daar wordt in diverse zorginstellingen mee gewerkt. De ouderenzorg kan hier wat leren van de gehandicaptenzorg. ZonMw is op verzoek van de ministeries van OCW en VWS gestart met het programma ‘Kunst en cultuur in de langdurige zorg en ondersteuning’ en zo zijn er meer landelijke initiatieven.

Als we zo doorgaan is Nederland niet alleen op weg naar de wereldtop van de gezonde levensverwachting, maar volgens dit uitdagende essay van Crétien van Campen ook naar de top van een gelukkige levensverwachting.

Crétien van Campen, Gelukkig ouder worden; een pleidooi voor zingeving en creativiteit. Sociaal en Cultureel Planbureau, Den Haag, 2020

Een bespreking door Guus van Montfort

Inleiding

Het Centraal Planbureau (CPB) maakt analyses van de blijvende, permanente effecten van een “crisis”, zoals b.v. de spaanse griep, de financiele bankencrisis, de olie-crisis en nu dan de corona-crisis. Het planbureau concludeert dat er vaak sprake is van blijvende economische schade. Men focust daarbij sterk op de ontwikkelingen in het volume en de productiviteit van kapitaal en arbeid en de gevolgen daarvan voor het bruto nationaal product.  

Van aanbodeconomie naar prosumenten en zorginnovatie

De analyses zijn sterk gebaseerd op “aanbod-economische” aspecten. Die zijn uiteraard belangrijk, maar ik wil daar – mede ook vanuit (verwachte ) ontwikkelingen in de zorgsector – enkele opmerkingen bij maken.                                                                                                                                     Allereerst moeten we ons realiseren dat de “productiestructuur ” van de economie nu totaal anders is dan bij vorige crisissen. Met productiestructuur bedoelen we de wijze waarop goederen en diensten worden geproduceerd. En dat zal naar de toekomst – zonder of met corona – nog veel sterker gaan veranderen. Denk alleen maar aan de zeer grote technologische, wetenschappelijke veranderingen. Het CPB maakt in haar rapport wel enkele opmerkingen over de gevolgen van de digitalisering. Maar ik denk dat de impact daarvan op de productiestructuur en de efficiency vele malen groter is dan men in de modellen veronderstelt. Ik verwijs bijvoorbeeld naar het “prosumenten-model”, dat in alle sectoren opgeld doet, ook in de zorg. Ik kom daar nog op terug. (zie: van Montfort: “Monografie ”, februari 2020). 

Deze veranderingen duiden op structurele veranderingen in de organisatie van de economie. Dit geldt zeker ook voor de zorg-sector.  Voorbeelden zijn o.a. het bankwezen, waar duizenden ontslagen vallen. Niet vanwege de krediet-of coronacrisis, maar omdat de klanten zelf – door internetbankieren- hun eigen bankzaken doen. Of de burger die door middel van zonnepanelen zijn eigen energie opwekt en dus zelf energieproducent is geworden. Of de COPD-patiënt, die thuis zijn functies monitort en regelt, daarover via internet rechtstreeks communiceert met de longarts of de COPD-verpleegkundige.                                                                                        Hoe kleinschalig kan het zijn in een “grootschalige” internetomgeving? In                                                                                             deze context krijgen groot- en kleinschalig een geheel andere betekenis. Burgerinitiatieven (de aantallen nemen zeer snel toe) ondersteunen hierbij de burger. 

Ik denk dat de “corona”-crisis in zichzelf niet leidt tot dit type structurele veranderingen, maar dat er sprake is van een “corona-push”.                                                                                                                                                              Het “nieuwe normaal” is het “nieuwe” in het “oude normaal”. (zie: van Montfort, in Zorgvisie ). Het gaat met andere woorden meer om vernieuwingen en innovaties die reeds aan de gang zijn die door corona een versnelling krijgen.

Veranderingen aan de vraagzijde

Naast aanbod-economische aspecten spelen ook veranderingen aan de vraagkant een grote rol.  Met betrekking tot de zorg zien we grote demografische (sterke vergrijzing en sterke toename aantal autochtone clienten) en epidemiologische veranderingen. De zorgclient van de toekomst is bovendien veel zelfbewuster, beter opgeleid en heeft gemiddeld genomen een hoger inkomen, vooral door betere pensioenen voor ouderen.  Zeker in vergelijking met de vorige en de huidige generatie. Speciaal wil ik hierbij nog wijzen op de relatief hoge inkomens- elasticiteit voor zorg, zowel de individuele als de “collectieve” elasticiteit. Dat geeft een kostenverhogend effect (zie: van Montfort & van Wylick).

Kan dit bijdragen aan een beheerste ontwikkeling van de zorgkosten?

Het is duidelijk dat de “corona-crisis” leidt tot hoge extra kosten in de zorg. In de miljoenen-nota is sprake van 6,7 miljard. Dit is voor allerlei kosten, zoals extra ic-capaciteit, beschermings-middelen, vaccin-ontwikkelling en aankoop, er is geld voor extra beloning van de zorgmedewerkers, enz..  Er zijn daarnaast ook minder kosten en/of uitstel van kosten doordat de “gewone zorg “een aantal maanden min of meer heeft stilgelegen. Het kan zijn dat een deel van die uitgestelde vraag wegvalt, een deel van het uitstel zal mogelijk leiden tot hogere kosten (nog los van de negatieve kwaliteitseffecten).                                                   Ik vind het zeer moeilijk om aan te geven wat de effecten van alle bovenstaand beschreven ontwikkelingen zullen zijn op de zorgkosten.                                                                                                                     We kunnen wel een aantal opmerkingen maken. Een belangrijke factor is de “collectieve inkomenselasticiteit” met zeer grote kosteneffecten. Ik verwijs naar de 2 miljard voor de verpleeghuizen of naar de discussie over de (incidentele c.q. structurele) extra-verhoging van de salarissen van medewerkers in de zorg, die in de afgelopen maanden een geweldige inspanning hebben geleverd om de zorg gaande te houden onder vaak zeer moeilijke omstandigheden.

Ruimte voor cliënten en zorgprofessionals binnen kaders

Willen we de innovatie die in de zorg plaatsvindt gaande houden en versnellen dan zullen we veel meer ruimte moeten geven aan cliënten en zorgprofessionals om samen hieraan vorm te geven.  De “technologie & de wetenschap”vervullen hierbij een zeer grote rol. Hierbij kan een globale bekostiging gebaseerd op normatieve budgetten zeer behulplzaam zijn. Ik verwijs naat het “tienpuntenplan” (zie: van Montfort: tienpuntenplan. Zorgvisie, 2020). Daar is een dergelijk bekostigingssysteem concreet uitgewerkt, zodanig dat het passend is binnen enerzijds de macro-kaders en dat anderzijds de noodzakelijke en zeer gewenste ruimte geeft aan clienten en zorgprofessionals (denk hierbij ook aan het prosumenten-model).                                                                                                                    Er valt over de kostenontwikkeling nog het nodige te zeggen, denk bijvoorbeeld aan het geneesmiddelendossier, aan de grote investeringsbehoefte in “passende woningen en zorgcomplexen  “voor ouderen, enz.. 

Concluderend

Het CPB-rapport onderschat de gevolgen van andere ontwikkelingen waar de invloed van de coronacrisis op zal doorwerken: de technologische en maatschappelijk-economische ontwikkelingen duiden op een richting die andere bekostiging behoeft met meer ruimte voor de professional en de cliënt.

Literatuur

• Guus van Montfort: van door de dokter, via door de zorgverzekeraar, naar door de client. (monografie) februari 2020.
• Guus van Montfort & Rob van Wylick: zorg in perspectief van de client, 2019 SWP, essay i, bijlage ii
• Guus van Montfort: tienpuntenplan. Zorgvisie, 2020.