Guus Schrijvers

Door Nicole Zwaga, kaderhuisarts spoedzorg i.o. te Zoetermeer  en Martijn Rutten, kader-huisarts spoedzorg bij het Radboud UMC.

De Nederlandse triagestandaard (NTS) is een veel gebruikt systeem voor triage in de acute zorgketen, waaronder huisartsenposten. Bij triage leidt de ingangsklacht van de patient tot een bepaalde urgentiecategorie en daarmee tot een vervolgactie. Deze standaard is continue in ontwikkeling. Uit onderzoek van het Nivel blijkt dat recente wijzigingen (zie tabel 1) in triagecriteria van de NTS leiden tot een betere urgentietoekenning door triagisten en minder aanpassingen achteraf.   

De NTS heeft in 2018 en 2019 bij zes ingangsklachten veranderingen in de triagecriteria doorgevoerd. Om zicht krijgen op effecten van deze wijzigingen op de toekenning van  urgentiecriteria heeft het Nivel in opdracht van de NTS onderzoek gedaan. Het onderzoeksrapport heeft als titel Veranderingen in de urgentietoekenning door de triagist na wijzigingen in de triagecriteria Nederlandse Triage Standaard: de resultaten van zes verschillende ingangsklachten. | Nivel  Hieronder komen achtergronden, opzet,resulaten en conclusies van de studie aan de orde. 

Achtergronden onderzoek 

Doel van triage is vanuit de zorgvraag van de patiënt de juiste urgentie te bepalen en daarmee te zorgen voor het juiste vervolgbeleid.  Tijdens de triage wordt een urgentiecategorie (van U0, uitval van vitale functies tot U5 , geen kans op schade) toegekend aan de ingangsklacht waarmee de patiënt belt. Deze urgentie wordt bepaald door middel van triagecriteria uit de NTS. Echter de triagist  kan die urgentie naar eigen beoordeling nog aanpassen. Zie Basisprincipes NTS – NTS (de-nts.nl)

Triagecriteria aangepast 

Sinds de implementatie van de NTS op de meeste huisartsenposten (HAP) vanaf  2011 wordt regelmatig het gebruik van de NTS geëvalueerd  in relatie tot de zorgvraag op de HAP.  De indruk bestond  dat bij de start van het NTS op de huisartsenposten de toename van hoogfrequente toewijzingen van urgenties te wijten was aan te defensieve criteria.

Ineen, NTS en NHG startten daarom een werkgroep “grip op triage”. De NTS gebruikt de cijfers van het Nivel om samen met input van gebruikers triagecriteria te verscherpen om beter te kunnen differentiëren bij ingangsklachten.  lees_verder_grip_op_triage3.pdf (nhg.org). In het rapport van het Nivel 2013-2016 was bij een aantal ingangsklachten relatief vaak een urgentie-aanpassing achteraf nodig. Aanbeveling was om de criteria nader te beoordelen bij deze klachten. In 2018 en 2019 heeft de NTS gekozen voor een aanpassing bij zes ingangsklachten (tabel 1), met als doel bij deze categorieën de toekenning van urgentie te optimaliseren. 

Nivel Onderzoek 

Om inzicht te krijgen in de gevolgen van deze wijzigingen heeft het NTS door het Nivel een onderzoek laten doen. Doel van dit Nivel onderzoek was drieledig: 1. Meer inzicht krijgen in de toekenning van de urgentiecategorie door de triagist van de huisartsenpost, 2. Nagaan of de wijzigingen in de NTS effect hebben gehad op de toekenning van de urgentiecategorie. 3. inzicht in de mate waarin een urgentie bij deze ingangsklachten achteraf nog werd aangepast. 

Dit beschrijvende onderzoek is uitgevoerd met gegevens over triage op de huisartsenposten (Nivel Zorgregistraties Eerste Lijn 2017-2019) . Daarna hebben triagisten van diverse huisartsenposten tijden een focusgroep meer verdieping gegeven in de gevonden resultaten. Triagisten konden zo verduidelijken welk type triagecriteria de uitkomst van urgentie beïnvloeden of welke aanvulling zou helpen voor een betere differentatie in urgentie. 

Resultaten 

In onderstaande tabel is te zien dat de het aantal contacten waarbij achteraf de urgentiecategorie nog is aangepast is gehalveerd sinds de aanpassingen (2018)

Zonder tabellen (die wel in het Nivel-rapport staan) vermeld ik, dat bij de ingangsklachten “braken” en “trauma” een duidelijke verandering in urgentie categorie naar voren komt. Volgens triagisten komt dit door scherper geformuleerde criteria. Bij “Ingangsklacht katheter verstopt “en “wond arm /been” verwijst de triagiste naar een ander specialisme, (SEH of wijkverpleging) zonder dat de patiënt op hap gezien wordt. Hierdoor kan urgentie aangepast worden. 

Beschouwing

Het onderzoek van het Nivel toont dat de wijzigingen bij ingangsklachten in de NTS effect hebben op de toekenning van urgentie door triagisten. Het aantal aanpassingen achteraf door de triagist is verminderd, vooral bij de ingangsklachten braken, trauma algemeen/extremiteit. De NTS criteria sluiten daarmee beter aan op de praktijk en de juiste zorg voor de patiënt.  Dit geeft inzicht in de verwijsrichting van de patiënt en eenduidigheid in toekennen van urgentie. 

Triagisten zagen twee oorzaken voor de halvering van aanpassingen achteraf: 

1. verbetering van de NTS protocollen. 

2. De triagisten zijn beter getraind in herkennen van het toestandsbeeld in triagegesprekken. Volgens hen leidt deze verbetering aan het begin van het gesprek ( de zogenaamde “ABCD-check”) tot een betere urgentie inschatting en minder aanpassingen achteraf. 

Bij het de ingangsklacht “braken” werd na de wijzigingen in criteria minder vaak onterecht een te hoge urgentie toekend. Eerder onderzoek  suggereerde dat een aantal ingangsklachten in de NTS een te defensief karakter had.  Door aanpassing van de criteria is de (minder defensieve) urgentie beter gaan aansluiten op de zorgvraag van de patiënt en draagt daarmee bij aan ontlasten van de werkdruk. Dit NIvel-onderzoek geeft aanknopingspunten voor verbetering van de NTS. Eén van de verbetersuggesties van triagisten is het toevoegen van geadviseerde vervolgacties en doorverwijsacties. Daarmee kan dan ook eenduidig een urgentiecategorie worden toegekend via het NTS. 

Beschouwing uitbreiding toepassing andere disciplines

Bij een groot deel van de meldkamers ambulance (MKA) wordt het NTS als triage systeem gebruikt. De spoedeisende hulp (SEH) gebruikt als fysieke triage het Manchester triage systeem (MTS) of het NTS. Of de wijzigingen in het de NTS triage criteria effect hebben gehad op toekenning van urgentie door de MKA of SEH  is niet meegenomen in dit onderzoek.  

Mogelijk is het effect van aanpassingen in de triagecriteria bij gebruik van de NTS op andere plekken vergelijkbaar met HAP-triagisten. Er wordt bewust onderscheid gemaakt in het toestandsbeeld bij toekennen van de urgentie, waardoor ook bij de MKA de toekenning van urgentie minder vaak hoeft te worden aangepast. Als de triage werkwijze bij MKA, HAP en SEH meer overeenkomt wordt communicatie tussen zorgverleners eenduidiger. Op dit moment gebruikt elke discipline nog een eigen digitaal informatie systeem en wordt bij overdracht de triage opnieuw gedaan in het eigen systeem. 

Denkbaar is dat er tijd, menskracht te winnen valt als er vanuit éen systeem triage wordt gedaan en dit digitaal kan worden overgedragen in hetzelfde format. Vanuit het gevalideerde NTS komt er bij gebruik door professionele triagisten immers dezelfde urgentie en vervolgactie uit. Dit biedt mogelijkheid vanuit een centrale locatie triagisten van meerdere disciplines zitten. Er kan dan na triage via het NTS direct wordt doorgeschakeld naar de juiste hulpverlener. Dit vraagt nog acties op ICT- technisch en juridisch gebied. (AVG) 

Conclusie

Dit onderzoek toont aan dat wijzigingen in de NTS een positief effect kunnen hebben op het toekennen van de juiste urgentiecategorie door de triagist. Dit resulteerde in een afname van het aantal contacten waarbij de urgentie achteraf moest worden aangepast. Bovendien wordt benadrukt hoe waardevol de training op beoordeling van het toestandsbeeld is. 

De steeds betere urgentiebepaling in de NTS door getrainde triagisten maakt dat het een valide instrument kan zijn om te gebruiken in zorgcoördinatie van meerdere disciplines in het acute zorgnetwerk. (MKA, huisarts/hap, SEH, acute wijkverpleging).    Bij een juiste urgentiebepaling kan een patiënt immers direct vanaf het eerste telefonisch contact voor de juiste zorg door naar de juiste plek. Dit zal verder onderzocht moeten worden. 

Door Fuus de Graaff.

Nieuwe onderzoeksgegevens

Hoe kan de zorg beter ingericht worden om ook mensen met een lage sociaal economische status effectief te bedienen? Jansen (2020) heeft deze vraag centraal gesteld in haar promotieonderzoek ‘Mind the Safety Net’ over het gebruik van de huisartsenpost (HAP). De HAP is een vangnet voor acute zorgvragen in de avonden en weekenden. De keuze om te onderzoeken  hoe die voorziening functioneert voor patiënten met een lage sociaal economische status, komt voort uit de constatering dat dit vangnet veel gebruik lijkt te worden door deze groep patiënten. Deze  relatieve overconsumptie is medisch gezien niet wenselijk, omdat de dienstdoende HAP artsen niet de persoonsgerichte kwaliteit en continuïteit van zorg kunnen geven, welke de eigen huisarts kan bieden. 

De eerste vraag is dus hoe het gebruik van mensen met een lage SES afwijkt van het gemiddelde gebruik; de tweede vraag is welke oorzaken er achter dit verschil zitten: verkeren mensen met een lage SES vaker in complexe gezondheidssituaties, en hebben zij meer slecht planbare klachten, waardoor zij ook in de avonden en weekenden een arts nodig hebben (ziektebeeld gebonden prikkels)? Of is het gebruik beïnvloed door de recente uitbreiding van het aantal HAPs  en de hervorming van de langdurige zorg in 2015 (institutionele prikkel)? Of is dit vangnet eerder nodig doordat patiënten in de reguliere zorg onvoldoende aan hun trekken komen (patiëntgebonden prikkel)? 

Jansen heeft het gebruik van de HAP kwantitatief goed in kaart kunnen brengen. De conclusie is dat er overduidelijk meer zorg van de HAP wordt gevraagd naarmate de SES lager is. Ook werd aangetoond dat vooral patiënten met een chronische aandoening en een lager inkomen een grotere behoefte aan HAPzorg hadden. Daarnaast heeft zij op buurtniveau gekeken naar verschillen in zorggebruik; opnieuw werd bevestigd dat er in buurten met veel bewoners met een lage SES meer gebruik wordt gemaakt van de HAP dan in ‘welvarender’ buurten. De institutionele hervormingen hebben het gebruik niet beïnvloed: reeds in 2013 werden de HAPs vaker bezocht door patiënten met een lage SES en door de tijd heen is dat patroon niet veranderd.

Vervolgens heeft Jansen onderzocht welke verschillen traceerbaar zijn op individueel niveau bij de telefonische triage van de HAP: de ingangsklachten bleken enigszins te verschillen per SES groep: patiënten met een lagere SES hadden vaker ademhalingsklachten;  bij de hogere SES groep kwamen vaker trauma’s en verwondingen voor. Qua urgentie  leken de verschillen niet groot, hoewel bij lage SES vaker afgeweken moest worden van de standaardindeling. Dit geringe verschil in urgentie is opmerkelijk omdat bij vergelijkbare metingen rond het gebruik van de Eerste Hulp posten in ziekenhuizen de urgentie bij  patiënten met een lage SES wel groter bleek te zijn. Er zijn wel verschillen in het  nazorgpatroon gevonden: mensen met een lage SES kregen vaker een telefonisch consult van de arts of een oproep voor een ambulance, terwijl patiënten met een hogere SES vaker een consult kregen op de HAP. Aanwijzingen over de oorzaken van de overconsumptie en daarmee mogelijke verbeterpunten, leverde deze kwantitatieve analyses echter niet op. Jansen betreurt het dat de hogere morbiditeit bij lage SES groepen niet kon worden meegenomen in de studie en dat er  geen gegevens zijn over de follow-up van de triage.

Tot slot heeft Jansen onderzocht  of mensen met een lage opleiding en zelf gerapporteerde lage gezondheidsvaardigheden (zoals lezen, internet consulteren, informatie begrijpen en kunnen benutten bij de besluitvorming) meer gebruik maken van de HAP. Mensen met minder gezondheidsvaardigheden bleken vaker gebruik te maken van de HAP. Het idee achter deze nadere specificering was dat de HAP medewerkers geen invloed hebben op de opleiding van de patiënten, maar wel kunnen inspelen op de betere of minder ontwikkelde gezondheidsvaardigheden, door hun organisatie en informatie daaraan aan te passen.

Hoe het vangnet te versterken voor de verschillende groepen?

Dankzij de data van het NIVEL (met diens registratie van huisartsenzorg en panels van chronisch zieken) en  het Centraal Bureau voor de statistiek, konden heel veel berekeningen en vergelijkingen worden gemaakt. Echter  een kwantitatieve benadering kan zelden verklaren wat oorzaak is en wat gevolg. Janssen concludeert dan ook dat nader kwalitatief onderzoek nodig is om gerichter beleid te ontwikkelen ter ondersteuning van patiënten met een lage SES. Want deze studie levert wel bevindingen, maar geen handvatten voor verbetering op.

Misschien geeft de deelstudie naar de triage nog de meeste aangrijpingspunten voor het verbeteren van de zorg. Als trainer interculturele zorg  aan HAP medewerkers, weet ik dat zij vaak twijfelen over de kwaliteit van hun beoordelingen bij klachten van allochtone patiënten. Vaak zijn  er misverstanden door taalbarrières, door verschillen in opvattingen over het functioneren van het lichaam, over ziektebeelden en over de rol van familieleden en van professionals. Ook voor veel autochtone patiënten geldt dat ze soms door misverstanden telefonisch niet op maat geholpen kunnen worden. 

Daarom bevreemdt het mij dat Jansen in haar slotparagraaf formuleert “dat het verminderen van de complexiteit van de gezondheidszorg nodig is om te voorkomen dat vooral sociaaleconomisch kwetsbare mensen onjuist gebruik maken van de HAP”. Want dit onderzoek toont toch niet aan dat er sprake van onjuist gebruik? Zo’n oordeel was het a priori idee, gebaseerd op de overtuiging dat de reguliere huisartsenzorg overdag meer continuïteit biedt en daarmee betere zorg voor de patiënt brengt, dan de avondzorg. Het reflecteert mijns inziens meer het ideële perspectief van de hulpverleners dan het concrete perspectief van veel patiënten met een lage SES. Mogelijk geven deze patiënten er vaker de voorkeur aan direct geholpen te worden wanneer hun klachten acuut worden en of met familieleden besproken worden: en dat is veelal ’s avonds (na het werk, na schooltijd).  Mogelijk achten deze patiënten de deskundigheid van alle artsen even groot. Mogelijk is de persoonlijke vertrouwensband met de eigen huisarts geen belangrijk argument of ervaren deze patiënten de continuïteit niet als zodanig. Is die continuïteit wellicht een achterhaald ideaal nu de huisarts geen dorpsdokter voor dag en nacht meer is?

Hetzelfde eenzijdige perspectief lees ik in de terminologie van ‘gezondheidsvaardigheden’. Hoewel onderzoek naar het vaardig communiceren in de gezondheid van groot belang is, wekt het labelen van patiënten naar ‘hun niveau van gezondheidsvaardigheden’, bij mij een gevoel op van ‘blaming the victim’. Met dit taalgebruik worden verschillen tussen mensen gevat in ‘tekorten’. Bepaalde patiënten zouden ‘onvoldoende gezondheidsvaardig’ zijn, omdat zij geen ‘gewone taal’ en ‘gebruikelijke zoekvaardigheden’ zouden beheersen. Hulpverleners zouden wel gezondheidsvaardig zijn, maar ‘onvoldoende oog’ voor hebben voor de gebreken van deze patiënten. In plaats van de zorginstelling /hulpverlener af te stemmen op de diverse patiëntengroep, moet de patiënt zich afstemmen op het zorgsysteem. 

Jansen sluit haar samenvatting af met de opmerking: Om te bereiken dat gelijke zorg voor een gelijke zorgbehoefte door de juiste zorgverlener wordt geleverd, is het nodig dat gezondheidszorg en welzijn beter worden toegespitst op de zorgbehoefte van sociaaleconomisch kwetsbare mensen. Ook dit advies lijkt niet gestoeld op het eigen onderzoek. Zoals wel vaker, lijkt het erop dat de onderzoeker op het eigen onderzoeksterrein niet tot aanbevelingen kan komen, en dus maar verwijst naar de overkant in de hoop dat daar meer verbeteropties kunnen worden gevonden dan op het eigen onderzoeksterrein. Ik had gehoopt dat de onderzoeker de aanvankelijke vooringenomenheid (zoals vervat in de term onjuist gebruik) had laten varen door de stelling te poneren dat de HAP blijkbaar een belangrijke voorziening is voor mensen met een lage SES (mogelijk nog belangrijker dan de reguliere huisartsenzorg) en dat de HAP daarom juist voor deze doelgroep beter moet worden geëquipeerd in bezetting, middelen en werkwijze. Hoe die verbetering vorm kan krijgen kan dan onderwerp zijn van volgend (actie)onderzoek.

Najaar 2019 promoveerde huisarts Martijn Rutten aan de Radboud Universiteit Nijmegen op het proefschrift Acute primary care in the Netherlands; the cooperation between general practioner cooperatives and emergency departments.  Hieronder  volgen de belangrijkste conclusies van zijn veldstudie.

1. Samenwerking tussen huisartsenpost (HAP) en spoedeisende hulp (SEH) loont

Zijn onderzoek toont aan dat een meer efficiënte organisatie van de eerstelijns spoedzorg buiten kantoortijden kan worden gerealiseerd door een samenwerking tussen de HAP en de SEH in een spoedpost.

2. Zelfverwijzers eerst naar de huisartsenpost

Het onderzoek toont aan dat het doorsturen van zelfverwijzers van de SEH naar de HAP veilig, doelmatig en kosteneffectief gebeurt.

3. Huisarts benut toegang tot röntgendiagnostiek op de HAP

Toegang tot conventionele röntgendiagnostiek door de huisarts komt ten gunste van de patiënt en verstevigt de rol van de huisarts als poortwachter. De diagnostiek wordt op een adequate wijze ingezet.

4.  Meer samenwerking nodig tussen HAP en SEH

Het is aan te bevelen dat alle SEH’s een samenwerking aangaan met de HAP in een spoedpost, waarmee het aantal niet noodzakelijke specialistische consultaties op de SEH daalt.

5. En toch lossen deze vier conclusie niet alles op …

Hoewel deze vier punten hun meerwaarde hebben, dragen zij naar alle waarschijnlijkheid onvoldoende bij om de toenemende problematiek in de gehele keten te keren (werkdruk, personeelstekorten, capaciteitsproblemen).

6. Daarom deze laatste conclusie

In diverse regio’s doen zich thans mogelijkheden doen zich voor om de spoedzorg in zijn totaliteit te reorganiseren in één voorziening, waarin alle aanbieders participeren. Hierin deelt men capaciteit, expertise, personeel en faciliteiten, met als doel een meer efficiëntere, duurzame en patiëntvriendelijk spoedzorg te creëren.

Congresagenda

Op donderdag 19 november 2020 relateert huisarts Martijn Rutten  zijn bevindingen aan de actualiteit van de Covid-19 pandemie en aan de Houtskoolschets. Dat doet hij tijdens het 21^ste nationale spoedzorgcongres met als titel dit jaar Acute zorg voor, tijdens en na de Coronacrisis   Dit is een blended congres; het is zowel fysiek als via een lifestream te volgen.

“De zorgkantoren kennen 32 regio’s, met gemiddeld 530.000 inwoners. De elf regionale overlegorganen voor acute zorg (Roaz’en) werken voor 1,6 miljoen inwoners gemiddeld. De 25 GGD’en bedienen gemiddeld 700.000 inwoners en de 118 huisartsenposten 148.000. Laten we bekijken hoe we voor deze professionals één regio-indeling kunnen ontwerpen. Het zou prima zijn als ook de eerste lijn zich hierbij aansluit. Binnen één regio leren professionals en hun leidinggevenden elkaar persoonlijk kennen. Dan komen onderling vertrouwen en samenwerking makkelijker van de grond.”  Aan het woord is CDA kamerlid Joba van den Berg. Zij is sinds haar 18e jaar actief lid van het CDA en thans woordvoerder zorg voor haar fractie. Haar devies is: de zorg moet beschikbaar, betaalbaar en bereikbaar zijn, ook in de regio’s buiten de Randstad. Daartoe heeft Van de Berg in januari 2019  een initiatiefnota  Zorg in de regio uitgebracht.  In een interviewop de CDA-website  zette zij al eerder haar visie op de zorg helder uiteen.  

Ik spreek Van den Berg in een serie van voorbeschouwingen op het congres De eerste lijn 2020 -2030: regionalisatie, zorgvernieuwing en governance. Dat vindt plaats op 6 maart in het Stadion Galgenwaard te Utrecht.     

Ik mis in je opsomming de regionalisatie van de ziekenhuizen

Het is belangrijk dat regionale ziekenhuizen in een netwerk samenwerken met topklinische ziekenhuizen en de zeven UMC’s en dat ze elkaar aanvullen. Natuurlijk kunnen UMC’s en topklinische ziekenhuizen ook een regionale functie vervullen.  

Hoe wil je de regionalisatie bestuurlijk inrichten? 

Het liefst zie ik dat in een regio professionals, patiëntvertegenwoordigers, zorgaanbieders, zorgverzekeraars en gemeenten er gezamenlijk uitkomen. En dan wel op een zo laag mogelijk niveau, Dus regionaal eerstelijnsbeleid over bijvoorbeeld onderlinge digitale communicatie wordt geregeld door partijen in de eerste lijn. Lukt dat niet dan is er een instantie nodig met doorzettingsmacht. Met dat fenomeen is Nederland inmiddels bekend. Komen professionals er onderling niet uit, zoals bij het Kwaliteitskader Spoedzorgketen, dan heeft het Zorginstituut doorzettingsmacht. En blijven zorgverzekeraar en zorgaanbieder het oneens met elkaar, dan grijpt de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) of de onafhankelijke rechter in.  

Waarmee zou regionalisatie in de eerste lijn moeten beginnen?  

Dat bepaalt de regio zelf. Laat men eerst inventariseren hoe de zorgvraag zich ontwikkelt en of die ontwikkeling spoort met die in het aanbod. Op verzoek van het CDA maken zorgverzekeraars in samenwerking met het RIVM regionale beelden over de zorgbehoefte. Voor de eerste lijn zou een dreigend tekort aan huisartsen wel eens topprioriteit kunnen zijn. In een andere regio speelt misschien nog meer een dreigend gebrek aan woningen voor kwetsbare ouderen. Ik ga niet als kamerlid voorschrijven waarmee een regio moet beginnen.

Heb je wel eigen prioriteiten voor de eerste lijn in het algemeen?

Ik zie drie onderwerpen. Laten we ten eerste proberen per regio samenhangende acute zorg te bieden. Met één telefoonnummer voor alle aanbieders voor spoedzorg.  Het liefste zie ik dit op termijn landelijk tot stand komen.  Ten tweede we moeten minder medicaliseren. Ik hoop dat er binnen het sociale domein een vast aanpreekpunt komt voor huisartsen waarnaar ze sneller kunnen verwijzen.  En omgekeerd dat in 2030 alle huisartsen in teamverband werken. Dat is voor het sociale domein weer eenvoudiger. Die ontwikkeling naar vaste contactpersonen zou je per regio moeten ondersteunen. Voor dit alles, en dat is mijn derde punt, is goede digitale communicatie nodig. Ik vrees dat de eerste lijn met deze drie punten een groot deel van de periode 2020 – 2030 bezig is. Maar nogmaals, laat men zelf de prioriteiten bepalen. 

Waaraan moet het congres vooral aandacht besteden?

Het zorgbeleid lijkt nu als slogan te hebben: Laat duizend bloemen bloeien! Dat moet anders.  Want zo’n innovatiebeleid leidt niet tot goede en betaalbare zorg. Ik onderbouw deze stellingname met een voorbeeld uit de orthopedie. De professionals hier, de orthopeden, houden bij welke kunstheupen wel of niet tot complicaties leiden, bijvoorbeeld eerder los gaan zitten dan andere. Sinds een paar jaar is dat bekend. De orthopeden kopen nu vooral de goede kunstheupen in en zijn gestopt met de slechte. Welnu, als de eerste lijn in regio A ontdekt dat een bepaald zorgpad of zorg-app leidt tot betere en/of meer betaalbare zorg, dan zouden andere regio’s deze snel moeten overnemen. Een lerende cultuur zou zo’n opschaling vanzelfsprekend moeten maken. Voor een top down benadering door wet- en regelgeving vanuit de Tweede Kamer voel ik niets.  Ik hoop dat alle congresdeelnemers op 6 maart willen meedenken over de versterking van zo’n lerende cultuur.   

Dit is een interview in een serie van voorbeschouwingen op het congres De eerste lijn 2020 -2030: regionalisatie, zorgvernieuwing en governance. Dat vindt plaats op 6 maart in het Stadion Galgenwaard te Utrecht. Eerdere interviews vonden plaats met InEen directeur Anoeska  Mosterdijk,  met organisatie adviseur Leo Kliphuis en met NIvel onderzoeker Tjard Schermer.  Wil jij goede voorbeelden leren kennen, je eigen ervaringen delen met collega’s, jouw eigen inzicht toetsen aan dat van experts? Klik dan hier, lees de brochure en meld je aan.   

Via diverse kanalen stroomde tot 2016 geld voor samenwerking  naar de eerste lijn. Ik noem de GEZ gelden  en de bekostiging van de zorggroepen voor mensen met chronische aandoeningen. Landelijke koepels zoals Ineen en de Landelijke Huisartsen Vereniging willen voor die  geldstromen één kanaal maken. Met deze hoopvolle woorden begint mijn blog van drie jaar geleden. 

Velzel bepleit in 2016 een sterke eerste lijn

Hun achterbannen stemden in met die rekanalisering. Dat deden ook de zorgverzekeraars. Het doel is kwaliteitsverbetering, zodat de eerste lijn nog betere zorg kan leveren en kosten beheersen. Edwin Velzel legde in oktober 2016 de basis voor dit beleid met zijn goed doortimmerd rapport Een sterke eerste lijn voor betere zorg en beheersbare zorgkosten. Bezuinigingen zijn niet aan de orde. Later werd deze ingreep bekend onder de naam de regionalisatie van de eerste lijn. Want de zorgverzekeraars kozen voor vooral aansturing van de eerste lijn op het niveau van een regio van minimaal 100.000 inwoners.

Regionalisatie van de eerste lijn

In  gesprekken met diverse huisartsen kwam afgelopen weken naar voren dat deze regionalisatie niet meer gericht is op kwaliteitsverbetering van de eerste lijn. Er is thans sprake van een herverdelingsoperatie waarbij GEZ-geld van de gezondheidscentra omlaag gaat van bijvoorbeeld 22 euro naar 11 euro per in geschreven patiënt. In sommige regio’s in Nederland  verlagen zorgverzekeraars dit bedrag  zelfs naar 7 euro.  De besparing op deze GEZ-gelden wenden de zorgverzekeraars aan om andere samenwerkingsverbanden in de eerste lijn dan gezondheidscentra te ondersteunen. Op zich is met dit laatste  niets mis mee. Maar waarom andere gezondheidscentra daarvoor moeten inleveren, begrijp ik niet.

Waarom een herverdelingsoperatie?

Ik plaats vier kanttekeningen bij deze herverdelingsoperatie:

1. In  het reeds genoemde rapport van Velzel uit 2016 komt het woord herverdeling niet voor. Wel geeft het rapport aan dat de organisatiegraad van de eerste lijn niet leidt tot lagere kosten van de totale curatieve zorg. Velzel constateert dat op basis van niet gepubliceerde wetenschappelijke studies in  Almere, Gooi- en Vechtstreek, Venlo en Zoetermeer. Kunnen deze studies alsnog openbaar worden, nu ze kennelijk toch als onderbouwing van  de herverdeling gelden? Dan kan ik daaraan de uitgaven toevoegen van de zorgkantoren voor langdurige zorg in die vier gebieden. Want versterking van de eerste lijn vertaalt zich in 1. minder ziekenhuisopnamen en 2. Langer thuis blijven wonen en niet in verpleeghuizen of verzorgingshuizen.

Klopt de redenering wel?

2. Er is een inhoudelijke bezwaar tegen de studies in de vier gebieden dat Velzel ook noemt. De geringere doorverwijzing vanuit de eerste lijn naar medisch specialisten vertaalt zich nergens in Nederland en ook niet  in die vier gebieden in minder uitgaven van ziekenhuizen. Die groeien autonoom door vanwege onder meer  nieuwe technologie en duurdere medicatie. Je kunt thans het effect van de eerste lijn niet meten aan de totale omvang van de medisch specialistische zorg.

Lage SES-regio meer geld voor samenwerking?

3. Vooral complexe zorgvragen noodzaken tot geïntegreerde zorg. Denk aan mensen met   chronische aandoeningen, met psychische én lichamelijke  problemen, aan mensen met multi-morbiditeit. Complexe zorgvragen komen vooral voor bij personen met een lage Sociaal Economische Status of wel een lage SES-score.  Als er gekozen wordt voor een schaalbedrag per inwoner, op ongeveer het niveau van de gezondheidscentra in 2016,  waarom dan niet dit koppelen aan de gemiddelde SES-score in de regio? Dat is verkleining van sociaal-economische gezondheidsverschillen mogelijk.

Ook kijken naar HAP en ROS?

4. De regio’s die zorgverzekeraars nu kiezen voor de multidisciplinaire samenwerking van de eerstelijn stemmen niet overeen met die voor huisartsenposten (HAPs) en ROSsen. Ik vond het rapport Velzel zo boeiend omdat het aanknopingspunten bood voor integratie van deze twee laatste met de zorggroepen en de gezondheidscentra. Waar is de visie op de eerste lijn gebleven? Waarom nemen de zorgverzekeraars niet in de rekanalisering de kosten van de HAPs en de ROSsen mee?

Congres over continuïteit in de eerste lijn op 6 maart 2020

Op 6 maart 2020 organiseert de Guus Schrijvers Academie samen met Ineen en de Zorggroep Almere  een interprofessioneel congres over continuïteit in de eerste lijn en de mate waarin deze  wordt gestimuleerd dan wel afgeremd door financiële prikkels, bestuurlijke inrichting en interoperabiliteit van software  van zorgaanbieders.  Klik hier, lees de brochure, schrijf je in en doe nieuwe kennis(sen) op.