Welke migratiebeleid past Europa en Nederland als we de zorg op peil willen houden?
Fuusje de Graaff (met dank aan de meedenkers).
De Europese Commissie wil 11 miljoen extra zorgprofessionals
Hoewel beleid over Gezondheid en Zorg vooral een nationale aangelegenheid is, heeft de Europese Commissie toch aandacht besteed aan dit beleidsterrein, op basis van de ‘European Pillar of Social Rights’, dat Europese burgers in principe het recht op toegang tot kwalitatief goede, betaalbare, preventieve en curatieve gezondheidszorg en het recht op kwalitatief goede langdurige zorg garandeert. In dat kader heeft de Joint Research Centre onderzocht welk personeelsbestand in Europa nodig lijkt om te zorgen dat – ondanks de sterke vergrijzing en de technologisering – iedere Europeaan de nodigde zorg ontvangt. Corona heeft het verlangen tot samenwerking in de zorg gesterkt. De commissie wil ook kijken naar de personeelsvoorziening in de zorg. Vandaar het nieuwe rapport: ‘Health and long-term care workforce, Demografic challenges and the potential contribution of migration and digital technology’ (2021).
Al in 2012 verscheen een eerste Werkdocument over Het Europese Personeelsbestand in de Zorgsector, waarbij geschat werd dat er grote tekorten zouden zijn in 2020.
Tabel 1: Het in 2012 ingeschat tekort aan zorgpersoneel
| Zorgmedewerkers | Geschat tekort in 2020 | Schatting van niet vervulde zorg |
| Artsen | 230.000 | 13,5% |
| Tandartsen, apothekers en fysiotherapeuten | 150.000 | 13,5% |
| Verpleegkundigen | 590.000 | 14,0% |
| Totaal | 970.000 | 13,8% |
Source: European Commission
Geconstateerd werd dat de zorg een arbeidsintensieve sector is: de 17,1 miljoen arbeidsplaatsen in de zorg vormen 8 % van de totale Europese beroepsbevolking. Maar de personeelstekorten verschillen fors per land en regio: terwijl er in 2012 in Bulgarije, Hongarije al een acuut tekort bestaat, is er in Finland, Duitsland en Frankrijk vooral sprake van tekorten in plattelandsgebieden. In Nederland is het tekort het grootst in de GGZ, in België is er een overschot aan verpleegkundigen. Sinds 2012 heeft de Europese Commissie de lidstaten aangeraden te zorgen voor meer eenheid in de opleidingen, meer instroom in zorgopleidingen en meer gezamenlijke investeringen.
In het nieuwe rapport van 2021 staat dat er tot 2030 11 miljoen gezondheidswerkers moeten worden opgeleid. Ook wordt geadviseerd een gezamenlijk mobiliteitsbeleid te gaan voeren. In eerste instantie voor de zorg voor chronisch zieken en ouderen: de Long Time Care (LTC). Er is geïnventariseerd hoe de mobiliteit er nu voor staat: Het personeelsbestand in West-Europa is de afgelopen jaren al aangevuld met ‘allochtonen’, met name in Duitsland, Italië, Frankrijk, Zweden en Spanje.: Terwijl het aantal migrerende artsen binnen de EU relatief constant bleef (van 7000 naar 8000) steeg het aantal verpleegkundigen dat werk over de grens zocht van 4400 naar 8500 per jaar. Van de twee miljoen allochtone zorgprofessionals komt de helft uit andere Europese staten (34 % van binnen de EU en 20 % uit Europese niet EU-landen). Het beeld dat allochtoon zorgpersoneel uit andere werelddelen Europa ‘overspoelen’ klopt dus niet. Slechts 15 % van het allochtone zorgpersoneel komt uit Noord-Afrika en het Midden Oosten, 14 % uit Zuid-Amerika, 8 % uit Midden en Zuid Afrika en 7 % uit Zuid en Oost Azië. Omdat binnen de EU (afgezien van Covid 19beperkingen) mensen vrij mogen reizen, zal een gezamenlijk mobiliteitsbeleid dus maar een beperkt deel van de migratiestromen kunnen sturen.
De meeste allochtone zorgprofessionals waren al in Europa (via gezinshereniging) en hebben ter plekke werk gezocht; een kleinere groep is via arbeidscontracten uit de herkomstlanden gekomen. Voor beide groepen is het moeilijk om erkenning te verkrijgen voor de diploma’s die in eigen land behaald zijn. Mede omdat zorgmedewerkers naast de formele beroepskwalificaties ook informele talenten nodig hebben, zoals bekend zijn met de taal, omgangsvormen en zorgsystemen. Het gevolg is dat veel lokaal geworven allochtonen wel in de zorg werken, maar daarbij hun kwaliteiten niet optimaal kunnen inzetten.
Ondanks de veelheid aan cijfers en berekeningen, kunnen de onderzoekers eigenlijk weinig concrete aanbevelingen doen; hun adviezen zijn abstract geformuleerd: aanbevolen wordt om binnen de huidige migratiekanalen meer aandacht te besteden aan de specifieke arbeidsmarktbehoeften in de zorgsector en zo te komen tot ethisch verantwoorde wervingspraktijken. De ethische aspecten die genoemd worden zijn: ten eerste dat zowel Europa als ook de herkomstlanden baat zou moeten hebben bij deze (circulaire) migratie; ten tweede dat dankzij erkenning van formele én informele kwalificaties de betrokken allochtone werkers kunnen werken op plekken waar zij hun talenten optimaal kunnen benutten. Dit impliceert volgens de onderzoekers dat het gebruik van tijdelijke en vaak onvrijwillige contracten moet worden beperkt, zeker in de particuliere sector. Ook moet de werkzekerheid voor zorgmedewerkers, ongeacht hun herkomst, worden verbeterd. Immers dan alleen kan er geïnvesteerd worden in opleidingen en samenwerking, zodat er optimaal gebruik gemaakt kan worden van de ervaringen van zowel de migranten als de Europese landen en landen van herkomst.
Nog geen concreet beleid
Tot zover een korte samenvatting van het Europese rapport. De vaagheid van de laatste paragraaf doet vrezen er veel belangen tegelijk gediend moesten worden zodat men nog geen concrete maatregelen kon formuleren. Anderzijds is het duidelijk dat de gezamenlijke beleidsvoering ter bestrijding van Covid 19 de Europese beleidsmakers nieuwe energie heeft gegeven om ook op het terrein van zorg & migratie tot een gezamenlijke aanpak te komen:
“COVID-19 has significantly affected migrants, their families, host communities and home countries. It has also exacerbated vulnerabilities migrant workers and their families face across the EU. COVID-19 is impeding migrant mobility around the world, especially when it comes to the right to re-entry, and has potentially devastating consequences for migrants, their families and home countries for whom remittances are a vital source of income. The impact of the crisis is felt across Europe with its rapidly ageing populations and growing reliance on migrant workers, especially in health, IT, agricultural, social care and service sectors” (Greens/EVA Position Paper, 2021)
Het stemt de Greens/EFA hoopvol dat Italië en Portugal meer ongedocumenteerden asiel hebben verleend en dat Zweden de tewerkstelling van migranten heeft uitgebreid. Nu wordt het tijd om ook met Afrikaanse herkomstlanden samenwerkingsovereenkomsten te sluiten. De position papers van The greens/EFA roepen alle EU afgevaardigden op in te stemmen met een Europese Migratie Code die beoogt de sociale rechten van alle EU-werknemers te harmoniseren en nieuwe legale toegangswegen te ontwikkelen voor migranten die in de EU willen werken.
Maar ook deze papers blijven intentioneel. Om mogelijke concrete oplossingen en bezwaren naar voren te kunnen brengen heb ik wat literatuur doorgenomen en enkele mij bekende experts op het gebied van zorg & migratie het rapport toegestuurd en daarbij de vraag voorgelegd, hoe volgens hen een passend beleid in Europa en/of Nederland eruit kan zien, een beleid dat recht doet aan de belangen van de herkomstlanden en immigratielanden, van de migrerende zorgprofessionals zelf, en last but nog least aan de behoeften van zorgbehoevende ouderen. Hun overwegingen zet ik hier op een rijtje.
De slagkracht van overheden in een deels liberale zorgmarkt is gering
Mouton (2021) betoogt dat de toekomstige zorg afhankelijk is van zowel overheden als het particulier initiatief . Terwijl (Europese) regeringen zich verantwoordelijk achten voor de toegankelijkheid en kwaliteit van de zorg en daarmee voor het organisatorisch kader en een sluitende financiering, is de uitvoering van de zorg grotendeels belegd bij instellingen van particulier initiatief. Beiden werken vanuit een ander perspectief: Overheden zien zorg als een kostenpost en stellen dus grenzen aan de uitvoering middels wetgeving, contracten, tarieven, kwaliteitseisen en controlerende instanties. Private partijen (zorgverzekeraars en zorgorganisaties) organiseren hun zorgaanbod afgestemd op de inkomsten die verworven kunnen worden. Het zijn deze private partijen die innovaties verkennen en vormgeven. Of dit nou medische en technologische innovaties betreffen of verbeteringen van de logistiek, of van het personeelsbeleid. De vraag is dan ook hoe overheden maatschappelijke partijen (inclusief migranten) kan sturen in mobiliteit. Nog minder vat hebben overheden op particuliere huishoudens die allochtone ‘au-pairs’ of ‘gezelschapsdames’ rekruteren om binnen de huiselijke kring dag- en nacht klaar te staan voor zieke familieleden. Terecht dat het Europese rapport dit verschijnsel expliciet benoemt, want de betrokken allochtonen hebben vaak geen enkele bestaanszekerheid in hun nieuwe woonland.
En welke slagkracht heeft Europa op dit gebied? Een expert is daar heel duidelijk in als hij stelt: “In de EU bestaat het recht op vrij verkeer van personen goederen en diensten. Dat is een heilige doctrine, die tot nog toe door bijna niets kan worden gemitigeerd. Zelfs de meest schandelijke praktijken op gebied van uitbuiting, werkomstandigheden, belastingontduiking etc. hebben daar niets aan kunnen veranderen. Kleine bijstellingen hebben decennia moeizame onderhandelingen gekost. Deze doctrine wortelt diep in de neoliberale cultuur. Daar komen de laatste tijd wat barstjes in, maar het zal nog lang duren voor die ideologie serieus wordt gerelativeerd. Ik heb altijd gevonden, dat het vrije verkeer van personen vooral geïntroduceerd is om concurrentie op de arbeidsmarkt te creëren, en zo heeft het ook gewerkt. Daardoor zijn in de loop van de jaren veel belangen verweven geraakt met deze doctrine. Waarmee die nog robuuster is geworden. Deze doctrine en deze belangen zijn m.i. veel sterker dan ethische overwegingen bij de spreiding van zorgpersoneel”.
De verschillen in behoeften van de diverse Europese staten zijn te groot
Zoals in het eerdere onderzoek (2012) al werd geconstateerd zijn de behoeften van de staten binnen Europa fors, waardoor sommige landen een passend immigratiebeleid voor niet -Europeanen in de steigers willen zetten, terwijl andere landen vooral bezorgd zijn over het vertrek van ‘hun eigen’ zorgprofessionals. Cruse et al. (2020) verkenden voor de WRR hoe Denemarken, Zweden, Duitsland, Engeland en Japan toewerken naar een houdbare ouderenzorg. Met name Duitsland en Japan hebben een migratiebeleid gekoppeld aan de nationale zorgbehoeften, beseffend dat die zorg moet aansluiten bij de eigen culturele normen en waarden: zij stellen bijvoorbeeld hoge eisen aan de buitenlanders die er willen komen werken, niet alleen vakinhoudelijk, maar ook qua taalbeheersing. Nederland heeft de laatste jaren wel geïnvesteerd in ‘inburgering’ in het algemeen en de toegang tot Nederland bemoeilijkt door aan immigranten taalvaardigheidseisen op te leggen, maar dit beleid was niet gericht op de zorgsector. In de Oost-Europese landen bestaat een fors verschil tussen de belangen van de emigranten en de achterblijvers. Of zoals een expert het formuleert: “Een complicatie is dat het zorgpersoneel zelf ook belang heeft bij ongeregelde spreiding. Zorgmedewerkers uit Bulgarije, Roemenië, Spanje etc. die naar het buitenland willen, willen niet (alleen) ergens heen, maar vooral ergens vandaan. Ze willen elders een toekomst zoeken, en dus zelf bepalen waar die ligt. Uit oogpunt van spreiding zouden allerlei zorgmedewerkers helemaal niet moeten vertrekken uit hun eigen land, omdat ze in hun eigen land juist heel hard nodig zij (en de opleiding die samenleving veel geld heeft gekost!). Een consequentie van ethisch sturen zou dus ook zijn dat voor diverse beroepen in diverse landen een emigratieverbod ingevoerd zou moeten worden. Dat zie ik al helemaal niet gebeuren”.
Een andere deskundige stelt: “Georganiseerde circulaire migratie is nog nooit gelukt om de eenvoudige reden dat werkgevers noch werknemers daar belang bij hebben. En de vraag of het allemaal ethisch verantwoord kan is een puur theoretische vraag evenals de moraliteit van de braindrain. Binnen de EU hebben de inwoners het recht om zich te verplaatsen en van dat recht maken dokters en verpleegkundigen gebruik. Vanuit mijn Griekse ervaringen weet ik dat het helemaal niet alleen een kwestie van beloning is maar evenzeer van betere werkomstandigheden in West-Europa. De verwachting van de meeste economen is overigens dat op termijn de salarissen binnen de EU naar elkaar toe groeien. Dit heeft zich voltrokken in Polen en Tsjechië en in mindere mate in Slowakije en Hongarije, maar nog niet in Bulgarije en Roemenië”.
Het Nederlandse arbeidsmarktbeleid is niet gericht op de arbeid van vrouwen.
Tot dusver is er in Nederland geen duidelijk beleid gevoerd op dit gebied. In een van de eerste studies naar de kansen en belemmeringen voor allochtonen op de arbeidsmarkt in de zorg- en welzijnssector (De Graaff & Deville, 2003) wordt aanbevolen de uitstroom van allochtone werknemers uit de zorg te voorkomen. Nederland kende in de vorige eeuw immers veel Surinaamse, Antilliaanse en Indische zorgprofessionals en via projecten werden er veel Turkse en Marokkaanse verzorgenden opgeleid; maar telkenmale verdwenen deze professionals uit de sector, bij gebrek aan loopbaanperspectief. Het gebrek aan perspectief voor de zorgprofessionals (vrouwen) is een weerkerend aspect van het Nederlandse arbeidsparticipatiebeleid. Meer vrouwen moeten participeren in het arbeidsproces. Tegelijkertijd wordt opgeroepen om meer informele zorg te verlenen terwijl de uitdaging om beide te combineren niet worden gefaciliteerd: de kosten van de kinderopvang zijn hoog, en er bestaat nog steeds een loonkloof tussen mannen en vrouwen in gelijke functies. De WRR constateert dat – anders dan in Japan, Duitsland en Engeland -het koppelen van het thema personeelstekorten in de zorg met het thema migratie mede door deze houding ten opzichte van vrouwenarbeid niet op tafel komt. Ook al laat Nederlandse onderzoek zien dat de huidige financiering van de zorg leidt tot (grijze) arbeidsmigratie van vrouwen uit minder economisch welvarende landen, die bereid zijn te werken voor een laag salaris, toch worden er geen maatregelen overwogen. Integendeel, de regering verwacht dat de tekorten vooralsnog kunnen worden ingelopen door het werk aantrekkelijker te maken door het zorgpersoneel meer autonomie, meer maatschappelijke en economische waardering te geven en meer aandacht te besteden aan opleiding en carrièreontwikkeling (VWS, 2021; RVS 2020). Hoe dat moet is echter niet uitgewerkt.
Ook vanuit de politieke partijen is er weinig aandacht voor dit onderwerp: In de verkiezingsprogramma’s van 2021 blijkt alleen D66 de relatie tussen migratie en zorg te benoemen. D66 stelt:
“Dankzij de open grenzen kunnen Europeanen overal werken. Ook in Nederland hebben we de komende jaren arbeidsmigranten nodig, mensen die hier in de tuinbouw, bouw of zorg komen werken”, en
“De Nederlandse bevolking vergrijst snel. In de toekomst dragen minder werkende mensen de lasten voor een steeds grotere groep Nederlanders. Dat hoeft geen probleem te zijn: veel mensen uit het buitenland werken graag in Nederland. Daarom willen we het makkelijker maken voor mensen buiten de EU om hier te komen werken. In sommige sectoren kunnen arbeidsmigranten een grote bijdrage leveren aan Nederlandse bedrijven. Als we deze mensen tijdelijk werk en een veilige reis bieden, dragen zij bij aan onze economie. D66 wil legale arbeidsmigratie daarom stimuleren, zoals ook gebeurt in landen als het Verenigd Koninkrijk en Duitsland. Wel zijn er strenge voorwaarden: arbeidsmigratie is tijdelijk en moet in lijn zijn met het internationaal recht. Daarnaast mag arbeidsmigratie nooit een goedkoop alternatief zijn voor Nederlandse werkenden: de voorwaarden waaronder ze werken moeten dezelfde zijn. In de EU pleiten we voor pilots waarbij arbeidsmigranten een tijdelijk visum krijgen”.
D66 wil dat een commissie voor arbeidsmigratie een inschatting gaat maken van de behoefte aan legale migranten op de arbeidsmarkt. Lacunes moeten worden verholpen door de inzet van tijdelijke arbeidsmigranten, waarbij in afspraken met de landen waar migranten vandaan komen wordt vastgelegd dat illegale migranten moeten worden teruggenomen, waar dan investeringen in onderwijs, economie, handel en mensenrechten in de herkomstlanden tegenover kunnen staan. De tijdelijke arbeidsmigranten moeten volgens D66 bij terugkeer worden geholpen met re-integratie en de hier opgebouwde pensioen- en AOW-rechten kunnen de betrokkenen uitbetaald krijgen in de vorm van een lumpsum in het land van herkomst. De overheid dient werkgevers te helpen bij het aannemen van tijdelijke arbeidsmigranten en bij het bieden van onderdak, scholing (zoals een basiscursus Nederlands) en terugkeer (het visum geldt voor beperkte tijd). Bovendien wil D66 uitbuiting van arbeidsmigranten voorkomen door hard op te treden tegen werkgevers en uitzendbureaus die zich hier schuldig aan maken. Ook wordt benoemd dat D66 de “Blauwe Kaart” voor meerdere doelgroepen beschikbaar wil maken, zodat naast immigranten van de hoogste opleidingsniveaus, ook andere werknemers van buiten de EU daarvan gebruik kunnen maken. De vele concrete maatregelen die D66 benoemt verhullen echter niet dat de opstellers niet direct hebben gedacht aan het personeelsbeleid voor de zorg: zijn zorgbehoeftigen wel gediend bij een stelsel van roulerende tijdelijke krachten uit Afrika?
Welke beleid is passend voor de gebruikers van zorg?
De vraag of de gebruikers van de zorg wel gediend zijn bij een mobiliteitsbeleid dat vooral rekening houdt met Europese en nationale belangen, werd in de beleidsvoorstellen niet gesteld. De door mij benaderde experts gingen echter wel op die vraag in. Zo stelt een van hen: “Ik weet dat er veel artsen en verpleegkundigen van Engelssprekende landen naar de UK zijn gekomen. Zo heeft Ierland een overeenkomst gesloten met Sudan. In beide landen wordt Engels gesproken. Voor andere landen is de taalbarrière te groot, daarom zal er voor de zorg niet snel op grote schaal geworven worden buiten de EU. Mijn belangrijkste punt is dat in de gezondheidszorg taal en referentiekader cruciaal zijn; we zien in de Nederlandse verpleeghuizen wel verzorgenden en artsen van niet-Nederlandse afkomst, maar die behoren medisch niet tot de top en hebben geen enkel idee hoe de bewoners vroeger geleefd hebben en wat hun referentiekader is. Dat leidt tot misverstanden en slechte zorg.”
De vergrijzing in Europa zal de arbeidsintensieve zorg voor langdurig zorgbehoevenden sterk beïnvloeden. Welke rol de interne migratie binnen Europa en de immigratie van buiten Europa daarin zal spelen, blijft ongewis. Nederland zal in deze niet voorop lopen, en het sturen van arbeidsmobiliteit om personeelstekorten in de zorg te verlichten, lijkt geen passend instrument. Inderdaad zetten onbekende krachten, zoals nu Covid 19, soms beleid in werking dat jaren later doorslaggevende gevolgen blijkt te hebben. Maar ook dan mag de morele vraag wat de directe gebruikers ervaren als passende zorg niet uit het oog worden verloren.
Bronnen:
- D 66 (2021) Een Nieuw Begin, Laat iedereen vrij, maar niemand vallen. Verkiezingsprogramma 2021-2015, d66_verkiezingsprogramma_een_nieuw_begin_2021_2025.pdf
- De Graaff, F.M. & Deville, W.L.J.M. (2003) Kansen en belemmeringen voor allochtonen op de arbeidsmarkt in de zorg- en welzijnssector, OSA, Den Haag.
- GREENS/EFA (2021). Position paper, The crucial role of third-country migrant workers in the European union, https://www.greens-efa.eu/en/article/document/the-crucial-role-of-third-country-migrant-workers-in-the-european-union-8867 en https://extranet.greens-efa.eu/public/media/file/8856/6595
- Kruse, F., Jeurissen, P., Abma, T., Dendien, E., Wallenburg I., Bovenkamp, H. van de (2020) Houdbare ouderenzorg. Ervaringen en lessen uit andere landen, Den Haag: WRR
- Mouton, R (2021) guusschrijvers.nl/paradigmaverschuiving is nodig om zorg te stimuleren, deel 1)
- Rvs (2020) Applaus is niet genoeg. Anders waarderen en erkennen van zorgverleners, Den Haag: Raad voor Volksgezondheid en Samenleving
- Vws (2020) Investeringsagenda zeggenschap en positionering verpleegkundigen en verzorgenden, Den Haag: Ministerie van Volksgezondheid Welzijn en Sport