Guus Schrijvers

Geef de ggz rust en ruimte  en geen nieuwe wetten. Wel andere financiële prikkels. En laat dokters doen waar zij goed in zijn. Deze hartenkreten kwamen naar voren tijdens het congres “Hervorming en ambulantisering van de ggz”. Het Trimbos Instituut en De Guus Schrijvers Academie organiseerde het  op 27 oktober.  Velen namen digitaal deel aan dit congres en sommigen fysiek. Bert van der Hoek, bestuurder van het Trimbosinstituut zat de dag voor, gedreven door de ambitie om de toegang tot de ggz open te houden in tijden van schaarste en de covid-19 pandemie. Guus Schrijvers doet hieronder verslag.

Vier domeinen aan het woord

Terugblikkend op het congres onderscheid ik in de ggz vier domeinen waar zij werkzaam is. Ze komen hieronder aan de orde met de sprekers die daarover spraken.

Het medische domein (1)

Huisartsen en hun praktijkondersteuners ggz vormen de belangrijkste  toegang tot dit domein. Zij hanteren de KOB-aanpak: zij vragen bij de patiënt de psychische Klacht uit evenals de Omstandighedenen gaan daarna Behandelen. Aldus Richard Starmans, huisarts en straatdokter te Den Haag. Hij is tevens voorzitter van de groep kaderhuisartsen voor de ggz. De psychische klacht betreft meestal een emotie: stress, angst, somberheid  en soms een cognitieve stoornis: vergeetachtigheid, het horen van stemmen, onvoldoende concentratie.  Een psychiatrische labeling naar ziektebeeld  is niet aan de orde.  Voor huisartsen is van belang dat zij een psychiater kunnen consulteren, indien zij bij het uitvragen van de klacht er niet uitkomen.  Als omstandigheden de klacht veroorzaken of verergeren, dan komt de praktijkondersteuner huisarts (poh) ggz in beeld of is een verwijzing naar het sociale  domein via bijvoorbeeld Welzijn-op-recept gepast. Starmans stelde ook het signaleren aan de orde. In de middag van het congres ondersteunde de Rotterdamse wethouder Sven de Langen deze. Hij riep zorgprofessionals op om door regelgeving vastgelopen casussen te melden bij politieke ambtsdragers. Zij zijn ervoor om soms van de regelgeving  af te wijken  of die aan te passen als de praktijk daartoe noodzaakt.

 Laat psychiaters doen waar ze goed in zijn 

‘Psychiaters bij ggz-instellingen zijn graag bereid  ANW-diensten te  doen en hun ZZP contracten terug te draaien naar vaste loondienstverbanden.  Maar betrek ze niet pas bij de hulpverlening als deze is uitgemond in een totale chaos.’  Woorden van deze strekking sprak Elnathan Prinsen, voorzitter van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie.   Hij benoemde  drie taken die het werkplezier van psychiaters  en dat van hun medewerkers verhogen. 1. Het optreden als consultent van huisartsen zodat de laatsten meer en langer hun diensten kunnen aanbieden en de instroom naar de ggz vermindert. 2. Het leiding geven aan de voorkant van ggz-instellingen zodat de juiste diagnose, behandeling en/of  doorverwijzing naar andere domeinen mogelijk is. Hierbij hoort ook het opzetten en deelnemen van samenwerkingsprojectten met andere domeinen.  3. Het begeleiden en monitoren van personen met zulke  ernstige klachten dat hun leven erdoor ontwricht raakt.  Deze groep is al jaren stabiel en omvat ongeveer 220.000 Nederlanders.

Herstelacademies

UMC Utrecht hoogleraar Jim van Os ondersteunde die tweede brede taak van psychiaters. Hij wees het evidence based model van de DSM-5 af. Hij pleitte voor herstelacademies en wijkcommunities waar personen met vergelijkbare psychische klachten elkaar vinden, elkaar troosten en elkaars veerkracht herstellen of versterken.  De Nieuwsbrief  Zorg en Innovatie interviewde Van Os hierover al eerder.

Versterk het sociale domein  (2)

De eerder genoemde wethouder Sven de Langen  noemde zichzelf de GGZ-wethouder van Rotterdam. De helft van zijn WMO budget  gaat uit naar mensen met psychische klachten. Dat geld is bestemd voor sociale wijkteams, gespecialiseerde hulpverlening, de jeugdpsychiatrie  en de beschermende huisvesting van mensen die anders dakloos zouden zijn. Trots vertelde De Langen dat  zijn College van B & W  een cruiseschip had gehuurd voor huisvesting en hulp aan hen. Terugblikkend  op de periode sinds de decentralisaties in 2015 gaf hij aan dat zijn gemeente nu pas toe is aan visie-ontwikkeling  en gerichte monitoring van de uitvoering daarvan. Hij hield een pleidooi voor versterking van hun veerkracht van cliënten en het mobiliseren en ondersteunen van hun familie en buren.  

Thubbelen

Fennie Wiepkema is de bedenker van het nieuw werkwoord: thubbelen.  Het woord komt niet voor in Engelse woordenboeken. Het staat voor een digitaal hulpaanbod aan mensen die door omstandigheden met psychische klachten leven. De omstandigheden kunnen life events betreffen zoals een slechte diagnose van een ziekte, en echtscheiding of een plotseling ontslag. Of een kleine gebeurtenis die net even te veel is voor de aanwezige draagkracht.  Thubbelen is het terugvinden van de eigen veerkracht en het vinden van een nieuwe balans in het leven.  Deze digitale  aanpak is effectief, werkt zonder wachttijden en goedkoop. De grote zorgaanbieder Dimence  en zorgverzekeraar Zilveren Kruis  ondersteunen deze nieuwe behandeling ook al moeten de eerste wetenschappelijke publicaties nog komen.

Het huisvestingsdomein (3)

Het derde domein van de ggz betreft de huisvesting van mensen met ernstige psychische klachten.  Jan Berndsen is bestuursvoorzitter van Lister, een van de grootste  aanbieders van  begeleid  zelfstandig wonen thuis en beschermd wonen  in voorzieningen. Hij verwoordde het belang van zijn werk met de uitdrukking: Huis op orde = hoofd op orde. Voor hem had de Tilburgse hoogleraar  ambulantisering ggz Hans Kroon reeds aangegeven dat sinds 2012 het aantal bedden in psychiatrische ziekenhuizen met een derde was afgenomen. Maar de ambulantisering van intensieve begeleiding van ernstige patiënten thuis en woonvoorzieningen was niet in gelijke mate versterkt.  Berndsen pleitte voor door-decentralisatie. De afgelopen tien jaar kwam substitutie op gang van wonen in psychiatrische ziekenhuizen  naar wonen in beschermende woonvormen. De komende tien jaar gaat het om het verblijf aldaar om te zetten naar zelfstandig wonen thuis. Wethouder de Langen ondersteunde dit streven met een ja, maar: Vele Rotterdamse wijken zijn al kwetsbaar, pas op dat wij deze wijken niet verzwakken door veel woningen te bestemmen voor (ex-)psychiatrische patiënten.

Het veiligheidsdomein (4)

In het vierde en laatste domein speelt de mentale gezondheid van andere burgers dan de ggz-cliënt een  grote rol. Dit is het veiligheidsdomein. Zij willen geen  overlast van hun buren met externaliserende, psychische klachten. Ze willen veilig over straat lopen of in bossen  fietsen. Mede door de moord op oud-minister Borst  door een psychopaat is in Nederland de strenge Wet  Verplichte GGz  tot stand gekomen. Deze  tracht veiligheid  voor burgers te vergroten door velen in staat te stellen overlast te melden bij zeg maar een telefoonnummer  van de GGD. Gericht onderzoek van deze klacht levert  veel extra werk op in dit veiligheidsdomein. Bovendien wil de nieuwe wet de positie van mensen met psychische klachten versterken. Zij mogen bij dat gerichte onderzoek een vertrouwenspersoon inschakelen, iets wat slechts in één op de twee cliënten lukt.  Uiteindelijk blijkt een aantal van de meldingen terecht en is het wachten op een rechtelijke machtiging tot gedwongen ggz. Het verzoek hiertoe en de uitspraak duurt gemiddeld acht weken, zo vertelde spreker Ina Boerma. In die periode verkeert een gevaar opleverende cliënt in een niemandsland. Hulp (afgedwongen of niet)  is dan niet mogelijk door ggz-aanbieders. De GGD in deze regio Purmerend-Waterland waar Boerema werkt, start binnenkort op eigen  kosten een spreekuur voor cliënten gedurende deze acht weken.

Vier domeinen en één eco-systeem

Psychiater Jim van Os  noemde bovenstaande vier domeinen een eco-systeem. Zo’n systeem is niet via hiërarchie en wetgeving aan te sturen.  Het gaat erom dat vier domeinen met elkaar in evenwicht zijn en elk afzonderlijk goed functioneren.  Opvallend was de unanimiteit van alle sprekers in de afwijzing van stelselwijzigingen. Marieke Verlee is hoofd inkoop voor de ggz van zorgverzekeraar CS. Haar team van dertien personen koopt voor ruim één miljard euro ggz in.  Zij pleitte voor rust en ruimte van regering en kabinet voor zorgverzekeraars, gemeenten en zorgaanbieders, waardoor deze elkaar regionaal  kunnen vinden  op basis van waarden als continuïteit van zorg, respect voor elkaars domeinen  en maatschappelijke verantwoordelijkheid. 

De huidige COVID-19 crisis heeft de afgelopen tijd zelfs de sterkste gezondheidszorgsystemen laten wankelen. Toch zijn er ook kansen. De COVID-19 crisis laat nu zien dat snelle veranderingen in normaliter logge bureaucratische systemen mogelijk zijn. 

eHealth: de grootste trial uit de  geschiedenis 

Op 25 maart jl. werd de Stimuleringsregeling E-health Thuis (SET) verruimd om samenwerkingen tussen aanbieders en zorginkopers met betrekking tot E-health te stimuleren. Van deze regeling is dusdanig gebruikgemaakt dat binnen korte tijd het budgetplafond bereikt werd. Dit enthousiasme staat in schril contrast met de transformatiegelden, die via de zorgverzekeraars beschikbaar waren voor zorgvernieuwingen, die afgelopen jaar de weg naar de zorgaanbieders maar niet konden vinden. Deze snelle transformatie strekt van de nuldelijnszorg met Corona tracker applicaties tot en met met telemonitoring voor chronische ziekten als hartfalen en COPD. Waar de afgelopen jaren mondjesmaat voorzichtig werd geëxperimenteerd met vormen van E-health, zijn we momenteel getuige van een van de grootste ‘trials’ uit de medische geschiedenis waarbij verschillende E-health toepassingen ‘plots’ in reguliere zorgpaden wordt geïmplementeerd.

Niet-gepaste zorg en corona: watchfull waiting 

Halverwege maart begonnen ziekenhuizen massaal electieve zorg en niet urgente diagnostiek uit te stellen. Hierdoor is een stuwmeer van uitgestelde zorg opgebouwd. Mogelijk zal een deel van deze zorg ook niet-gepast zijn. Urgent noodzakelijke zorg zal eerst worden geprioriteerd waardoor mogelijk de niet-gepaste zorg op zich zal laten wachten of helemaal niet meer zal worden uitgevoerd. Door de crisis is er sprake van een ‘watchful waiting’ situatie. Grondige evaluaties van gezondheidsuitkomsten bij uitgestelde en niet ingehaalde zorg kunnen inzicht geven in de daadwerkelijke toegevoegde waarde of juist het gebrek hieraan bij verschillende behandelingen. Dit geeft zorgprofessionals informatie over best practices, die zij kunnen gebruiken om de kwaliteit van de zorg te verbeteren. 

Landelijk coördinatiecentrum voor IC’s

Gebukt onder hoge druk is in korte tijd een landelijk coördinatiecentrum opgezet om de beschikbare intensive care capaciteit optimaal te benutten. Hiermee is de facto een scheiding gemaakt tussen de organisatie van acute en electieve zorg. Specialisatie heeft de geneeskunde veel gebracht. Helaas heeft het ook bijgedragen aan fragmentering binnen de zorg. Multi-morbide patiënten moeten soms een kluwen van zorgpaden doorlopen bij verschillende aanbieders. Daarnaast zorgt de huidige manier van financiering voor kruissubsidiering waarbij chronische en electieve zorg ‘inkomsten’ genereren voor de dure acute zorg. Om in de toekomst kwalitatieve, betaalbare zorg te kunnen leveren aan de groeiende groep multimorbide patiënten is een nieuwe indeling van zorgvraag en bijbehorende financiering misschien wenselijk of zelfs onontkoombaar. 

Verduurzaming van de corona innovaties

De COVID-19 crisis heeft ervoor gezorgd dat er een begin is gemaakt aan verschillende veranderingen binnen de gezondheidszorg die niet alleen nu, maar ook in de toekomst kunnen bijdragen aan goede en betaalbare zorg. Het is nu aan de zorgprofessionals, zorgverzekeraars en andere beleidsmakers om dit te continueren en te verduurzamen. 

Mocht je meer willen weten over de kansen in deze crisis, klik dan hier voor het volledige artikel in het International Journal of Health Policy and Management. Mijn collega’s en ik publiceerden dit twee weken geleden.

Patrick Jeurissen, hoogleraar Betaalbaarheid van de gezondheidszorg bij het Radboud UMC schreef dit stuk. Hij is lid van de Raad van Advies van de Stichting Guus Schrijvers Academie.