Guus Schrijvers

Door Annemarie Poker, manager kwaliteit & organisatie Geboortezorg Salland.

Het zijn onrustige maanden geweest in geboortezorgland. Tegenstanders van een vaste beleidsregel integrale geboortezorg lieten zich flink horen. Angst voor het verlies van de eerstelijns verloskundige en verlies van keuzevrijheid voor de zwangere heerst bij een deel van de verloskundigen. Nu de vaste beleidsregel dichterbij dan ooit is, is het goed om ook eens breed te kijken naar wat integrale bekostiging kan brengen. Hierna af te korten als IB. Hierover deelt Annemarie Poker haar ervaringen in Salland.

Sinds 2010 is er beweging

Het geboortezorglandschap is al jaren in beweging. Dit was en is ook nodig want Nederland bleek, ten op zichtte van andere landen wereldwijd, slecht te presteren op perinatale sterfte. Met het advies ‘Een goed begin’ , de oprichting van het College Perinatale Zorg (CPZ) en het vaststellen en implementeren van de Zorgstandaard integrale Geboortezorg’ (ZIG) heeft Nederland grote stappen gezet sinds 2010.

Integrale zorg? Dan ook integrale bekostiging

Het geboortezorgveld is intensiever gaan samenwerken, Verloskundig Samenwerking Verbanden (VSV’s) werden gevormd en de zorg werd samen opgepakt: de zorg werd steeds integraler. De beperking in de monodisciplinaire bekostiging begon de verdere mogelijkheden tot samenwerken en verschuiven van zorgtaken, te beperken. In sommige regio’s vroeg dit om een volgende stap: naast integrale zorg wilden deze regio’s ook voor IB gaan.

Begin 2019: Salland start een experiment

Op 1 juli 2017 werd via een experiment de tijdelijke beleidsregel Integrale bekostiging vastgesteld. De beleidsregel trad in werking op 1 januari 2018 en vervalt op 31 december 2022. Middels dit experiment konden regio’s die dit wensten, uitproberen of IB bracht wat men hoopte: verdere verbetering van de kwaliteit van zorg. Geboortezorg Salland is sinds februari ’19 een Integrale Geboortezorg Organisatie (IGO), integraal bekostigd. Geboortezorg Salland bestaat uit eerstelijns verloskundigenpraktijken (vijf praktijken zijn lid,  vier praktijken zijn samenwerkingspartner), een kraamzorgorganisatie (nu nog één, per jan ’23 komt hier een tweede bij), de maatschap van specialisten en het Deventer Ziekenhuis.

Verschillende smaken voor (toekomstige) ouders

Vóór het starten als IGO was Geboortezorg Salland een goed werkend VSV. Er was en is sprake van veel vertrouwen in elkaars expertise en bijdrage binnen de geboortezorgketen. De stap om als IGO verder te gaan was een grote stap. Er is veel aandacht geweest voor het behoud van de keuzevrijheid: keuzevrijheid op inhoud (zorg op maat) maar ook op smaak. Iedere verloskundigenpraktijk binnen Geboortezorg Salland heeft zijn eigen stijl van zorgverlening op dezelfde inhoud, waardoor er verschillende smaken blijven bestaan voor de (toekomstige) ouder.  De voordelen om als IGO integraal bekostigd door te gaan, bestaan met name uit de gezamenlijke bekostiging die ruimte biedt voor het bekostigen van een professionele organisatiestructuur, zorgverschuivingen en innovaties.

Twee managers nemen financieel- en kwaliteitsbeleid uit handen van professionals

Geboortezorg Salland heeft ervoor gekozen om te werken met een manager bedrijfsvoering. Deze voert de gesprekken met de verzekeraars en is verantwoordelijk voor de begroting en het financieel jaarverslag van de IGO. Hij is het eerste aanspreekpunt voor alle partijen binnen Geboortezorg Salland bij financiële vragen en of problemen. Naast de manager bedrijfsvoering is er een manager kwaliteit & organisatie. Binnen Geboortezorg Salland vervul ik deze rol. Ik ben medeverantwoordelijk voor het tot uitvoer brengen van het jaarplan als ook voor de integrale kwaliteitsmetingen en opvolging binnen de organisatie. Geboortezorg Salland heeft twee kwaliteitsmedewerkers die voor 2x 4 uur per week in dienst zijn om zich enkel en alleen te richten op alles rondom de kwaliteit van zorg vanuit Geboortezorg Salland: Hoe kunnen we de kwaliteit goed en betrouwbaar meten? Wat kunnen we over deze metingen zeggen? Met steeds de vraag: hoe kunnen we deze kennis inzetten om onze kwaliteit nog verder te verbeteren?

Samen oefenen van spoedsituaties

We zijn één organisatie, dus ook het gezamenlijk trainen is belangrijk: samen spoedsituaties oefenen versterkt de kwaliteit van zorg en maakt ook dat je elkaar (en elkaars expertise) beter leert kennen.

IB leidt tot meer innovaties en positieve energie

De belangrijkste reden om over te stappen op IB is de mogelijkheid tot doorvoeren van innovaties. Het samen bekostigen van de implementatie en de mogelijkheid om binnen de organisatie af te spreken welk tarief we aan een zorgverschuiving hangen: het geeft zoveel positieve energie. De zorgprofessionals beslissen zelf over de inhoud en de uitvoering, zonder aparte inspraak of toestemming van een verzekeraar. IB geeft dus ruimte om de organisatie te professionaliseren; dit draagt bij aan het daadwerkelijk maken van stappen in de verdere verbetering van de zorg.  

Eerstelijns verloskundige zorg neem toe en wordt belangrijker

Wat ik bij de start van dit artikel al aangaf: het zijn onrustige maanden in geboortezorgland. Sommige verloskundigen zijn bang voor het verdwijnen van hun vak en (toekomstige) zwangeren zijn bang voor het verlies van keuzevrijheid. Als ik dit dan spiegel aan de IGO’s in Nederland wil ik vooral de werkelijkheid binnen de huidige IGO’s schetsen.

De eerstelijns verloskundige zorg is vanaf de start van de IGO in Salland alleen maar toegenomen. Dit komt naar verwachting deels door verschuiving van zorg maar vooral doordat er in de IGO regio’s sprake is van veel vertrouwen in elkaars expertise wat ook uitstraalt naar de zwangere. De zwangere mag de zorg inrichten zoals zij dit wenst en bij wie zij dit wenst. Dit is onafhankelijk van of deze organisatie is aangesloten bij de IGO. Er is dan ook geen beperking in de keuzevrijheid.

Te vroeg voor kwaliteitsmetingen via wetenschappelijk onderzoek

Geeft dit alles ook verbetering van kwaliteit? Het RIVM deed hier in 2020 onderzoek naar.  Dat wees uit dat het nog te vroeg was om mogelijke kwaliteitseffecten van IB in beeld te kunnen brengen en verklaren. Wel gaf het onderzoek aan dat de kostenontwikkeling in de IGO’s minder snel verloopt dan in vergelijkbare regio’s. Het RIVM zal komende jaren de ontwikkelingen binnen de IGO’s blijven volgen. Dit betekent dan ook precies wat het zegt: het was toen nog te vroeg om effecten in beeld te brengen. De IGO’s hebben aangegeven dat zij effect bemerken; er is sprake van een lager aantal gevallen complexe zorg, sprake van meer eerstelijns zorg en een hoge cliënttevredenheid.

IB: doen als de samenwerking al goed is

Tot slot wil ik eindigen met te zeggen: alles draait om de (toekomstige) ouder, haar partner en het (toekomstige) kind. Het gaat erom dat we binnen de geboortezorgketen goed samenwerken: goede samenwerking is de sleutel in kwaliteit van zorg. Beste lezer: Zie de kansen, luister naar de best practices en wees scherp op je zorgen. Volg vanuit daar de weg die passend is voor jullie regio. IB is enkel passend voor die regio waar al sprake is van een goede samenwerking op basis van vertrouwen. Meer weten? Voel je welkom om een kijkje in de Sallandse keuken te nemen: Annemarie@geboortezorgsalland.nl

Foto; integrale werkgroep triagewijzer: innovatie om allen op eenzelfde wijze te trainen volgens de triagewijzer verloskunde. 

Integrale zorg-en dienstverlening rondom kwetsbare ouderen kent veel verschillende hulp- en dienstverleners. Kijk in uw eigen omgeving of put uit eigen ervaringen: de afstemming, organisatie en communicatie tussen de betrokken  hulpverleners rondom het bed en daarbuiten, is vaak erg gebrekkig. Bij wie moet u zijn? Vaak gaat het van het kastje naar de muur….

Integrale zorg is lastig. Niet alleen omdat er zoveel verschillende hulpverleners  zijn, maar ook omdat er verschillende financiers betrokken zijn. Ieder betaalt zijn deel in de zorg : de ZVW betaalt huisarts, poh en wijkverpleging, het sociaal domein loopt via de gemeente, en verreweg de meeste zorg voor ouderen (ook voor een deel aan huis) wordt bekostigd door de WLZ (het zorgkantoor).

De uren zorg- en dienstverlening zélf zijn wel geregeld, die worden gewoon betaald,  maar de organisatiekosten van het geheel, integraal, over de domeinen heen, wie is daar verantwoordelijk voor, wie gaat dat betalen?   Financiers zijn terughoudend en verwijzen  deels naar elkaar. Er zijn geen betaaltitels over de financiële domeinen heen. Dat is jammer, want de organisatie van integrale zorg komt niet vanzelf tot stand.

In den lande zijn er inmiddels al diverse integrale programma’s voor zorg en dienstverlening aan kwetsbare ouderen. Vaak vindt men lokaal voor de organisatie van het geheel wel een  ad hoc  oplossing:  soms betaalt de verzekeraar, soms voor een deel de gemeente, soms betaalt de aanbieder de organisatie uit eigen (reserve)middelen. Maar weer nergens betaalt het zorgkantoor mee voor het organiseren van de noodzakelijke afstemming en taakverdeling. Dat is toch vreemd?

Met enkele kleine, maar cruciale maatregelen kan de integrale zorg- en dienstverlening een flinke stap voorwaarts maken. Dat hoeft niet veel te kosten, maar het moet wel geregeld, anders komt integrale zorg niet voldoende en standaard tot stand. Hoe? Meer hierover in een flits-presentatie op de studiedag van de Guus Schrijvers Academie op 3 oktober.

Sinds 1 januari 2017 is integrale bekostiging van de geboortezorg mogelijk. Verloskundige praktijken, kraamzorgorganisaties, ziekenhuizen en MSB’s (gynaecologen) kunnen ervoor kiezen hun geboortezorg (netwerkzorg) gezamenlijk te contracteren (onder één contract per zorgverzekeraar), via een gezamenlijke organisatie. In circa zes regio’s in Nederland werkt men al op deze wijze.

De theorie

Het integrale tarief wordt vastgelegd in het contract tussen een integrale geboortezorg organisatie (IGO) en een zorgverzekeraar. Binnen de IGO worden afspraken gemaakt tussen individuele aanbieders over de inrichting , organisatie en financiering van de geboortezorg. De betrokken organisaties kunnen zelf besluiten hoe zij de gezamenlijke opbrengsten van de IGO inzetten. Kortom: ze kunnen met elkaar besluiten waar zij geld willen inzetten om de zorgkwaliteit te verbeteren.

De praktijk

Bovenstaande theorie is eenvoudig. Hoe werkt dat in de praktijk? Op het Congres ‘Vroeg Begonnen, Veel Gewonnen’ van de Guus Schrijvers Academie vertelde ik over dit onderwerp. Mijn presentatie kun je hier bekijken. Het is heel belangrijk dat organisaties die een IGO willen vormen een gezamenlijke visie hebben. Integrale bekostiging is een middel, geen doel: wat wil je bereiken met deze stap? Hoe ziet de gezamenlijke geboortezorg in de regio eruit over een paar jaar? Daarnaast is het belangrijk dat er een overlegstructuur is, die gebaseerd is op gelijkwaardige besluitvorming en vertrouwen tussen de betrokken organisaties. Een cultuur waarbij de ene zorgverlener kan besluiten over de autonomie en/of financiën van de andere zorgverlener gaat niet werken.

Gemakkelijk overstappen

Overstappen naar een integraal contract is niet langer ingewikkeld. Er zijn al organisatiemodellen uitgewerkt en er is uitgezocht hoe de organisatievorm zich verhoudt tot bestaande wetgeving. Zorgverzekeraars hebben inmiddels een transparant beleid voor het contracteren van integrale geboortezorg en weten welke koers ze willen varen.

Zorgvuldige afstemming

De stap naar integrale bekostiging vraagt wel tijd, en zorgvuldige afstemming. Organisaties die de stap met elkaar willen maken zullen veel overleg moeten plegen over het organisatiemodel, de inhoud van het contract en de tarieven. Overigens zal niet elke netwerksamenwerking in de geboortezorg aan deze stap toe zijn. Er liggen ook veel kansen die zonder integrale bekostiging verzilverd kunnen worden.

Voordelen

De voordelen zijn legio. De netwerksamenwerking wordt steviger, professioneler en de betrokken organisaties en zorgverleners komen dichter bij elkaar te staan en dragen meer gezamenlijke verantwoordelijkheid. Door met elkaar inzicht te krijgen in de financiële stromen kun je beter met elkaar bedenken hoe je het geld gaat inzetten en wil gaan innoveren. Mits iedereen hiertoe bereid is natuurlijk. Verder hebben de IGO’s meteen een gezamenlijke hoeveelheid geld beschikbaar om te besteden aan belangrijke zaken. Iets wat veel netwerkorganisaties niet hebben.

Nadelen

Nadelen zijn er ook. Het integraal declareren vraagt momenteel meer tijd van de betrokken organisaties. Daarnaast zijn er meer overheadkosten, want voor het runnen van zo’n gezamenlijke organisatie is extra mankracht nodig. De ‘winst’, de meerwaarde komt pas later.

De toekomst

Het heeft tijd nodig! Er zullen oplossingen moeten komen voor de extra administratieve last die deze contractvorm met zich mee brengt. Met name de systemen van zorgverzekeraars en zorgaanbieders dienen aangepast te worden. De overheadkosten kunnen mogelijk dalen, zeker als het administratieve proces beter gaat verlopen. Maar helemaal zonder overhead kan je niet. Als integrale bekostiging kwaliteitsverhogend werkt, dan nemen we deze extra kosten wellicht wel voor lief. Of we ‘werken ze weg’. Dat kan als blijkt dat integrale bekostiging kwaliteitsverhogend en kostenverlagend werkt. Bijvoorbeeld doordat IGO’s zich meer richten op preventie, waardoor complexe/duurdere zorg voorkomen wordt.

Resultaten

De komende jaren zal duidelijk moeten worden of de IGO’s hun zorg kunnen innoveren en of integrale bekostiging daadwerkelijk een middel is dat kwaliteitsverhogend werkt. Ook dat heeft tijd nodig. Geboortezorg anders organiseren, financieren, inrichten, taken en geld verschuiven doe je niet van vandaag op morgen.

Verbreden naar jeugdgezondheidszorg?

IGO’s hebben de basis gelegd voor de innovatie van de geboortezorg, waarbij ze zelf kunnen besluiten over de inrichting van de zorg, inzet van mensen en middelen. Als we verder gaan met creatief denken, kunnen we de integrale bekostiging van de geboortezorg wellicht verbreden naar andere organisaties, bijvoorbeeld de Jeugdgezondheidszorg. Gedurende de preconceptie, prenatale- en postnatale fase kruisen de paden van verloskundigen, kraamverzorgenden, gynaecologen en wijkverpleegkundigen elkaar regelmatig. Denk maar aan intake, kwetsbare zwangeren, hielprik, gehoorscreening en dergelijke. Je zou (onderdelen van) de jeugdgezondheidszorg in een gezamenlijk tarief kunnen bundelen. Gezien vanuit de zwangere een hele logische manier om geboortezorg te financieren: alle zorgverleners die zij tegenkomt werken vanuit één (overkoepelende) organisatie en vanuit één gezamenlijke financiering. Zorg georganiseerd en bekostigd rondom de zwangere, over de grenzen van de organisaties heen dus.

Anneke Dantuma, Adjunct-directeur STBN en Manager Coöperatie Integrale Geboortezorg Salland