Guus Schrijvers

Door Herman Linzel, Vicevoorzitter Flevolandse Patiëntenfederatie

Inleiding

Een dezer dagen behandelt de Tweede Kamer het wetsvoorstel

 ”Wijziging van de Jeugdwet en de Wet maatschappelijke ondersteuning 2015 teneinde de uitvoeringslasten bij het aanbesteden van diensten als bedoeld in die wetten te verlichten, alsmede grondslagen op te nemen voor het stellen van regels die bij de inkoop of subsidiëring van die diensten in acht worden genomen”.

Bij deze wetswijziging krijgen gemeenten meer ruimte in de aanbestedingsprocedure om te selecteren op kwaliteit en een beperkt aantal aanbieders. Een goede ontwikkeling, vindt de Flevolandse Patiëntenfederatie, omdat gemeenten zo beter kunnen inspelen op wat er echt nodig is. Echter een gemiste kans daarbij is dat niet expliciet geregeld wordt om lokale of regionale patiëntenorganisaties te betrekken bij de inkoop en aanbesteding. Daarmee zijn in Flevoland wel al goede ervaringen opgedaan.

Open house en verlichte aanbesteding: kwaliteit wordt mede bepalend

Met de wijziging in de aanbestedingsregels in de Jeugdwet en Wmo 2015 vervalt de wettelijke eis van selectie op basis van de “economisch meest voordelige inschrijving” (emvi). Beoogd wordt dat gemeenten minder vaak voor de zogenoemde “open house” procedure zullen kiezen. Bij open house contracteert de gemeente iedere aanbieder die aan gestelde criteria voldoet tegen een door de gemeente vastgesteld tarief.

Een goede inkoop is alleen mogelijk indien gemeenten goed zicht hebben op wat nodig is om de verantwoordelijkheden die zij hebben gekregen, waar te kunnen maken. De Raad van Staten stelde in 2020 echter vast dat “de praktijk van een goed functionerende cyclus van beleidsvorming, contracteren, beschikken en kwaliteitsbewaking is achtergebleven bij wat nodig is”.

Deze wetswijziging maakt mogelijk dat de inkoop voortaan ook volgens het zogenoemde verlichte aanbestedingsregime kan plaatsvinden.  Er wordt rekening gehouden met de te leveren kwaliteit en niet louter op de laagste prijs gegund.

De gemeente kan bij het inzetten op de kwaliteit van het aanbod naast het gewenste aantal te contracteren aanbieders (of de gewenste te contracteren capaciteit) minimumeisen opnemen waaraan de aanbieders moeten voldoen. Het versterkt de rol van de gemeente bij de sturing, de samenwerking en het bereiken van optimaal lokaal of regionaal partnerschap. Ook biedt het zowel voor de gemeente als de aanbieders meer zekerheid over de te leveren hoeveelheid zorg. En dat geeft voor aanbieders ook meer ruimte om te investeren in complexe zorg en innovatie. Verwacht wordt, dat het verlichte aanbiedingsregiem concurrentie, cherry picking en onnodige vraagbevordering beperkt.

Bovendien worden met het schrappen van het emvi-vereiste de (administratieve) lasten die aan aanbesteding zijn verbonden fors verminderd, zo is de verwachting

Uitnodiging of een gemiste kans: de Flevolandse Patiënten Federatie mist de formele plek aan tafel.

Opvallend is in de memorie van toelichting onder paragraaf 2 bladzijde 8 de opmerking: Ten slotte wordt opgemerkt dat voorliggend wetsvoorstel, dat het inrichten van vereenvoudigde aanbestedingsprocedures mogelijk maakt, niets regelt over de betrokkenheid van derden bij het aanbestedingsproces.  

Is dit een uitnodiging aan de leden van de Tweede Kamer om dit alsnog te regelen?

Het verlichte aanbestedingsregiem heeft altijd de voorkeur van de Flevolandse Patiëntenfederatie (FPF) gehad. De  FPF is met financiers (zorgverzekeraar Zilveren Kruis en VGZ en gemeenten) en aanbieders, partner aan de Zorgtafel Flevoland. De inzet bij de Zorgtafel is steeds om vanuit het positieve gezondheidsmodel samenhang en samenwerking over de schotten van de welzijns- en zorgwetten te stimuleren om zo de juiste zorg op de juiste plek te bevorderen en zorgvuldig met de maatschappelijke gelden om te gaan.

Met Zilveren Kruis is 4 jaar geleden bijvoorbeeld een experiment gestart waarin de FPF meedacht over de kwaliteitseisen voor de inkoop van de VVT in Almere en vervolgens meebesliste over de selectie van de aanbieders. Vier partijen hebben nu een contract en onder leiding van de voorzitter van de FPF wordt gewerkt aan de kwalitatieve versteviging van de samenwerking.

Ter onderbouwing

December 2019 heeft de ACM de beleidsregel over afspraken in het kader van de beweging ‘De juiste zorg op de juiste plek’ gepubliceerd. In deze beleidsregel formuleert de ACM uitgangspunten voor haar toezicht op afspraken over het voorkomen, verplaatsen of vervangen van zorg in het kader van JZOJP. Hierbij gaat het om bijvoorbeeld afspraken tussen zorgaanbieders onderling, tussen zorgverzekeraars onderling of tussen een samenstel van (meerdere) zorgaanbieders en zorgverzekeraars.

Eén van die uitgangspunten is de instelling overstijgende regionale kijk op het patiëntenbelang, artikel 34: “Marktpartijen kunnen naar eigen inzicht bepalen welke patiënten(vertegenwoordigers) betrokken worden. Maar die betrokkenheid moet wel het instellingsbelang overstijgen en een regionale kijk op het patiëntenbelang waarborgen.

Die volwaardige betrokkenheid zou ook in dit wetsvoorstel geregeld moeten worden.

Kijk op de congresagenda van de Guus Schrijvers Academie: Op 15 oktober vindt het congres over Ouderenzorg thuis, na corona plaats. Alle congressen van de Guus Schrijvers Academie zijn fysiek op locatie of online te volgen!

Besproken Dissertatie ‘The Healthcare purchaser as a care chain orchestrator: Healthcare system limitations and opportunities’ (A. Noort, Universiteit van Groningen, 2020)

Recensie door Pieter Vos, toezichthouder en adviseur zorg en onderwijs

Over de samenhang tussen inkoop, innovatie en regie

Op 17 september 2020 promoveerde Bart Noort in Groningen op een proefschrift met bovenstaande titel. De titel laat zien waarover het proefschrift gaat. Over de zorginkoop en de zorginkoper, over de inkoop van ketenzorg, over de regierol op dat vlak en over de kansen en beperkingen die het zorgsysteem de regisseur biedt. Concreet beschrijft Noort de inkoop van chronische ziekenzorg, in het bijzonder COPD-zorg, door verschillende soorten zorginkopers, in Nederland de zorgverzekeraar.

Hij onderzoekt of het gedrag van de zorginkoper zorginnovatie bevordert en ook welke factoren dit gedrag bepalen. Noort maakt aannemelijk dat die zorginnovatie in de chronisch ziekenzorg noodzakelijk is. De ketenzorg, met zijn multidisciplinaire er regionale samenwerking van zorgaanbieders over de echelons heen, met veel aandacht voor gezondheidswinst en voor coaching is nog lang niet altijd voor chronisch zieken beschikbaar. En zijn stelling is dat een regisserende (‘orkestrerende’) rol van de zorginkoper hierbij essentieel is.

Drie onderzoeksvragen en -uitkomsten

Om na te gaan of zorginkopers de hen door velen toebedachte rol van innovatieregisseur in de praktijk brengen, heeft Noort drie studies uitgevoerd waarin deze vragen centraal stonden.

1.      Hoe beïnvloeden zorgsystemen het gedrag van zorginkopers?

Om deze vraag te beantwoorden, vergeleek Noort drie regio’s: in Engeland, Zweden (beide publiek gefinancierd, geen marktwerking) en Nederland (financiering door zorgverzekering, gereguleerde marktwerking). De conclusie is dat niet ‘het zorgsysteem’ de zorginkoop dicteert, maar

• competitie tussen de zorginkopers (wel/niet)
• de interne organisatie en oriëntatie van de inkoper (zorginhoudelijk of managerial) en
• keuzemogelijkheden van de patiënt (bijvoorbeeld de huisarts als poortwachter).

2.      Hoe beïnvloeden belanghebbenden het gedrag van zorginkopers?

Het antwoord op deze vraag zocht Noort in een tweede studie: een naar de poging van een Nederlandse zorgverzekeraar de COPD-zorg ketenbreed te verbeteren. Hij volgde de zorgverzekeraar vier jaar. In die periode veranderde diens rol. Beginnend als ambitieuze regisseur van zorginnovatie, belandde de zorgverzekeraar vervolgens in een ‘boekhoudersrol’. Van langetermijn planner en ketenbrede ondersteuner van innovatie naar budgetbewaker, bang het gesprek met zorgaanbieders aan te gaan.

De conclusie is hier dat uiteindelijk de eisen van de verschillende belanghebbenden – patiënten, zorgaanbieders, overheid (zorguitgaven!), de samenleving (resultaat!) – het gedrag van ze zorgverzekeraar bepalen. Beslissend was de strijdigheid van de eisen, de conflicterende belangen en de onzekerheid over de toekomst die daarvan het gevolg was.

3.      Kan een zorgverzekeraar een innovatief zorgprogramma van de grond tillen?

Noort onderzocht of het beloftevolle zorgprogramma ‘COPD coaching interventie’ (acute benauwdheid voorkomen door thuiscoaching en zo opnames reduceren). Dit bleek te kunnen. De resultaten in termen van gezondheidswinst, professionele tevredenheid en kosten waren in dit door de zorgverzekeraar ingekochte programma positief. Kanttekening: het bleef hier bij een experiment; COPD coaching interventie kwam niet terecht in de reguliere zorg.

Beschouwing: innovatie vergt herdefiniëring van wat regie is

Noort eindigt met enkele algemene beschouwingen. Deze vat ik als volgt samen.

Het blijkt steeds weer, ook in deze dissertatie, lastig om succesvolle zorginnovaties blijvend op te schalen richting reguliere zorg. Na verloop van tijd verdwijnen de ambities en het elan van de betrokkenen en verdampt hun consensus. Best practice en patiëntenbelang zijn dan opeens niet meer leidend, onderlinge belangenconflicten des te meer. Duurzame zorginnovatie vereist meer dan een zorginkoper. De overheid zal vooraf (kwaliteits)eisen moeten stellen en de juiste (financiële) prikkels moeten introduceren. Zorginkoop is geen geïsoleerd en zelfstandig proces dat als het ware ‘vanzelf’ tot de voor patiënt en volksgezondheid gewenste uitkomst leidt. Noort spreekt hier van de ‘systeemcontext’ en de ‘beleidscontext’.

Dit kun je interpreteren als een oproep om in de zorgsector de veelgebruikte en misbruikte term ‘regie’ opnieuw te definiëren. De zorginkoper/verzekeraar kan het blijkbaar niet alleen. Wil je voorkomen dat in the long run de innovatieve zorginkoper zijn ambities inruilt voor een risicoloze boekhoudersrol, dan moet je zijn gedrag stutten met stevige publieke randvoorwaarden.

De rol van bekostigingsmodellen bij innovatie

Tenslotte dit. Noort betwijfelt of bekostigingsmodellen – populatiebekostiging, pay-for-performance, Dbc, budgettering et cetera – op zichzelf van invloed zijn op het innovatieresultaat van de zorginkoop. Belangrijker is, denkt hij, een duurzame en vooral ‘lerende’ samenwerking tussen zorgverzekeraar en zorgaanbieder in combinatie met de al genoemde regierol van de overheid. Die ‘orkestreert’. Zo positioneert hij de zorginkoop in de ruimte tussen de private zorgsector en het publiek belang.

Al bij al een belangrijke en relevante dissertatie. Hopelijk passen wij de lessen van Noort snel toe op ‘De Juiste Zorg Op de Juiste Plek’. En daarbij kan de recente uitspraak in kort geding over de zorginkoop van zorgkantoren in de langdurige zorg zeker helpen.