Guus Schrijvers

Door Wiro Gruisen, manager regioregie CZ.

Grenzen aan de zorg, de regio als aangrijpingspunt

Vrijwel iedereen is het erover eens dat de grenzen van onze gezondheidszorg bereikt zijn. Dat geldt voor het volume en de kosten van de zorg maar ook voor de beschikbaarheid van zorgpersoneel. Het kabinet ging  daarom in het najaar van 2019 op zoek naar manieren om de toegang tot goede zorg in de toekomst veilig te stellen. Daarbij vormt de regio volgens het kabinet een belangrijk aangrijpingspunt waar zorgpartijen tot afspraken moeten komen op en rond grensvlakken van de verschillende zorgdomeinen.

De regio: boven en tussen belangen

De regio als schaal om bij complexe maatschappelijke problematiek slagvaardig en efficiënt te kunnen opereren is geen nieuw verschijnsel. In de hoofdlijnenakkoorden die VWS en de curatieve zorgpartijen in 2018 hebben gesloten is afgesproken dat er in elke regio gezamenlijk een regiobeeld en een daarop gebaseerde regioplan wordt gemaakt. Ook buiten de curatieve zorg wordt er steeds meer op regionaal niveau samengewerkt. Een voorbeeld hiervan is de gemeentelijke samenwerking bij de inkoop van thuishulp. De coronacrisis heeft het belang van regionale samenwerking vergroot. De 25 veiligheidsregio’s kwamen bij de bestrijding van de crisis tevoorschijn als bestuurlijk orgaan in de regio en de samenwerking binnen die verbanden leidt aantoonbaar tot resultaat. De belangen van de afzonderlijke organisaties worden in deze situatie ondergeschikt gemaakt aan het maatschappelijke belang om de crisis te beteugelen. Tegelijkertijd legt  deze aanpak het spanningsveld tussen de regio en de centrale aansturing door de rijksoverheid bloot.  Dit leidt tot voortdurend zoeken naar een beter evenwicht tussen beide sturingsprincipes. Zodra de acute crisis voorbij is, gaan bovendien andere belangen om meer aandacht vragen, zoals de betaalbaarheid van de zorg. Dat maakt de samenwerking nog complexer maar ook noodzakelijker.

Berenschot geeft een tussenstand

Onderzoeksbureau Berenschot heeft vorig jaar onderzocht wat van de afspraken in de hoofdlijnenakkoorden terecht is gekomen.  De belangrijkste conclusie is dat er hard aan de regiobeelden wordt gewerkt, maar ook dat er sprake is van een grote diversiteit. Iedereen onderschrijft het belang dat de regio voldoende ruimte moet krijgen om oplossingen binnen de eigen specifieke context te realiseren. Er zijn echter grote verschillen bij de afbakening van een regio en de partijen aan tafel. De vertegenwoordiging van patiënten/burgers is bijvoorbeeld niet vanzelfsprekend. De Berenschot-onderzoekers noemen het samen formuleren van de gezamenlijke opgave hét fundament voor goede samenwerking, met vertrouwen en verbinding als belangrijke onderliggende kernwaarden.

De rapportage van Berenschot heeft mede als input gediend voor de Contourennota, die VWS begin van dit jaar onder de titel ‘Zorg voor de Toekomst’ als discussienota heeft gepubliceerd. Daarin doet het departement  voorstellen om de toekomstbestendigheid van de gezondheidszorg te waarborgen.

Regio: van aangrijpingspunt naar panacee?

Vele partijen hebben op de nota gereageerd, waaronder de redactie van de Nieuwsbrief. Nadat VWS de reacties van partijen heeft verwerkt,  gaat de Contourennota naar de Tweede Kamer. In feite wordt het hiermee een advies dat aan het volgend Kabinet is gericht. Niet verrassend is het dat verdergaande afspraken over het voorkomen, verplaatsen en vervangen zorg, zoals met de ‘Juiste Zorg op de Juiste Plek’ wordt beoogd, volgens VWS een intensivering van samenwerking in de regio vergt tussen alle betrokken partijen, over de grenzen van traditionele domeinen heen.

Van panacee naar regiobeelden, regionale samenwerking en financiële prikkels

Bij deze laatste  aanbevelingen  besteedt VWS  terecht aandacht voor het regiobeeld als basis om tot een gezamenlijke visie te komen op noodzakelijke transformatie in de betreffende regio. Zorginkopers en zorgaanbieders moeten deze gezamenlijk organiseren.. Om de coördinatie tussen het zorgdomein en het sociaal domein te bevorderen wil VWS dit als een verplichting in de verschillende wetten verankeren. Een aparte paragraaf besteedt het ministerie  aan de juiste financiële prikkels voor het intensiveren van regionale samenwerking. De literatuur biedt overtuigend bewijs dat financiële prikkels van invloed zijn op het gedrag van zorgaanbieders en dat de verkeerde prikkels ongewenste effecten sorteren, zoals onnodige zorg en gefragmenteerde zorg, en bovendien preventie ontmoedigen.

Complexiteit, integrated care en Triple Aim

Toch is hier een waarschuwing op zijn plaats. De juiste financiële prikkels vormen weliswaar een kritische succesfactor, maar de literatuur laat ook zien dat deze factor niet alleenzaligmakend is. Dat geldt zeker in situaties waarbij er over organisaties en zelfs over domeinen heen moet worden samengewerkt. Het slechte nieuws is dat de normale spelregels, die bij verandering binnen één organisatie worden toegepast, in deze complexe context  die in de literatuur ‘integrated care’ heet niet werken. Daarvoor zijn de deelsystemen waar deze organisaties deel van uitmaken te verschillend en dat geldt ook voor de deelbelangen waar men voor staat, de eigen cultuur en zelfs de taal die men spreekt. Het goede nieuws is, dat er in de hele wereld ondertussen ervaring is opgedaan met diverse varianten van integrated care in zowel private als publieke zorgstelsels en dat hier lessen uit te trekken zijn hoe integrated care het beste is te implementeren. Het gaat hierbij niet om een blauwdruk, maar een set van onderling samenhangende kernelementen die op verschillende niveaus van toepassing zijn (micro, meso, regio, macro). The King’s Fund, een Engelse denktank, heeft deze elementen op basis van een internationale literatuurstudie in 2010 beschreven. Dit onderzoek heeft samen met het concept van The Triple Aim    als inspiratiebron gediend voor het regioregie model, dat CZ sinds 2012 samen met partners in regionale proeftuinen ontwikkelt.  Deze zorgverzekeraar past dit toe door niet-vrijblijvende regionale samenwerking na te streven die gericht is op drie onlosmakelijke doelen: verbetering van de gezondheid,de kwaliteit en betaalbaarheid van de zorg. Een voorbeeld van deze aanpak zijn de PlusPraktijken, een onderdeel van regioregie in de Mijnstreek, die een belangrijke bijdrage aan de regionale opgave leveren. Hoe deze precies werken beschreef ik al eerder in deze Nieuwsbrief.  

Kortom

Het realiseren van goede regionale samenwerking is een kwestie van lange adem. Het realiseren ervan houdt in het stimuleren van niet-vrijblijvende samenwerking, het gebruiken van de juiste financiële prikkels, de andere kernelementen uit de integrated care literatuur en het werken met voorbeeldprojecten. Een regioplan daarvoor is te  maken vanuit de reeds overal gemaakte regiobeelden. Wel moet daarbij de invloed van patiënten en hun vertegenwoordigers toenemen.   Deze aanpak lukt in Zuid-Limburg. Moge het een voorbeeld worden voor de aanpak die de regering in haar Contourennota gaat bepleiten.

Kijk op de congresagenda van de Guus Schrijvers Academie: Op 6 april start de online serie over Gezondheidsbeleid 2021-2025 op 20 mei is het congres Voldoende plek voor reguliere ziekenhuiszorg, en 4 juni 2021 vindt het Congres Juiste Zorg op de Juiste plek; voor, tijdens en na de Covid-19 uitbraak plaats. Vooraanstaande sprekers delen dan actuele inzichten over deze onderwerpen. Alle congressen van de Guus Schrijvers Academie zijn ook online te volgen!

Door Robert Mouton en Pieter Vos.

Lang verwacht en uiteindelijk gekomen: de voorloper van de contourennota voor de Zorg. Deze nota zal in de loop der tijd van gedaante wisselen. Is het nu een discussienota, later zal het een contourennota worden die als agenda zal dienen in de formatie: zo kan hij naast de partijprogramma’s worden gehouden. Robert Mouton en Pieter Vos lazen de discussienota en constateren dat de agenda duidelijk is, maar dat er ook het nodige mist. In het komende kwartaal zal deze Nieuwsbrief structureel aandacht besteden aan de Zorgparagrafen uit de (concept)programma’s. 

Thema’s

De thema’s waartoe de discussienota zich beperkt zijn Preventie & Gezondheid, Organisatie & Regie en Vernieuwing en Werkplezier. Dat is een iets andere ordening dan het rapport “Zorg voor de Toekomst” van de SER (2020)– waarom dezelfde titel is gebruikt is de vraag – maar loopt er wel redelijk gelijk mee op. En hoewel het niet is hard te maken: de nadruk op organisatie & regie sijpelt  door de hele nota: er wordt feitelijk beweerd dat er op dat vlak ernstige tekortkomingen zijn. Met de juiste zorg op de juiste plek zijn we echter op de goede weg, is de gedachte. Daar borduurt de nota op voort.

Context : budgettair denken

Om enige feeling te krijgen met deze discussienota is het van belang om het in context te plaatsen: Na het invoeren van het jargon waarin zorginstellingen zorgaanbieders werden, ziekenfondsen, gemeenten en zorgverzekeraars zorginkopers werden en burgers en patiënten respectievelijk zorgvragers en cliënten werden, zijn er ruwweg twee bewegingen ontstaan: Aan de ene kant profiteerde het land, omdat keuzevrijheid en volwassen verhoudingen ontstonden tussen partijen. Niet dat dat overal goed werkt overigens. Aan de andere kant kreeg de zorgvraag zowel kwalitatief als kwantitatief de ruimte zich te ontwikkelen: de wetgeving is zodanig dat die groeiende zorgvraag betaald moet worden. Ook dat werkt niet overal goed overigens. Deze mechanismen zijn vanuit de patiënt gezien grosso modo positief. We noemen dat marktwerking. Een term die niet voorkomt in de discussienota.  De overheid is deze marktwerking blijkbaar een doorn in het oog: de discussienota staat bol van maatregelen om het komende stelsel vooral niet op marktwerking te laten lijken. De zorgvraag staat alleen in de inleiding centraal en het zorgaanbod op zijn beurt wordt in de nota vaak geframed als niet gepast, niet zinnig of niet effectief. De vergrijzingsgolf, de multimorbiditeit en de technologische vooruitgang zorgen echter voor enorme vraaggroei, waardoor voorspeld wordt dat de kosten de pan uitrijzen … en daarmee is de toon gezet voor een reeks denkoefeningen, die zonder berekeningen of analyses als beleidsopties de revue passeren.

Veronderstellingen en gebrek aan visie

Het abstractieniveau van de discussienota is dus hoog. Er staan niet veel concrete maatregelen in en aanbevelingen staan in de vorm van ruw geformuleerde beleidsopties opgesomd, er zijn geen kwantitatieve gegevens. De stelling is dat samenwerking, regie en verandering van financiële prikkels leiden tot ander gedrag van actoren. Stelling is ook dat vraaggroei is in te perken of af te buigen en dat gepaste zorg en waardentoevoeging een positief effect zullen hebben. En hoewel nergens expliciet genoemd: de nota ademt een mix van stevig overheidsingrijpen en gepolder, maar dat is niet zo verwonderlijk voor een VWS-nota. Ook de literatuurlijst bevat op enkele uitzonderingen na overheidsrapporten (bestuursorganen, adviesorganen) met soortgelijke strekkingen. Zal zo’n mix het gewenste resultaat opleveren? En kunnen alle genoemde beleidsopties zonder stelselwijziging? Of, en dat is een vraag die eraan voorafgaat, waar is de systematische analyse van de noodzaak voor wel of niet een stelselwijziging: wanneer moet het wel en wanneer moet het niet? Kortom, onder welke voorwaarden kan een optie gerealiseerd worden?  In dit stadium kan de discussienota niet betrapt worden op een visie, daartoe zou gekeken moeten worden naar de (concept)verkiezingsprogramma’s. Daarin komen de hier genoemde thema’s overigens wel stelselmatig terug.

Sleutelwoorden: samenwerking, regie, regio, bekostiging, informatie, communicatie en aandacht voor zorgmedewerkers

Er moet dus meer gestuurd worden op samenwerking, op werken tussen de schotten, er moeten betere afspraken komen tussen partijen. Daar moet regie op worden gevoerd. In de regio. Ook moet de bekostiging goed worden beschouwd: diverse opties passeren de revue. Op het gebied van zorgvernieuwing zoomt de nota vrij eenzijdig in op vormen van communicatieverbetering en informatieuitwisseling. En voor medewerkers in de zorg moet veel meer aandacht komen. Bij dit alles is de vraag of alle zorg over één kam kan worden geschoren: veel zorg, zeker medische zorg is regio-overstijgend en in sommige opzichten zelfs landelijk georganiseerd. Daarnaast duidt het gebruik van deze sleutelwoorden op betere afstemming, coördinatie en samenwerking en wordt een vraag over de toekomst (zoals zelf ingeleid in de nota, een capaciteitsvraag) beantwoord door een afstemmingsantwoord tussen het aanbod. Zit hier werkelijk het antwoord? Of voeg je nog meer complexiteit toe aan toch al complexe zorgsystemen? Groeit hierdoor de efficiency of de bureaucratie?

Bespreking

Het is een goede discussienota in de zin dat de elementen die in de aangehaalde adviesrapporten zijn genoemd er gestructureerd in terugkomen, de thema’s (wederom) duidelijk benoemd zijn en meerdere beleidsopties worden belicht. Een discussienota behoort volgens ons wel een aantal vragen te behandelen waar VWS antwoord op wil hebben. Voorbeelden: welke punten ziet u graag terug in de contourennota, herkent u in de geschetste problematiek in uw eigen werksetting of sector? Welke van de besproken beleidsinstrumenten heeft u nodig om zinnige zorg in uw eigen setting te stimuleren? De discussienota geeft deze vragen niet, zodat men straks een ongerichte hoeveelheid reacties zal moeten verwerken die men in een black box moet omtoveren naar een contourennota. 

Wat ook mist is richting en visie: marktwerking krijgt geen steun maar ook geen kritiek. Scenario’s met doorrekeningen ontbreken, veronderstellingen aan het begin van de nota zijn nog steeds dezelfde veronderstellingen aan het eind van de nota. En hoe het huwelijk tussen marktwerking en regie in de regio uit zal werken is onbesproken. Ook de rol van de zorgvrager is niet goed belicht: informatie, keuzes, data, ICT … het vergt regie bij de burger. Of deze nota daarom de panacee bevat om de geconstateerde groei van de zorgvraag te beantwoorden valt te betwijfelen. Sterker nog: is in het SER-rapport de zorgvraag expliciet uitgangspunt, in deze nota is dit minder duidelijk: Het is meer een nog vrijblijvende denkoefening  in beheersbaarheid. Het is (natuurlijk) aan de politiek om die vrijblijvendheid om te buigen in een nota “Visie op zorg”.