Guus Schrijvers

Door Robert Mouton, filosoof.

Inleiding

In het eerste deel van deze tweeluik ben ik ingegaan op twee manieren van denken. Die van de overheid die kosten (in termen van geld) en opbrengsten (in termen van gezondheidswinst) vanuit de bureautafel en in het politieke discours afweegt. En die van de maatschappelijk ondernemer die doelgericht een businesscase berekent, investeert, contracteert en naast gezondheidswinst van de klant of patiënt ook de gezondheid van de eigen onderneming meeweegt . De opvatting in het eerste deel eindigde met de stelling dat deze tweespalt zorgvernieuwing tegenhoudt: de maatschappelijk ondernemer, waar de zorgvernieuwing ontstaat, doet dit als vanzelfsprekend in de context van een onderneming: wat investeer ik en wat levert het op? De overheid ziet primair kostenstijging en kan in het beste geval achter de maatschappelijk ondernemers aanlopen. Dat laatste gebeurt dan ook in grote mate: bijvoorbeeld door subsidieverstrekkers, zorginnovatiefondsen, door VWS geformuleerde bewegingen (De Juiste Zorg op De Juiste Plek), onderzoeksprogramma’s, stimuleringsgelden. Maar in feite loopt de overheid – de academische ziekenhuizen zijn een apart verhaal – achter de maatschappelijk ondernemers aan. En soms lopen ze er zo hard achteraan dat het lijkt alsof de overheid of het zelfstandig bestuursorgaan dit bedacht heeft.

Wat kan de overheid?

Nu kunnen de overheden ook niet zo veel in de praktijk. Ze kunnen discussies over het stelsel entameren, voorwaarden voor contracten formuleren en abstracte doelstellingen formuleren. De publieke gezondheid daargelaten (zie hiertoe bijvoorbeeld het recente artikel van  Pieter Vos in deze Nieuwsbrief). En wat ze wel goed kunnen is: observeren, dat

• er veel langs elkaar heen wordt gewerkt (netwerken is het nieuwe samenwerken), dat er altijd nog efficiencyslagen zijn te maken,
• bij de maatschappelijk ondernemers nog winst te behalen is in termen van effectiviteit (gepaste zorg, VBHC).
• de overheid door het schuiven van domeinen, verantwoordelijkheden en financiële prikkels inderdaad aan het stelsel kan sleutelen.

Dit zijn wel bewegingen van lange adem. En dat kan zo zijn, maar de hamvraag hier is of deze activiteiten zorgvernieuwing stimuleren en of dit tijdig gebeurt. De grote uitdaging voor de komende tijd zit hem natuurlijk in de vraag hoe we om gaan met de enorm groeiende (vergrijzing) en veranderende (multimorbiditeit) zorgvraag, dit in een steeds krapper wordende arbeidsmarkt, met nog relatief weinig aandacht voor preventie, veel  aandacht voor digitalisering en verblijfsgerelateerde vragen (zijn er genoeg betaalbare woonvormen voor mensen met beperkingen)?.

Zorgvernieuwing uit het veld

Na deze wat sombere typering een wat vrolijker perspectief :  de overheid kan, in tegenstelling tot de maatschappelijk ondernemer, over de grenzen van de zorg en de opdracht tot zorg heen kijken: het beantwoorden van de zorgvraag met de klassieke (bestaande) formats die we kennen (bijvoorbeeld verpleeghuizen) kan zij adresseren, onderzoeken, begroten en voorzien van aanbevelingen. Dat gebeurt door adviesraden, zelfstandig bestuursorganen, commissies en werkgroepen. Maar dan? De politiek schuift pas eens in de vier (?) jaar met een regeerakkoord dat vol zit met uitruilen, afwegingen en stringente financiële randvoorwaarden. De vernieuwing moet dan ook echt uit het veld komen, bijvoorbeeld via taskforces uit het middenveld (koepels) met oog voor problemen en bijbehorende oplossingen. Zij  kunnen (zoals het maatschappelijk ondernemers betaamt) grootschalige businesscases ontwerpen, financiers benaderen en met overheden en partijen rond zorg en wonen om tafel gaan om tot concrete resultaten te komen.  Dit vergt een integrale benadering van organen die bemenst moeten zijn met functionarissen die én de wereld van de maatschappelijk ondernemer kennen én de overheid van binnenuit kennen. Het resultaat kan dan ook niet een duimdik rapport met aanbevelingen zijn, maar een concreet stappenplan, in lijn met de verwachte (toenemende en veranderende) zorgvraag.

De overheid op afstand creëert een leemte

In het vorenstaande heb ik impliciet een pleidooi gehouden voor het hanteren van het Rijnlandse model, dat staat voor het hanteren van een maatschappelijke ordening met een menselijk gezicht. Gezondheidszorg laat zich, zeker in Nederland, niet scharen onder een model van marktwerking met vele faillissementen: zo is het stelsel niet ingericht en ook niet bedoeld. Wat marktwerking in de zorg (2006) wel heeft veroorzaakt is dat de rijksoverheidsverantwoordelijkheid, zoals geschetst, behoorlijk op afstand is gezet. Verzekeraars, gemeentelijke overheden en zorgaanbieders kopen en verkopen. Weliswaar steeds vaker op langere termijn, en wordt ook naar regiovraag en regiobeelden gekeken, maar echte regie, echte regionale bevoegdheden en echte (vastgestelde en door alle partijen gecommitteerde plannen) regionale of nationale plannen zijn er niet: dat is aan de markt overgelaten. Niet dat in het verleden de overheden het zo goed deden (Wet Ziekenhuis Voorzieningen en Wet Tarieven Gezondheidzorg), maar bestuurlijk was het wel duidelijk.

Paradigmaverschuiving: een nieuw contract

Ik zou gelet op de grootte van de opgaaf (zie de missies van de overheid) en de  urgentie waar we mee hebben te maken willen pleiten voor een nieuw contract: geen ingewikkelde stelseldiscussie. Een contract tussen Rijksoverheid en veldpartijen dat, anders dan de huidige hoofdlijnakkoorden, het genoemde stappenplan binnen 3 maanden belooft op grond van de inspanning van de/een taskforce, dat maatschappelijk ondernemers uitdaagt stappen te nemen, financiers rijp maakt voor overwegingen in investeringen, burgers laat zien dat er iets gebeurt en cliënten en patiënten hoop geeft. Dit is de paradigmaverschuiving waar ik voor pleit: niet tegenover elkaar, maar naast elkaar aan hetzelfde werken. Er is genoeg grond voor vertrouwen, voor haast en er zijn ook altijd nog de nodige controle-instanties in Nederland.

En laten we niet vergeten dat ondanks alle gebreken en uitdagingen we nu een betaalbaar, toegankelijk en kwalitatief hoogwaardige gezondheidszorg hebben. Maar scheurtjes moeten aangepakt worden voordat het scheuren worden die niet meer zijn te repareren. Bij bruggen doen we dat zonder er lang over na te denken, bij de zorg is het de hoogste tijd.

Mag in 2020 de conclusie getrokken worden dat wanneer een ziekenhuisorganisatie de zogenaamde Triple Aim doelstellingen; het verbeteren van de gezondheid, het vergroten van de kwaliteit van zorg en het verlagen van de kosten niet heeft bereikt, dat dit zelfde ziekenhuis zich dan in de existentiële gevaren zone begeeft? 

En dat ziekenhuisorganisaties die deze Triple- Aim doelstellingen wel hebben bereikt op basis van een soort van; ‘u bent geslaagd, ‘u mag door naar de volgende ronde’, principe nu op zoek zijn naar de ideale Quadruple- Aim , oftewel de vierde doelstelling, om bij de volgende decennium wissel weer de volgende ronde door te kunnen? 

Gebeurtenissen die de stelling voeden.

Op vier maart van dit jaar heeft de Commissie Van Manen het rapport:‘ De aangekondigde ondergang’, gepubliceerd met de analyse van de aanloop naar en het verloop van de faillissementen van het MC Slotervaart en de MC IJsselmeerziekenhuizen. De Commissie schrijft in haar persbericht: ‘De tragiek is dat patiënten de dupe zijn geworden binnen een stelsel dat er juist op gericht moet zijn hen te beschermen’. 

De Commissie stelt verder vast dat beide ziekenhuizen door een combinatie van factoren in een neerwaartse spiraal terecht kwamen: “Er was sprake van een dalend aantal patiënten en stijgende kosten. Dit leidde tot een steeds grotere afhankelijkheid van Zilveren Kruis als zorgverzekeraar. Plannen om de situatie te verbeteren kwamen er wel, maar kregen weinig steun van de medische staf. Dit kwam onder meer door moeizame onderlinge verhoudingen en wantrouwen richting bestuurders en aandeelhouders. Pogingen om met omliggende ziekenhuizen tot samenwerking te komen leidden tot niets. De bestuurders en aandeelhouder bleven vasthouden aan hun visie, ook al konden de plannen niet op steun van de verzekeraar rekenen. Dit maakte dat er geen eenduidig scenario met de verzekeraar werd uitgewerkt. Beide partijen wisten de spiraal niet te doorbreken. Partijen die van buitenaf de vastgelopen situatie hadden kunnen doorbreken – de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ), de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) en het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) – slaagden daar niet in. Toezichthouders probeerden grip te krijgen op de situatie door meer informatie op te vragen en van de ziekenhuizen nieuwe plannen te verlangen. Zij hadden onvoldoende in de gaten dat het echt mis ging”.

Met enige gevoel voor interpretatie kan gezegd worden dat de spijkerharde conclusies die de Commissie Van Manen hier trekken, mijlen ver van de Triple- Aim doelstellingen liggen en een aantal conclusies zelfs in regelrechte tegenspraak met deze doelstellingen zijn, waardoor het eerste deel van de bovenstaande stelling gevoed lijkt te worden. 

Gedachten die de stelling voeden

Afgezien van de paar ziekenhuizen die nog druk bezig zijn met ‘overleven’, zijn gezonde ziekenhuizen zich aan het voorsorteren op het zorglandschap van 2030. Zal dit landschap dan zo anders zijn dan nu? Nee waarschijnlijk niet, maar vele studies en experts schetsen een toekomst waarbij de uitdagingen van nu (chronischepersoneelstekorten, toenemende patiënten aanwas door vergrijzing en bevolkingsgroei, duurder wordende behandelingen en diagnostiek etc.)  alleen maar groter zullen worden en niet kunnen worden opgelost door enkel meer van hetzelfde te blijven doen. 

Daarmee is in feite iedereen op zoek naar de vierde doelstelling en verschuiven de ambities van Triple Aim naar Quadruple Aim. 

In een blog uit 2017 zette Derek Feeley, President and CEO, van het Institute for Healthcare (IHI), al uiteen dat in deze vierde doelstelling niet uit één bepaalde maatregel of een combinatie van bepaalde maatregelen bestaat. Per zorginstelling is dat verschillend en kan dit ook verschillende focusgebieden betreffen.

Zo kan de vierde doelstelling liggen op het gebied van equity, connected care/eHealth, regionale netwerken en/ of digitalisering/robotisering. 

Laten we het er eens met elkaar over hebben.

Op 19 mei aanstaande organiseert de GuusSchrijversAcademie haar jaarlijks terugkerend congres voor het hogere ziekenhuismanagement met de titel; ‘Ziekenhuiszorg bij groeiende vraag en tekort aan personeel toch toegankelijk en betaalbaar in 2030’.

Tijdens deze editie zal Prof. Zeev Rotstein, CEO van het Hadassah Medical Center uit Jeruzalem een keynote houden over de indrukwekkende ambities en resultaten van dit zeer vergaand gedigitaliseerde academische ziekenhuis als center of expertise en netwerkpartner. 

Geeft Anna van Poucke, sectorleider Health & Partner KPMG Health, goede voorbeelden van ziekenhuizen in binnen- en buitenland die, vaak onder moeilijke omstandigheden, opmerkelijke transformaties op het gebied van Triple Aim of wellicht zelfs Quadruple Aim hebben verwezenlijkt. Geeft Patrick Jeurissen, bijzonder Hoogleraar UMC Radboud Universiteit, een kritische beschouwing over veranderende ziekenhuizen binnen veranderende zorgsystemen en houdt Gerard Wullink, Strategist bij Gupta Strategists, een voordracht over de bruikbaarheid en toepasbaarheid van bigdata bij het plannen van zorg.

Verder is er ruim aandacht voor, tot de verbeelding sprekende, praktijkvoorbeelden van hoe Nederlandse ziekenhuisbestuurders de vierde dimensie aan Triple Aim toevoegen. Op het gebied van de verbetering van equity worden de voorbeelden van de nieuwe bedrijfsstructuur van Ziekenhuis Bernhoven besproken, evenals het 10-jarig contract tussen CZ zorgverzekeraar en ondermeer het ziekenhuis Zuyderland. Op het gebied van digitalisering, eHealth en connected care, als invulling van de vierde doelstelling komen de voorbeelden van Isala (connected care) en RAKU (Da Vinci robot) uitgebreid aan bod. Last but not least: het ziekenhuis als netwerkpartner. In een steeds complexere netwerkomgeving welke niet beperkt blijft tot medische zorg, de eigen regio of zelfs het eigen land, wordt besproken vanuit de visie van het ETZ uit Tilburg.

Bent u ziekenhuisbestuurder, RVE-manager, divisiemanager, adviseur of anderzijds betrokken bestuurder of manager en geïnteresseerd om te luisteren en te discussiëren met experts en executives over ‘Ziekenhuiszorg bij groeiende vraag en tekort aan handen toch toegankelijk en betaalbaar in 2030’, schrijf u dan nu in!