Guus Schrijvers

Door Pieter Vos.

Het zorgwoord van 2021: gezondheidsplicht

In februari van dit jaar kreeg een plan van drie zorgverzekeraars (CZ, Menzis en Zilveren Kruis) nogal wat media-aandacht. Zij stelden voor om de zorgplicht van de zorgverzekeraar te complementeren met een ‘gezondheidsplicht’. De organisaties belast met de uitvoering van de vijf zorgwetten (Zvw, Wlz, Jeugdwet, Wmo, Wpg), dus zorgverzekeraars, zorgkantoren, gemeenten (en GGD’en), rijksoverheid en zorginstellingen, zouden de wettelijke verplichting opgelegd moeten krijgen preventie te bevorderen. In september van dit jaar lichtte Ruben Wenselaar van Menzis het plan nog eens toe op een congres van de Guus Schrijvers Academie. Wij zien, zo stelde hij, een toename van leefstijl-gerelateerde aandoeningen, van vermijdbaar gezondheidsverlies, van verschillen in gezonde levensverwachting en van druk op de toegankelijkheid en de betaalbaarheid van de zorg. Oorzaken zijn de gerichtheid op ziekte van ons zorgstelsel en de vrijblijvende manier waarop wij preventie in dat stelsel hebben belegd. Er moet nu iets gebeuren zeggen de zorgverzekeraars en dat is een wettelijke gezondheidsplicht voor alle uitvoerders van zorg, gekoppeld aan een regionale organisatie, die werkt aan gezondheidsdoelen.

De essentie: vervang de vrijblijvendheid van preventie door een wettelijke en zorgbrede opdracht

Het plan van de zorgverzekeraars is een noodkreet. Decennia van praten over preventie heeft te weinig opgeleverd. Zo doorgaan heeft geen zin, als je kijkt naar de omvang van de problemen en naar de urgentie van oplossingen. Recente rapporten van SER, WRR, RV&S en RIVM, maar ook de discussienota Zorg voor de Toekomst van minister De Jonge en een actieplan van NZa en ZiN, bevatten een vergelijkbare analyse. Overigens hekelde de toenmalige RVZ de gerichtheid op ziekte en de vrijblijvendheid van preventie al in zijn rapport ‘Zorg voor je gezondheid!’ uit 2010 met de richtingaanwijzer ‘van zz naar gg’ (van zorg en ziekte naar gezondheid en gedrag). Dat die richting niet is ingeslagen, bevestigt de sombere analyse van de zorgverzekeraars. Zorg en ziekte bepalen ons zorgstelsel in alle opzichten. Genoeg reden om serieus naar de gezondheidsplicht te kijken.

Gezondheidsplicht: een poging tot verheldering

De gezondheidsplicht is voorlopig meer idee dan werkelijkheid en ook nog niet uitgewerkt. Verheldering is op dit moment dan ook vooral interpretatie en duiding. Het lijkt erop dat de bedenkers dit voor ogen hebben.

• Artikel 11 van de Zorgverzekeringswet (Zvw) verplicht de zorgverzekeraar zijn verzekerde goede en toegankelijke zorg te bieden, indien nodig: de zorgplicht. In meer algemene zin legt de Wmo de gemeente iets vergelijkbaars op. Je zou kunnen zeggen dat de zorgplicht ontslaat van de verantwoordelijkheid voor een resultaat, dat wil zeggen voor gezondheidswinst, voor individu, maar ook voor de samenleving. De zorgverzekering biedt een voorziening (zorg) bij al ontstane schade (de ziekte), is dus reactief. Zij anticipeert niet op toekomstige schade, bijvoorbeeld door risico’s te beperken, is dus niet proactief. De zorgverzekering geeft de verzekerde aanspraak op zorg, niet op gezondheid, dat wil zeggen niet op gezondheidsbescherming of -bevordering. En de verzekering is er voor het individu, niet voor de samenleving, niet voor de publieke gezondheid. 
• Daarmee is de zorgverzekering een onderdeel van het probleem met het zorgstelsel (zie boven). Zij draagt niet bij aan oplossing van dat probleem. Zij zou dat pas kunnen doen als de zorgplicht vergezeld zou gaan van een gezondheidsplicht. Die verplicht tot bevordering en bescherming van gezondheid, bijvoorbeeld door gezond eten aan te prijzen of door een stoppen-met-roken-campagne te steunen.
• Dit maakt direct duidelijk dat de zorgplicht vereist dat niet alleen de zorgverzekeraars deze krijgen opgelegd, maar ook overheden. Die gaan immers over tabak-, suiker- alcohol-, bewegen- en zoutbeleid. Bovendien zou de gezondheidsplicht ook moeten gelden voor zorgaanbieders. Die hebben het meest directe contact met de cliënt en zouden dat moeten gebruiken om gezondheid te promoten.
• De gezondheidsplicht zou dus moeten rusten op alle financiers en uitvoerders van het zorgstelsel. Zij krijgen dezelfde opdracht. Dat moet betekenen dat zij intensief gaan samenwerken en die samenwerking zou dan gestalte moeten krijgen op regionaal niveau. Daar formuleren alle betrokkenen gezamenlijke gezondheidsdoelen en zetten zich aan gezamenlijke realisatie.
• Dit kan alleen dan slagen als de aansturende vijf wetten van het zorgstelsel een onontkoombare verplichting bevatten de gezondheid van individu en samenleving actief te bevorderen en te beschermen.

Interessante oplossingsrichting, maar vragen zijn er ook

De vier zorgverzekeraars komen met een interessant plan dat zeker mogelijkheden biedt de enorme problemen met het zorgstelsel het hoofd te bieden. Wel zijn er (uiteraard) ook vragen. Laat ik die eerst formuleren, om vervolgens te beoordelen of wij de zorgplicht zo kunnen organiseren dat mogelijke bezwaren verdwijnen.

De zorgplicht roept vragen op:

• Waar is, als het om individueel en collectief gezondheidsgedrag gaat, de sleutelfiguur: cliënt en burger? De gezondheidsplicht impliceert gedragsverandering aan die kant en ook prikkels voor eigen verantwoordelijkheid op dat vlak. Kunnen financiers, uitvoerders en aanbieders daarin voorzien? En zijn zij wel gelegitimeerd tot actie, kunnen zij het gedrag van de burger veranderen?
• Verreweg de meest ‘zorgomzet’ gaat om in de twee zorgverzekeringswetten Zvw en Wlz; alleen al in de Zvw zo’n 45% van het totaal. Kun je een verplichte volksverzekering die de burger aanspraak geeft op behandeling bij ziekte ‘zomaar’ veranderen in een wettelijke opdracht aan financiers en uitvoerders gezondheid te bevorderen? De zorgverzekeringen zijn niet alleen financieringskader, maar ook ‘verzekering’. Kun je verzekerd zijn van gezondheid?
• De gedachte is waarschijnlijk dat dit mogelijk is door de zorgplicht te laten vergezellen door een gezondheidsplicht. Maar dan is de vraag of die dubbele verplichting geen tegenstrijdigheid van belangen in de uitvoering creëert.
• Is het plan om tegelijkertijd alle vijf zorgwetten, zowel de twee ‘sociale’, als de drie ‘publieke’, te voorzien van een gezondheidsplicht niet te ingewikkeld en te politiek gevoelig? Is het realiseerbaar op betrekkelijk korte termijn (de komende kabinetsperiode!), is het niet een stelselwijziging én, last but not least, bevatten de bestaande wetten niet al mogelijkheden om gezondheid te bevorderen?

Vragen zijn er altijd bij een goed plan, maar nu de antwoorden

Een goed plan, zeker als het een ‘bold new approach’ is, zal ook altijd vragen oproepen. En de zorgverzekeraars hebben een goed plan. Maar de vragen hierboven moeten wel een antwoord krijgen. Zonder in de altijd wijd openstaande valkuil van de ‘systeemlogica’ te vervallen en zo het plan van tafel te vegen, zie ik deze mogelijkheden het te verwezenlijken.

In de spreekkamer

Hier zal de gezondheidsplicht handen en voeten moeten krijgen, met Samen beslissen als voorwaarde en vorm. Als aan die voorwaarde niet is voldaan, heeft de gezondheidsplicht geen legitieme basis. Je zult dan wel het gesprek in de spreekkamer nog meer dan nu al gebeurt op een andere leest moeten schoeien (tweezijdigheid).

In de zorgorganisatie

Maak het niet te groot! Geef de gezondheidsplicht een plek in het loopje van de patiënt: de eerste lijn. Maar de gezondheidsplicht eist van die eerste lijn een steviger organisatie: multidisciplinair (alle levensgebieden!), directe doorverwijzingen, geïntegreerde dossiers en vooral een taal en een opdracht: eerst gg, dan pas zz. In mijn optiek is de GGD onderdeel van de eerste lijnszorg.

In het basispakket

Hevel de selectieve preventie over naar het basispakket, zie mijn artikel in deze Nieuwsbrief. Zo beleg je de gezondheidsplicht met een financiële en professionele prikkel en met een verdienmodel voor de zorgverzekeraar, die dan immers kan kiezen tussen zorg en preventie. Nog effectiever zou zijn om naast selectieve ook universele, geïndiceerde en zorggerelateerde preventie, als een samenhangend programma aan de eerste lijn op te dragen, zie het vorige punt. 

In het zorgstelsel

Waar te beginnen? Anders dan de zorgverzekeraars voorstellen (gezondheidsplicht in een keer in alle zorgwetten), zou ik willen beginnen bij de Zvw. Daar doen zich de meeste gedragsgerelateerde, chronische en multimorbide aandoeningen voor, gaat het meeste geld om, is veel gezondheidswinst te boeken en wel zonder ingewikkelde veranderingen. En zonder die bureaucratie-bevorderende samenwerking tussen publieke en private partijen. 

In de zorginkoop

Dit begin zou erg geholpen zijn als zorgverzekeraars hun inkoopgedrag systematisch in het teken van preventie, samen beslissen en het zojuist beschreven type eerstelijnszorg zouden plaatsen (zie verder deartikelen van Robert Mouton en mijzelf in deze Nieuwsbrief). De goede voorbeelden zouden de norm moeten zijn. Overheden, NZa, ZiN en Igj kunnen deze zorginkoop stimuleren met flankerend beleid: ambitieuzere preventie-akkoorden, gezonde steden, dorpen, eten en drinken, een vorm van bekostiging die zorgproductie ontmoedigt en preventie beloont en kwaliteitskaders en -toezicht waarin zorg is vervangen door voorzorg.

Kijk op de congresagenda van de Guus Schrijvers Academie: Op 10 december vindt het Congres Op weg naar een gezonde generatie; samenwerken in de regio plaats. Vooraanstaande sprekers delen dan actuele inzichten. Het congres is op locatie in Utrecht of online te volgen!

Door Wiro Gruisen, manager regioregie CZ.

Grenzen aan de zorg, de regio als aangrijpingspunt

Vrijwel iedereen is het erover eens dat de grenzen van onze gezondheidszorg bereikt zijn. Dat geldt voor het volume en de kosten van de zorg maar ook voor de beschikbaarheid van zorgpersoneel. Het kabinet ging  daarom in het najaar van 2019 op zoek naar manieren om de toegang tot goede zorg in de toekomst veilig te stellen. Daarbij vormt de regio volgens het kabinet een belangrijk aangrijpingspunt waar zorgpartijen tot afspraken moeten komen op en rond grensvlakken van de verschillende zorgdomeinen.

De regio: boven en tussen belangen

De regio als schaal om bij complexe maatschappelijke problematiek slagvaardig en efficiënt te kunnen opereren is geen nieuw verschijnsel. In de hoofdlijnenakkoorden die VWS en de curatieve zorgpartijen in 2018 hebben gesloten is afgesproken dat er in elke regio gezamenlijk een regiobeeld en een daarop gebaseerde regioplan wordt gemaakt. Ook buiten de curatieve zorg wordt er steeds meer op regionaal niveau samengewerkt. Een voorbeeld hiervan is de gemeentelijke samenwerking bij de inkoop van thuishulp. De coronacrisis heeft het belang van regionale samenwerking vergroot. De 25 veiligheidsregio’s kwamen bij de bestrijding van de crisis tevoorschijn als bestuurlijk orgaan in de regio en de samenwerking binnen die verbanden leidt aantoonbaar tot resultaat. De belangen van de afzonderlijke organisaties worden in deze situatie ondergeschikt gemaakt aan het maatschappelijke belang om de crisis te beteugelen. Tegelijkertijd legt  deze aanpak het spanningsveld tussen de regio en de centrale aansturing door de rijksoverheid bloot.  Dit leidt tot voortdurend zoeken naar een beter evenwicht tussen beide sturingsprincipes. Zodra de acute crisis voorbij is, gaan bovendien andere belangen om meer aandacht vragen, zoals de betaalbaarheid van de zorg. Dat maakt de samenwerking nog complexer maar ook noodzakelijker.

Berenschot geeft een tussenstand

Onderzoeksbureau Berenschot heeft vorig jaar onderzocht wat van de afspraken in de hoofdlijnenakkoorden terecht is gekomen.  De belangrijkste conclusie is dat er hard aan de regiobeelden wordt gewerkt, maar ook dat er sprake is van een grote diversiteit. Iedereen onderschrijft het belang dat de regio voldoende ruimte moet krijgen om oplossingen binnen de eigen specifieke context te realiseren. Er zijn echter grote verschillen bij de afbakening van een regio en de partijen aan tafel. De vertegenwoordiging van patiënten/burgers is bijvoorbeeld niet vanzelfsprekend. De Berenschot-onderzoekers noemen het samen formuleren van de gezamenlijke opgave hét fundament voor goede samenwerking, met vertrouwen en verbinding als belangrijke onderliggende kernwaarden.

De rapportage van Berenschot heeft mede als input gediend voor de Contourennota, die VWS begin van dit jaar onder de titel ‘Zorg voor de Toekomst’ als discussienota heeft gepubliceerd. Daarin doet het departement  voorstellen om de toekomstbestendigheid van de gezondheidszorg te waarborgen.

Regio: van aangrijpingspunt naar panacee?

Vele partijen hebben op de nota gereageerd, waaronder de redactie van de Nieuwsbrief. Nadat VWS de reacties van partijen heeft verwerkt,  gaat de Contourennota naar de Tweede Kamer. In feite wordt het hiermee een advies dat aan het volgend Kabinet is gericht. Niet verrassend is het dat verdergaande afspraken over het voorkomen, verplaatsen en vervangen zorg, zoals met de ‘Juiste Zorg op de Juiste Plek’ wordt beoogd, volgens VWS een intensivering van samenwerking in de regio vergt tussen alle betrokken partijen, over de grenzen van traditionele domeinen heen.

Van panacee naar regiobeelden, regionale samenwerking en financiële prikkels

Bij deze laatste  aanbevelingen  besteedt VWS  terecht aandacht voor het regiobeeld als basis om tot een gezamenlijke visie te komen op noodzakelijke transformatie in de betreffende regio. Zorginkopers en zorgaanbieders moeten deze gezamenlijk organiseren.. Om de coördinatie tussen het zorgdomein en het sociaal domein te bevorderen wil VWS dit als een verplichting in de verschillende wetten verankeren. Een aparte paragraaf besteedt het ministerie  aan de juiste financiële prikkels voor het intensiveren van regionale samenwerking. De literatuur biedt overtuigend bewijs dat financiële prikkels van invloed zijn op het gedrag van zorgaanbieders en dat de verkeerde prikkels ongewenste effecten sorteren, zoals onnodige zorg en gefragmenteerde zorg, en bovendien preventie ontmoedigen.

Complexiteit, integrated care en Triple Aim

Toch is hier een waarschuwing op zijn plaats. De juiste financiële prikkels vormen weliswaar een kritische succesfactor, maar de literatuur laat ook zien dat deze factor niet alleenzaligmakend is. Dat geldt zeker in situaties waarbij er over organisaties en zelfs over domeinen heen moet worden samengewerkt. Het slechte nieuws is dat de normale spelregels, die bij verandering binnen één organisatie worden toegepast, in deze complexe context  die in de literatuur ‘integrated care’ heet niet werken. Daarvoor zijn de deelsystemen waar deze organisaties deel van uitmaken te verschillend en dat geldt ook voor de deelbelangen waar men voor staat, de eigen cultuur en zelfs de taal die men spreekt. Het goede nieuws is, dat er in de hele wereld ondertussen ervaring is opgedaan met diverse varianten van integrated care in zowel private als publieke zorgstelsels en dat hier lessen uit te trekken zijn hoe integrated care het beste is te implementeren. Het gaat hierbij niet om een blauwdruk, maar een set van onderling samenhangende kernelementen die op verschillende niveaus van toepassing zijn (micro, meso, regio, macro). The King’s Fund, een Engelse denktank, heeft deze elementen op basis van een internationale literatuurstudie in 2010 beschreven. Dit onderzoek heeft samen met het concept van The Triple Aim    als inspiratiebron gediend voor het regioregie model, dat CZ sinds 2012 samen met partners in regionale proeftuinen ontwikkelt.  Deze zorgverzekeraar past dit toe door niet-vrijblijvende regionale samenwerking na te streven die gericht is op drie onlosmakelijke doelen: verbetering van de gezondheid,de kwaliteit en betaalbaarheid van de zorg. Een voorbeeld van deze aanpak zijn de PlusPraktijken, een onderdeel van regioregie in de Mijnstreek, die een belangrijke bijdrage aan de regionale opgave leveren. Hoe deze precies werken beschreef ik al eerder in deze Nieuwsbrief.  

Kortom

Het realiseren van goede regionale samenwerking is een kwestie van lange adem. Het realiseren ervan houdt in het stimuleren van niet-vrijblijvende samenwerking, het gebruiken van de juiste financiële prikkels, de andere kernelementen uit de integrated care literatuur en het werken met voorbeeldprojecten. Een regioplan daarvoor is te  maken vanuit de reeds overal gemaakte regiobeelden. Wel moet daarbij de invloed van patiënten en hun vertegenwoordigers toenemen.   Deze aanpak lukt in Zuid-Limburg. Moge het een voorbeeld worden voor de aanpak die de regering in haar Contourennota gaat bepleiten.

Kijk op de congresagenda van de Guus Schrijvers Academie: Op 6 april start de online serie over Gezondheidsbeleid 2021-2025 op 20 mei is het congres Voldoende plek voor reguliere ziekenhuiszorg, en 4 juni 2021 vindt het Congres Juiste Zorg op de Juiste plek; voor, tijdens en na de Covid-19 uitbraak plaats. Vooraanstaande sprekers delen dan actuele inzichten over deze onderwerpen. Alle congressen van de Guus Schrijvers Academie zijn ook online te volgen!