Guus Schrijvers

Robert Mouton (bestuursadviseur zorg) en Pieter Vos (toezichthouder en adviseur zorg).

Regionale samenwerking staat hoog op de agenda van politieke partijen en tal van veldpartijen zoals zorgverzekeraars, gemeenten en beroepsorganisaties. Wat betekent deze ambitie voor de inkoop door zorgverzekeraars? En hoe betrekken zij en de aanbieders van zorg de regionale burger daarbij? Robert Mouton en Pieter Vos geven antwoorden op beide vragen.

Tekorten aan personeel en geld….

Er zijn zorgen in de samenleving over het stijgend tekort aan zorgpersoneel en aan zorggelden, bij een gelijktijdig stijgende zorgvraag, onder meer door vergrijzing. Vele rapporten en adviezen waarschuwen de overheid voor de gevolgen (RIVM 2018, RIVM 2020, CPB 2019, RVS 2017, SCP 2019, SER, 2020, Rijksinspectie der Rijksfinanciën, 2020) en onlangs nog het advies van de Commissie-Bos over thuiswonende ouderen (Commissie Toekomst Zorg Thuiswonende Ouderen, 2020). Deze waarschuwingen hebben door de mogelijke economische gevolgen van de Coronacrisis extra betekenis gekregen (zie onder meer Auener et al 2020; Jeurissen et al., 2020).

… daardoor druk op het zorgaanbod en roep om regiovorming

De wachtlijsten groeien, zo ook de twijfels aan het nut van fusies en aan de schaal van het zorgaanbod.  Door budgettaire maatregelen en de corona epidemie raken zorginstellingen in financiële problemen. Daardoor staat de continuïteit van de zorg onder druk. Investeringen in noodzakelijke nieuwe vormen van zorg en preventie blijven achterwege. De overtuiging groeit dat regionale samenwerking tussen zorgaanbieders, dat wil zeggen een gebiedsgericht en functioneel zorgaanbod dat volgt op de zorgvraag, noodzakelijk is. Maar dat vereist een, vooralsnog afwezige, regisseur op dat vlak. Het heeft ook de toepassing van het mededingingsrecht in de zorg opnieuw op de agenda geplaatst. De ACM formuleerde onlangs nieuwe voorwaarden, lees mogelijkheden, voor het ontwikkelen van regiovisies (acm 2020). Het CPB spreekt in dit verband over ‘gereguleerde samenwerking’ als alternatief voor ‘gereguleerde concurrentie’ (CPB, 2019).  

Vraagtekens bij het huidige stelsel

Bij de invoering van de Zorgverzekeringswet in 2006 hanteerden regering en parlement het paradigma dat (gereguleerde) marktwerking ertoe leidt dat het zorgaanbod automatisch de vraag en behoeften van de burgers volgt.  Centrale gedachte was: de zorgverzekeraar koopt de zorg in als vertegenwoordiger van de zorgvrager en de verzekerde.  Figuur 1 toont het theoretische model van de manier waarop de bekostiging in de Zorgverzekeringswet is geregeld.

Anno 2021 is deze centrale aanname onder het zorgstelsel sinds 2006 een papieren werkelijkheid. Want de zorginkoop staat op te grote afstand van de maatschappelijke behoefte aan zorg.  Immers, de intermediaire positie van de zorgverzekeraar en diens contract met een zorgbestuurder (en niet de vraagzijde zelf) bepaalt de uitkomst van de zorginkoop. De volgende maatschappelijke ontwikkelingen wijzen erop dat de burger hierdoor onvoldoende aan bod komt in de zorgcontractering. Die kent zeven ondeugden (wij schreven dit stuk rond de paasdagen).

De zeven ondeugden van zorgcontractering

1. De overheid klemt de zorgcontractering te veel af met centrale hoofdlijnakkoorden en andere aanvullende regels met een budgettair karakter. De zorgcontractering verwordt hierdoor tot een instrument voor alleen kostenbesparing.

2. De burger wil continuïteit van zorg en eenduidige toegang. Die staat niet centraal in de zorgcontractering per aanbieder.

3.  De zorgverzekeraar koopt geen samenhangende zorg in voor burgers met acute zorgproblemen, multimorbiditeit, behoeften aan multidisciplinaire zorg en let bij het inkopen niet op samenwerking met het sociale domein of met het huisvestingsdomein.

4. Burgers formuleren hun behoeften niet in termen van producten van specifieke aanbieders. Zij willen bijvoorbeeld goede infectieziektebestrijding. Of ziekenhuizen, huisartsen of ggd’s die aanbieden maakt hen niet uit. Bij zorginkoop nu staat het type product per aanbieder met een eigen tarief wel centraal.

5. Wij zien assertieve burgers, die, geholpen door technologische innovatie, precision medicine, media en het internet, een eigen rol opeisen in het zorgstelsel. Een rol die zij in dat stelsel niet hebben, maar inmiddels wel hebben verworven in andere sectoren van de samenleving (bijvoorbeeld in de energiesector). En die zij nu ook in de zorg opeisen (zie hiervoor onder meer De Waal, 2018).

6. Buiten beeld blijft bij de huidige contractering, dat de zorgvraag niet alleen toeneemt maar ook verandert van aard: meer chroniciteit, een geïndividualiseerde zorgbehoefte, meer beperkingen van maatschappelijke participatie, voorkeur voor technologische toepassingen, meer nadruk op preventie en op leefstijl (RIVM, 2020).

7. Daarbij voegen zich zorgen over de keuzes van de zorgmiddelen op lange termijn. Keuzen die, zo laten analyses van de ontwikkeling van de zorguitgaven tot 2040 zien, onontkoombaar zijn (zie de hierboven aangehaalde analyses van de Inspectie der Rijksfinanciën, 2020, conform RIVM 2018: het zorgbudget 2040 stijgt naar €174 mld., een verdubbeling van de bijdrage van de burger aan het zorgbudget).

Vooral zorg en weinig preventie

De driehoek in figuur 1 is een aanname, die de hierboven genoemde zeven punten verwaarloost. Dit komt ook door het tarievenstelsel en de hierboven genoemde overheidsingrepen. De feitelijke oorzaak ligt, denken wij, in de manier waarop de private besluitvorming over de contractering van zorgaanbod verloopt. Deze besluitvorming staat in het teken van de kennis, de taal en de belangen van het bestaand aanbod van zorg. In de praktijk betekent dit:

• dat vooral zorg wordt aangeboden en geen preventie;
• dat het instituut van de zorgaanbieder centraal staat en niet diens zorgfuncties;
• dat het vastgoed van de aanbieder centraal staat en niet de locaties van het zorgaanbod in de regio;
• dat de doelgroep van de instelling centraal  staat en niet het individu in de regio.

Naar een andere zorgcontractering

De jaarlijkse zorgcontractering heeft te weinig relatie met de genoemde zeven punten. Deze spelen niet in alle regio’s van Nederland op dezelfde manier en met dezelfde urgentie. Immers, sommige regio’s vergrijzen sneller dan andere. De ene regio heeft te veel en de andere regio te weinig acute zorg. En ook de personeelstekorten verschillen. In sommige regio’s werken te weinig huisartsen en in andere regio’s voldoende. De genoemde zeven punten plus de behoefte aan regionale toespitsing van de zorginkoop brachten ons ertoe in deel 2 van dit artikel op het bestaande stelsel van zorgcontractering een toevoeging te maken waardoor de regionale burger wel kan meepraten.  In een volgende nieuwsbrief zal dit gepubliceerd worden.

In 2018  kwamen meer dan dertig professionals van de sociaal teams in Nijkerk  in dienst van de gemeente.  Tot dat jaar detacheerden zorgaanbieders  deze sociaal werkers naar deze teams. Gemeentelijk beleidsadviseur en jurist Henk Krooi heeft een lange carrière in de jeugdzorg achter de rug. Hij was  betrokken bij het ontwerp en implementatie van deze overgang. Guus Schrijvers interviewde hem.

Wat inspireerde jou om de overgang te ontwerpen?

Nou ja, ik ben niet de enige ontwerper ervan, het is een teamgebeuren met collegae.  Het college van B en W en de ambtelijke top dachten in dezelfde richting. Ik noem enkele redenen. Sinds de decentralisaties in 2015 detacheerden de moederorganisaties sociaal werkers aan de teams. Voor deze professionals was het moeilijk zich te verbinden aan deze teams.   Want individuele supervisie en bijscholing bleef ten eerste komen van de moederorganisaties. Ten tweede hadden deze bovendien als prioriteit behoud van continuïteit van gespecialiseerde zorg en het behoud van de totale omzet.  Ten derde was het zelf in dienst nemen goedkoper. Vanwege  de uitbesteding van deze gemeentelijke taak betaalden wij meer per professional  dan bij zelf in dienst nemen.

Jullie hadden toch ook kunnen kiezen voor een stichting of zo, los van de moederorganisaties en van de gemeente Nijkerk?

Ja, dat had gekund. We zijn in de gemeente Amersfoort gaan kijken waar zoiets bestaat. We hebben ook twee adviesbureaus ingeschakeld. De ene adviseerde een dienstverband  bij ons en de andere een onafhankelijke rechtspersoon. Vele discussies volgden  binnen en buiten de gemeenteraad en binnen het sociale domein. Uiteindelijk kozen wij voor een dienstverband bij de gemeente.  Want het College van B &W in Nijkerk wil dichtbij haar inwoners staan. De casuïstiek van bijvoorbeeld multi problem families  moet zowel in verhalen en als statistische data het gemeentelijke beleid voeden. Dus een wisselwerking tussen beleid en uitvoering. Dat was het doel van de decentralisaties in 2015. Verder hangen wij het principe aan van één gezin, één plan en één regie. Daar hoort dan bij één systeem, De Gemeente voerde al grotendeels  de Participatiewet en de WMO-oud en sinds 2015 komt daar WMO nieuw en de jeugdwet bij. Voor de gemeente gold: Keep it simple. Geen tussenlaag van een onafhankelijke stichting met eigen beleid, governance,  bestuur, directeur en kantoor. 

Nu is het  2020. Sta je nog steeds achter het besluit van toen?

Van de 35 sociaal werkers gingen er ca. dertig over. Vijf wilden niet in dienst van een gemeente werken. Enkele gespecialiseerde krachten, zoals een gedragswetenschapper of een dyslexiespecialist bleven bij de moederorganisaties werken en zijn contractueel verbonden aan het lokale team. Wij wilden geen een éénpitters binnen de gemeente. De salarissen van de professionals bleven grosso modo gelijk. Hun lange-termijnperspectief werd wel beter. Immers, de gemeente als grote organisatie kan meer carrière perspectieven bieden. En misschien ook meer zekerheid, want de moederorganisaties hebben het vaak zwaar onder alle vernieuwingen en administratieve last die dat geeft. Wij werken in de stad nu met vier hechte teams met professionals die alle hetzelfde doel nastreven: hoge kwaliteit leveren, snelle, laagdrempelige toegang bieden, hulpvragen helpen beantwoorden, soms met inzet van eigen kracht van het sociaal systeem  van de client en doorverwijzen naar gespecialiseerde zorg als dat moet. Je moet de overgang naar een dienstverband niet overschatten: het was niet een geneesmiddel dat burgers, cliënten,  professionals en onszelf onmiddellijk van alle ongemak, pijn en schaarste afhielp.  Niemand wil nog terug naar vroeger.  Wij zijn nu bezig om binnen het sociaal domein de uitvoering van de  Participatiewet, zeg maar meer mensen, ook met een beperking aan het werk te helpen en de bijstandsverlening van burgers te verbinden met de hulp op grond van de Wmo en Jeugdwet. Één loket en één integrale aanpak. Want de burger ziet de gemeente als een geheel. Bij de Jeugdwet is ook de jeugdbescherming ( raad voor de kinderbescherming gezinsvoogdij, jeugdreclassering en veilig Thuis) onder de verantwoordelijkheid  van de gemeente gekomen. Best lastig omdat deze functies (die in het buitenland in een team zitten onder de gemeente) in Nederland versnipperd zijn helemaal los van de gemeente.  Hier is ook nog veel te vereenvoudigen. (Hierbij begint Henk Krooi enthousiast te spreken en met vele voorbeelden toe te lichten dat hier nog veel kwaliteitswinst te behalen is.)

Ik mis in het sociaal domein het aanbieden van huisvesting aan mensen met beperkingen. Letten jullie sociale team daar nu beter op?

Je hebt gelijk. Vele ouderen met mobiliteitsproblemen en geheugenstoornissen hebben behoefte aan specifieke woningen. Hetzelfde geldt voor  ernstige psychiatrische patiënten en mensen met verstandelijke beperkingen.  Wij beschikken als gemeente Nijkerk  over weinig woningen. Woningbouwcoöperaties bieden hier, net zoals elders, huisvesting aan.  Maar de sociale teams signaleren de behoefte aan specifieke huisvesting. Zij weten de weg te vinden binnen de gemeente Nijkerk om samen een Wmo-cliënt een urgentie-verklaring voor huisvesting aan te vragen.

Lokale politiek kan soms leiden tot machtsmisbruik:  krijgt een  demente moeder van een gemeentelijk politicus  een voorkeursbehandeling door een sociaal team?

Ja, je stelt nu een impertinente vraag. Laat ik het zo zeggen. Er zijn binnen een gemeente checks en balances. Zo is er een onafhankelijke commissie voor urgentiegevallen. De wethouder gaat niet over individuele casuïstiek. Het is belangrijk als overheid objectief te blijven en je afwegingen goed te kunnen verantwoorden naar de inwoners.  Dankzij de social media zitten lokale politici en ook hun  topambtenaren in een glazen huis. Een klein ding kan de schijn van vriendjespolitiek wekken, een verkeerde borreltafel-uitspraak leidt tot een storm van protest in de social media en de traditionele massamedia.  Ik zie machtsmisbruik niet gauw plaatsvinden mede dankzij de regionale media.

Ik speel nog even de advocaat van de duivel. Hebben jullie de privacy van de Wmo cliënten goed geregeld? Gaat er geen informatie over Wmo-cliënten  automatisch over naar de uitkeringsinstanties van de participatiewet?

Gemeenten hebben een goede traditie van bewaken van de privacy zoals bij het omgaan met het bevolkingsregister. Ook in Nijkerk zitten we erboven op dat elke informatie overdracht AVG-proof is. Nijkerk en samenwerkende gemeenten hebben een privacy officer aangesteld om de gegevensdeling te borgen. Door de grote ervaring en kennis op ons stadhuis zijn de gegevens optimaal beschermd. Maar er zit wel spanning op als je in het gebiedsteam “een gezin een plan een regie” moet uitvoeren over verschillende leefgebieden die onder verschillende afdelingen valt. De beste oplossing hiervoor is om de inwoner daar nauw bij te betrekken en toestemming te vragen voor het delen van informatie

Beveel je nu alle gemeenten aan om sociaal werkers in dienst te nemen?

Er zijn veel wegen die naar Rome leiden. Wij kiezen voor een eigen dienstverband met de sociaal werkers. Die hebben we vooral beargumenteerd vanuit de inhoud: 1. het gemeentebestuur dichtbij de burgers brengen 2 een hecht team opbouwen gericht op één gezin, één plan, één regie en één systeem. Een bijkomend bestuurlijk argument was houd de aansturing eenvoudig en goedkoop. Ik adviseer alle collega gemeenten na te denken over deze drie argumenten  en dan hun eigen afweging te maken. Wij zijn gelukkig met onze keuze. 

Congresagenda

Op 6 november vindt in stadion Galgenwaard het congres Ouderenzorg thuis eerstelijn en corona. Henk Krooi houdt dan een inleiding over het realiseren van integrale hulpverlening aan ouderen die gelijktijdig behoefte hebben aan andere huisvesting dichtbij hun kinderen, respijtzorg van de WMO en wijkverpleging van de Zorgverzekeringswet.

Het wetsvoorstel WAMS (=Wet aanpak meervoudige problematiek sociaal domein) regelt het verstrekken van gegevens van cliënten met meervoudige problematiek om tot een integrale aanpak te kunnen komen. De wet heeft vooral betrekking op uitwisseling van gegevens tussen gemeentelijke diensten, maar raakt ook de zorg. Zeer veel partijen hebben commentaar op het wetsontwerp aangeleverd. 

Goede zaak,

vindt de gemeente Utrecht; ‘een gezin, een plan, een regisseur’ komt met de voorgestelde wijzigingen beter tot z’n recht. Casusoverleg over cliënten met complexe, meervoudige problematiek wordt er eenvoudiger door. De Utrechtse verwachting is dat “het ertoe leidt dat complexe, meervoudige problematiek in het sociaal domein vaak relatief simpel op te lossen is wanneer alle betrokken partijen de ondersteuning op elkaar afstemmen. De wettelijke verankering is belangrijk, het overkomt de huidige onduidelijkheid en administratieve lasten”.

of Doe maar niet.

Voor de KNMG hoeft het allemaal niet. De KNMG ziet vooral en in eerste instantie een “doorbreking van het beroepsgeheim”, de “vertrouwensband tussen arts en patient wordt er geweld mee aangedaan ”. Laat gemeenten eerst zelf de verplichting krijgen informatie te verzamelen, zodat onnodige druk op de vertrouwensrelatie wordt voorkomen, stelt de KNMG fijntjes in haar commentaar op de wet. Zeker géén wettelijke verplichting tot het aanleveren van gegevens in een casusoverleg. Niet nodig, disproportioneel. En als er wel gegevens aan de gemeente moeten worden versterkt dan alléén aan een bij de gemeente aangestelde arts, een medisch adviseur. Iedere gemeente moet wettelijk verplicht worden die in dienst te nemen, aldus de KNMG. 

De samenwerking tussen huisartsenzorg of eerstelijnszorg in het algemeen met het sociaal domein is natuurlijk erg gediend met casus-overleggen waarin betrokken diensten en hulpverleners broodnodige gegevens om tot een integrale aanpak te kunnen komen kunnen uitwisselen om tot één plan van aanpak te komen. Uiteraard met alle waarborgen. Door de verplichting tot aanleveren van gegevens in de wet op te nemen wordt de broodnodige helderheid gecreëerd die tot nu toe ontbrak. Voor veel artsen is en was het volstrekt onduidelijk óf het beroepsgeheim überhaupt aanlevering van gegevens toestond. Dat zorgde voor veel verwarring en veel gedoe. Ook bij het huidige wetsvoorstel blijft het overigens de arts die zelf die bepaalt wát er wordt aangeleverd., en maakt hij/zij een eigen afweging of het beroepsgeheim in het geding is. De wet creëert helderheid dat hij het in ieder geval mag.

Opdracht tot samenwerken gemeenten zorg niet belemmeren.

Het gaat bij het verstrekken van (persoons) gegevens natuurlijk om privacy-gevoelige gegevens. De waarborgen zijn dan ook strak ingezet in de WAMS. Misschien zelfs te strak. De gemeente Utrecht kaart aan dat er overlap bestaat tussen zorg die geleverd wordt tussen WMO, ZVW en WLZ. De huidige opdracht is dat gemeenten en zorgverzekeraars het beleid op elkaar af te stemmen. Daarvoor is gepseudonimiseerd (of geanonimiseerd) onderzoek nodig, maar het wetsvoorstel lijkt door de strenge insteek dat onmogelijk te gaan maken. Dat is met het oog op de toekomst een belangrijk punt, dat opgehelderd moet worden. Zo wordt effectonderzoek naar het beleid onmogelijk. “Onderzoek voor beleidsontwikkeling is nodig, niet als enige manier om beleid te ontwikkelen en verbeteren, maar wel als een van de manieren. Dat zou ons inziens de samenwerking tussen gemeenten en zorgverzekeraars ten goede komen en daarmee de zorg verbeteren”.

Je hebt “hakken in het zand” commentaren en commentaren die meedenken in het belang van de cliënten. Hoe dan ook, het is zeer te hopen dat uitwisseling van gegevens tussen het zorg en sociaal domein snel verbetert. Dat is essentieel en van groot belang voor de patiënt. Je kunt overigens alle commentaren, dat zijn er veel, vinden op: https://www.internetconsultatie.nl/meervoudigeproblematiek/reactie/060958c9-99dd-40c6-88de-6e9d03b1d5bd

Auteur; Martien Bouwmans