Guus Schrijvers

De betekenis van een rapport van de Raad voor het openbaar Bestuur voor de zorgsector.

Door Pieter Vos.

Een belangrijk en kritisch rapport

In juni 2021 verscheen het rapport ‘Droomland of niemandsland’. Uitgangspunten voor het besturen van regio’s’ van de Raad voor het Openbaar Bestuur (Rob). In dit belangrijke rapport met een veelzeggende titel kraakt de Rob harde noten over de regio. Is de regio het droomland dat steeds meer mensen, niet in de laatste plaats de politiek, erin zien? Of is het een niemandsland dat, door niemand bestuurt, niet aan de hooggespannen verwachtingen kan voldoen?

Een samenvatting van het rapport van de Rob

Probleemstelling minister BZK

Het rapport is een antwoord op een adviesaanvraag van minister Ollongren van BZK. De minister schrijft dat steeds meer maatschappelijke opgaven – energietransitie, veiligheid, jeugdzorg – vragen om een regionale aanpak. Maar tegelijkertijd vertoont de regionale aanpak steeds meer tekortkomingen. Heeft de gemeente, door de wildgroei aan intergemeentelijke samenwerkingsverbanden, nog wel greep op regionaal beleid? Wie heeft in die samenwerkingsverbanden eigenlijk de regie? Komen er niet steeds meer opgaven die niet op provinciaal niveau kunnen worden opgelost? Maar is er dan geen democratisch tekort in de manier waarop wij die opgaven proberen op te lossen? Belemmert de lappendeken van regio-indelingen niet een integrale aanpak van complexe maatschappelijke problemen (denk aan wonen, zorg en arbeid of aan de krimpregio’s)?

Kern van het probleem: regie en regio

In de kern draait de probleemstelling van het rapport mijns inziens om ‘regie en regio’. De minister formuleert het scherp: zijn wij niet te veel gaan vertrouwen op beslissen door middel van het bijeenbrengen van lokale belangen, iets dat wij ‘regionale samenwerking’ noemen? Zijn de opgaven waarvoor wij staan – energie, landbouw, woningmarkt, mobiliteit, zorg – inmiddels niet veel te complex voor dit poldermodel en voor die abstractie ‘regionale samenwerking’? Moeten wij die niet vervangen door eenduidige regie en door ‘regionale belangenafweging’, door een ‘passende regionale governance’? Passend wil dan zeggen: (zoiets als democratisch) gelegitimeerd en tegelijkertijd in staat belangen op het gewenste schaalniveau adequaat af te wegen. Knopen doorhakken en problemen oplossen, gehoord de opvattingen van burgers, bedrijfsleven, collectieve sector en openbaar bestuur. Dat is regionale regie en daar zijn wij naar op zoek.

Uitgangspunten en aanbevelingen Rob

De Rob formuleert een aantal uitgangspunten voor passende regionale governance. Deze hebben iets gemeenschappelijks, namelijk het beginsel dat het ‘Huis van Thorbecke’ (rijk, provincie en gemeente) geen uitbreiding moet krijgen met een vierde bestuurslaag (de regio). Dat dus niet, maar wat moet er dan wel gebeuren? Er moet een ‘congruente’ indeling in regio’s komen die recht doet aan samenhang van beleidsterreinen, zoals veiligheid en zorg. Laat de inhoud bepalen hoe de aanpak van de maatschappelijke opgave er concreet uit moet zien: maatwerk. Denk beter na over de financiële verhouding tussen centraal (rijk) en decentraal ((inter)gemeentelijk of provinciaal niveau). Wees duidelijk over de ‘beleidsrijkheid’ van de maatschappelijke opgave in kwestie: hoeveel openbaarbestuurlijke bemoeienis is nodig en hoe autonoom kan die zijn?

Tenslotte doet de Rob drie aanbevelingen aan de minister:

• Pas ‘bestuurlijk maatwerk’ toe en bedenk vooraf hoe dat er uit moet zien.
• Formuleer vooraf per maatschappelijke opgave en afwegingskader voor inhoud en vorm van het gewenst regionaal bestuur.
• Versterk de ‘stelselverantwoordelijkheid’ van de minister van BZK als het gaat om decentralisatievragen.

De betekenis van het rapport voor de zorgsector

Lessen?

Het rapport van de Rob gaat over territoriale decentralisatie. Die is, zoals gezegd, in de zorgsector niet dominant, daar draait het om functionele decentralisatie, om de decentralisatie van publieke taken richting private partijen. Er is geen reden om aan te nemen dat er draagvlak is voor een stelselwijziging die uitdraait op een door de overheid gestuurde zorg. Ik kom daar in de laatste paragraaf op terug.  Kunnen wij dan toch lessen trekken uit het rapport van de Rob? Dat is, denk ik, mogelijk, als wij ons concentreren op enkele centrale begrippen uit het rapport: legitimiteit van regievoering, een congruente indeling in regio’s en stelselverantwoordelijkheid rijksoverheid en die proberen toe te passen op de zorgsector.

Legitimiteit van regievoering

Als in de zorgsector niet de gemeente de regie heeft, wie dan wel? Dat zou, indachtig de logica van het zorgstelsel, de zorgverzekeraar kunnen zijn, bijvoorbeeld als de belangrijkste inkoper van zorgaanbod. Maar die kan de regionale regierol alleen opeisen als hij daartoe gelegitimeerd is. Daarvoor is nodig dat de zorgverzekeraar zich consequent opstelt als de vertegenwoordiger van niet alleen de cliënt, maar ook van de burger. Dat brengt met zich mee dat hij systematisch kwaliteit, innovatie en preventie vooropstelt in zijn inkoopbeleid (en daartoe ook wordt geprikkeld, zie mijn artikel over selectieve preventie). Maar ook dat hij dit beleid in samenspraak met cliënt en burger ontwikkelt en realiseert. Per definitie oriënteert de zorgverzekeraar zich dan op de regio, op de gebiedsgerichtheid van het zorgaanbod Dit zou voor veel zorgverzekeraars een forse verandering betekenen. Zij handelen dan als behartiger van het publiek belang en dat zou op alle niveaus in de organisatie zichtbaar moeten zijn.

Regio-indelingen

De ontwikkeling van een gebiedsgericht zorgaanbod zou erg zijn geholpen met een ‘congruente’ indeling in regio’s die de lappendeken van nu vervangt. Het gaat dan vooral om de buitengrenzen van de verschillende zorgregio’s (GHOR, zorgkantoren, jeugd, publieke gezondheid, ambulancehulpverlening, acute GGZ, traumazorg, acute zorg etc.; zie verder https://www.regioatlas.nl/). Hiermee bevordert men dat de zo noodzakelijke integrale benadering van preventie, behandeling en zorg, maar ook van bijvoorbeeld wonen en zorg of somatische en psychische aspecten dichterbij komt. Dit is de taak van de rijksoverheid als stelselverantwoordelijke.

 De rijksoverheid is verantwoordelijk voor het stelsel

Maar die stelselverantwoordelijkheid omvat meer. Die zou ook moeten betekenen dat de wet- en regelgeving op de terreinen kwaliteit, bekostiging en financiering de gebiedsgerichtheid van zorgaanbod een dwingend karakter geeft. En, last but not least, het stimuleren van een actieve en sturende rol van cliënt en regionale bevolking en van eigen verantwoordelijkheid in de zorgverzekeringen kan de regio als ‘droomland’ een flink stuk dichterbij brengen. Sterker nog, zonder zo’n actieve vraagzijde zal de regio niemandsland blijven. Overigens ontbreken cliënt en burger pijnlijk in het rapport van de Rob.

Dergelijke ingrepen brengen de regio als dominante oplossingsrichting voor de grote opgaven in de zorgsector sneller naderbij dan het telkens maar blijven roepen om regionale samenwerking, afstemming en coördinatie, om ‘het bijeenbrengen van lokale belangen’. Dat is, met alle goede bedoelingen, aanboddenken.

Mededinging: de olifant in de kamer

Wil je van de regio een droomland maken, zijn stevige beslissingen nodig. Ik beschreef die: legitimering van regionale regie, een activistische en stelselverantwoordelijke overheid en vooral: burgermacht. Dat laatste betekent onder meer regie in dienst van cliënt, burger en volksgezondheid. Dat zijn mogelijkheden het publiek belang te borgen en de enorme problemen in de zorgsector aan te pakken.

Het lijkt wel alsof de laatste jaren iedere oplossingsrichting in deze sector stuit op dezelfde olifant in de kamer: de mededinging. Het is onvermijdelijk om hier aan het slot van dit artikel iets over te zeggen. De ruimte ontbreekt hier gedetailleerd op in te gaan en dat is ook niet nodig, recent schreef Joris Rijken hierover in deze nieuwsbrief. Ik volsta met enkele opmerkingen.

1. Het lijkt er sterk op dat wij de grenzen van de op zich zo wenselijke mededinging hebben bereikt. Indien inderdaad de Mededingingswet noodzakelijke veranderingen in de weg zou staan, is het doel van die wet (althans voor het domein waar we het hier over hebben) mogelijk contraproductief geworden. Deze constatering neemt de wet niet weg, maar maakt wel duidelijk dat er een groot probleem is.
2. Een activistischer overheid die als stelselverantwoordelijke de koe bij de horens vat en het voorzorgbeginsel tot ijkpunt voor haar handelen neemt spoort wel degelijk met die wet (zie artikel Rijken). Dat moet betekenen dat die overheid niet alleen een expliciet beroep doet op de maatschappelijke verantwoordelijkheid van partijen maar die bindend kan voorschrijven (en dus de regie heeft).
3.  De doodlopende wegen van ‘een vierde bestuurslaag’ dan wel een ‘gemeentelijke gezondheidszorg’ dan wel een ‘National Health Service’ zouden vermeden kunnen worden, indien de overheid in zijn rol als regisseur verantwoordelijkheid neemt waar maatschappelijke organisaties dat (bij wet) niet of slechts beperkt kunnen doen: zij zijn nu eenmaal marktpartijen. Hierboven schreef ik dat een cruciale rol van de zorgverzekeraar dan voor de hand ligt. Die zal aan strenge voorwaarden moeten voldoen, maar bovenal zullen de grenzen van het begrip “marktpartij”  scherp in kaart moeten worden gebracht.  

Kijk op de congresagenda van de Guus Schrijvers Academie: Op 10 november vindt het congres Ziekenhuis en regionetwerk; what’s in it for me? plaats. Vooraanstaande sprekers delen dan actuele inzichten