Guus Schrijvers

Door Fuusje de Graaff.

De waarde van evaluaties

Kun je beleidsmaatregelen in een complexe maatschappelijke context op een ideale manier evalueren? Die vraag werd mij voorgelegd naar aanleiding van het uitkomen van twee studies over de effectiviteit van de inzet van wijkteams. Drie onderzoekers van het CPB en één onderzoeker die in opdracht van de Associatie van wijkteams (de koepelorganisatie van WMO-wijkteams) werkte, hebben in twee afzonderlijke studies de waarde van wijkteams geëvalueerd. Het CPB concludeert dat de inzet van wijkteams niet de beoogde effecten oplevert en adviseert gemeenten minder gebruik te maken van wijkteams, terwijl het onderzoek voor de Associatie heel positief is over de waarde van wijkteams en gemeenten adviseert ‘de wijkteams tijd, ruimte en vertrouwen te geven om door te bouwen op de gelegde basis’.

Hoe is zo’n groot verschil te verklaren?  Daartoe zal ik in deze blog eerst kort weergeven wat de bevindingen zijn van beide studies en waarom zij tot verschillende aanbevelingen komen. Dan wordt ook duidelijk dat het idee van ‘een ideale evaluatie van wijkteams’ ter onderbouwing van complex beleid mijn inziens een illusie is en dat ik op grond van deze evaluaties geen uitspraak zal doen over de waarde van wijkteams.

Het ene onderzoek...

Het eerste onderzoek, van Van Eijkel, Gerritsen & Vermeulen verscheen in 2019 onder de titel: De wijkbenadering nader bekeken: het effect van de inzet van wijkteams op WMO-gebruik. De aanleiding voor het onderzoek van het CPB is de onvrede bij bepaalde gemeenten over de vormgeving en het functioneren van hun wijkteams: De onderzoekers willen gemeenten handvatten voor verder beleid geven en focussen daarbij op één van de doelen van de decentralisatie van beleid van Rijk naar Gemeenten, namelijk afschaling, zoals verwoord in de Memorie van Toelichting: “Gemeenten kunnen door een groter beroep te doen op de eigen mogelijkheden van mensen en hun sociale netwerk en door gebruikmaking van algemene voorzieningen en maatwerkvoorzieningen, de ondersteuning met een beperkter budget uitvoeren dan de Rijksoverheid.” .

De onderzoeksvragen zijn gerelateerd aan die doelstelling:

1) Vertoont het gebruik van tweedelijnszorg een sterkere daling (of minder grote stijging) in gemeenten met wijkteams dan in gemeenten zonder wijkteams?

2)Maakt het voor het aantal doorverwijzingen naar de tweede lijn uit of zorgaanbieders onderdeel uitmaken van het wijkteam?

De a priori verwachtingen worden expliciet uitgeschreven: ‘Waarom zouden we op voorhand verschillen verwachten tussen gemeenten met wijkteams en gemeenten zonder? We verwachten dat de achtergrond van degene die over de toegang tot de tweede lijn gaat (de ‘indicatiesteller’), een rol speelt. Het opnemen van ‘externe’ professionals in het wijkteam maakt het mogelijk om expertise, afkomstig uit verschillende zorgterreinen, te benutten…..Dit betekent ook dat deze professionals een grotere invloed krijgen op de toegang tot de tweede lijn, zeker als de indicatiestelling binnen het wijkteam is belegd. …Wijkteams die integraal werken, zien wellicht sneller dat escalatie van een hulpvraag dreigt en schalen eerder op naar zwaardere zorg om erger te voorkomen. Wijkteams die actief in de wijk op zoek gaan naar verborgen problematiek, zullen naar verwachting meer doorverwijzen dan wijkteams die niet zo werken.’. Deze vooronderstellingen komen voort uit eerder kwalitatief onderzoek (Bredewold e.a., 2018) en analyses van Movisie en Vilans. Gemeenten worden op basis van hun vormgeving van de WMO ingedeeld in type A (Gemeentelijk WMO loket), B (Wijkteam zonder zorgaanbieders) en C (wijkteam met zorgaanbieders)’.

Omdat de wijkteams niet alleen qua personele bezetting maar ook qua taken divers zijn en veel activiteiten niet goed gebudgetteerd kunnen worden, beperkt de studie zich tot de bekostiging van de voorzieningen ‘individuele begeleiding’ en ‘dagbesteding’. De daarbij behorende begrippen en meetinstrumenten worden duidelijk gedefinieerd.  Bovendien is er vergelijking mogelijk met hoe deze voorzieningen voor 2015 werden geïndiceerd en betaald door de Zorgkantoren: De indicering, financiering en uitvoering waren toen landelijk geregeld en onafhankelijk van elkaar.

Met behulp van ingenieuze en goed onderbouwde statistische berekeningen van de data van het CBS, CIZ etc. en van de enquête onder 167 gemeenten (42%  van alle gemeenten in 2015) worden eerder genoemde vooronderstellingen bevestigd. De statistische analyses van de gevonden data laten zien dat de inzet van wijkteams niet leidt tot afschaling van het aantal Wmo-cliënten, maar tot een stijging (van 13%) en dat die stijging het hoogst is in gemeenten met wijkteams waarin ook zorgverleners zitten van zorgaanbieders van maatvoorzieningen.

De gevonden samenhang bewijst nog geen causaliteit. Daarom vergelijken de onderzoekers de gevonden trends met de cijfers van voor 2015. Het betreffen ingewikkelde statistische analyses (bijvoorbeeld over de mate waarin maatwerkvoorzieningen zijn stopgezet, de mate waarin naar zwaardere zorg wordt verwezen, de mate waarin het aantal uren zorg is afgeschaald), maar die leveren geen significante verschillen op tussen gemeenten met wijkteams met zorgaanbieders en gemeenten met wijkteams zonder zorgaanbieders.

Kortom de onderzoekers concluderen dat de inzet van wijkteams niet leidt tot de beoogde afschaling, maar juist tot meer doorverwijzingen naar Wmo-maatwerktrajecten als dagbesteding en begeleiding. De stijging is het grootst in gemeenten waarin zorgaanbieders deel uit maken van het wijkteam. Om de kosten te beteugelen kunnen gemeenten dus o.a.:

• Toeleiding voor simpele hulpvragen via het WMOloket laten verlopen en niet via wijkteams
• In de wijkteams de invloed van zorgaanbieders terugdringen
• Zorgen dat de WMOconsulenten (van de gemeente zelf) wel goed opgeleid zijn en kennis hebben van het veld.
• Zorgen dat wijkteammedewerkers goed opgeleid zijn en kostenbewustzijn ontwikkelen.

Het andere onderzoek

Het andere onderzoek is van Van der Zwaan  (2022). Het betreft een literatuuronderzoek van 34 jaarverslagen, 18 cliëntervaringsonderzoeken en 27 lokale evaluaties. Aanleiding voor dit onderzoek was de wens van de Associatie, om als ‘netwerkorganisatie van wijkteams door het hele land vanuit het perspectief van wijkteams en een bijdrage leveren aan de maatschappelijke debatten en ontwikkelingen, en noodzakelijke verbeteringen in het sociaal domein’.  In opdracht van de Associatie heeft de onderzoeker een breed beeld van de huidige resultaten van het werk van wijkteams geschetst en de resultaten afgezet tegen de transformatiedoelen van de decentralisatie, namelijk

• Preventie en eigen kracht versterken
• Eerder juiste hulp op maat bieden
• Voorkomen van de inzet van specialistische hulp
• Meer samenhang in de hulp en ondersteuning

Daarnaast worden de interne uitdagingen van de wijkteams belicht en de werkzame elementen beschreven, wat uitmondt in aanbevelingen voor de Associatie, individuele wijkteams en gemeenten.

Het onderzoek betreft zowel de activiteiten uitgevoerd in het kader van de Jeugdwet als van de Wet Maatschappelijke ondersteuning. Het eerst beschreven transformatiedoel is: Het aanspreken van eigen kracht en kracht van het netwerk. De onderzoeker schrijft daarover:

‘De onderzochte literatuur laat zien dat inwoners, gezinnen en huishoudens die met deze werkwijze te maken krijgen, veelal hun eigen verantwoordelijkheid erkennen en begrijpen waarom er wordt gekeken naar eigen kracht. Zij ervaren dit dan ook geregeld als positief. Niet alle inwoners, gezinnen of huishoudens zijn overigens tevreden over deze werkwijze, blijkt uit de praktijkvoorbeelden. Soms zijn grenzen aan eigen kracht en inzet netwerk al bereikt. Een gesprek over eigen kracht en netwerk kan dan als onprettig worden ervaren’.

En:

‘Of de inzet op eigen kracht daadwerkelijk leidt tot het (meer) benutten van de eigen kracht van de inwoner, het gezin, het huishouden en het netwerk, lijkt aannemelijk maar kunnen wij niet met zekerheid vaststellen’.

Een tweede transformatiedoel is om de juiste hulp op maat te bieden, o.a. door vroegtijdige signalering en een tijdige aanpak ook voor wijkbewoners wier problemen niet snel in beeld zijn (outreachend werken).  Volgens de onderzoeker geven vooral de clientervaringsonderzoeken indicaties dat de wijkteams laagdrempelig zijn. De bekendheid van de wijkteams zou zijn toegenomen van 57% in 2016-2017 tot 75% in 2020-2021.  Deze cijfers komen voort uit eigen berekeningen, gebaseerd op een onconventionele rekenmethode die in de verantwoording aan het eind van het rapport wordt toegelicht.

Het derde transformatiedoel betreft verminderen van specialistische hulp, om zo tot kostenbesparingen te komen. Anders dan in de  CPB-studie wordt hier bepleit dat wijkteams zelf hulp bieden, in ieder geval in de basisfuncties. Net als in die eerste studie wordt geconstateerd dat er verschillen zijn tussen wijkteams die zelf hulp bieden en wijkteams die alleen mogen doorverwijzen. Alleen wordt het eerste nu als positief element gezien, bijvoorbeeld omdat het escalatie van problemen in de jeugdzorg lijkt te voorkomen.  “In 2020 is landelijk gemiddeld 3,7% van de jeugdhulptrajecten gestart vanuit een crisissituatie. Dit blijkt uit cijfers in CBS. Bij wijkteams die zelf hulp bieden is dit 2,3% en bij wijkteams die niet/beperkt hulp bieden is dit 3,6%. Kijkend naar de ontwikkeling t.o.v. 2017 is te zien dat het aantal trajecten dat vanuit een crisissituatie is gestart bij wijkteams die zelf hulp bieden met circa 40% is afgenomen. Bij wijkteams die niet/beperkt hulp bieden is sprake van een afname met 10%. Op basis van deze cijfers kunnen we concluderen dat wijkteams die zelf hulp bieden een toegevoegde waarde hebben in het voorkomen van escalatie”.

Onder verwijzing naar de CBS gegevens over ambulante jeugdhulp op locatie aanbieder, ambulante jeugdhulp in netwerk jeugdige en daghulp wordt berekend dat wijkteams vanaf 2019 bijdragen aan het terugdringen van specialistische hulp. Of dit een corona-effect is, blijft onzeker.          

Het vierde besproken transformatiedoel betreft het bevorderen van samenhang tussen welzijn, zorg en ondersteuning op wijkniveau. Uit de literatuur blijkt dat professionals een meerwaarde ervaren doordat de wijkteams een multidisciplinaire samenstelling kennen, waarin generalistische en specialistische expertise gebundeld worden. In de verschillende overleggen in de wijk, gezamenlijke casuïstiek besprekingen, gezamenlijke bureaudiensten en  gezamenlijke wijkplannen en wijkprojecten, werken de wijkteams aan het bevorderen van samenhangende hulp.

Het streven van één gezin, één plan, één regisseur per client of huishouden, blijkt echter vaak niet gehaald te worden, bijvoorbeeld door privacy wetgeving, onvoldoende regie over de grenzen van de eigen organisatie heen, de werkdruk, geen gedeelde visie & taal en diverse organisatiebelangen, etc.

Tot slot worden in het laatste hoofdstukken werkzame elementen die de literatuur noemt opgesomd en nader toegelicht. Op professioneel niveau worden verbeterpunten geformuleerd voor de relatie professional-client, de relatie professional-partnerorganisaties, het signaleren, oppakken en afhandelen van hulpvragen, het handelen met een brede blik, het samen leren en verbeteren. Op organisatieniveau wordt ingegaan op de samenstelling van de teams, het mandaat, leiderschap en als belemmeringen worden wisselingen in personeel, onvoldoende capaciteit, en wachtlijsten besproken. Op al deze punten worden aanbevelingen geformuleerd.

Overeenkomsten en verschillen

Wie deze samenvattingen leest, ziet al snel dat de onderzoekers voor beide studies ontzettend veel werk hebben verzet. Beide rapporten zijn ook zeer toegankelijk geschreven.

Maar ze verschillen qua vraagstelling en komen daardoor tot zeer verschillende conclusies. Eigenlijk worden beide evaluaties te zeer gestuurd door de vragen en belangen van de opdrachtgever.  Dit euvel kleeft aan veel beleidsgericht onderzoek: de a priori veronderstellingen worden hard gemaakt, zodat beleidsmakers hun politieke keuzen kunnen maken onder het motto: ‘Uit onderzoek blijkt’.

Daarnaast zijn de gebruikte onderzoeksmethoden elkaars tegenhanger: terwijl de CPB-onderzoekers gedegen en diepgaand enkele parameters meten omdat die wat meetbaar zijn, maar daarbij belangrijke niet meetbare informatie buiten beschouwing laten, wil de Associatie alles wat in de ogen van de professionals kwalitatief belangrijk is op basis van een literatuuranalyse in kaart brengen, waarmee een breed palet van nauwelijks te verifiëren ervaringen en meningen wordt gepresenteerd.  Deze methodische bezwaren mijnerzijds vergen mogelijk meer toelichting: Bij het CPB heeft men om zinvol vergelijkingen tussen gemeenten te maken, de studie beperkt tot de voorzieningen individuele begeleiding en dagbesteding. De vraag is of het adagium ‘pars pro proto’  in deze wel opgaat. De onderzoekers beamen expliciet dat de kwaliteit van de zorg en de effecten van de wijkteams niet gemeten wordt. Toch wordt in hoofdstuk 5 van Effectstudies gesproken en adviseert men op basis daarvan gemeenten. Blijkbaar heeft men de tekst van de memorie van Toelichting ingekort tot : “Gemeenten kunnen de ondersteuning met een beperkter budget uitvoeren dan de Rijksoverheid.”. De onderliggende motivatie voor de decentralisatie was echter de gedachte dat gemeenten beter gebruik zouden kunnen maken van de kwaliteiten van de lokale infrastructuur. Dat wordt even vergeten?  Ik hoop nog steeds dat gemeentelijke bestuurders daar wel oog voor hebben.  

De onderzoeker van de Associatie poogt dan wel een brede kijk te bieden op de problemen en mogelijke oplossingen waarbij de literatuurstudie tot doel heeft in beeld te brengen hoe de verschillende transformatiedoelen zijn ingelost, maar de analyses van de literatuur zijn moeilijk te volgen (mede door het uitblijven van een eenduidige definiëring en operationalisering van begrippen, gebrekkige bronvermelding en onnavolgbare becijferingen) waardoor de conclusies niet stevig overkomen. Ook zijn soms aanbevelingen gedaan die niet voortkomen uit de gepresenteerde data. Ter illustratie daarvan:  de onderzoeker concludeert onder andere:

• Wijkteams dragen zichtbaar bij aan het inzetten op het benutten en versterken van de eigen kracht van inwoners, gezinnen en huishoudens en hun netwerk.
• Wijkteams vergroten de zelfredzaamheid van inwoners, gezinnen en huishoudens
• Circa de helft van de wijkteams zet in op preventie: grootste belemmering is tijd.

Op basis daarvan wordt aanbevolen:  

“Zorg voor voldoende ruimte en tijd voor het uitvoeren van en/of bijdragen aan preventieve taken, het inzetten en versterken van de eigen kracht, kracht van het sociaal netwerk, de wijk en/of informele zorg. Het kan hierbij helpend zijn om hiervoor een functie in het leven te roepen; één of meerdere professionals binnen het wijkteam die dit als specifieke taak heeft en daarbij ook als “expert” door de andere professionals kan worden geraadpleegd’.

De formulering van de conclusies getuigt meer van wensdenken dan van data-presentatie en de aanbeveling bevat naast te algemene uitspraken, een concrete suggestie die niet voortvloeit uit eerder gepresenteerde bevindingen. Deze studie wordt zwak omdat er te veel, te vaag en te weinig onderbouwde beleidssuggesties worden gedaan.

Wat levert dit op?

1. Besef dat beleid evalueren een tricky aangelegenheid is, omdat opdrachtgevers deze evaluaties vaak vooral laten uitvoeren om eerdere politieke keuzen te verantwoorden of nieuwe politieke keuzen te verkopen. Probeer dus altijd breder te kijken dan het perspectief van de opdrachtgever: juist dan kunnen evaluaties de besluitvorming in de politiek helpen.
2. Besef dat de keuze van de onderzoeksvragen en te gebruiken methoden in beleidsonderzoek nooit ‘ideaal’ zijn. Erken de beperkingen van elk type onderzoek.
3. Volgens mij is het ideale van evalueren dat het mensen dwingt en leert nieuwsgierig te zijn en zich open te stellen voor het onbekende. In dat opzicht is het proces van onderzoek minstens zo belangrijk voor alle betrokkenen (incl. onderzoeker en opdrachtgever) als het evaluatieverslag als product.
4. Besef dat tijdens [en door] de uitvoering van het onderzoek de realiteit van zorg en welzijn al verandert: een onderzoek over de ontwikkelingen van wijkteams tussen 2014 en 2017 zal tot andere conclusies leiden dan een onderzoek over de ontwikkelingen tussen 2017-2020.  Beleid en evaluaties in deze sector kunnen bovendien niet los gezien worden van andere actuele ontwikkelingen. Heel concreet werd het functioneren van wijkteams tussen 2014 en 2022 echt niet alleen bepaald door de gemeentelijke budgetten of de opgetekende ervaringen van professionals en cliënten van het wijkteam. Waarschijnlijk was er ook meer jeugdzorg nodig omdat de scholen steeds meer kampen met een tekort aan leraren, waren er meer en andere vormen van maatschappelijke ondersteuning nodig omdat er een corona-epidemie uitbrak en werd het participeren van zwakke wijkbewoners beïnvloed door veranderingen op de arbeidsmarkt en de snelle digitalisering van onderlinge contacten.  

Door Fuusje de Graaff.

Een goed bericht

Onlangs (20 januari 2022) berichtte het NIVEL dat de solidariteit in het zorgstelsel van Nederland licht was toegenomen. Herhaald onderzoek wees uit dat er nu meer mensen bereid zijn om te betalen voor zorgbehandelingen van anderen dan in eerdere jaren. Het artikel trok mijn aandacht omdat er de laatste jaren zo vaak gesproken wordt over afbrokkelende solidariteit onder de verschillende bevolkingsgroepen in Nederland, waarbij verwezen wordt naar de groter wordende kloof tussen arm en rijk, tussen links en rechts, tussen aanhangers en tegenstanders van het coronabeleid. Geeft het NIVEL een objectief tegengeluid?  Zoja, welke verklaringen zijn er te vinden voor de toename? En hoe kan de nodige solidariteit geconsolideerd worden?  

Het onderzoek

Eerst even de onderzoeksbevindingen op een rijtje: Het NIVEL peilt de solidariteit in het Nederlandse zorgstelsel al sinds 2013. Bij elke peiling worden 1500 consumenten aangeschreven. De respons varieert van 42% t/m 56%; de groep is niet helemaal representatief voor de algemene bevolking van 18 jaar en ouder in Nederland. Er wordt daarom wel een weging naar leeftijd en geslacht toegepast. De nieuwste peiling geeft aan dat 78% bereid is te betalen voor zorgbehandelingen van anderen (zo wordt in deze studie ‘solidariteit’ gedefinieerd). Dat is flink hoger dan in 2013 (73%), 2015 (63%), 2017 (74%) en 2019 (72%). Zes op de tien mensen (61%) verwachten dat anderen bereid zijn om te betalen voor de zorgbehandelingen van anderen. Dit percentage schommelt door de jaren heen, in 2013 was het 60%, in 2915 54%, in 2017 weer 62%, in 2019 64% en in 2021 dus 61% (2,3,4).

Ook werd tweejaarlijks gepeild in hoeverre men vond dat er onderscheid zou moeten worden gemaakt, bijvoorbeeld tussen jongeren en ouderen, tussen mensen met een gezonde en ongezonde leefstijl, rokers versus niet-rokers, mensen die veel of juist weinig alcohol drinken, lagere inkomens versus hogere inkomens, veel of juist weinig zorg gebruiken.  Bij een vergelijking van de cijfers van 2013 en 2015 wordt duidelijk dat er een hoge mate van solidariteit is met mensen met een slechte gezondheid en genetische aanleg voor een ernstige ziekte, maar minder ten aanzien van leefstijl. In die twee jaar daalde de solidariteit van 73 % naar 63%. Onder hoogopgeleiden was de solidariteit nagenoeg hetzelfde gebleven, maar onder mensen met een laag inkomen daalde de solidariteit aanzienlijk. Verder bleek er in beide peilingen sprake van een sterke solidariteit met de “eigen subgroep”: dus niet-rokers geven eerder aan dat rokers meer zouden moeten betalen voor de basisverzekering dan mensen die elke dag roken. Hetzelfde patroon is te zien bij alcohol gebruik en sporten. Dit solidair zijn met de “eigen subgroep” geldt vooral bij leefstijl‐gerelateerde thema’s.  Deze bevindingen bevestigen de bevindingen van een CBS studie naar standpunten van 1486 respondenten (41% van de 3625 aangeschrevenen) inzake premiedifferentiatie:  “De meerderheid van de volwassen bevolking vindt dat de premie voor de basisverzekering voor mensen met een ongezonde leefstijl ongewijzigd moet blijven. Daar staat echter tegenover dat ook een substantieel deel zegt dat de premie voor mensen die ongezond leven hoger moet. Vooral in het geval van roken en veel alcohol drinken hebben meer mensen deze mening”.

Meningen van een burgerplatform.

Om meer zicht te krijgen op factoren die verschillen in solidariteit kunnen verklaren, heeft het NIVEL  in een burgerplatform van 19 panelleden verkend wat hun motieven waren bij de beantwoording van de vragen. Zij bleken geen voorstander van differentiatie van het zorgpakket te zijn, omdat ze concludeerden dat meer zorggebruik bijna nooit te wijten was aan een individuele ‘schuld’ van de zorggebruikers. Wel noemden zij ‘verklaringen’ voor het verschil in solidariteit onder hoger opgeleiden en lager opgeleiden:

• Laagopgeleiden kunnen zich gepasseerd voelen door de samenleving; ook betalen zij naar verhouding meer eigen risico. Bovendien is het moeilijker om solidair te zijn als je zelf niet goed in je vel zit (ziek bent) of de premiekosten nauwelijks kunt opbrengen.
• Hoogopgeleiden hebben waarschijnlijk meer kennis over de (verdelende) werking van het premiesysteem, zodat ze beseffen waartoe ze betalen; ze kunnen ook beter preventie toepassen.

Kennis over de werking van het zorgstelsel bleek ook tijdens de burgerplatformbijeenkomst een relevante factor: De solidariteitsscores van de deelnemers waren aan het begin van de bijeenkomst lager dan na de informatieverstrekking over hoe het systeem rekening houdt met de diversiteit in de bevolking. Tot zover de verklaringen uit het onderzoek van 2019. Omdat het inhoudelijke NIVELrapport van de laatste peiling pas in de zomer van 2022 zal verschijnen, kunnen actuele vragen (bijvoorbeeld wat is het effect van de coronapandemie) niet beantwoord worden.

Beperkingen van de NIVEL-aanpak

De vraag blijft of de uitspraak dat ‘de solidariteit in de Nederlandse zorg is toegenomen’ terecht is. Ten eerste is de operationalisering van het begrip ‘solidariteit’ in de NIVEL-studies beperkt.  Volgens Kremer is het bij het operationaliseren van ‘solidariteit’ van belang onderscheid te maken tussen de ‘koude’ of formele solidariteit, zoals door het NIVEL gemeten, en de ‘warme’ informele solidariteit, die zich uit in vrijwilligerswerk of buurtinitiatieven.  Deze tweedeling valt samen met het onderscheid tussen solidariteit in de houding van mensen (‘wat heb je over voor anderen’) en solidariteit in het handelen van mensen (‘wat doe je in de praktijk’). Een derde vorm is tenslotte de institutionele solidariteit, vastgelegd in rechtstatelijke regelingen en overheidsfunctioneren. Tussen die drie vormen bestaat enige samenhang: mensen die  solidair handelen, hebben vaak ook meer over voor anderen en meer vertrouwen in de verzorgingsstaat. Maar een peiling van de koude solidariteit alleen is op zich een magere indicatie voor de solidariteit in de Nederlandse zorg.

De onzekerheid over de uitspraak dat de solidariteit is toegenomen wordt nog versterkt door de eenzijdige samenstelling van de onderzoekspopulatie: zijn leden van het consumentenpanel wel representatief voor de Nederlandse bevolking? Het NIVEL heeft de cijfers wel gecorrigeerd voor leeftijd en sekse, maar niet voor andere wezenlijke verschillen in de bevolking. Mensen die weinig op hebben met de zorg, weinig gezondheidsvaardigheden hebben, het Nederlands niet beheersen, of geen vertrouwen hebben in de overheid, worden geen lid van het consumentenpanel van het NIVEL.

De Witt meldt dat haar CBS studie niet representatief was, ondanks het feit dat in haar onderzoek mensen die niet met internet overweg konden, gebeld of thuis bezocht werden.  

Belang voor het beleid

Toch is het goed dat dit soort peilingen worden gehouden en dat de resultaten breed worden gedeeld, om zo bij te dragen aan de actuele opgave om de zorg  kwalitatief  en toegankelijk te houden. Want de vergrijzing en toegenomen medisch-technische mogelijkheden hebben gevolgen voor de financiële en personele houdbaarheid van het zorgstelsel. Deze druk op het systeem maakt, volgens de WRR een nadere prioriteitstelling binnen de collectief te betalen zorg noodzakelijk. Maar het NIVEL, CBS en WRR leunen vooral op kwantitatieve gegevens. Kwalitatieve cultuurgebonden variabelen (o.a. over de waardevolle) informele zorg vallen zo buiten het zicht. De wisselwerking tussen de drie vormen van solidariteit wordt daarmee onvoldoende benut.  

In navolging van Kremer bepleit ik om naast het onderzoek ten behoeve van top-down beleid via wet- en regelgeving ook onderzoek te doen naar warme solidariteit, ten faveure van bottom-up beleid. Onderzoekers en professionals kunnen dan samen werken aan het versterken van solidariteit in en tussen wijken, tussen stad en platteland, onder jongeren en ouderen, op de werkvloer en in informele settings. Volgens Kremer kan de Coronacrisis een opleving betekenen van zowel de formele als de informele solidariteit, omdat mensen misschien ervaren dat ze in het zelfde schuitje zitten. Maar om dat vast te houden zullen sociale en medische professionals ook op de werkvloer warme contacten moeten onderhouden met mensen uit verschillende ‘bubbels’ en subtiel informele ontmoetingen tussen hen bevorderen. Of zoals Kremer het formuleert: “Ondanks de noodgedwongen fysieke afstand moeten we blijven streven naar meer dan 1,5 meter solidariteit”.

Door Fuusje de Graaff.

Recent verscheen onder auspiciën van de WHO een serie Vignetten over de transformaties die zich door COVID voltrokken in de eerstelijnszorg in de diverse landen Van Europa. Dit om ervaringen te bundelen en van de diverse bijdragen te leren. Het Vignet over de ontwikkelingen in Nederland werd verzorgd door VILANS en gaat in op de avond- en weekendzorg zoals die door Huisartsenposten (HAPs) wordt geleverd (Nies et al., 2021). 

De HAP als schakel en als behandelcentrum

Op basis van twee narratieve reviews (Giesen et al., 2011; Smits et al., 2017) wordt eerst inzicht gegeven in de belangrijkste kenmerken van de HAPs, die sinds 2000 zijn ingericht om de huisartsen (die voorheen zelf voorzagen in deze dienstverlening) en de eerst hulp posten van de ziekenhuizen te ontlasten. Er zijn nu al 120 HAPs  waar arts-assistenten en verpleegkundigen telefonisch de zorgvragers te woord staan (maar 5-10 % van de patiënten komt persoonlijk naar de huisartsenpost) en via een landelijk ontwikkeld triagesysteem de urgentie van de vraag beoordelen en waar nodig doorspelen naar de optimale behandelaar. Indien nodig kan een dienstdoende HAP-arts een bezoek afleggen of een ambulance inschakelen of opname in een (psychiatrisch) ziekenhuis of zorgcentrum regelen. In de afgelopen twintig jaar is de HAP een erkende schakel in de eerstelijns zorg, die net zoals de huisarts overdag  In Nederland als poortwachter naar tweedelijnszorg functioneert. 

Transformatie tijdens de COVID-pandemie

Daarna is ingegaan op de transformaties die in 2020 en 2021 nodig bleken door de COVIDpandemie. Benoemd wordt dat: 

• in Nederland de eerstelijnszorg, thuiszorg en maatschappelijk werk en welzijn nogal los van elkaar opereren, ook al kennen veel organisaties elkaar op lokaal niveau wel enigszins. 
• bij het uitbreken van de pandemie werd duidelijk dat de bestaande structuren voor acute zorg, crisismanagement en publieke gezondheidszorg onvoldoende op elkaar afgestemd zijn
• de maatregelen die door COVID nodig bleken werden genomen door de burgemeesters en GGDdirecteuren die aan het hoofd staan van de zorgnetwerken in de 25 veiligheidsregio’s. 
• dat er veel overleg op gang kwam tussen sleutelfiguren in de eerstelijns zorg, tweedelijnszorg, acute zorg, long-term zorg en publieke gezondheidszorg, om op lokaal niveau daadwerkelijk goede toegang tot zorg, behandeling en revalidatie te komen.
• Verschillende organisaties de overheid hielpen om de (landelijke) maatregelen te communiceren met de verschillende achterbannen. Daarbij werd vooral gebruik gemaakt van sociale media.

In de daarop volgende paragrafen is uiteengezet welke aanpassingen de HAPs in deze twee jaren hebben gepleegd. Benoemd wordt dat veel HAPs, samen met het ziekenhuis, huisartsen en thuiszorg een eerste opvang voor mensen met vermoedens van COVID-klachten opgevangen in tenten om te voorkomen dat COVID-patiënten binnen de muren van het ziekenhuis de andere patiënten zouden besmetten. HAPs hebben daarnaast de samenwerking met thuiszorgorganisaties geïntensiveerd en meer aandacht besteed aan kwetsbare ouderen die liever thuis bleven omdat zij besmetting van COVID vreesden bij een ziekenopnamen.

In de laatste paragrafen wordt ingegaan op wat bereikt is en waaraan nog gewerkt moet worden. Zo wordt benoemd dat de ouderenzorg in Nederland goed is, maar duidelijk nog verbeterpunten heeft. Ook wordt gesteld dat de contacten tussen de diverse instellingen en professionals door de pandemie verbeterd zijn. Maar in tijden van schaarste lijkt verdere opschaling nodig. Regionale autoriteiten bleken de lokale regelgeving goed te kunnen ondersteunen. Volgens de auteurs van dit vignet vormen deze ervaringen met het netwerken op lokaal niveau en het aansturen op regionaal niveau in Nederland een voorbeeld voor het organiseren van de zorg in geval van crisis of schaarste 

Verbazing

Ik heb het vignet met verbazing gelezen. Het idee om ervaringen van de diverse landen van Europa uit te wisselen, spreekt me aan, dus ik heb niet alleen het vignet van Nederland, maar ook die van de andere landen met plezier gelezen. Maar de vraag die hier voorligt, is: Wat kunnen we leren van ‘ons vignet’? Mijns inziens weinig. En ik wil uitleggen waarom.

Ten eerste vraag ik me af of het functioneren van de HAPs wel zo’n centraal leerzaam element is van de transities die de eerste lijnszorg door COVID meemaakte. Als relatieve buitenstaander heb ik in 2010 begrepen dat er bepaalde problemen waren op het niveau van beleidsvorming: sterftecijfers in ziekenhuizen en op IC’s leken maatgevend voor de maatregelen. De rest van de zorg (de eerste lijnszorg, ouderenzorg en gehandicaptenzorg) kreeg daardoor in eerste instantie te weinig aandacht. Ook kwamen afstemmingsproblemen in de uitvoering van de maatregelen aan het licht. De afstemming tussen de eerstelijnszorg (huisartsen en thuiszorg) en de publieke gezondheidszorg (GGDen en veiligheidregio’s) was niet optimaal, omdat die netwerken niet op elkaar afgestemd zijn. Bovendien kwamen de sociale problemen (isolement intramuraal en extramuraal) en geestelijke gezondheid pas heel laat in het vizier. Maar hebben HAPs in een van deze distorsies een centrale rol gespeeld?

Mogelijk heeft de keuze voor de focus op het functioneren van de HAPs  te maken met de eerder genoemde onderliggende studies over het functioneren van de HAPs in 2011 en 2017; in beide artikelen wordt betoogd dat de inrichting van HAPs voor andere Europese landen een voorbeeld kan zijn. Maar dan nog: HAPs vormen een onderdeel van de typisch Nederlandse inrichting van de toegang tot zorg, waarbij huisartsen vrij toegankelijk zijn en de poortwachters vormen voor de toegang naar verzekerde tweedelijnszorg. Dat is in de meeste Europese landen echter niet het geval. 

Ten tweede verbaas ik mij over de nadruk die er in de titel en aan het eind van het vignet wordt gelegd op ‘older people’. Kregen ouderen dan vooral in de avonden en weekenden COVID verschijnselen? Het door de Corona opgelopen isolement van ouderen in verpleeghuizen, het wegvallen van de dagbestedingen en het in huis opgesloten zitten van ouderen in de wijk lijken mij prominenter problemen dan de telefonische consultatie van de HAPs. In het vignet over de leerpunten in Engeland worden onder andere de boodschappenbezorgdiensten genoemd, in het Spaanse vignet wordt benoemd dat er nieuwe professionals aan de zorg teams werden toegevoegd die de sociale behoeften van COVID-patiënten goed in het vizier hadden. Dat lijken wezenlijker transities.

Een derde verbazing betreft de schrijfstijl, waarbij alleen successen worden benoemd, terwijl er toch meer te leren valt van het analyseren van problemen en hoe die aangepakt zijn. Het stuk – zonder enige bronverwijzingen – leest als een reclamefolder van een zorgvoorziening: Wij zijn goed! In het Franse Vignet – over één regio – wordt duidelijker welke aanpassingen hebben plaats gevonden door de situatie van 2019 te vergelijken met die van 2021. Beschreven wordt hoe het territoriale platform de benodigde afstemming kon coördineren en nieuwe taken kon oppikken: namelijk door nieuwe taakstellingen te formuleren en daartoe nieuw personeel aan te trekken. Zo zijn extra community health professionals de lokale bevolking gaan mobiliseren, omdat de gevestigde zorgprofessionals door de toename van telecommunicatie en het opschorten van preventietaken sommige doelgroepen onvoldoende bereikten; ook zijn er extra mensen per regio ingezet om de ontwikkelingen te monitoren en mede op basis daarvan de nieuwe beleidslijnen, vaccinatieactiviteiten en extra beddencapaciteit te realiseren. In het Nederlandse vignet wordt zo’n vergelijking niet gemaakt. Uitspraken als: ‘The pandemic has accelerated the coordination of various services’; ‘Collaboration was rapidly intensified accross the country’ en ‘Various stakeholder groups helped de national government clearly communicate the new measures (waarbij Vilans uitdrukkelijk wordt genoemd)’, geven wel aan dat de auteurs dik tevreden zijn met wat Nederland presteert, maar geven een lezer geen zicht op leerpunten. 

De drie beschreven ‘aanpassingen’ bij de HAPs maken op mij weinig indruk: De HAPS zouden extra bedden voor COVID-zorg en zorg thuis hebben gerealiseerd. Maar dan wel in samenwerking met de ziekenhuizen, thuiszorgorganisaties en reguliere huisartsen. Misschien hebben de HAPS bij die uitbreiding inderdaad een rol gespeeld; maar welke rol HAPs hebben vervuld wordt niet beschreven. Er zou meer samenwerking tot stand zijn gekomen met thuiszorgorganisaties, maar uit de tekst blijkt dat die thuiszorgorganisaties dus meer nachtzorg zijn gaan leveren. En de HAPS zouden ‘de waardigheid van ouderen hebben gewaarborgd’ door na ziekenhuisopname meer opnamen in zorgcentra te regelen. Jammer dat deze ‘aanpassingen’ zo groots worden gemaakt. Daardoor blijven de leerzame elementen in het aanpassingsproces buiten beeld. 

Leerpunten

Aan het eind van het vignet worden vier ‘leerpunten’ benoemd. Het zijn stellingen zonder leerzame inhoud. Ter illustratie zal ik de eerste stelling tegen het licht houden: Out-of-hours care is well organized in the Netherlands and accessible for older people. Ik vraag me af, wie hier aan het woord is: Niet de ouderen in de Haagse Schilderwijk of Amsterdam-West die nauwelijks gebruik maken van professionele ouderenzorg en moeite hebben met de zorg van HAPs (De Graaff, 2020). Ook niet het RIVM,(2021(1) en RIVM, (2021(2)) dat meldt dat veel zorg en ondersteuning ten tijde van Covid is gestopt, dat ouderen slechter zijn gaan eten, minder gingen bewegen en de digitale of telefonische zorg als ondermaats beschouwen. Ook signaleert het RIVM dat de mantelzorgers van thuis wonende ouderen door de afschaling van de zorg en dagvoorzieningen het zwaar hebben gehad. Wie vindt de avond en weekend zorg voor ouderen dan zo’n centraal leerpunt van Nederland? 

Ondanks mijn verbazing kan ik geïnteresseerden aanraden om de verschillende vignetten te lezen: het geeft een rijk beeld van de verscheidenheid van de Corona aanpak in Europa en de lessen die we daaruit kunnen trekken. 

Kijk op de congresagenda van de Guus Schrijvers Academie: Op 10 november vindt het congres Ziekenhuis netwerkzorg in de regio; what’s in it for me? plaats. Vooraanstaande sprekers delen dan actuele inzichten.

Fuusje de Graaff (met dank aan de meedenkers).

De Europese Commissie wil 11 miljoen extra zorgprofessionals

Hoewel beleid over Gezondheid en Zorg vooral een nationale aangelegenheid is, heeft de Europese Commissie toch aandacht besteed aan dit beleidsterrein, op basis van de ‘European Pillar of Social Rights’,  dat Europese burgers in principe het recht op toegang tot kwalitatief goede, betaalbare, preventieve en curatieve gezondheidszorg en het recht op kwalitatief goede langdurige zorg garandeert. In dat kader heeft de  Joint Research Centre onderzocht welk personeelsbestand in Europa nodig lijkt om te zorgen dat – ondanks de sterke vergrijzing en de technologisering – iedere Europeaan de nodigde zorg ontvangt. Corona heeft het verlangen tot samenwerking in de zorg gesterkt. De commissie wil ook kijken naar de personeelsvoorziening in de zorg. Vandaar het nieuwe rapport:  ‘Health and long-term care workforce, Demografic challenges and the potential contribution of migration and digital technology’ (2021).

Al in 2012 verscheen een eerste Werkdocument over Het Europese Personeelsbestand in de Zorgsector, waarbij geschat werd dat er grote tekorten zouden zijn in 2020.

Tabel 1: Het in 2012 ingeschat tekort aan zorgpersoneel

Zorgmedewerkers	Geschat tekort in 2020	Schatting van niet vervulde zorg
Artsen	230.000	13,5%
Tandartsen, apothekers en fysiotherapeuten	150.000	13,5%
Verpleegkundigen	590.000	14,0%
Totaal	970.000	13,8%

Source: European Commission

Geconstateerd werd dat de zorg een arbeidsintensieve sector is: de 17,1 miljoen arbeidsplaatsen in de zorg vormen 8 % van de totale Europese beroepsbevolking. Maar de personeelstekorten verschillen fors per land en regio:  terwijl er in 2012 in Bulgarije, Hongarije al een acuut tekort bestaat, is er in Finland, Duitsland en Frankrijk vooral sprake van tekorten in plattelandsgebieden. In Nederland is het tekort het grootst in de GGZ, in België is er een overschot aan verpleegkundigen. Sinds 2012 heeft de Europese Commissie de lidstaten aangeraden te zorgen voor meer eenheid in de opleidingen, meer instroom in zorgopleidingen en meer gezamenlijke investeringen.

In het nieuwe rapport van 2021 staat dat er tot 2030 11 miljoen gezondheidswerkers moeten worden opgeleid. Ook wordt geadviseerd een gezamenlijk mobiliteitsbeleid te gaan voeren. In eerste instantie voor de zorg voor chronisch zieken en ouderen: de Long Time Care (LTC). Er is geïnventariseerd hoe de mobiliteit er nu voor staat: Het personeelsbestand in West-Europa is de afgelopen jaren al aangevuld met ‘allochtonen’, met name in Duitsland, Italië, Frankrijk, Zweden en Spanje.: Terwijl het aantal migrerende artsen binnen de EU relatief constant bleef (van 7000 naar 8000) steeg het aantal verpleegkundigen dat werk over de grens zocht van 4400 naar 8500 per jaar. Van de twee miljoen allochtone zorgprofessionals komt de helft uit andere Europese staten (34 % van binnen de EU en 20 % uit Europese niet EU-landen). Het beeld dat allochtoon zorgpersoneel uit andere werelddelen Europa ‘overspoelen’ klopt dus niet. Slechts 15 % van het allochtone zorgpersoneel komt uit Noord-Afrika en het Midden Oosten, 14 % uit Zuid-Amerika, 8 % uit Midden en Zuid Afrika en 7 % uit Zuid en Oost Azië. Omdat binnen de EU (afgezien van Covid 19beperkingen) mensen vrij mogen reizen, zal een gezamenlijk mobiliteitsbeleid dus maar een beperkt deel van de migratiestromen kunnen sturen.

De meeste allochtone zorgprofessionals waren al in Europa  (via gezinshereniging) en hebben ter plekke werk gezocht; een kleinere groep is via arbeidscontracten uit de herkomstlanden gekomen. Voor beide groepen is het moeilijk om erkenning te verkrijgen voor de diploma’s die in eigen land behaald zijn.  Mede omdat zorgmedewerkers naast de formele beroepskwalificaties ook informele talenten nodig hebben, zoals bekend zijn met de taal, omgangsvormen en zorgsystemen. Het gevolg is dat veel lokaal geworven allochtonen wel in de zorg werken, maar daarbij hun kwaliteiten niet optimaal kunnen inzetten.

Ondanks de veelheid aan cijfers en berekeningen, kunnen de onderzoekers eigenlijk weinig concrete aanbevelingen doen; hun adviezen zijn abstract geformuleerd: aanbevolen wordt om binnen de huidige migratiekanalen meer aandacht te besteden aan de specifieke arbeidsmarktbehoeften in de zorgsector en zo te komen tot ethisch verantwoorde wervingspraktijken. De ethische aspecten die genoemd worden zijn: ten eerste dat zowel Europa als ook de herkomstlanden baat zou moeten hebben bij deze (circulaire) migratie; ten tweede dat dankzij erkenning van formele én informele kwalificaties de betrokken allochtone werkers kunnen werken op plekken waar zij hun talenten optimaal kunnen benutten. Dit impliceert volgens de onderzoekers dat het gebruik van tijdelijke en vaak onvrijwillige contracten moet worden beperkt, zeker in de particuliere sector. Ook moet de werkzekerheid voor zorgmedewerkers, ongeacht hun herkomst, worden verbeterd. Immers dan alleen kan er geïnvesteerd worden in opleidingen en samenwerking, zodat er optimaal gebruik gemaakt kan worden van de ervaringen van zowel de migranten als de Europese landen en landen van herkomst.

Nog geen concreet beleid

Tot zover een korte samenvatting van het Europese rapport. De vaagheid van de laatste paragraaf doet vrezen er veel belangen tegelijk gediend moesten worden zodat men nog geen concrete maatregelen kon formuleren.  Anderzijds is het duidelijk dat de gezamenlijke beleidsvoering ter bestrijding van Covid 19 de Europese beleidsmakers nieuwe energie heeft gegeven om ook op het terrein van zorg & migratie tot een gezamenlijke aanpak te komen:

“COVID-19 has significantly affected migrants, their families, host communities and home countries. It has also exacerbated vulnerabilities migrant workers and their families face across the EU. COVID-19 is impeding migrant mobility around the world, especially when it comes to the right to re-entry, and has potentially devastating consequences for migrants, their families and home countries for whom remittances are a vital source of income. The impact of the crisis is felt across Europe with its rapidly ageing populations and growing reliance on migrant workers, especially in health, IT, agricultural, social care and service sectors” (Greens/EVA Position Paper, 2021)

Het stemt de Greens/EFA hoopvol dat Italië en Portugal meer ongedocumenteerden asiel hebben verleend en dat Zweden de tewerkstelling van migranten heeft uitgebreid. Nu wordt het tijd om ook met Afrikaanse herkomstlanden samenwerkingsovereenkomsten te sluiten. De position papers van The greens/EFA roepen alle EU afgevaardigden op in te stemmen met een Europese Migratie Code die beoogt de sociale rechten van alle EU-werknemers te harmoniseren en nieuwe legale toegangswegen  te ontwikkelen voor migranten die in de EU willen werken.

Maar ook deze papers  blijven intentioneel. Om mogelijke concrete oplossingen en bezwaren naar voren te kunnen brengen heb ik wat literatuur doorgenomen en enkele mij bekende experts op het gebied van zorg & migratie het rapport toegestuurd en daarbij de vraag voorgelegd, hoe volgens hen een passend beleid in Europa en/of Nederland eruit kan zien, een beleid dat recht doet aan de belangen van de herkomstlanden en  immigratielanden, van de migrerende zorgprofessionals zelf, en last but nog least aan de behoeften van zorgbehoevende ouderen.  Hun overwegingen zet ik hier op een rijtje.

De slagkracht van overheden in een deels liberale zorgmarkt is gering

Mouton (2021) betoogt dat de toekomstige zorg afhankelijk is van zowel overheden als het particulier initiatief . Terwijl (Europese) regeringen zich verantwoordelijk achten voor de toegankelijkheid en kwaliteit van de zorg en daarmee voor het organisatorisch kader en een sluitende financiering, is de uitvoering van de zorg grotendeels belegd bij instellingen van particulier initiatief. Beiden werken vanuit een ander perspectief: Overheden zien zorg als een kostenpost en stellen dus grenzen aan de uitvoering middels wetgeving, contracten, tarieven, kwaliteitseisen en controlerende instanties. Private partijen (zorgverzekeraars en zorgorganisaties) organiseren hun zorgaanbod afgestemd op de inkomsten die verworven kunnen worden. Het zijn deze private partijen die innovaties verkennen en vormgeven. Of dit nou medische en technologische innovaties betreffen of verbeteringen van de logistiek, of van het personeelsbeleid. De vraag is dan ook hoe overheden maatschappelijke partijen (inclusief migranten) kan sturen in mobiliteit.  Nog minder vat hebben overheden op particuliere huishoudens die allochtone ‘au-pairs’ of ‘gezelschapsdames’ rekruteren om binnen de huiselijke kring dag- en nacht klaar te staan voor zieke familieleden. Terecht dat het Europese rapport dit verschijnsel expliciet benoemt, want de betrokken allochtonen hebben vaak geen enkele bestaanszekerheid in hun nieuwe woonland.

En welke slagkracht heeft Europa op dit gebied? Een expert is daar heel duidelijk in als hij stelt: “In de EU bestaat het recht op vrij verkeer van personen goederen en diensten. Dat is een heilige doctrine, die tot nog toe door bijna niets kan worden gemitigeerd. Zelfs de meest schandelijke praktijken op gebied van uitbuiting, werkomstandigheden, belastingontduiking etc. hebben daar niets aan kunnen veranderen. Kleine bijstellingen hebben decennia moeizame onderhandelingen gekost. Deze doctrine wortelt diep in de neoliberale cultuur. Daar komen de laatste tijd wat barstjes in, maar het zal nog lang duren voor die ideologie serieus wordt gerelativeerd. Ik heb altijd gevonden, dat het vrije verkeer van personen vooral geïntroduceerd is om concurrentie op de arbeidsmarkt te creëren, en zo heeft het ook gewerkt. Daardoor zijn in de loop van de jaren veel belangen verweven geraakt met deze doctrine. Waarmee die nog robuuster is geworden. Deze doctrine en deze belangen zijn m.i. veel sterker dan ethische overwegingen bij de spreiding van zorgpersoneel”.

De verschillen in behoeften van de diverse Europese staten zijn te groot

Zoals in het eerdere onderzoek (2012) al werd geconstateerd zijn de behoeften van de staten binnen Europa fors, waardoor sommige landen een passend immigratiebeleid voor niet -Europeanen in de steigers willen zetten, terwijl andere landen vooral bezorgd zijn over het vertrek van ‘hun eigen’ zorgprofessionals. Cruse et al. (2020) verkenden voor de WRR hoe Denemarken, Zweden, Duitsland, Engeland en Japan toewerken naar een houdbare ouderenzorg. Met name Duitsland en Japan hebben een migratiebeleid gekoppeld aan de nationale zorgbehoeften, beseffend dat die zorg moet aansluiten bij de eigen culturele normen en waarden: zij stellen bijvoorbeeld hoge eisen aan de buitenlanders die er willen komen werken, niet alleen vakinhoudelijk, maar ook qua taalbeheersing.  Nederland heeft de laatste jaren wel geïnvesteerd in ‘inburgering’ in het algemeen en de toegang tot Nederland bemoeilijkt door aan immigranten taalvaardigheidseisen op te leggen, maar dit beleid was niet gericht op de zorgsector. In de Oost-Europese landen bestaat een fors verschil tussen de belangen van de emigranten en de achterblijvers. Of zoals een expert het formuleert: “Een complicatie is dat het zorgpersoneel zelf ook belang heeft bij ongeregelde spreiding. Zorgmedewerkers uit Bulgarije, Roemenië, Spanje etc. die naar het buitenland willen, willen niet (alleen) ergens heen, maar vooral ergens vandaan. Ze willen elders een toekomst zoeken, en dus zelf bepalen waar die ligt. Uit oogpunt van spreiding zouden allerlei zorgmedewerkers helemaal niet moeten vertrekken uit hun eigen land, omdat ze in hun eigen land juist heel hard nodig zij (en de opleiding die samenleving veel geld heeft gekost!). Een consequentie van ethisch sturen zou dus ook zijn dat voor diverse beroepen in diverse landen een emigratieverbod ingevoerd zou moeten worden. Dat zie ik al helemaal niet gebeuren”.

Een andere deskundige stelt: “Georganiseerde circulaire migratie is nog nooit gelukt om de eenvoudige reden dat werkgevers noch werknemers daar belang bij hebben. En de vraag of het allemaal ethisch verantwoord kan is een puur theoretische vraag evenals de moraliteit van de braindrain. Binnen de EU hebben de inwoners het recht om zich te verplaatsen en van dat recht maken dokters en verpleegkundigen gebruik. Vanuit mijn Griekse ervaringen weet ik dat het helemaal niet alleen een kwestie van beloning is maar evenzeer van betere werkomstandigheden in West-Europa. De verwachting van de meeste economen is overigens dat op termijn de salarissen binnen de EU naar elkaar toe groeien. Dit heeft zich voltrokken in Polen en Tsjechië en in mindere mate in Slowakije en Hongarije, maar nog  niet in Bulgarije en Roemenië”.

Het Nederlandse arbeidsmarktbeleid is niet gericht op de arbeid van vrouwen.

Tot dusver is er in Nederland geen duidelijk beleid gevoerd op dit gebied. In een van de eerste studies naar de kansen en belemmeringen voor allochtonen op de arbeidsmarkt in de zorg- en welzijnssector (De Graaff & Deville, 2003) wordt aanbevolen de uitstroom van allochtone werknemers uit de zorg te voorkomen. Nederland kende in de vorige eeuw immers veel Surinaamse, Antilliaanse en Indische zorgprofessionals en via projecten werden er veel Turkse en Marokkaanse verzorgenden opgeleid; maar telkenmale verdwenen deze professionals uit de sector, bij gebrek aan loopbaanperspectief.  Het gebrek aan perspectief voor de zorgprofessionals (vrouwen) is een weerkerend aspect van het Nederlandse arbeidsparticipatiebeleid. Meer  vrouwen moeten participeren in het arbeidsproces. Tegelijkertijd wordt opgeroepen om meer informele zorg te verlenen terwijl de uitdaging om beide te combineren niet worden gefaciliteerd: de kosten van de kinderopvang zijn hoog, en er bestaat nog steeds een loonkloof tussen mannen en vrouwen in gelijke functies. De WRR constateert dat – anders dan in  Japan, Duitsland en Engeland -het koppelen van het thema personeelstekorten in de zorg met het thema migratie mede door deze houding ten opzichte van vrouwenarbeid niet op tafel komt. Ook al laat Nederlandse onderzoek zien dat de huidige financiering van de zorg leidt tot (grijze) arbeidsmigratie van vrouwen uit minder economisch welvarende landen, die bereid zijn te werken voor een laag salaris, toch worden er geen maatregelen overwogen. Integendeel, de regering verwacht dat de tekorten  vooralsnog kunnen worden ingelopen door het werk aantrekkelijker te maken door het zorgpersoneel meer autonomie, meer maatschappelijke en economische waardering te geven en meer aandacht te besteden aan opleiding en carrièreontwikkeling (VWS, 2021; RVS 2020). Hoe dat moet is echter niet uitgewerkt.

Ook vanuit de politieke partijen is er weinig aandacht voor dit onderwerp: In de  verkiezingsprogramma’s van 2021 blijkt alleen D66 de relatie tussen migratie en zorg te benoemen. D66 stelt:

“Dankzij de open grenzen kunnen Europeanen overal werken. Ook in Nederland hebben we de komende jaren arbeidsmigranten nodig, mensen die hier in de tuinbouw, bouw of zorg komen werken”, en

“De Nederlandse bevolking vergrijst snel. In de toekomst dragen minder werkende mensen de lasten voor een steeds grotere groep Nederlanders. Dat hoeft geen probleem te zijn: veel mensen uit het buitenland werken graag in Nederland. Daarom willen we het makkelijker maken voor mensen buiten de EU om hier te komen werken. In sommige sectoren kunnen arbeidsmigranten een grote bijdrage leveren aan Nederlandse bedrijven. Als we deze mensen tijdelijk werk en een veilige reis bieden, dragen zij bij aan onze economie. D66 wil legale arbeidsmigratie daarom stimuleren, zoals ook gebeurt in landen als het Verenigd Koninkrijk en Duitsland. Wel zijn er strenge voorwaarden: arbeidsmigratie is tijdelijk en moet in lijn zijn met het internationaal recht. Daarnaast mag arbeidsmigratie nooit een goedkoop alternatief zijn voor Nederlandse werkenden: de voorwaarden waaronder ze werken moeten dezelfde zijn. In de EU pleiten we voor pilots waarbij arbeidsmigranten een tijdelijk visum krijgen”.

D66 wil dat een commissie voor arbeidsmigratie een inschatting gaat maken van de behoefte aan legale migranten op de arbeidsmarkt. Lacunes moeten worden verholpen door de inzet van tijdelijke arbeidsmigranten, waarbij in afspraken met de landen waar migranten vandaan komen wordt vastgelegd dat illegale migranten moeten worden teruggenomen, waar dan investeringen in onderwijs, economie, handel en mensenrechten in de herkomstlanden tegenover kunnen staan. De tijdelijke arbeidsmigranten moeten volgens D66 bij terugkeer worden geholpen met re-integratie en de hier opgebouwde pensioen- en AOW-rechten kunnen de betrokkenen uitbetaald krijgen in de vorm van een lumpsum in het land van herkomst. De overheid dient werkgevers te helpen bij het aannemen van tijdelijke arbeidsmigranten en bij het bieden van onderdak, scholing (zoals een basiscursus Nederlands) en terugkeer (het visum geldt voor beperkte tijd). Bovendien wil D66 uitbuiting van arbeidsmigranten voorkomen door hard op te treden tegen werkgevers en uitzendbureaus die zich hier schuldig aan maken. Ook wordt benoemd dat D66 de “Blauwe Kaart” voor meerdere doelgroepen beschikbaar wil maken, zodat naast immigranten van de hoogste opleidingsniveaus, ook andere werknemers van buiten de EU  daarvan gebruik kunnen maken. De vele concrete maatregelen die D66 benoemt verhullen echter niet dat de opstellers niet direct hebben gedacht aan het personeelsbeleid voor de zorg: zijn zorgbehoeftigen wel gediend bij een stelsel van roulerende tijdelijke krachten uit Afrika?  

Welke beleid is passend voor de gebruikers van zorg?

De vraag of de gebruikers van de zorg wel gediend zijn bij een mobiliteitsbeleid dat vooral rekening houdt met Europese en nationale belangen, werd in de beleidsvoorstellen niet gesteld. De door mij benaderde experts gingen echter wel op die vraag in. Zo stelt een van hen: “Ik weet dat er veel artsen en verpleegkundigen van Engelssprekende landen naar de UK zijn gekomen. Zo heeft Ierland een overeenkomst gesloten met Sudan. In beide landen wordt Engels gesproken. Voor andere landen is de taalbarrière te groot, daarom zal er voor de zorg niet snel op grote schaal geworven worden buiten de EU. Mijn belangrijkste punt is dat in de gezondheidszorg taal en referentiekader cruciaal zijn;  we zien in de Nederlandse verpleeghuizen wel verzorgenden en artsen van niet-Nederlandse afkomst, maar die behoren medisch niet tot de top en hebben geen enkel idee hoe de bewoners vroeger geleefd hebben en wat hun referentiekader is. Dat leidt tot misverstanden en slechte zorg.”

De vergrijzing in Europa zal de arbeidsintensieve zorg voor langdurig zorgbehoevenden sterk beïnvloeden. Welke rol de interne migratie binnen Europa en de immigratie van buiten Europa daarin zal spelen, blijft ongewis. Nederland zal in deze niet voorop lopen, en het sturen van arbeidsmobiliteit om personeelstekorten in de zorg te verlichten, lijkt geen passend instrument. Inderdaad zetten onbekende krachten, zoals nu Covid 19, soms beleid in werking dat jaren later doorslaggevende  gevolgen blijkt te hebben. Maar ook dan mag de morele vraag wat de directe gebruikers ervaren als passende zorg niet uit het oog worden verloren.

Bronnen:

• D 66 (2021) Een Nieuw Begin, Laat iedereen vrij, maar niemand vallen. Verkiezingsprogramma 2021-2015, d66_verkiezingsprogramma_een_nieuw_begin_2021_2025.pdf
• De Graaff, F.M. & Deville, W.L.J.M. (2003) Kansen en belemmeringen voor allochtonen op de arbeidsmarkt in de zorg- en welzijnssector, OSA, Den Haag.
• GREENS/EFA (2021). Position paper, The crucial role of third-country migrant workers in the European union, https://www.greens-efa.eu/en/article/document/the-crucial-role-of-third-country-migrant-workers-in-the-european-union-8867  en  https://extranet.greens-efa.eu/public/media/file/8856/6595
• Kruse, F., Jeurissen, P., Abma, T., Dendien, E., Wallenburg I., Bovenkamp, H. van de (2020) Houdbare ouderenzorg. Ervaringen en lessen uit andere landen, Den Haag: WRR
• Mouton, R (2021) guusschrijvers.nl/paradigmaverschuiving is nodig om zorg te stimuleren, deel 1)
• Rvs (2020) Applaus is niet genoeg. Anders waarderen en erkennen van zorgverleners, Den Haag: Raad voor Volksgezondheid en Samenleving
• Vws (2020) Investeringsagenda zeggenschap en positionering verpleegkundigen en verzorgenden, Den Haag: Ministerie van Volksgezondheid Welzijn en Sport