Guus Schrijvers

Door David van Bodegom, arts en hoogleraar Vitaliteit in een verouderende populatie, LUMC, Leyden Academy on Vitality and Ageing.

Hygiënisten en infectieziekten

Rond 1850 vestigde Samuel Sarphati zich als huisarts in Amsterdam. Hij trof een onhygiënische, druk bevolkte stad met een ondervoede, ongezonde bevolking, een broedplaats van ziekten. Hij zag dat hij met het behandelen van zieken zijn leven kon vullen, spreekuur na spreekuur. Hij besloot echter iets anders.

Saphati ging zich inspannen om ziekte te voorkomen. Om de woonsituatie te verbeteren ontwierp hij een uitbreidingsplan voor Amsterdam. Hij zorgde voor een hygiënisch slachthuis, organiseerde het ophalen van vuilnis, en stichtte de eerste broodfabriek van Nederland om de arme bevolking beter te voeden. Sarphati had een brede taakopvatting van zijn rol als dokter. Het was een ongewone aanpak, men zal het wel betuttelend gevonden hebben, dat gedoe met dat afval ophalen, dat hygiënische slachthuis en dat schone drinkwater. Maar zijn aanpak werkte, het is dankzij dit soort maatregelen ter bevordering van de hygiëne en de gezondheid dat de sterfte aan infectieziekten werd teruggedrongen. Sarphati stond hierin overigens niet alleen, hij was onderdeel van een beweging die zich de hygiënisten noemde, een internationale stroming van artsen die zich inspanden voor het verbeteren van de hygiëne en de gezondheid.

Een nieuwe epidemie

Wat kunnen wij leren van deze geschiedenis? Het was 150 jaar geleden een bizar idee dat infectieziekten of kindersterfte uitgebannen konden worden. Infectieziekten waren normaal. Nu is er een nieuwe epidemie. Een epidemie van obesitas, type 2 diabetes en hart- en vaatziekten. Vanuit de medische stand heerst echter nog steeds een primaat op genezen boven voorkomen en gezondheid bevorderen. Ook nu is het idee dat deze ziekten grotendeels te voorkomen zijn voor veel mensen een bizar idee. Toch is het zo.

Individueel expertmodel: het werkt maar niet

Dokters hanteren bij hun bestrijding van ziekte een individueel expert model. De dokter zit als deskundige aan de ene kant van de tafel, en de patiënt zit aan de andere kant. De dokter schrijft op een papiertje de behandeling voor; pillen, of een verwijzing naar een specialist. Het succes van deze individuele behandeling heeft ertoe geleid dat de geneeskunde bij preventie en gezondheidsbevordering ook in eerste instantie op deze manier het probleem aanvliegt. In plaats van een recept voor pillen schrijft de dokter voor wat de patiënt moet doen: meer bewegen, gezonder eten, meer slapen, afvallen, minder stressen, eventueel aangevuld met een verwijzing naar een fysiotherapeut, diëtist of psycholoog. Die professional gaat vervolgens op dezelfde individuele expert manier te werk en schrijft op het papiertje het te volgen dieet of overhandigt een a4tje met beweegoefeningen. En dat werkt maar niet. Het lukt maar niet om Nederland gezonder te krijgen, integendeel.

Hoog risicomethode en populatiemethode

De Britse epidemioloog Geoffrey Rose publiceerde in 1985 zijn paper: From sick individuals to sick populations. Het werd in 2001 nog een keer integraal herdrukt in hetzelfde blad. Omdat het zo goed was, maar ook omdat het nog steeds relevant was. In zijn artikel maakt Rose onderscheid tussen twee methoden. De hoog risicomethode, die individuen opzoekt die een hoog risico lopen, en de populatiemethode. Volgens zijn redenering worden op populatieniveau meer hartinfarcten voorkomen door het verlagen van de gemiddelde bloeddruk in de populatie met maar enkele millimeters kwik, dan door het verlagen van de bloeddruk met tientallen millimeters kwik in hoog risicopatiënten.

Inmiddels zijn we twintig jaar verder, en het artikel van Geoffrey Rose zou nogmaals integraal kunnen worden herdrukt. Het is nog steeds relevant. Relevanter zelfs, want de populatie is ongezonder geworden. We leven in een populatie waar een nieuw normaal geldt. Het nieuwe normaal is inactief, heeft overgewicht, een hoog risico op diabetes, hart- en vaatziekten en tal van andere ouderdomskwalen. Een individuele methode voor mensen met een hoog risico is niet de oplossing. We are all at risk.

Betutteling is nodig

Omdat wij allemaal tot de risicogroep behoren moet de oplossing liggen in het publieke domein. Wetten en regelgeving kunnen ons gezonder maken. Wij hebben betutteling nodig, net als in de tijd van de hygiënisten. Wij vinden het nu normaal dat er strenge regels zijn voor de hygiëne in de keukens van restaurants. De ruimte moet tot het plafond betegeld zijn, er zijn regels voor de houdbaarheid van producten, de temperatuur waarop ze bewaard moeten worden en er zijn regels voor de persoonlijke hygiëne van de werknemers in de keuken. Wat een betutteling! Maar wel heel succesvol om te voorkomen dat we na een etentje ’s nachts met buikpijn wakker worden van een salmonellavergiftiging.

Tegelijkertijd zijn er geen regels om te voorkomen dat je van dezelfde maaltijd over twintig jaar diabetes en hart- en vaatziekten krijgt. Want de maaltijden die in een doorsnee restaurant geserveerd worden bevatten te veel calorieën, te veel vet, te veel zout en te weinig groente. Een blik in de kantine van menig UMC laat zien dat er nog een wereld te winnen is als we diabetes net zo serieus zouden nemen als salmonella en bereid zouden zijn om ook voor de preventie daarvan strengere regels op te stellen.

Vitalisten

Het is tijd voor een nieuwe stroming in de geneeskunde, wederom een her-uitvinding, een herdruk, in dit geval van de hygiënisten. Laten we deze nieuwe hygiënisten vitalisten noemen. Deze vitalisten gaan de epidemie van diabetes en hart- en vaatziekten te lijf op dezelfde wijze als de oude hygiënisten ons verlosten van de epidemie van infectieziekten: met publieke in plaats van individuele maatregelen. Met regels en maatregelen die voor ons allemaal gelden, ook als we niet ziek zijn, met betutteling.

Als meer dan de helft van de volwassenen overgewicht heeft ligt de oplossing er niet in om deze mensen een voor een naar de dokter of diëtist te sturen. Het probleem zit niet in het individu, en het is dus ook niet iemand zijn eigen schuld dat hij overgewicht heeft of ziek is. Het ongezonde gedrag is een normale reactie op een ongezonde publieke omgeving. Zolang er nog frisdrank- en snoepautomaten in de aula’s van scholen staan en waterkranen in de openbare ruimte een zeldzaamheid zijn hoeven we ons niet te verbazen dat de helft van ons te dik is. En dat heeft niets met fatshaming te maken, ik vind dat niet mooi, lelijk, goed, of slecht, ik vind het als dokter erg, omdat het de voornaamste reden is dat er meer dan een miljoen mensen type 2 diabetes hebben en dat hart- en vaatziekten nog zo alomtegenwoordig zijn.

Gezondheidsverschillen en betutteling

De huidige epidemie is net zo dodelijk als die van cholera. Hij woedt ook in dezelfde wijken. In arme wijken is het risico om diabetes te krijgen meer dan drie keer zo groot. Het is ook niet iets van alleen ouderen of vroegere generaties. Onlangs was ik bij de kijkdag van de zwemles van mijn zoon Boris, zeven jaar oud. Hij zwemt tegenwoordig in een groter zwembad in een armere wijk. De kinderen stonden allemaal in zwembroekje naast elkaar te bibberen aan de rand van het bad. Tot mijn schrik zag ik dat zes van de dertien kinderen uit zijn groep zichtbaar overgewicht hadden. In zijn vroegere zwembad in een rijkere wijk was er niet één kind met overgewicht. Als we dit probleem weten op te lossen, worden veel toekomstige problemen voorkomen. En als dat betuttelend is, dan is dat maar zo.

Een beschouwing t.a.v. het publieke deel van de zorg door Paul van der Velpen.

In de wet publieke gezondheid (WPG) is de taakverdeling tussen Rijk, gemeenten, huisartsen en anderen t.a.v. Infectieziekten bestrijding vastgelegd. In die wet zijn ook de internationale afspraken verankerd. In de reguliere situatie hebben gemeenten een belangrijke rol. Die taak moeten ze beleggen bij een Gemeentelijke Gezondheidsdienst. Dus hoeveel infectieziekten artsen, verpleegkundigen, deskundigen infectieziekten bestrijding, etc. die GGD in dienst heeft wordt bepaald door iedere gemeente.

Ten tijde van een pandemie/epidemie komt de regie, voor zolang het een medisch probleem is, te liggen bij de minister van VWS. Ook dat staat in de wet. Ook als een ziekte op de A-lijst wordt geplaatst omdat er sprake is van een onbekend virus, komt de regie en de bijbehorende bekostiging bij deze minister te liggen.

Tot zover helder. Werken de afspraken zoals vastgelegd in de wet ook in Covid-tijd? Zijn er verbeteringen nodig? Om ’n voorzet te doen haal ik drie onderdelen naar voren en laat andere taken (overzicht houden van de verspreiding van virus, isoleren en in quarantaine plaatsen, burgemeester adviseren over maatregelen)

Test-infrastructuur

Opvallend is dat over testen niets in de WPG is geschreven. Regulier is het de huisarts (bij TBC, geslachtsziekten ook de GGD) die bij een laboratorium een test aanvraagt, en de uitslag met de betrokkene bespreekt. Voor een pandemie staat er niets in de WPG. De minister heeft in april GGD ‘en gevraagd zo’n test-infrastructuur te bouwen.

1. Er zijn ruim 100 testlocaties, die 7 dagen per week 12 uur testen uitvoeren. In mei werden 10.000 testen per dag uitgevoerd, nu (oktober) bijna 40.000;

2. Er zijn landelijk afspraken gemaakt met laboratoria. Dat was best lastig , want de labs zijn elkaars concurrent. En er is een complexe logistiek ingericht tussen de tientallen labs en de testlocaties;

3. Er is een landelijk call center dat 7 dagen per week van 8 tot 20.00 bemenst is. Daar kunnen mensen een test aanvragen. Die test kan overal in het land worden uitgevoerd;

4. Er is sinds 12 augustus ook een website waar mensen zelf een test kunnen aanvragen en hun testuitslag kunnen inzien;

5. Er is een ICT-systeem gebouwd om 25 GGD’ en, het RIVM, het landelijk callcenter en de website met elkaar te verbinden.

Het is opvallend dat we ons hebben voorbereid op een pandemie met draaiboeken en oefeningen, maar vergeten zijn afspraken t.a.v. ‘n test-infrastructuur te maken. Dat moest tijdens de crisis gebeuren. Dit kost de GGD ’en veel inspanning, terwijl het niet hun wettelijke taak is. Testen, het bron-en contactonderzoek en landelijk call center zijn nu qua proces, qua informatiestromen zo met elkaar verweven dat het nadelig is om het alsnog uit elkaar te trekken, zoals sommigen voorstellen.

Bron-en contactonderzoek

Het doen van Bron-en contactonderzoek is krachtens de wet publieke gezondheid wel een taak van de GGD:

1.Ook dit deel van infectieziekten bestrijding wordt in reguliere situatie gefinancierd door gemeenten.

2.Ook hiervoor geldt: zodra er sprake is van een epidemie/pandemie verschuift de regie van gemeente/veiligheidsregio naar de Minister. De minister kan dan besluiten dat bron-en contactonderzoek moet worden opgeschaald. Dat is gebeurd. Er zijn massaal nieuwe medewerkers geworven en geschoold. Dat is een continu proces: er wordt steeds verder opgeschaald en nieuwe medewerkers die vertrekken moeten weer vervangen worden. Daar doet zich een bottleneck voor: die scholing moet gebeuren door ervaren artsen en verpleegkundigen. Maar die zijn er te weinig. Want in de reguliere situatie, voor de crisis, is door de gemeenten heftig bezuinigd op infectieziekten bestrijding bij GGD ’en. De ervaren medewerkers heb je ook nodig voor het inrichten van je ICT-systeem, voor het adviseren van scholen, gemeenten én voor het supervisie houden op de nieuwe medewerkers.

Gezondheidsbevordering

Eén van de lessen die deze pandemie ons leert is: virussen en bacteriën verspreiden zich niet, dat doen mensen en dieren. Mensen voorlichten over passend gedrag, is integraal onderdeel van infectieziekten bestrijding. Omdat een goede gezondheid het risico op nadelige gevolgen van een besmetting verkleint, zou je verder moeten gaan dan voorlichting en investeren in gezondheidsbevordering.

Aanbevelingen

Deze korte reflecties betreffen het publieke deel van de zorg (en niet de veel omvangrijker curatieve sector) en leiden tot vijf aanbevelingen.

1. In de wet publieke gezondheid staat dat gemeenten verantwoordelijk zijn voor infectieziekten bestrijding in reguliere situatie. In de afgelopen maanden zijn de voordelen gebleken van infectieziekten bestrijding in lokale situatie (adviseren van gemeenten, scholen en verzorgingshuizen, casus arbeidsmigranten etc.). VWS kan inspectie opdragen om uit te zoeken of GGD’ en voldoende budget van gemeenten krijgen om aan de zogenaamde Visi-normering te voldoen;

2. Dat de minister de regie overneemt bij een epidemie/pandemie, ligt voor de hand. Maar hóé die regie wordt geregeld staat niet in de wet. Bestuurlijk is er een gat tussen het Rijk en de 25 (veiligheids)regio’s. Op dit punt zullen de WPG, de wet veiligheidsregio’s en de wet op het RIVM aangepast moeten worden.

3. VWS zou het voortouw moeten nemen om de functie testen ten tijde van een pandemie/epidemie te borgen. Het ligt voor de hand om het RIVM daarbij een landelijke rol te geven om test-infrastructuur op waakvlamniveau te onderhouden en voor te bereiden op

diverse scenario’s (elke infectieziekte stelt andere eisen aan test-functie). Daarbij handig om beter gebruik te maken van de reguliere rol van huisartsen als het gaat om testen.

4. Gezondheidsbevordering is een gemeentelijke taak. Maar kent geen normering. Er is de afgelopen jaren zodanig op bezuinigd dat er GGD’ en zijn die nauwelijks capaciteit hebben. Een adequate normering is nodig zodat gemeenten een relevante rol kunnen spelen bij het bevorderen van een gezonde leefstijl.

5. Een les uit de praktijk is dat we schakelcapaciteit nodig hebben. Dus een aantal infectieziekten artsen, verpleegkundigen, epidemiologen, misschien ook microbiologen die vanaf het moment dat de minister de regie neemt landelijk worden aangestuurd, en b.v. kunnen worden ingezet in de regio’s waar de epidemie/pandemie zich het eerst voordoet.

In elk geval punt 3 en 5 komen voor rekening van het Rijk. Je kunt niet verwachten dat 355 gemeenten hun GGD ‘en zullen financieren om test-infrastructuur op waakvlam niveau te onderhouden en schakelcapaciteit in te richten, voor het geval er een nieuwe pandemie komt.

Kijk op de congresagenda van de Guus Schrijvers Academie: op 26 november 2020 vindt het Congres Financiering van Preventie plaats. Vooraanstaande sprekers delen dan actuele inzichten over dit onderwerp. Alle congressen van de Guus Schrijvers Academie zijn ook online te volgen!