Guus Schrijvers

Door Jan Peter Heida.

Esther de Bekker-Grob sprak op 11 maart haar oratie uit als hoogleraar op het gebied van Gezondheidseconomie & Gezondheidspreferenties aan de Erasmus School of Health Policy & Management. Ze kiest voor een ambitie. Dat blijkt al uit de schets van haar eigen professionele keuzes, en zeker ook uit de inhoud van de oratie. Het bestrijkt namelijk een groot deel van wat ‘passende zorg’ is gaan heten. Om met zorg te kunnen kiezen stelt zij dat (1) keuzegedrag voorspeld moet kunnen worden, (2) preferenties van patiënten goed gemeten moeten kunnen worden, (3) alle baten van een gezondheidsinterventie moeten worden meegenomen, en (4) dat er een ‘eerlijke’ verdeling over inzet van middelen over de zorgdomeinen is. En aan die vier voorwaarden is nog niet voldaan. Met het geschetste onderzoeksprogramma wil De Bekker-Grob hier een bijdrage aan leveren. In haar oratie spreekt De Bekker-Grob terloops over ‘het sociale vacuüm opentrekken’. Een interessante metafoor stel ik dan als iemand die ooit natuurkunde studeerde. Het geeft wellicht de uitdaging aan waar ze voor staat. Immers, waar pak je een vacuüm beet om het open te trekken? Ofwel, hoe begin je aan deze klus? En, krijg je misschien een zwart gat waar alles ingezogen wordt als je het vacuüm opentrekt?

• Keuzes van de patiënt

De patiënt maakt keuzes, maar wat een patiënt zegt te willen is niet altijd wat die ook daadwerkelijk kiest. Bovendien is de geobserveerde keuze niet per definitie de optimale keuze voor de patiënt. In de praktijk speelt de sociale omgeving een belangrijke rol bij de keuzes van de patiënt. De nieuwe hoogleraar heeft de ambitie om dat aspect mee te nemen in de modellen. Bekker-Grob brengt daarvoor in een onderzoeksprogramma verschillende disciplines samen (gedragseconomie, gezondheidseconomie, econometrie, geneeskunde) om de keuzes beter te kunnen voorspellen. Ik ben erg benieuwd naar dit onderzoek. Het lijkt me ook voor keuzes in andere domeinen dan gezondheid erg interessant.

• Keuzes van de onderzoeker

Ook de onderzoeker moet keuzes maken. Bijvoorbeeld hoe de voorkeur van de patiënt te betrekken bij ontwerp van en onderzoek naar behandelrichtlijnen. Er blijken maar liefst 33 verschillende manieren te zijn om voorkeuren van patiënten te verkennen en te meten, waarvan 13 veelbelovend. Gelukkig is recent gewerkt aan leidraden om onderzoekers bij die keuze te helpen. De Bekker-Grob stelt voor om bij toegepast onderzoek ook altijd een component toe te voegen die bijdraagt aan methodologisch onderzoek. Dat lijkt me nuttig voor een bepaalde periode. Op een gegeven moment is er hopelijk een ‘gouden standaard’ methode zodat het praktisch onderzoek ook met elkaar vergeleken kan worden. Dat vergemakkelijkt weer de keuze voor toepassing van praktische onderzoeken.

• Keuzes van beleidsmakers

Keuzes die beleidsmakers maken, bijvoorbeeld of een geneesmiddel of behandeling in het pakket wordt opgenomen, hangen mede af van een kosten-batenafweging. De Bekker-Grob pleit voor een breder begrip van baten. Dus niet alleen de gezondheid gerelateerde baten (meestal gemeten in QALY voor quality adjusted life year), maar ook de impact op welzijn meewegen (in een WALY, well-being adjusted life year). Een instrument daarvoor, het WiX (Welzijnsinstrument 10 domeinen), bestaat uit meting van baten op twee gezondheidsdomeinen en acht andere domeinen waaronder relaties, onafhankelijkheid en eigenwaarde. Het WiX wordt de komende jaren verder onderzocht.

• Keuzes van de hoogleraar

De inzichten over kosten en baten voor een medische technologie komen samen in health technology assessment (HTA). Volgens Bekker-Grob is een nieuw raamwerk voor hta nodig waarbij gekeken wordt naar alle baten in plaats van alleen gezondheidsbaten. Zij wil daar vanuit haar leerstoel aan bijdragen. Daarmee heeft ze wederom een ambitieus doel gekozen. Dat is ook duidelijk in het overzicht van de onderzoeksagenda ‘Met zorg kiezen’ (tip voor de lezer met weinig tijd). Ik denk dat je met dit onderzoeksprogramma wel een hele faculteit kunt vullen in plaats van één leerstoel. Ik durf er nauwelijks iets aan toe te voegen, maar als ik me daartoe dwing, mis ik nog een expliciete bespreking van waardering van de bredere baten. Het is al buitengewoon pittig om een QALY te waarderen. Dat lijkt me nog moeilijker voor een WALY. Wellicht is dat al meegenomen in de ‘weging’ van verschillende baten.

Kortom, Bekker-Grob schetst een mooi en ambitieus onderzoeksprogramma voor de komende jaren. Ik hoop maar dat de kersverse hoogleraar kan kiezen in deze snoepwinkel van onderzoeksvragen.

Door Daniëlle Cattel, universitair docent ESHPM, Erasmus School of Health Policy & Management.

Op verzoek van de redactie van de Nieuwsbrief Zorg & Innovatie geeft Daniëlle Cattel een samenvatting van haar proefschrift “Getting the incentives right, the design of value-based consumer and provider payments in health care”

Het realiseren van meer ‘waarde’ in de zorg is de afgelopen jaren een belangrijk speerpunt geworden in gezondheidszorgbeleid. Een essentieel onderdeel hierbij is het hervormen van de financiële prikkels voor zorgaanbieders, vanwege twee redenen. Ten eerste beïnvloeden financiële prikkels gedrag, ook in de zorg. Ten tweede wordt ‘waarde’ door de huidige vormgeving van financiële prikkels niet gestimuleerd. Er is echter weinig bekend over hoe alternatieve financiële prikkels er idealiter uit zouden moeten zien. Daarom beoogt dit proefschrift inzicht te geven in belangrijke kwesties in de vormgeving van alternatieve, ‘waardegedreven’ financiële prikkels voor zorgaanbieders en in de bijbehorende afwegingen en prikkelwerking.

Winters drankje

In het eerste deel van het proefschrift behandel ik de vraag hoe een theoretisch ‘optimale’ bekostiging van zorgaanbieders er uit zou zien, gegeven een vijf-dimensionale definitie van ‘waarde’ in de zorg: goede kwaliteit van zorg, kostenbewust gedrag, goed afgestemde zorg, kosteneffectieve innovatie en preventie. Daarbij onderbouw ik de stelling dat een bekostigingsmodel idealiter bestaat uit twee componenten. De eerste component betreft een substantiële populatiebekostiging met impliciete prikkels voor waarde. Gezien de omvang van deze basiscomponent, is juist hiervan de vormgeving cruciaal. De basisbekostiging omvat idealiter (1) één bedrag  voor een multidisciplinaire groep van zorgverleners dat (2) vast is voor een bepaalde periode, (3) betrekking heeft op een uitgebreid zorgpakket voor een bepaalde patiëntenpopulatie, (4) wordt aangepast aan het specifieke risicoprofiel van de populatie en (5) risicobeperkende maatregelen bevat. De tweede component betreft een relatief kleine resultaatsbeloning voor zorgaanbieders die goed presteren. Maken we een vergelijking tussen een waardegedreven bekostiging en warme chocolademelk, dan zou de populatiebekostiging de warme chocolademelk zijn waarmee het grootste deel van je glas gevuld is. De toef slagroom die daarbovenop komt is vergelijkbaar met de resultaatsbeloning en maakt je drankje compleet.

Theoretisch ideaal levensvatbaar

In het tweede deel van het proefschrift verleg ik de focus van theorie naar de praktijk en identificeerde ik 18 initiatieven met alternatieve bekostiging die overeenkomen met de theoretisch optimale vormgeving. Verreweg de meeste initiatieven zijn geïmplementeerd in Amerika. Er zijn drie opvallende overeenkomsten tussen de diverse initiatieven. Ten eerste ligt in vrijwel alle initiatieven de nadruk op eerstelijnszorg, zoals huisartsenzorg. Ten tweede zien we dat zorgaanbieders op 1 januari geen zak met geld van de zorgverzekeraar ontvangen waar ze alle zorg tot en met het einde van het jaar van moeten leveren. Nee, zij krijgen bij de start van het jaar een prestatiedoel, en aan het einde van het jaar wordt de balans opgemaakt. Dan vindt pas de verrekening plaats op basis van gedeclareerde kosten. Ten derde worden veelvuldig risicobeperkende maatregelen ingezet om ervoor te zorgen dat het financiële risico voor zorgaanbieders behapbaar blijft. Een voorbeeld betreft risicocorrectie, waarbij de betaling wordt aangepast aan het specifieke risicoprofiel van de patiëntenpopulatie. Geëvalueerde initiatieven laten over het algemeen veelbelovende resultaten zien in termen van kosten en kwaliteit van zorg, hoewel het aantal beschikbare evaluatiestudies van hoge kwaliteit beperkt is.

Financieel risico: het vinden van de juiste balans 

Kenmerkend voor innovatieve vormen van bekostigen, waaronder populatiebekostiging, is dat het financiële risico voor zorgaanbieders toeneemt. Voordeel hiervan is dat dit stimuleert tot kostenbewust gedrag. Helaas ontstaat ook een prikkel voor zorgaanbieders zich strategisch te gedragen om zo kosten te besparen. Een belangrijke vraag is dan ook ‘Hoe kan de betaling dusdanig worden vormgegeven dat het financiële risico voor zorgaanbieders behapbaar blijft?’. Dit vereist inzicht in de determinanten van financieel risico in relatie tot de vormgeving van het bekostigingsmodel. In het laatste deel van mijn proefschrift ga ik hierop in. Op basis van simulatiestudies laat ik zien dat de samenstelling van het zorgpakket substantiële impact heeft op het financiële risico. Daarnaast constateer ik dat het verbeteren van de risicocorrectie en het toepassen van hoge kosten compensatie voor extreem dure patiënten dit risico aanzienlijk verlaagt, met name als geneesmiddelenzorg en medisch-specialistische zorg tot het pakket behoren. Tevens toon ik aan dat omvangrijke patiëntenpopulaties nodig zijn om het financiële risico op een acceptabel niveau te brengen. Ten slotte laat ik zien dat risicodeling tussen zorgaanbieder en zorgverzekeraar op basis van residuele kosten een veelbelovende aanpak is om het financiële risico op slimme wijze te verlagen. Deze innovatieve vorm van risicodeling houdt in dat zorgaanbieders een aanvullende betaling uit de algemene pot ontvangen voor patiënten waarvoor de betaling onvoldoende was om de daadwerkelijke zorgkosten te dekken.

Hoe verder?

Conclusie: het is essentieel om financiële prikkels met zorg vorm te geven. Keuzes kunnen verstrekkende gevolgen hebben. De komende jaren worden in de praktijk belangrijke stappen gezet op het gebied van experimenteren met alternatieve vormen van bekostigen, bijvoorbeeld binnen het Programma Uitkomstgerichte Zorg. Het is belangrijk om de ontwikkeling en implementatie van deze waardegedreven bekostigingsinitiatieven gepaard te laten gaan met diepgaande evaluatiestudies. Onder de bezielende leiding van Arthur Hayen, Frank Eijkenaar en Jeroen Struijs en in samenwerking met diverse partners ben ik hier recent binnen het project getiteld ‘BUNDLE’ mee aan de slag gegaan. Het overkoepelende doel van het project is om inzicht te krijgen in de ‘black box’ van bekostigingshervorming en het beantwoorden van de fundamentele vraag ‘Wat werkt, waarom en onder welke voorwaarden?’. We ontwikkelen een evidence-based handleiding voor effectieve alternatieve bekostigingsmodellen, die door veldpartijen kan worden gebruikt om bekostigingshervormingen te initiëren, bij te stellen en/of te continueren.

Vragen of interesse in het proefschrift? Neem contact op via cattel@eshpm.eur.nl.