Guus Schrijvers

Een bespreking door Guus van Montfort

Inleiding

Het Centraal Planbureau (CPB) maakt analyses van de blijvende, permanente effecten van een “crisis”, zoals b.v. de spaanse griep, de financiele bankencrisis, de olie-crisis en nu dan de corona-crisis. Het planbureau concludeert dat er vaak sprake is van blijvende economische schade. Men focust daarbij sterk op de ontwikkelingen in het volume en de productiviteit van kapitaal en arbeid en de gevolgen daarvan voor het bruto nationaal product.  

Van aanbodeconomie naar prosumenten en zorginnovatie

De analyses zijn sterk gebaseerd op “aanbod-economische” aspecten. Die zijn uiteraard belangrijk, maar ik wil daar – mede ook vanuit (verwachte ) ontwikkelingen in de zorgsector – enkele opmerkingen bij maken.                                                                                                                                     Allereerst moeten we ons realiseren dat de “productiestructuur ” van de economie nu totaal anders is dan bij vorige crisissen. Met productiestructuur bedoelen we de wijze waarop goederen en diensten worden geproduceerd. En dat zal naar de toekomst – zonder of met corona – nog veel sterker gaan veranderen. Denk alleen maar aan de zeer grote technologische, wetenschappelijke veranderingen. Het CPB maakt in haar rapport wel enkele opmerkingen over de gevolgen van de digitalisering. Maar ik denk dat de impact daarvan op de productiestructuur en de efficiency vele malen groter is dan men in de modellen veronderstelt. Ik verwijs bijvoorbeeld naar het “prosumenten-model”, dat in alle sectoren opgeld doet, ook in de zorg. Ik kom daar nog op terug. (zie: van Montfort: “Monografie ”, februari 2020). 

Deze veranderingen duiden op structurele veranderingen in de organisatie van de economie. Dit geldt zeker ook voor de zorg-sector.  Voorbeelden zijn o.a. het bankwezen, waar duizenden ontslagen vallen. Niet vanwege de krediet-of coronacrisis, maar omdat de klanten zelf – door internetbankieren- hun eigen bankzaken doen. Of de burger die door middel van zonnepanelen zijn eigen energie opwekt en dus zelf energieproducent is geworden. Of de COPD-patiënt, die thuis zijn functies monitort en regelt, daarover via internet rechtstreeks communiceert met de longarts of de COPD-verpleegkundige.                                                                                        Hoe kleinschalig kan het zijn in een “grootschalige” internetomgeving? In                                                                                             deze context krijgen groot- en kleinschalig een geheel andere betekenis. Burgerinitiatieven (de aantallen nemen zeer snel toe) ondersteunen hierbij de burger. 

Ik denk dat de “corona”-crisis in zichzelf niet leidt tot dit type structurele veranderingen, maar dat er sprake is van een “corona-push”.                                                                                                                                                              Het “nieuwe normaal” is het “nieuwe” in het “oude normaal”. (zie: van Montfort, in Zorgvisie ). Het gaat met andere woorden meer om vernieuwingen en innovaties die reeds aan de gang zijn die door corona een versnelling krijgen.

Veranderingen aan de vraagzijde

Naast aanbod-economische aspecten spelen ook veranderingen aan de vraagkant een grote rol.  Met betrekking tot de zorg zien we grote demografische (sterke vergrijzing en sterke toename aantal autochtone clienten) en epidemiologische veranderingen. De zorgclient van de toekomst is bovendien veel zelfbewuster, beter opgeleid en heeft gemiddeld genomen een hoger inkomen, vooral door betere pensioenen voor ouderen.  Zeker in vergelijking met de vorige en de huidige generatie. Speciaal wil ik hierbij nog wijzen op de relatief hoge inkomens- elasticiteit voor zorg, zowel de individuele als de “collectieve” elasticiteit. Dat geeft een kostenverhogend effect (zie: van Montfort & van Wylick).

Kan dit bijdragen aan een beheerste ontwikkeling van de zorgkosten?

Het is duidelijk dat de “corona-crisis” leidt tot hoge extra kosten in de zorg. In de miljoenen-nota is sprake van 6,7 miljard. Dit is voor allerlei kosten, zoals extra ic-capaciteit, beschermings-middelen, vaccin-ontwikkelling en aankoop, er is geld voor extra beloning van de zorgmedewerkers, enz..  Er zijn daarnaast ook minder kosten en/of uitstel van kosten doordat de “gewone zorg “een aantal maanden min of meer heeft stilgelegen. Het kan zijn dat een deel van die uitgestelde vraag wegvalt, een deel van het uitstel zal mogelijk leiden tot hogere kosten (nog los van de negatieve kwaliteitseffecten).                                                   Ik vind het zeer moeilijk om aan te geven wat de effecten van alle bovenstaand beschreven ontwikkelingen zullen zijn op de zorgkosten.                                                                                                                     We kunnen wel een aantal opmerkingen maken. Een belangrijke factor is de “collectieve inkomenselasticiteit” met zeer grote kosteneffecten. Ik verwijs naar de 2 miljard voor de verpleeghuizen of naar de discussie over de (incidentele c.q. structurele) extra-verhoging van de salarissen van medewerkers in de zorg, die in de afgelopen maanden een geweldige inspanning hebben geleverd om de zorg gaande te houden onder vaak zeer moeilijke omstandigheden.

Ruimte voor cliënten en zorgprofessionals binnen kaders

Willen we de innovatie die in de zorg plaatsvindt gaande houden en versnellen dan zullen we veel meer ruimte moeten geven aan cliënten en zorgprofessionals om samen hieraan vorm te geven.  De “technologie & de wetenschap”vervullen hierbij een zeer grote rol. Hierbij kan een globale bekostiging gebaseerd op normatieve budgetten zeer behulplzaam zijn. Ik verwijs naat het “tienpuntenplan” (zie: van Montfort: tienpuntenplan. Zorgvisie, 2020). Daar is een dergelijk bekostigingssysteem concreet uitgewerkt, zodanig dat het passend is binnen enerzijds de macro-kaders en dat anderzijds de noodzakelijke en zeer gewenste ruimte geeft aan clienten en zorgprofessionals (denk hierbij ook aan het prosumenten-model).                                                                                                                    Er valt over de kostenontwikkeling nog het nodige te zeggen, denk bijvoorbeeld aan het geneesmiddelendossier, aan de grote investeringsbehoefte in “passende woningen en zorgcomplexen  “voor ouderen, enz.. 

Concluderend

Het CPB-rapport onderschat de gevolgen van andere ontwikkelingen waar de invloed van de coronacrisis op zal doorwerken: de technologische en maatschappelijk-economische ontwikkelingen duiden op een richting die andere bekostiging behoeft met meer ruimte voor de professional en de cliënt.

Literatuur

• Guus van Montfort: van door de dokter, via door de zorgverzekeraar, naar door de client. (monografie) februari 2020.
• Guus van Montfort & Rob van Wylick: zorg in perspectief van de client, 2019 SWP, essay i, bijlage ii
• Guus van Montfort: tienpuntenplan. Zorgvisie, 2020.

Artikel hier.

Injecteert mevrouw Janssen uit Emmen desinfactans bij zichzelf op advies van Donald Trump? Als het aan de auteurs van deze essays ligt, zeker niet.  Want, mevrouw Janssen is in een nabije toekomst een Prosument die zelf de lead en de regie in de zorg neemt en zo haar eigen zorgverlener wordt. Ondersteund door nieuwe technologieën, zoals smartphones, smartwatches met health monitoring apps en toepassingen via internet gaat zij, net als in de bankensector en de energieproductie, zelf taken oppakken.  Een prikkelende en aantrekkelijke stelling, maar gezien het feit dat  steeds mensen zijn die op basis van belachelijke adviezen zichzelf schoonmaakmiddelen toedienen moeten we de bestaande gezondheidszorg niet zo maar in zijn geheel overboord gooien.

Twee trends die sneller gaan dan het beleid van de overheid en zorgverzekeraars.

De auteurs stellen dat de cliënt van de toekomst beter is opgeleid, beter is geïnformeerd, welvarender en mondiger is, dan de client uit van het verleden. Dit samen met nieuwe technologieën, wetenschappelijke vernieuwingen en veranderende medische inzichten zorgen ervoor dat de daadwerkelijke zorgverlening zal veranderen en per saldo individueler zal worden. Met als gevolg dat wet en regelgeving op deze ontwikkeling dreigen achter te gaan lopen.

Zonder iedereen nu meteen tot een Prosument te willen bestempelen zal dit zeker voor bepaalde product-markt combinaties en delen van de bevolking het geval zijn. Echter, zal het ook nog een lange tijd duren dat een grote groep slecht opgeleide en misschien minder draagkrachtige mensen bestaat die zichtzelf alsnog zouden kunnen vergiftigen op basis van dubieuze adviezen. Daarmee kan worden vastgesteld dat het beleid van overheid en zorgverzekeraars niet radicaal anders moet, maar wel meer divers moet worden.

De huidige zorg is in 3 markten georganiseerd.

De zorgverzekeringsmarkt is de relatie tussen zorgverzekeraar en verzekerde en gaat eigenlijk over de wettelijke streng gereguleerde toegangsgarantie tot de zorg. De consequentie hiervan is dat concurrentie vrijwel onmogelijk is. 

De zorgverleningsmarkt is de relatie tussen de zorgverlener en de patiënt en kent meer keuzevrijheid voor de client. De kwaliteitseisen zijn streng gereguleerd, maar variatie in behandelinformatie laat toch een zekere mate van concurrentie toe. 

Tot slot de zorginkoop/verkoopmarkt en bestaat uit de relatie tussen zorgverzekeraar en zorgverlener. De stelsel wijziging van 2006 had oorspronkelijk tot doel dat het hier tot prestatiebekostiging en dus concurrentie zou komen. Budgetplafonds en Hoofdlijnenakkoorden zorgen ervoor dat concurrentie hier feitelijk vrijwel onmogelijk is.

De auteurs stellen een nieuw bekostigingsstelsel voor gebaseerd op één markt.

De auteurs presenteren daarom een voorstel dat berust op één budgetsysteem dat eenvoudiger moet zijn dan hoe het prestatiebekostigingssysteem nu in de praktijk wordt ingevuld. 

Zij pleiten voor landelijke en uniforme, door de Nza vastgestelde (verreken)tarieven. Landelijke moeten de huidige verzekeraars zich gaan opheffen en verenigen in VECOSO om als een centrale landelijke administratief- organisatorische uitvoeringsorganisatie het declaratieverkeer te regelen. 

De bekostiging is vooral geënt op de bekostiging van de zorginstellingen. Binnen deze instellingen moet een budgetsysteem komen dat veel ruimte biedt om zorg op maat aan de individuele cliënt te verlenen. De clientvolgende bekostiging is dan onafhankelijk van het feit of deze zich in de instelling zelf of in de thuissituatie bevindt. 

Voor de (nog) niet prosumenten wordt in een macrobudget voorzien

Dit macrobudget (geen onderdeel van het budgetsysteem van de instelling) op nationaal niveau wordt besteed aan het solidaire en algemeen toegankelijke deel van de zorg. Cliënten die niet in staat zijn om zelf zorg in te kopen en in potentie dus ook foute therapeutische adviezen kunnen opvolgen, vallen waarschijnlijk deels binnen dit budget. Naast het eerder genoemde mesobudget, bij de instellingen, zijn er ook nog microbudgetten (vergelijkbaar met de huidige PGB) waarmee de patiënt/client zelf zorg kan inkopen.

Geen stelselrevolutie maar een verbetering van het huidige systeem

De bekostiging van de zorg zoals de auteurs die voorstellen, met een landelijke uitvoerings- organisatie beheerd door zorgverzekeraars, past goed bij de manier waarop de huidige zorgverzekeringsmarkt – feitelijk – functioneert. Het huidige zorgsysteem voldoet volgens de auteurs in zeer grote mate aan de doelstellingen van algemene toegankelijkheid en solidariteit. Ook de mate van samenwerking tussen ziekenhuizen onderling en tussen ziekenhuizen en de eerste lijn en nulde lijn loopt nu best goed en leidt vaker tot JZoJP (juiste zorg op de juiste plek) dan de media ons vaak willen laten geloven. Tot slot vormt de gewraakte schaalvergroting in de praktijk zelden tot een probleem. Binnen de grootschalige organisaties ontstaan steeds meer kleinschalige voorzieningen. Tot slot wordt kostenbeheersing nu niet bereikt door concurrentie tussen zorgverzekeraars, maar door landelijk vastgelegd hoofdlijnakkoorden. Daarnaast wordt de kostenontwikkeling in grote mate bepaald door min of meer autonome factoren zoals demografie, epidemiologie, welvaart (inkomenselasticiteit) en technologie. 

Op welke punten kunnen de voorgestelde maatregelen dan wel voor verbetering zorgen?

In de derde essay over wet- en regelgeving worden deze verbeterpunten in beeld gebracht. De huidige veelheid en complexiteit van de regelgeving leidt tot ‘ontmenselijking’ van de zorg. De auteurs zien graag regelgeving die borg staat voor toegankelijke zorg gebaseerd op maximale solidariteit, zowel ten aanzien van de aanspraken op zorg als ten aanzien van de kosten daarvan. Daarbij zouden begrippen als rechtvaardigheid en rechtmatigheid leidend moeten zijn. 

De keuzevrijheid van de cliënt zou geïnitieerd moeten worden door (autonome) ontwikkelingen rondom die cliënt. Deze moeten ondersteund worden door regelgeving. De huidige regelgeving biedt daar te weinig ruimte voor. De auteurs pretenderen met hun bekostigingsstelsel wel ruimte voor deze ontwikkelingen te hebben. Net als bij keuzevrijheid verschilt de uitwerking van inspraak per (zorg)wet, wat opnieuw niet bijdraagt aan de toegankelijkheid. Inspraak wordt met het voorstel van de auteurs beter geregeld in één overkoepelende zorgwet en door betere communicatie en ict.  

Tot slot pleiten de auteurs voor één eenduidig begrippenapparaat dat toepassing vindt voor alle vormen van kwaliteitsregelingen. Iets wat nu niet het geval is en mede de reden is waarom handhaving op kwaliteitsvoorschriften ook niet eenduidig is.

Conclusie

Zorgverzekeraars stoppen met verzekeren en cliënten worden doe-het-zelf prosumenten. Voor de ‘cannots’ komt een nationaal macrobudget en de ‘cans’ mogen hun eigen zorg met een persoonlijk microbudget samen stellen. Een indrukwekkende trilogie over het Nederlandse zorgstelsel, waarbij ‘ist’ en ‘soll’ enigszins door elkaar lopen. Waarbij wordt voorgesteld om sommige informele werkwijzen die in de praktijk goed werken, te formaliseren in (vereenvoudigde) wet- en regelgeving.

Voor beleidmakers en opstellers van contourennota’s vormen deze documenten een mooie checklist om hier en daar aan ‘knoppen te draaien’. Maar door de ogen van de eenvoudige- niet zeer mondige client zal waarschijnlijk weinig veranderen wanneer alle door de auteurs voorgestelde stelsel aanpassingen zouden worden doorgevoerd. Wanneer mevrouw Janssen uit Emmen geen prosument is, zal zij gewoon, zoals nu het ook geval is, binnen haar menselijk maat door haar zorgverlener bij de hand genomen moeten worden. Dit om haar de best mogelijke zorg te bieden en haar te behoeden voor het opvolgen van idiote adviezen tot het drinken van haar schoonmaakmiddelen als medicijn.  Ook al kent mevrouw Janssen deze persoon van radio en tv en suggereert hijzelf dit ook te doen. Dat is wat het is en daar voegen deze Essays weinig aan toe, noch dragen zij daar weinig aan bij.

Auteur: Lars Naber, directeur stichting Guus Schrijvers Academie

Congresagenda Guus Schrijvers Academie; 9 oktober 2020 Congres Ziekenhuizen, corona en 2030