Chocolademelk, slagroom en financiële prikkels in de zorg
Door Daniëlle Cattel, universitair docent ESHPM, Erasmus School of Health Policy & Management.
Op verzoek van de redactie van de Nieuwsbrief Zorg & Innovatie geeft Daniëlle Cattel een samenvatting van haar proefschrift “Getting the incentives right, the design of value-based consumer and provider payments in health care”
Het realiseren van meer ‘waarde’ in de zorg is de afgelopen jaren een belangrijk speerpunt geworden in gezondheidszorgbeleid. Een essentieel onderdeel hierbij is het hervormen van de financiële prikkels voor zorgaanbieders, vanwege twee redenen. Ten eerste beïnvloeden financiële prikkels gedrag, ook in de zorg. Ten tweede wordt ‘waarde’ door de huidige vormgeving van financiële prikkels niet gestimuleerd. Er is echter weinig bekend over hoe alternatieve financiële prikkels er idealiter uit zouden moeten zien. Daarom beoogt dit proefschrift inzicht te geven in belangrijke kwesties in de vormgeving van alternatieve, ‘waardegedreven’ financiële prikkels voor zorgaanbieders en in de bijbehorende afwegingen en prikkelwerking.
Winters drankje
In het eerste deel van het proefschrift behandel ik de vraag hoe een theoretisch ‘optimale’ bekostiging van zorgaanbieders er uit zou zien, gegeven een vijf-dimensionale definitie van ‘waarde’ in de zorg: goede kwaliteit van zorg, kostenbewust gedrag, goed afgestemde zorg, kosteneffectieve innovatie en preventie. Daarbij onderbouw ik de stelling dat een bekostigingsmodel idealiter bestaat uit twee componenten. De eerste component betreft een substantiële populatiebekostiging met impliciete prikkels voor waarde. Gezien de omvang van deze basiscomponent, is juist hiervan de vormgeving cruciaal. De basisbekostiging omvat idealiter (1) één bedrag voor een multidisciplinaire groep van zorgverleners dat (2) vast is voor een bepaalde periode, (3) betrekking heeft op een uitgebreid zorgpakket voor een bepaalde patiëntenpopulatie, (4) wordt aangepast aan het specifieke risicoprofiel van de populatie en (5) risicobeperkende maatregelen bevat. De tweede component betreft een relatief kleine resultaatsbeloning voor zorgaanbieders die goed presteren. Maken we een vergelijking tussen een waardegedreven bekostiging en warme chocolademelk, dan zou de populatiebekostiging de warme chocolademelk zijn waarmee het grootste deel van je glas gevuld is. De toef slagroom die daarbovenop komt is vergelijkbaar met de resultaatsbeloning en maakt je drankje compleet.
Theoretisch ideaal levensvatbaar
In het tweede deel van het proefschrift verleg ik de focus van theorie naar de praktijk en identificeerde ik 18 initiatieven met alternatieve bekostiging die overeenkomen met de theoretisch optimale vormgeving. Verreweg de meeste initiatieven zijn geïmplementeerd in Amerika. Er zijn drie opvallende overeenkomsten tussen de diverse initiatieven. Ten eerste ligt in vrijwel alle initiatieven de nadruk op eerstelijnszorg, zoals huisartsenzorg. Ten tweede zien we dat zorgaanbieders op 1 januari geen zak met geld van de zorgverzekeraar ontvangen waar ze alle zorg tot en met het einde van het jaar van moeten leveren. Nee, zij krijgen bij de start van het jaar een prestatiedoel, en aan het einde van het jaar wordt de balans opgemaakt. Dan vindt pas de verrekening plaats op basis van gedeclareerde kosten. Ten derde worden veelvuldig risicobeperkende maatregelen ingezet om ervoor te zorgen dat het financiële risico voor zorgaanbieders behapbaar blijft. Een voorbeeld betreft risicocorrectie, waarbij de betaling wordt aangepast aan het specifieke risicoprofiel van de patiëntenpopulatie. Geëvalueerde initiatieven laten over het algemeen veelbelovende resultaten zien in termen van kosten en kwaliteit van zorg, hoewel het aantal beschikbare evaluatiestudies van hoge kwaliteit beperkt is.
Financieel risico: het vinden van de juiste balans
Kenmerkend voor innovatieve vormen van bekostigen, waaronder populatiebekostiging, is dat het financiële risico voor zorgaanbieders toeneemt. Voordeel hiervan is dat dit stimuleert tot kostenbewust gedrag. Helaas ontstaat ook een prikkel voor zorgaanbieders zich strategisch te gedragen om zo kosten te besparen. Een belangrijke vraag is dan ook ‘Hoe kan de betaling dusdanig worden vormgegeven dat het financiële risico voor zorgaanbieders behapbaar blijft?’. Dit vereist inzicht in de determinanten van financieel risico in relatie tot de vormgeving van het bekostigingsmodel. In het laatste deel van mijn proefschrift ga ik hierop in. Op basis van simulatiestudies laat ik zien dat de samenstelling van het zorgpakket substantiële impact heeft op het financiële risico. Daarnaast constateer ik dat het verbeteren van de risicocorrectie en het toepassen van hoge kosten compensatie voor extreem dure patiënten dit risico aanzienlijk verlaagt, met name als geneesmiddelenzorg en medisch-specialistische zorg tot het pakket behoren. Tevens toon ik aan dat omvangrijke patiëntenpopulaties nodig zijn om het financiële risico op een acceptabel niveau te brengen. Ten slotte laat ik zien dat risicodeling tussen zorgaanbieder en zorgverzekeraar op basis van residuele kosten een veelbelovende aanpak is om het financiële risico op slimme wijze te verlagen. Deze innovatieve vorm van risicodeling houdt in dat zorgaanbieders een aanvullende betaling uit de algemene pot ontvangen voor patiënten waarvoor de betaling onvoldoende was om de daadwerkelijke zorgkosten te dekken.
Hoe verder?
Conclusie: het is essentieel om financiële prikkels met zorg vorm te geven. Keuzes kunnen verstrekkende gevolgen hebben. De komende jaren worden in de praktijk belangrijke stappen gezet op het gebied van experimenteren met alternatieve vormen van bekostigen, bijvoorbeeld binnen het Programma Uitkomstgerichte Zorg. Het is belangrijk om de ontwikkeling en implementatie van deze waardegedreven bekostigingsinitiatieven gepaard te laten gaan met diepgaande evaluatiestudies. Onder de bezielende leiding van Arthur Hayen, Frank Eijkenaar en Jeroen Struijs en in samenwerking met diverse partners ben ik hier recent binnen het project getiteld ‘BUNDLE’ mee aan de slag gegaan. Het overkoepelende doel van het project is om inzicht te krijgen in de ‘black box’ van bekostigingshervorming en het beantwoorden van de fundamentele vraag ‘Wat werkt, waarom en onder welke voorwaarden?’. We ontwikkelen een evidence-based handleiding voor effectieve alternatieve bekostigingsmodellen, die door veldpartijen kan worden gebruikt om bekostigingshervormingen te initiëren, bij te stellen en/of te continueren.
Vragen of interesse in het proefschrift? Neem contact op via cattel@eshpm.eur.nl.