Guus Schrijvers

Door Martien Bouwmans, auteur van Het zorgstelsel ontrafeld.

Minister Helder is niet meer zo zeker of er wel 50.000 verpleeghuisbedden bij moeten komen. In een recent Tweede-Kamerdebat  werd ze erover aan de tand gevoeld. ACTIZ-voorvrouw Helder was daar nog wel vóór. Maar ja verantwoordelijk zijn of beleidsmaker is toch wat anders dan belangenbehartiger zijn. Wel opmerkelijk hoe mensen van het een op het andere moment 180* van standpunt kunnen switchen. Komt dat de geloofwaardigheid ten goede? Auteur Martien Bouwmans legt uit hoe dat kan.

Twee miljard van Hugo Borst voor verpleeghuizen was slecht doordacht

Minister Helder heeft het in dit geval beter gezien. Het is alleszins verstandig de toekomst van de ouderenzorg in een veel bredere context te zien. In die zin was de twee miljard extra voor verpleeghuiszorg een paar jaren geleden op aandringen van Hugo Borst  ook meteen één van de slechts doordacht acties en verspilling van geld in de ouderenzorg van de laatste jaren. De NZa onderkent dat laatste ook maar zegt het veel diplomatieker in haar Monitor  Ouderenzorg deel 2. De slotconclusie daarvan luidt: Tot slot zien we dat de uitgaven aan de Wlz fors zijn gestegen door de toevoeging van de kwaliteitsmiddelen. Veel forser dan de uitgaven aan de rest van de ouderenzorg. Het daaronder liggende kwaliteitskader wordt volgens het coalitieakkoord herzien. We vinden het hierbij wenselijk om de breedte van de ouderenzorg daarin mee te nemen en een integraal kwaliteitskader op te stellen.

Drie stelsels voor ouderenzorg is te veel

Het is een voortreffelijke monitor geworden, met veel data over de (kosten van) de ouderenzorg. Gedetailleerd ontleedt de NZA waar de grote kostenontwikkelingen zitten, waar in geïnvesteerd zou moeten worden en hoe er door de diverse stelsels samengewerkt zou moeten worden. want één ding is zeker, met het verspreiden van de ouderenzorg over drie stelsels (ZVW, WMO en WLZ) halen we ons wel veel complicaties op de hals.

Ouderenzorg kost bijna 10.000 euro per oudere

Gemiddeld zijn de kosten van ouderenzorg in vijf jaar tijd gestegen van € 9000 per oudere (2015) naar € 9900 (2019). De NZA stelt vast dat de grootste kostenontwikkeling zich vooral in de WLZ heeft voorgedaan. Volgens de NZA is het zaak de zorgvraag (van lichte naar steeds zwaardere vormen van zorg) te vertragen. De NZA hanteert daarvoor een zorgtredenmodel (pag 27). Per zorgtrede wordt aangegeven welke zorgvormen uit Zvw (huisartsenzorg, wijkverpleging, geneesmiddelen e.d.) WMO (ondersteuning) en WLZ nodig is. Het verbaast niet dat verreweg de meeste kosten van ouderenzorg gemaakt worden in zorgtrede 5 en 6 (in totaal € 21 mld).

Betaal preventie niet uit WLZ

Opmerkelijk verder is de toename van WLZ-zorg thuis  (en steeds minder gebruik van wijkverpleging) naarmate opname in een verpleeghuis dichterbij komt. Dat kan gebeuren als overbruggingszorg, Maar het zou goed zijn de perverse financiële prikkels die hier mogelijk oorzaak van zijn nader te bekijken. Sowieso is het goed de zorg thuis vanuit de WLZ verder onder de loep te nemen. Het is een structuurfout als dezelfde zorg uit twee verschillende financieringsstromen verkregen kan worden. Daarom is ook het voorstel van de NZA om meer preventie vanuit de WLZ te gaan organiseren, vreemd en onlogisch.

Valpreventie eenvoudiger betalen …

De NZA heeft een brede blik. Vertraging van de doorstroming naar zwaardere zorgvormen kan o.a. gebeuren door te investeren in de WMO, stelt de NZA. Het sociaal domein moet verstevigd. Méér accenten op preventie kunnen gerealiseerd worden door zorgverzekeraar, gemeente en zorgkantoor méér te laten samenwerken (bijvoorbeeld op het gebied van valpreventie). Het zorginstituut heeft inmiddels een duiding in de maak die het bevorderen en bekostigen uit meerdere bronnen van valpreventie een stuk eenvoudige zal maken.

…  en ook integrale ouderenzorg

De NZA heeft zich ook voorgenomen (pag 8) deze laatste ontwikkelingen, met name de  integrale ouderenzorg,  te gaan ondersteunen:  Citaat: Door meer in te zetten op de integrale zorg, wordt zwaardere zorg voorkomen, bijvoorbeeld door minder ziekenhuisopnames of door het uitstellen van opname binnen de Wlz. Op dit moment onderzoeken wij vanuit de NZa hoe we deze  integrale benadering en de samenwerking tussen zorgverleners kunnen ondersteunen vanuit de bekostiging. Daarnaast voeren we een verdiepend onderzoek uit naar de overgangen die we zien tussen de verschillende zorgtreden en welke knelpunten in de organisatie en/of financiering hierbij spelen. De uitkomsten uit deze verschillende trajecten dienen als input voor de stip op de horizon hoe de eerstelijnszorg (basiszorg) versterkt kan worden.

NZA-monitor is een must voor beleidsmakers

Dat is goed nieuws. De NZA-monitor is een must voor beleidsmakers op het gebied van de ouderenzorg. De monitor geeft aan dat méér mogelijk is als het gaat om domein overstijgend werken dan de Raad voor de Volksgezondheid en Samenleving recentelijk aangaf. En de NZA onderbouwt hoe te voorkomen is dat meer verpleeghuisbedden als panacée voor betere ouderenzorg naar voren worden geschoven

Door Martien Bouwmans.

De zorgverzekeraars is er veel aan gelegen verzekerden te betrekken bij hun zorginkoop. Het draagvlak voor het zorgstelsel is, terecht of niet, in Nederland  klein. Zorgverzekeraars zijn vaak de boeman, hun imago is bepaald niet best. Over de zorgverzekeraars zijn de burgers vaak erg negatief. Dat ligt anders bij de tevredenheid van verzekerden over hun eigen  zorgverzekeraar. Daar is de individuele burger vaak juist tevreden over.

Zorgverzekeraars hebben in de afgelopen jaren veel geïnvesteerd in hun klantenservice. Die is inmiddels beter op orde dan een aantal jaren terug. En ook op het gebied van zorgbemiddeling is de service aan hun verzekerden een stuk beter geworden. Menig cliënt is inmiddels adequaat doorverwezen naar zorginstellingen waar de wachtlijst geringer is en het wachten op behandeling derhalve verkort kan worden. Ze moeten ook wel: is de service niet op orde dan volgt verlies aan klanten. Zo heeft marktwerking ook nog best goede kanten.

Wat is zorginkoop?

Het betrekken van verzekerden bij de zorginkoop van de zorgverzekeraar is een lastiger verhaal. Want wat is zorginkoop? Zorginkoop is breed en betreft vele takken van sport binnen de gezondheidszorg. Dit wordt ook geïllustreerd door de handleiding zorginkoop die recent door de Nederlandse Patiënten Federatie in samenwerking met Zorgverzekeraars Nederland is uitgegeven. In die handleiding worden tips gegeven hoe en wanneer verzekerden of patiëntengroepen met zorgverzekeraars het best in contact kunnen treden. Het zorginkoopproces van zorgverzekeraars is strak in de tijd geregeld. De inkoopvoorwaarden voor het volgend jaar dienen al in april voorafgaand beschikbaar te zijn. Wees er dus op tijd bij. De toezichthouder (NZA) ziet  nauw op de deadlines toe. De voorbeelden in de gids,  waar door patiëntengroepen inkoop-aandacht is gevraagd bij zorgverzekeraars, zijn zeer divers:  het kan gaan om de inzet van casemanagers dementie, ziekenvervoer van nierpatiënten, concentratie van revalidatiezorg, oogzorg op de juiste plek, stollingszorg voor hemofiliepatiënten,  integralere huidzorg, enz enz.

Belangrijk is dat het patiëntenbelang via zorginkoop niet alleen gaat over zorg-inhoud, maar juist ook over randvoorwaarden: bereikbaarheid van de zorg, samenwerken met andere zorgaanbieders, e-healthmogelijkheden, inzicht in kwaliteit e.d.

Dat laat onverlet dat de handleiding goede tips en voorbeelden meegeeft.

Verzekerdenraden

Diverse zorgverzekeraars hebben de invloed van hun verzekerdenraden proberen te laten toenemen. De zorgverzekeraar heeft immers belang bij goede feedback (en kritiek) van een groep verzekerden met een iets bredere blik dan het directe patiënten-eigenbelang van een specifieke groep. Het blijft lastig dat goed te organiseren. De aangekaarte problemen,  zoals in de handleiding,  zijn nu vaak te “marginaal” binnen de logistiek van de veelomvattende zorginkoop, de belangen soms tegengesteld (concentratie van zorg is niet alleen nadelig  voor patiënten maar brengt ook grote voordelen met zich mee in kwaliteit en prijs)

Hét patiëntenbelang is dan ook niet eenvoudig te definiëren; patiënten hebben doorgaans een dubbel belang:  én lage premie én (volledige en de beste) zorg als de nood aan de man is. Maar ook binnen de patiënten verschillen de waarden die mensen als het om zorg gaat drijven.  In een “waardenonderzoek” dat ZN enkele jaren geleden uitvoerde bleek dat lager-opgeleiden er andere waarden op na houden dan de hoger opgeleiden. Lager opgeleiden opteren eerder voor rust (niet voortdurende (stelsel) wijzigingen doorvoeren) , hechten veel meer aan hiërarchie en autoriteit (de witte jas) dan de hoger opgeleiden. Mensen zijn vaak trots op de gezondheidszorg, op het ziekenhuis in hun stad (waar hun kinderen geboren of ouders gestorven zijn). Wees dus uiterst voorzichtig als zorgverzekeraar wanneer omwille van de doelmatigheid een (overbodige) ziekenhuisafdeling of een SEH gesloten wordt. Het verzekerdenbelang is lang niet altijd identiek[1].

Regio

In een van de vorige nieuwsbrieven werd geopperd de regio als de arena te presenteren waarin de invloed van de verzekerden op zorginkoop geborgd moet worden. Met interessante  voorstellen om binnen het zorginkoopproces ook regionale patiëntenorganisaties een plaats te geven.

Dergelijke voorstellen verdienen zeker nader onderzoek. De regio (regioplannen, regiovisies) wordt  inmiddels vaker voorgesteld als middel om meer samenhang binnen de zorgverlening te krijgen. In Nederland moeten dergelijke regiovisies echter door middel van polderen (inclusief deelname van het grote en diverse zorgaanbod) tot stand komen. Dat is vaker geprobeerd, is stroperig en komt meestal niet tot gedragen voorstellen. Geen enkele stakeholder heeft nu doorzettingsmacht.

Georganiseerd tegenwicht

Zou het niet beter zijn om gemeenten en (grootste zorgverzekeraar) samen in de regio in  de lead te zetten? Zij kunnen namens hun burgers en verzekerden veel beter aangeven waar en hoe de zorg verbeterd moet worden. Zij kunnen als financiers van het geheel veel beter druk zetten op het zorgaanbod dat,  en dat is niet onbegrijpelijk, vaak door behoud van het bestaande gedreven wordt. Gemeenten en zorgverzekeraars kunnen veel beter samen de behoeften onder bevolking/verzekerden peilen en die leidend laten zijn en die (democratisch)  gelegitimeerd vertalen naar “zorginkoop”. Regionale invloed van patiëntenorganisaties kan effectiever tot stand komen wanneer gemeenten en zorgverzekeraar gezamenlijk in the lead staan en meer kunnen regisseren en sturen in de regio. Het verplicht betrekken van patiëntenorganisaties bij de zorginkoop is dan logisch en kan eventueel ook  in de wetten Zvw en Wmo worden vastgelegd.

[1] Ik heb aan het vraagstuk keuzevrijheid of zekerheid een hoofdstuk gewijd in mijn boek: Het zorgstelsel ontrafeld.

door Guus Schrijvers.

Recensie over:
Martien, Bouwmans, Het zorgstelsel ontrafeld, zin en onzin in het Nederlandse zorgsysteem. BSL, Houten, 2021. 251 blz.

Waar gaat het boek over?

In dit boek staat de Zorgverzekeringswet centraal. Die is omstreden vooral vanwege de marktwerking en de rol van zorgverzekeraars. Maar werkt de wet inderdaad zo slecht?  En wie bepaalt eigenlijk wat en wel of niet door deze wet wordt gedekt?  En wie bepaalt de hoogte van de premie? Al dit soort vragen komen aan de orde in dit boek.  Het telt 251 pagina’s verdeeld over de volgende secties: 1. historie en ontwikkelingen in het stelsel; 2. hoe werkt de basisverzekering?; 3. zorgverzekeraars en zorgaanbieders in de zorg, samenwerking en bekostiging; 4. zorgverzekeraars en gemeenten; 5. langdurige zorg; 6. kostenbeheersing; 7. op weg naar een duurzaam zorgstelsel; en als laatste  8. rode draden voor de toekomst.  Elke sectie bestaat uit gemiddeld vijf tot  zes blogs. Enkele van de in totaal 45 columns daarvan verschenen eerder in Zorgvisie, Skipr of deze Nieuwsbrief Zorg en Innovatie. De meeste blogs schreef Bouwmans speciaal voor het boek  dat nu een compleet overzicht van de Zorgverzekeringswet biedt.  Zijn laatste blog heeft als titel Wie neemt de regie: in de regio en landelijk? Bouwmans  grijpt terug op alle eerdere columns en stelt:  De regiefunctie van zorgverzekeraars tezamen met gemeenten moet verstevigd worden. (…) Alleen wanneer de eerstelijnszorg een krachtig e organisatievorm kent en niet allemaal winkeltjes in de zorg, is het mogelijk af te komen van productgerichte bekostiging. Dan kun je populatiegericht gaan werken en betalen. Het boek eindigt met de zin: Polderen is vaak nuttig en regie is zeker zo belangrijk.

Hoe komt de auteur aan zijn kennis?

Bouwmans (1952) studeerde sociologie in Utrecht. Hij werkte daarna bijna veertig jaar in de financiering en organisatie van de zorg: tot 1979 als PSP-fractiemedewerker in de Tweede Kamer. Daarna stapte hij over naar de FNV en werkte daar aan zorgstelsel tot 1998. In dat laatste jaar werd hij  als manager bij een zorgkantoor. Vanaf 2005 tot 2018  funcvtioneerde Bouwmans als beleidsmedewerker van Zorgverzekeraars Nederland. Daar was hij ook verantwoordelijk voor bijscholing van medewerkers van zorgverzekeraars. Eenmaal gepensioneerd in 2018 pakte hij de pen op en plaatste  actuele kwesties in een lange termijnperspectief. Hij mengde aldus ervaring met actualiteit. Ondergetekende coachte hem bij het schrijve nvan blogs. Dat hield vooral in, dat ik enthousiaste opmerkingen plaatste bij de concepten van een in het begin onzekere auteur. Dat ging in de trant van: Prima zo. Niets aan veranderen.

Concrete casuïstiek en humor

Omdat Bouwmans de algemene aspecten van de Zorgverzekeringswet ophangt aan actuele kwestie van de laatste jaren, is het boek goed toegankelijk voor professionals en beleidsmedewerkers van grote zorgorganisaties, gemeenten, zorgverzekeraars en overheidsinstanties. Zoals men een boom herkent aan de vruchten, zo introduceert de auteur een algemeen tijdloos probleem aan de hand van een recente casus. Twee voorbeelden zij de volgende.   In zijn zesde column met als titel Leve het contract gaat Bouwmans in op het werken zonder contract door ZZP’ers. Hij schetst de historie van het contracteren sinds 1952. Hij  wil wildwest voorkomen: ZZP’ers   moeten daarom alleen voor de Zorgverzekeringswet werken met een contract waarin toegang, kwaliteit en betaling is geregeld. Hij brengt zijn ervaring in en verwondert zich dat vele hulpverleners tegen marktwerking zijn maar zelf het liefste als ondernemer optreden.  De vorm van een blog in een vakblad  maakt het mogelijk de toon luchtig te houden en met humor te schrijven.

Samenwerken met gemeenten

Het tweede onderwerp gaat over column 26 met de titel De gemeente mag haar eigen zorgbedrijf oprichten.  Bouwmans  schetst dat De meeste  vele gemeenten wel eigen sociale teams in dienst nemen en die functioneren prima.  Maar zorgverzekeraars mogen geen eigen eerstelijnsteams of apotheken runnen.  Iets wat vroeger wel kon. Het boeiende van Bouwmans is dat hij het bestaande zorgstelsel niet als vanzelfsprekend accepteert, maar steeds weer intelligente kanttekeningen plaatst.  Het voordeel is dat hij vanuit ervaring schrijft en met concrete voorbeelden. Omdat de blogs zelden meer dan 1000 woorden en liefde voor het vak zijn geschreven, is het aanrader voor een ieder die zich in wat voor functie dan ook  met de Zorgverzekeringswet bezig houdt.  Ik heb het al als naslagwerk geraadpleegd bij het actuele onderwerp keuzevrijheid en goed geregelde zorg als de nood aan de man is. Ook in de zorg geldt: de geschiedenis herhaalt zich.

Mijn oordeel    

Op een schaal van vijf sterren krijgt dit boek van mij er vier. Als het boek een trefwoordenregister had gehad en een pakkender titel (bijvoorbeeld: Wat iedereen moet weten over de Zorgverzekeringswet ) dan had het vijf sterren gescoord. 

Kijk op de congresagenda van de Guus Schrijvers Academie: Op 23 juni vindt het congres over Voldoende plek voor de juiste reguliere ziekenhuizorg plaats. Vooraanstaande sprekers delen dan actuele inzichten over uitstelzorg en het weer opstarten van de reguliere ziekenhuiszorg. Wij kijken hierbij ook naar andere landen en 4 internationale sprekers delen hun ervaring en mening. Alle congressen van de Guus Schrijvers Academie zijn ook online te volgen!

door Martien Bouwmans.

In alle partijprogramma’s, behalve die van de VVD, staat dat de productieprikkel uit het stelsel moet en het loondienstverband van medisch specialisten geregeld moet worden. Dat belooft wat in de kabinetsformatie. Overigens vinden ze dat al vele jaren, zelfs decennia. Maar het is nooit gelukt: het verzet is groot.

Huisarts Danka Stuijver beschreef recent in een column in de Volkskrant dat  de ‘perverse productieprikkel’ bij de vrijgevestigde medisch specialisten niet zozeer het probleem is. Een loondienstverband lost dat niet op. Dat valt te bezien. Ook in de afgelopen kabinetsperiode heeft de regering geprobeerd het loondienstverband van medisch specialisten te regelen. Met een flinke zak geld werd de specialisten een worst voorgehouden. Tevergeefs, slechts 6 procent heeft de overstap naar loondienstverband gemaakt. Dat heeft vele miljoenen gekost. Kennelijk hechten de specialisten aan vrije vestiging toch een groot belang.

Van de regen in de drup

Inmiddels zijn binnen ziekenhuizen medisch specialistische bedrijven opgericht. Kleine bedrijfjes binnen het ziekenhuisbedrijf, met eigen personeel, administratie en vergaderingen, en een eigen cliëntenraad. Het ziekenhuisbestuur is erdoor van de regen in de drup geraakt.

‘De overheid wil meer controle’, denkt Stuijver, ‘dokters in loondienst zijn makkelijker te sturen’ en ‘dat strookt niet met de eveneens beleden wens dat professionals meer autonomie moeten krijgen’. Dat is maar de vraag. Het zou overigens vooral voor het ziekenhuisbestuur veel handiger zijn om de organisatie te leiden en ontwikkelen als bestuur van  een stabiele en coherente ziekenhuisorganisatie in plaats van een bedrijfsverzamelgebouw.

Kleine ondernemers

‘Ook huisartsen, verloskundigen of fysiotherapeuten zijn zorgondernemers, dus waarom zouden medisch specialisten dat niet mogen zijn?’, stelt Stuijver. Goede vraag. Maar daar gaat de vraag aan vooraf waarom een huisarts of fysiotherapeut als ‘ondernemer’ opereert? Is dat zo logisch? Veel hulpverleners in de eerstelijnszorg zijn nu kleine ondernemer. Ze hebben – soms letterlijk – een eigen winkel.

Wat zijn de voordelen van organisatie van onze gezondheidszorg via kleine ondernemers? Een kleine ondernemer is niet per se op samenwerking uit met anderen; hij geeft niet makkelijk taken en omzet uit handen aan anderen, ook al zou dat doelmatiger zijn. De kleine ondernemer gaat in eerste instantie voor eigen omzet, hij verkoopt zijn producten. Veelal wordt betaald per verrichting, per uur of per zitting. Want hoe zou je kleine ondernemers anders moeten betalen? Houdt hij aan het eind van het jaar wat over, heeft hij meer geproduceerd dan verwacht,  dan steekt hij dat in eigen zak. Over productieprikkels gesproken.

Het bevordert de samenhang in de zorg niet als zorgverzekeraars allemaal kleine ondernemers moeten contracteren. Ze contracteren nu jaarlijks vele tienduizenden. Vervolgens moet er van alles ondernomen worden om hen tot samenwerking in de eerstelijnszorg aan te zetten. Want dat gaat niet vanzelf; er is geen gezamenlijk belang. Zou het niet handiger zijn als zij als teams in een eerstelijnszorginstelling zouden werken rond de patiënten, in plaats van allemaal als individuele, kleine ondernemers?

Tegen marktwerking?

Huisartsen en andere individuele hulpverleners in de eerstelijnszorg verklaren zich doorgaans fel tegenstander van marktwerking in de zorg. Vaak is niet zo heel helder waartegen men dan is. Meestal gaat het om de zorgverzekeraars. Om spraakverwarring te voorkomen, is het belangrijk dat te verhelderen. Want opvallend genoeg wordt de vrije markt van kleine ondernemers in de zorg, zelden ter discussie gesteld. Het is blijkbaar vanzelfsprekend dat een huisarts of apotheker zich vrij moet kunnen vestigen in een wijk, of hun zorg nu nodig is of niet. Hier mag de markt van vraag en aanbod zijn werk doen. Maar de marktwerking van de kleine ondernemers belemmert zo wel samenwerking in de zorg. Er ontstaat van nature domeinstrijd en  gebrek aan samenhang in de zorg.

Randvoorwaarde voor autonomie

Je zou het eens andersom kunnen bekijken. Zou in de eerstelijnszorg samenwerken in een team binnen een organisatie geen randvoorwaarde moeten zijn voor het verkrijgen van meer professionele autonomie voor individuele hulpverleners? Ook in de eerstelijnszorg is de productiegedreven bekostiging een sta-in-de-weg om daadwerkelijk meer autonomie te geven. Zorgverzekeraars willen die autonomie in beginsel best ruimte geven. Maar méér ruimte en financiële middelen voor individuele hulpverleners nodigen nu bijna altijd uit tot méér productie.

Méér over productieprikkels in de zorg (en hoe die weg te nemen) in het boek van Martien Bouwmans: Het zorgstelsel ontrafeld.

Nu in de boekhandel, maar ook te bestellen via:

BSL Shop | Het zorgstelsel ontrafeld

Dit artikel verscheen eerder in Zorgvisie op 7 april 2021 met de titel “Ondernemerschap en productieprikkels in de eerste lijn