Guus Schrijvers

Door Riet ten Hoeve-Lafeber, voormalig huisarts (Heerenveen).

Eind maart werd de Monitor contractering huisartsenzorg (haz) en multidisciplinaire zorg (mdz) 2021 gepubliceerd door de NZA. De monitor geeft een beeld van de contractering met als belangrijk accent de zorg in 2021. Hieronder beschrijf ik welke zaken uit deze monitor mij opvallen. Maar eerst sta ik nog even stil bij de veranderingen in de contractering van de huisartsenzorg in de laatste 15 jaar.

Achtergrond: stelselwijzigingen, hoofdlijnakkoorden en ontwikkelingen in de huisartsenzorg

Toen in 2006 het ziekenfonds werd afgeschaft ( dat sinds 1941 basiszorg voor iedere Nederlander mogelijk maakte) en de zorgverzekeringswet ging gelden kregen de verschillende zorgverzekeringen een belangrijke rol in het begrenzen van de zorgkosten en werd de zorg ondanks forse protesten daartegen een markt. Met de stelselwijziging in de bekostiging van de huisartsenzorg van 2015 werd de financiering opgesplitst in 3 segmenten: S1 (Basisvoorziening haz), S2 (Programmatische multidisciplinaire (eerstelijns) zorg) en S3 (Resultaatbeloning en zorgvernieuwing).  Op deze manier werd naast de basiszorg samenwerking met andere disciplines gestimuleerd en was er ruimte voor innovatie. Voor de jaren 2019-2021 werden door de relevante partijen hoofdlijnakkoorden afgesproken met als doel de totale zorgkosten (het macrokader) in de hand te houden. De 1^e lijn werd beperkt in groei, de 2^e lijn kreeg meer geld om taken uit de 1^e lijn over te nemen. In deze  15 jaar is de huisartsenzorg aanzienlijk veranderd. Waren het voorheen met name solo- of duopraktijken met enkele medewerkers, nu werken de meeste huisartsen in grote praktijken met een veelheid aan ondersteuners zoals assistentes, POH’s (somatiek, GGZ, ouderen), verpleegkundig specialist, physician assistants, praktijkmanagers en administratieve krachten. Desondanks blijft de werkdruk hoog. Naast de dagpraktijken bestaan de dienstenstructuren en zijn er zorggroepen die met name in S2 en S3 activiteiten ontwikkelen. De laatste ontwikkeling is het aansturen van de zorgverzekeraars op regionalisering. Weer een flinke klus voor de verschillende besturen van huisartsen. Wat hebben al deze veranderingen gebracht en wat zien we van deze ontwikkelingen terug in de monitor.

Groei en contractering, contractduur en risico’s

In de monitor zien we dat het macrokader huisartsenzorg (haz) en multidisciplinaire zorg (mdz) tussen 2015en 2020 toegenomen is met 30%. Dit komt vrijwel overeen met de totale uitgaven. Van deze groei komt 12% op rekening van indexering. De overige groei betreft voor de helft de toegenomen zorg in het kader van de zorgverzekeringswet. En anderzijds groei waar activiteiten in de segmenten S2 en S3 van de huisartsenbekostiging debet aan zullen zijn. Zo op het oog lijkt het dus prima geregeld te zijn. Het proces van contracteren blijft echter moeizaam. Het is nu wel regel dat de contracten gesloten worden voor meerdere jaren (2-3), maar dit geeft de praktijken toch onvoldoende zekerheid waar het investeringen betreft. Zorgaanbieders zien meerdere belemmeringen voor de inzet van aanvullend personeel: het financiële risico, de beschikbare ruimte, en de beschikbaarheid van personeel. Dit zal de reden zijn dat de ruimte voor aanvullend personeel in het contract 2011 maar beperkt benut werd: POH-GGZ 30%, POH-S 55%, Praktijkmanagement 59% en Ouderenzorg 63%.

Inhoudelijk verschillen de contracten voor 2021 op items als: “Meer tijd voor de patiënt”, zorgvernieuwende projecten als atriumfibrilleren, teledermatologie en oogheelkunde, afstemming met het sociaal domein en integrale ouderenzorg. Ten aanzien van de items “Meer tijd voor de patiënt” en “Zorg voor kwetsbare groepen” geeft meer dan de  helft van de respondenten op een enquete hierover aan dat men minder tevreden is over de contractering.

Wat de Meekijkconsulten betreft zijn er in steeds meer regio’s plannen voor- of al concrete afspraken over – implementatie gemaakt. Belemmerend zijn de schotten in de zorg. Wanneer de 2^e lijn ingezet wordt om de huisarts te ondersteunen, komen de kosten van de specialist dan op conto van de 1^e lijn of zou er budget mee moeten komen vanuit de 2^e lijn?

Uitgaven per verzekerde, haken en ogen

Opvallend zijn de verschillen per zorgverzekeraar wat de uitgaven per verzekerde per jaar  betreft, waarbij het laagste bedrag (plm 218 euro) en het hoogste bedrag (plm 261 euro) flink uiteenlopen. Dit wordt verklaard door verschil in zorgzwaarte van de populatie maar ook door beleid ten aanzien van wat wel en niet wordt bekostigd binnen het kader haz en mdz door de zorgverzekeraar. Als er bijvoorbeeld meer zorg wordt aangeboden binnen een keten in de mdz (zoals laboratoriumonderzoek en inzet van de 2^e lijn) wordt deze zorg in S2 duurder, dus de kosten per patiënt nemen toe wat de huisartsenzorg betreft. Daar tegenover staat dan dat de kosten op andere gebieden voor de zorgverzekeraar lager zullen uitvallen. Ik heb kunnen ervaren dat dit de contractonderhandelingen van de zorgaanbieder met de zorgverzekeraar zeer complex maakt wanneer er alleen naar de prijs van een product wordt gekeken en niet naar de inhoud. Ook hier zijn de schotten een grote belemmering. In de monitor wordt gesignaleerd dat er bij zorgaanbieders in toenemende mate weerstand is tegen het betrekken van andere domeinen wanneer dat investeringen vraagt die onder het macrokader haz en mdz vallen.

Huisartspraktijk en samenwerkingsverband

Wat de regionalisering betreft wordt er in de monitor geconcludeerd dat er een spanningsveld is tussen de behoefte aan autonomie van de huisarts en het gegeven dat de huisartsenpraktijk te kleinschalig is om de noodzakelijke samenhang en organisatiekracht te bieden die de steeds complexer wordende zorgvraag nodig heeft. Om succesvol te zijn moet de verhouding tussen het regionale samenwerkingsverband en de huisartsen optimaal zijn. Hier is nog veel werk te verzetten.

Kwaliteit

Alle veranderingen in de bekostiging en de organisatie van de huisartsenzorg hebben veel tijd en energie gekost van huisarts en huisartsorganisaties. Ook de administratieve lasten zijn steeds toegenomen. De zorg die door de Nederlandse huisarts wordt geleverd is desondanks van hoge kwaliteit. Het zou prachtig zijn als de volgende stap in de onderhandelingen nu met name zou gaan om de kwaliteit van de zorg. Huisartsen willen ouderen, kwetsbaren en mensen in achterstandssituaties die zorg en aandacht geven waardoor de problematiek goed in beeld komt en er in een proces van samen beslissen tot verbetering kan worden gekomen. Als zorgaanbieder en zorgverzekeraar dat voor ogen hebben zal de zorg in 2022 nog een veel mooier beeld laten zien.

Interview met huisarts Stella Zonneveld

“In het algemeen is de eerste lijn in Amsterdam van goede kwaliteit, goed toegankelijk en doelmatig. Maar goed zorg kan altijd beter. Vooral de ouderenzorg willen wij huisartsen anders vormgeven dan nu het geval is. Lang thuis blijven wonen is natuurlijk prima voor alle, oudere burgers in Amsterdam. Maar als de gezondheid dan toch te zeer verslechtert, dan merken wij het wegvallen van verzorgingshuizen enorm. Dat waren uitstekende beschermende woonvormen, die eenzaamheid voorkomen.

Daarnaast, Amsterdamse huisartsen en hun medewerkers komen nu niet toe aan pro-actieve ouderenzorg zoals een huisbezoek ter voorkoming van vallen. Ook de acute zorg voor ouderen functioneert niet optimaal. We hebben dan wel één centraal telefoonnummer voor spoedopnamen in een Eerste Lijns Verblijf (ELV), maar de capaciteit in spoedplaatsen is te gering”. Woorden van deze strekking spreekt Stella Zonneveld. Ik interview Stella Zonneveld in een reeks voorbeschouwingen op het congres De eerste lijn in 2020- 2030: regionalisatie, zorgvernieuwing en governance. Dat vindt plaats op 6 maart in stadion Galgenwaard te Utrecht.

Wie is Stella Zonneveld?
Ik werk sinds 2007 als huisarts in een Amsterdamse duo-praktijk. Ik begon mijn carrière als tropenarts in Zambia. Van 2012 tot voor kort was ik bestuurslid van de Huisartsenkring Amsterdam met een brede portefeuille: ICT en het sociale domein. Sinds kort ben ik niet alleen huisarts maar ook medisch directeur van de ROHA, een samenwerkingsverband van tweehonderd huisartsen met in totaal 360 duizend patiënten. In 2019 en 2020 gaat bij ROHA veel aandacht naar verdere ontwikkeling van persoonsgerichte zorg; ICT en eHealth; de huisartsenwijkgroepen en de Geïntegreerde Leefstijlinterventie (GLI). Ik zet me graag in om de ROHA hierin verder te ontwikkelen. Ik doe dat samen met mijn collega-directeur Marianne Bramson.

Groeien ouderenzorg en chronische zorg naar elkaar toe?

Ja zeker. Praktijkondersteuners bij chronische aandoeningen zoals diabetes, COPD en Cardio Vasculaire Risico’s zijn tot nu toe gewend aan standaard-werkprocessen en het registreren van indicatoren daarbij. Als zij die maar goed hebben ingevuld, doen zij het goed. Vaak zijn de POH’s aangesteld per chronische aandoening: één voor patiënten met diabetes, de andere voor COPD, enzovoorts. Welnu, we moeten van die strikte standaarden en POH-functies af. De ene patiënt hoeft de huisarts of de POH maar één keer per jaar te zien. Want de patiënt stuurt verder de bloeddruk op via het internet. Een andere heeft meer begeleiding nodig. Vele anderen hebben multimorbiditeit: bijvoorbeeld diabetes én een depressie of COPD én hartfalen. Wat nodig is in de eerste lijn, is persoonsgerichte zorg aan mensen met complexe aandoeningen, complexe behandelingen en complexe contexten thuis.

Standaard Ketenzorg leverde toch wel kwaliteitswinst op?

De afgelopen jaren heeft de standaard-ketenzorg heel veel opgeleverd. Er treden minder complicaties op door verwaarlozing van de chronische aandoening. De volgende stap is meer zorg op maat. Nieuwe vormen van aandacht kan bestaan uit digitale contacten of het faciliteren van groepsbijeenkomsten van mensen in vergelijkbare omstandigheden en met vergelijkbare beperkingen of aandoeningen. Daar is bij bijvoorbeeld persoonsgerichte ouderenzorg ruimte voor. De meeste praktijkondersteuners willen dat ook bieden, mits er voldoende bijscholing mogelijk is.

Amsterdamse huisartsen, vele kikkers in een kruiwagen?

Amsterdam kent veertien zorggroepen, van klein tot groot. Daarnaast bestaat er een Huisartsenkring Amsterdam-Almere,  waarvan ikzelf jaren bestuurslid was, zijn er gezamenlijke huisartsenposten en kennen we een uitstekende regionale Ondersteuning, de Elaa. Zij zijn de buren van de ROHA. Op veel gebieden vindt een bundeling van krachten plaats zoals in overleg met het Zilveren Kruis (1), de Amsterdamse ziekenhuizen (2), de gemeente Amsterdam en het sociale domein (3) en de vaak grote organisaties voor thuiszorg en ouderenzorg (4). Over de richting van het beleid bestaan geen spanningen onder Amsterdamse huisartsen: allen willen meer persoonsgerichte zorg en meer tijd voor de patiënt. Dat is een intrinsieke motivatie. Op termijn zou die gezamenlijke richting kunnen leiden tot één Amsterdamse organisatie voor de eerste lijn. Voor de korte termijn werkt een netwerk beter vanwege de gegroeide financiële en bestuurlijke  verhoudingen. Er bestaat al een naam voor dat netwerk: Alliantie Huisartsen Amsterdam.

Beschikt Amsterdam over voldoende professionals voor persoonsgerichte zorg?

De arbeidsmarkt problematiek is een van de centrale thema’ van onze alliantie. Er bestaat een grote bereidheid om als stagiair en als professionals in de eerste lijn te werken. Maar de huisvesting is zo duur in Amsterdam. Ooit moet het ervan komen dat de Amsterdamse zorg een woontoeslag aan haar professionals betaalt. Verder is besparing op arbeidstijd te vinden als de IT-systemen van huisartsen, specialisten, wijkverpleegkundigen en ouderenzorg met elkaar kunnen communiceren. Dat heet in vakjargon dat er interoperabiliteit tot stand komt. Hiervoor is niet noodzakelijk dat alle Huisartsen Informatie Systemen (His’sen) hetzelfde worden. Als ze maar met elkaar en met andere professionals kunnen praten.

Lukt samenwerking met de ziekenhuizen?

De huisartsen nemen deel aan het Transmuraal Platform Amsterdam, dat bestuurlijk onder de SIGRA valt. Alle ziekenhuizen in de regio en Zelfstandige Behandel Centra (ZBC’s) doen daaraan ook mee. We maken daar inhoudelijke afspraken over bijvoorbeeld verwijzen en terugverwijzen en ook over voorkeursopties bij medicatie. Het maken van regionale afspraken gaat langzaam. Want ziekenhuizen, hun medisch specialistische bedrijven  en ZBC’s trekken alle hun eigen plan. 

Juiste Zorg op de juiste Plek?

Het VWS programma Juiste Zorg op de Juiste Plek betekent voor de Amsterdamse huisartsen een voortborduren op eerder ingeslagen weg. Er vond al veel stille substitutie plaats. Het is zaak daar de juiste (financiele) voorwaarden aan te koppelen. Het verder ontwikkelen van teleconsultatie met specialisten en uitbreiden van eenmalige consultatie van specialisten door de huisarts wat nu is georganiseerd in het Huisarts+punt.

Waar moet het congres op 6 maart vooral gaan?

De richting van het beleid in de eerste lijn is wel duidelijk. Ik kijk uit naar de goede voorbeelden die jullie presenteren op 6 maart. Die komen uit Zuid-Holland, Zuid -Limburg, Midden-Nederland, Twente en ook Amsterdam, eigenlijk van overal uit Nederland. Interessant is ook dat de plenaire inleiders vooral aandacht hebben voor het aansturen en stimuleren van ontwikkelingen zonder uitgewerkte blauwdrukken aan te geven voor 2030.

Congres Agenda

Op 6 maart vindt in het stadion Galgenwaard het congres  plaats over de eerstelijn in  de jaren 2020- 2030. Daarin komen tal van goede voorbeelden aan de orde zoals hierboven genoemd. Klik hier voor meer informatie en inschrijving.