Guus Schrijvers

Door Igor Ivakic, directeur Nederlands Centrum Jeugdgezondheid.

Nederland telt honderden organisaties die zich dag in dag uit inzetten voor het redden van levens; en dat is een groot goed in een beschaafd land. Er zijn er op dit moment circa 38 organisaties die alles doen om generaties te redden. Er staat dus wat op het spel. Binnen het Nederlandse jeugddomein is de positie van de jeugdgezondheidszorg (JGZ) uniek. Als enige professionals hebben de JGZ-ers een jarenlange relatie met bijna alle kinderen en gezinnen in Nederland. Dat schept een vertrouwensband en een verantwoordelijkheid die verder reikt dan een kortdurend cliëntcontact. Bovendien hebben zij daardoor een uitstekend inzicht in normalisering van problemen van opgroeien en opvoeden van het kind. Meer nog dan huisartsen zien zij vele gezonde kinderen en hebben zij een scherp pluis/niet-pluis gevoel bij het ontmoeten van hen.. Dit artikel belicht  vier ontwikkelingen: 1. Digitalisering 2. De toenemende professionaliteit  en 3. De fundering op een wetenschappelijke basis en 4. Toenemende samenwerking. Deze ontwikkelingen duiden  de urgentie van duurzaam investeren in preventie door de jeugdgezondheidszorg. Zij belichten  de kans om deze sector nog slimmer te verbinden met andere velden binnen het jeugddomein.

1.  De digitalisering

De Coronacrisis heeft de JGZ doen hollen en stilstaan.  Zij is in staat geweest deze crisis ook als een kans te zien om een begin te maken zich opnieuw uit te vinden en nog beter aan te sluiten bij de (be)leefwereld van jeugdigen en ouders. Door digitalisering breed te omarmen is het gelukt om de 24/7 bereikbaarheid steeds beter te verbinden aan het primaire proces. Met de online platforms, zoals GroeiGids en JouwGGD is de JGZ goed in beeld bij jeugdigen en ouders. De tijdelijke ouderchat van de GroeiGids is een succes gebleken. Echter gebrek aan de structurele middelen maken dat vele innovaties geen continuïteit vinden. Duurzaamheid van verandering is hiermee in geding, Vandaar dat de sector onlangs een gemeenschappelijke toekomstagenda opgesteld heeft met de concrete vraag aan de overheid om voor preventie te kiezen en structureel te investeren in de JGZ, inclusief I-JGZ.

Innovatie kreeg ruimte tijdens de coronacrisis

Ondertussen ging de Jeugdgezondheidszorg  tijdens de coronacrisis digitaal aan de slag. De eerste weken en maanden werd outreachend richting kwetsbare gezinnen en/of kinderen gewerkt. Diegenen die professionals  in beeld hadden, verloren zij niet uit het oog. Contact met ouders en kinderen ging echter niet vanzelf. Door tekort of zelfs géén beschermingsmateriaal was het voor professionals een groot risico om ouders en kinderen fysiek te spreken. Doordat onderwijs online gegeven werd, was men in de klas ook niet present. Innovatie kreeg ruimte en de E-consulten werden ingericht. Om deze vernieuwing te verduurzamen en een vast onderdeel van de JGZ expertise  te maken is het nodig tijd vrij te maken.

Kunstmatige intelligentie werkt!

Vroegsignaleren en inzetten op interventies leveren op jonge leeftijd de grootste winst op, voor individu en maatschappij. De inzet van de kunstmatige intelligentie zal de kostenontwikkeling in de zorgsector positief beïnvloeden; De JGZ is daar op kleine schaal al mee bezig. Maatschappelijke vraagstukken, zoals kansenongelijkheid, voorkomen van de kindermishandeling of vroegtijdig opsporen van risico’s op overgewicht hebben de JGZ ook aangespoord te werken met algoritmes en bigdata analyses. Zo is het een aantal jaar geleden de Detectietool Kindermishandeling ontwikkeld. Uit onderzoek in onder meer Amsterdam en Groningen blijkt dat het toepassen van textmining-algoritmes de signalering van vermoedens van kindermishandeling verbetert. De signalen worden eerder opgepikt en minder signalen worden gemist. Met de toepassing van deze techniek kunnen naar verwachting jaarlijks 2500 signalen voor (vermoedens van) kindermishandeling extra worden gevonden.

Niet alleen kindermishandeling eerder ontdekken, ook obesitas en pesten

JGZ Zuid-Holland West heeft recent een algoritme ontwikkeld waarmee op zeer jonge leeftijd voorspeld kan worden welke kinderen op latere leeftijd obesitas zullen ontwikkelen. Dit is ook mogelijk op andere probleemgebieden zoals middelen- en alcoholgebruik, roken, pesten en sexting. Door de samenwerking met Erasmus Universiteit is het gelukt een breed AI-project van de grond te krijgen. Centraal staat de vraag hoe (aanstaande) ouders het beste en meest effectief ondersteund kunnen worden tijdens de eerste duizend kritieke dagen. Het project gaat in drie regio’s met ouders én professionals in de geboortezorg en de jeugdgezondheidszorg aan de slag met de resultaten van het onderzoek.

Uniforme informatie standaard

Met de JGZ kan je dus meer mogelijk maken. De JGZ heeft een uniforme informatiestandaard. Dat stelt de sector in staat op dezelfde manier te registreren. Dat biedt ook veel meer duidelijkheid voor alle gebruikers van het dossier. Door uniforme en longitudinale registratie genereert de JGZ miljoenen gegevens over alle kinderen in Nederland. Deze data, mits zorgvuldig en betrouwbaar ontsloten op goed beveiligde en juist beschermde dataplatforms, kunnen nieuwe waardevolle kennis opleveren over de missing links omtrent de oorzaken van de maatschappelijke vraagstukken, zoals kansenongelijkheid of gezondheidsverschillen. Het kan juist het onder de bevolking aanwezige gezondheidspotentieel blootleggen. Het kan ten slotte de bouwstenen leveren voor ‘het nieuwe rioolsysteem’ waar men naar op zoek is.

2.  Professionaliteit is goud waard, maar ook een kwetsbaar en schaars goed

Jeugdgezondheidszorg is erop gericht breed te kijken naar de ontwikkeling van de jeugdigen in de context van de omgeving waarin het kind opgroeit. Het maakt  haar professionals geschikt om integraal samen te werken met aan de ene kant de professionals uit de geboortezorg en aan de andere kant de professionals in het brede sociaal domein. Daarnaast zijn de professionals ouders tot steun om een hechte relatie op te bouwen met hun kinderen. Ze weten welke risico- en beschermingsfactoren hier een positieve respectievelijk negatieve rol spelen.  Ze kunnen daar juiste en effectieve interventies op plegen. Dit is de basis van opvoedingsondersteuning: een van de kerntaken van de JGZ.

De professionaliteit in de jeugdgezondheidszorg staat onder druk.

De zo unieke kennis en kunde  verdwijnt als gemeenten niet ingrijpen. Er is niet alleen sprake van de schaarste aan mensen die voor het vak jeugdgezondheidszorg  kiezen, dit is het probleem waarmee alle publieke sectoren, van zorg tot onderwijs te maken hebben. Opeenvolgende crises maken ten slotte deze sector  kwetsbaar. In de coronacrisis zijn professionals  in de jeugdgezondheidszorg  dikwijls ingezet in de crisisorganisatie. Dat heeft de JGZ en de preventie geen goed gedaan. In beeld zijn en er zijn voor de jeugdigen en ouders was niet langer vanzelfsprekend. Door het wegvallen van fysiek contact en het onderwijs dat online gegeven werd, kwam de collectieve preventie in de knel.

Oekraïne

De nieuwe crisis dient zich al weer aan. Oekraïense vluchtelingen, waaronder veel moeders met (jonge) kinderen worden ook in Nederland opgevangen. Dat vraagt van de jeugdgezondheidszorg ook extra inspanning en wendbaarheid als het gaat om de uitvoering van haar reguliere kerntaken. Er zullen witte vlekken in de volksgezondheid ontstaan. De toekomst zal uitwijzen wat niet gezien is. We zullen alle zeilen moeten bijzetten om te voorkomen dat deze witte vlekken géén blinde vlekken worden.

3.  Toenemende wetenschappelijke onderbouwing

Kenmerkend voor het werk van de Jeugdgezondheidszorg is de solide wetenschappelijke basis. Dat geldt ook voor de vele interventies die ingezet worden voor (zeer) kwetsbare kinderen en ouders. Ontsproten uit de dagelijks praktijk heeft de professionaliteit in deze sector tot de nieuwe wetenschappelijke kennis geleid. Zij kan haar werk alleen naar behoren doen met Evidence Based Practice (EBP): de praktijk die gebaseerd is op de unieke situatie van kind en gezin, de ervaring van de professional en het wetenschappelijk bewijs. EBP is diep geworteld in de Publieke Gezondheid en de JGZ. Denk aan het Rijksvaccinatieprogramma en de neonatale hielprik. Enkele voorbeelden van EBP komen hieronder aan bod.

Voorzorg, Spark en stevig ouderschap en andere bewezen, goede, voorbeelden

Vroegtijdig opsporen van taalproblemen bij kinderen kan met de juiste interventies voorkomen dat ze laaggeletterd worden, dat blijven en het later doorgeven aan hun kinderen. Met VoorZorg kan de jeugdgezondheidszorg zeer kwetsbare (aanstaande) moeders helpen om een kansrijke start met hun kind(eren) te maken. Zij voorkomt daarmee, dat kinderen uit huis gaan en in de jeugdbescherming terecht komen. Met GIZ geeft de JGZ een stem aan kinderen die mede bepalen wat goede zorg voor hen is. En SPARK stelt de jeugdverpleegkundige in staat tot een betrouwbare inschatting of het om een laag, verhoogd of hoog risico op opvoed- en ontwikkelingsproblemen gaat. Met MAZL kan de JGZ elke school in Nederland helpen met het inrichten van een effectieve ziekteverzuim-aanpak voor alle leerlingen. Daarmee kun je kwetsbare leerlingen op tijd zien en adequaat helpen, zodat ze op school blijven in plaats van thuis zitten. Ouderschap maakt alle ouders onzeker en kwetsbaar. Voor sommigen gaat het ouderschap niet vanzelf. Stevig Ouderschap helpt deze onzekere ouders meer vertrouwen in zichzelf als ouder te krijgen. Zo ziet u hoe de expertise in de jeugdgezondheidszorg zich voortdurend verbetert. Zij  weet zich te verrijken met interventies die én effectief zijn én zorgkosten (op termijn) besparen.

4.  Toenemende samenwerking

Het zicht van de overheid op de jeugdgezondheidszorg wordt dikwijls belemmerd door de veelheid aan serieuze problemen die andere stelsels hebben. Het Sociaal en Cultureel Planbureau heeft al eerder geconstateerd dat decentralisaties stagneren. In een eerder artikel schreef ik over de uitdagingen van de jeugdhulp. De oplossingen die grip geven op het groeiende gebruik en daarmee gepaarde kosten zijn niet binnen het jeugdhulpstelsel zelf te vinden. De Commissie van wijzen over de structurele financiering van de jeugdzorg doet in haar advies een aanbeveling om de jeugdhulpplicht te begrenzen en in te zetten op normalisering. Professionals in de jeugdgezondheidszorg, kunnen dat als geen ander. Bovendien zijn ze nu al een vraagbaak voor ouders en kinderen met lichte (opvoed)problemen. Guus Schrijvers [GS1] gaat in deze special van de Nieuwsbrief nader hierop in.

Hervormingsagenda dreigt te mislukken

Het verbaast ons niet dat de Hervormingsagenda van de Jeugdhulp dreigt te mislukken. De overheid zou breder of anders moeten kijken. Niet de stelsels centraal stellen en zich  richten op de beheersing ervan of het fiksen van de (financiële) bugs. Maar de blik richten op de leefwereld en -leefomgeving van jeugdigen en hun ouders en dan zien hoe de verschillende stelsels juist op elkaar inwerken voor een kansrijk leven van generaties. De Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid heeft in zijn rapport Van verschil naar potentieel: een realistisch perspectief op sociaaleconomische gezondheidsverschillen de overheid erop gewezen zich niet blind te staren op het fiksen van de gezondheidsverschillen, maar haar blik te verbreden en haar beleid te bouwen op het onder de bevolking aanwezige gezondheidspotentieel. De initiatieven, zoals de Kansrijke Start en het Nationaal Preventie Akkoord zijn een teken van de goede wil en een bescheiden invulling van de steeds luidere roep om preventie. Dat geldt ook voor de  recente wettelijke verankering van het prenataal huisbezoek. Echter, dit is bij lange na niet genoeg. Voor de jeugdgezondheidszorg  is een claim van 300 miljoen euro structureel verwoord in de sector brede Toekomstagenda. Die zijn nodig om de basis op orde te krijgen, haar effectieve interventies landelijk op te schalen, structureel en stevig in beeld te zijn voor de jeugdigen in het onderwijs en een solide en innovatief informatiehuishouden. Het is aan het Rijk en de gemeenten om hier samen de handen ineen te slaan en met een bestuurlijk akkoord stevig impuls te geven aan  de unieke en bijzonder effectieve expertise  van de jeugdgezondheidszorg. Niets doen  is géén optie.

Kortom

De Jeugdgezondheidszorg kan haar taken uitbreiden door klaar te staan voor jeugdigen en hun ouders bij lichte problematiek. Dan kan zij ook als toegangspoort voor de Jeugdwet functioneren. Dan kan daar het gebruik omlaag. Binnen de wijkteams van de Wmo kan de JGZ haar  biopsychosociale model aanreiken als aanvulling op sociaal wetenschappelijke en opvoedkundige expertise. Elke 1 euro die nu naar de Jeugdgezondheidszorg gaat, levert 11 euro op aan voorkomen van zorgkosten. Zet je de Jeugdgezondheidszorg en haar preventie-expertise slim in in het brede jeugddomein dan kan het nog waardevoller voor de maatschappij zijn.

Door Leonard Geluk, algemeen directeur Vereniging Nederlandse Gemeenten.

Inleiding.
In 2015 is de jeugdhulp gedecentraliseerd naar de gemeenten. Achterliggende idee was dat gemeenten vanwege hun nabijheid en kennis van de lokale context de jeugdhulp voor hun inwoners beter en efficiënter zouden kunnen organiseren. Zo zijn op termijn zwaardere en duurdere zorg te voorkomen. Het beroep op jeugdhulp is sinds de decentralisatie sterk opgelopen. Hetzelfde geldt voor de kosten. Daarmee zijn nog niet alle beloften van de decentralisatie ingelost.

Hervormingsagenda
Met de Hervormingsagenda is daarin alsnog te voorzien. Hiermee streven de beide overheden en veldpartijen twee hoofddoelen na. De eerste en ronduit belangrijkste is dat we het stelsel en de zorg kwalitatief (verder) verbeteren ten gunste van kwetsbare kinderen. De tweede doelstelling is dat overheid en veldpartijen  het stelsel (financieel) beter beheersbaar maken. Dat is van belang om de toegankelijkheid van goede zorg te waarborgen, ook in de toekomst.

Speerpunten
De VNG onderscheidt binnen de agenda vijf sterk met elkaar samenhangende speerpunten:

1. Het doorbreken van het toenemend beroep op jeugdhulp
2. Het belang van meervoudig kijken om kwetsbare kinderen goed te kunnen helpen
3. Een kwaliteitsimpuls
4. Het versterken van de organisatie van en sturing op het stelsel
5. Het borgen van duurzame verbeteringen en kostenbeheersing.
   

1 Het doorbreken van het toenemend beroep op jeugdhulp
Het eerste speerpunt betreft het doorbreken van het toenemend beroep op jeugdhulp. Aan die toename liggen twee voorname oorzaken ten grondslag. De eerste is het open karakter van de wet met navenante effecten voor de omvang van de gemeentelijke zorgplicht.
De tweede oorzaak hangt samen met hooggespannen maatschappelijke verwachtingen en de prestatiedruk die daaraan inherent is. Deze vinden op hun beurt hun basis in trends als individualisering, een afnemende sociale cohesie en een geloof in maakbaarheid. Deze spiraal is te doorbreken. Allereerst is de focus in de Jeugdwet te projecteren op (de meest) kwetsbare kinderen c.q. gezinnen. Daartoe is de scope van de wet in te perken en daarbij is goed aan te sluiten op de suggesties die daarover worden gedaan in het artikel Het gebruik van jeugdzorg verlagen via sturing op de cliëntenstromen (zie elders in deze uitgave). En flankerend daaraan is extra inzet te plegen op het versterken van de preventie en veerkracht (draaglast versus draagkracht). Zie daartoe ook de waardevolle voorstellen die worden gedaan in de artikelen ‘Bouwen aan een effectief lokaal preventie-netwerk’ en ‘Geen eigen schuld, maar een gezamenlijke verantwoordelijkheid’ en het interview met Ronald de Meij, wethouder binnen de gemeente Zwijndrecht. Het is van belang dat een breed maatschappelijk debat vooraf gaat aan aanpassingen in de reikwijdte. Dat debat moet gaan  over meer reële maatschappelijke verwachtingen en de rol en (on-) mogelijkheden van de jeugdhulp.
Evident is dat het op een goede en gedragen wijze doorbreken van het toenemend beroep op de jeugdhulp een majeure bijdrage levert aan de doelstelling het stelsel financieel beter beheersbaar te maken.

2 Het belang van meervoudig kijken
Het tweede speerpunt dat sterk annex is aan het vorige is dat het primaat in de hulpverlening dient uit te gaan naar de meest kwetsbare kinderen. Onderzoek toont genoegzaam aan dat de context waarin kinderen opgroeien sterk bepalend is voor de mate waarin een beroep op jeugdhulp nodig is. En dat de meer complexe problemen veelal een meervoudige oorzaak kennen. Dat vraagt dat de leefwereld van kwetsbare kinderen en gezinnen in de benadering centraal moet staan en dat de hulp wordt toegesneden op hun behoeften en mogelijkheden. Zie daarover onder meer het artikel ‘Zorg redt levens, preventie generaties’ . Daarbij past de waarschuwing dat we de problemen binnen het jeugdstelsel niet gaan oplossen als we ons tot dat stelsel beperken. We zullen in de aanpak nadrukkelijk de relatie moeten zoeken naar het onderwijs, de volwassenenzorg en vraagstukken op het gebied van de bestaanszekerheid zoals werk/participatie, inkomen en schuldenproblematiek. Het is immers niet (kosten-) effectief hulp vanuit verschillende invalshoeken in te zetten. In de aanpak dient kortom de samenhang goed te zijn geborgd. Dat vraagt er onder meer om dat verschillende wetten, systemen en financieringsbronnen (sterker) worden verbonden en ook de bijbehorende sturing wordt herzien.

3 Een kwaliteitsimpuls
Het derde speerpunt betreft het belang van leren en ontwikkelen en de kwaliteit van zorg. Daarmee zijn meerdere doelen na te streven. Het eerste is dat interventies niet alleen (kosten-) effectief zijn maar deze bovendien aansluiten op de behoeften van de betrokken kinderen en gezinnen en de brede benadering zoals hierboven bepleit. Dat vraagt erom dat het aanbod zich systematisch (verder) ontwikkelt op basis van periodieke evaluaties, best practices en inzichten van de kennisinstellingen. In hun onderlinge contractering dienen gemeenten en aanbieders daarover niet vrijblijvende afspraken te maken.
Het tweede punt betreft de kwaliteit van professionals. Zij zijn onmisbaar voor het goed fungeren van het stelsel. Zij zijn dan ook adequaat toe te rusten op hun (veranderende) opgave. Daarbij hoort ook dat zij voldoende ruimte ervaren om te leren en zich verder te ontwikkelen. En vanzelfsprekend moeten zij trots kunnen zijn op hun vak en zich gewaardeerd weten voor het belangrijke werk dat ze verrichten.

4 Versterken organisatie en sturing
Het vierde speerpunt ziet op de manier waarop we het stelsel hebben georganiseerd en daaraan sturing geven. Daarin is beslist nog de nodige verbetering na te streven en ook via deze lijn zijn de kosten van het stelsel terug te dringen. Ik beperk me in deze bijdrage tot drie initiatieven.
De eerste betreft de informatiepositie. Die is anno 2022 ronduit gebrekkig. Zo hebben we geen uitgekristalliseerd inzicht in de oorzaken van de toegenomen instroom, de langere doorlooptijden van hulpverlening en het stagneren van de uitstroom in bepaalde trajecten. Uiteraard heeft dat serieuze repercussies voor de kwaliteit van de sturing. Zie ook het artikel ’Gebruik jeugdzorg  verlagen via sturing op cliëntenstromen’.Daarin is snel verbetering te realiseren.
Tweede initiatief betreft het niveau van de transactiekosten. Die zijn na decentralisatie sterk opgelopen, zowel aan de kant van aanbieders, alsmede gemeenten. En dat betreft geld dat niet aan hulpverlening is te spenderen. Die kosten zijn substantieel te verlagen. Dat kan door het uniformeren en standaardiseren van werkprocessen en procedures, maar ook door meer rust in het systeem te brengen. Dat laatste is onder meer te bereiken door te werken met vertrouwde aanbieders en langjarige contracten.
Het derde initiatief ziet op het schaalniveau van organiseren en sturen. De praktijk wijst uit dat de lokale schaal niet in alle gevallen passend is uit oogpunt van de benodigde professionele expertise, de aard van de werkprocessen en financiële risico’s. Ook daarin zal de agenda handreikingen voor verbetering moeten doen. Uiteraard dienen deze wel steeds in lijn te blijven met de overwegingen om de hulpverlening naar de gemeenten te decentraliseren.

5 Het borgen van duurzame verbetering en kostenbeheersing
Het laatste punt betreft het bewerkstelligen en borgen van duurzame verbetering en de daarvoor benodigde randvoorwaarden. Veranderingen in een complex stelsel zijn afhankelijk van de mate waarin ‘de dragers’ daartoe zijn te mobiliseren. Dat raakt aan leiderschap en eigenaarschap, maar ook aan vertrouwen. Vertrouwen in ‘de bedoeling’ en elkaar. In de veranderopgave voor jeugd moet de oorspronkelijke bedoeling – de initiële belofte van de decentralisatie – centraal staan: betere zorg voor jongeren en de gezinnen waarvan zij deel uitmaken en dat alles op een wijze die de toegankelijkheid van goede zorg, ook in de toekomst, weet te waarborgen. Daartoe dient de financiële beheersbaarheid sterk te worden verbeterd.

De betrokkenen (overheden, veldpartijen, cliënten en kennisinstellingen) zijn uit te dagen hun aandeel in de veranderopgave te adresseren. Die opgave is breed en complex en raakt aan de inhoud, de wijze van organiseren en sturen en de financieel-bestuurlijke dimensies. Die veranderopgave is tegelijkertijd geen vrijblijvende en impliceert ook dat van de diverse betrokkenen – de gemeenten incluis – serieuze concessies worden gevraagd die kunnen wringen met huidige rollen en preferenties.
Als we de belofte van de decentralisatie willen inlossen en met elkaar een inhoudelijk sterk en duurzaam jeugdstelsel nastreven, zijn deze nochtans strikt noodzakelijk.   

---