Guus Schrijvers

Welcome to Guus Schrijvers

Radboud vestigt leerstoel regionale huisartsgeneeskunde

Henk Schers is sinds 1 maart hoogleraar Regionale netwerkvorming vanuit de huisartsgeneeskunde aan het Radboud UMC. Guus Schrijvers interviewde hem over zijn plannen en opvattingen.

Wie is Henk Schers?

HS: “Ik ben 56 jaar en studeerde geneeskunde in Nijmegen. In 2004 promoveerde ik bij Wil van den Bosch en Richard Grol op continuïteit van zorg. In werk nu twintig jaar in het academisch gezondheidscentrum Thermion  in Lent. Na 2004 ben ik doorgegaan op continuïteit, zowel in de wetenschap, de eigen huisartsenpraktijk als in de beleidsontwikkeling in de regio Nijmegen, met een focus op innovatie en transmurale zorg”

Huisarts in Lent, waar Frans Huijgen in 1956 met een beroemd artikel de huisartsgeneeskunde opnieuw uitvond?   Henk lacht. “Ja zeker. Ook Ruud de Melker die in Utrecht hoogleraar huisartsgeneeskunde werd, werkte als huisarts samen met Frans Huygen in Lent.  En vergeet Theo Voorn en Wil van den Bosch niet, ook beiden hoogleraar. Lent was altijd een kweekvijver voor wetenschappelijk talent. Of ik daar zelf bij hoor weet ik niet, maar ik sta zeker op de schouders van reuzen, en ik heb enorm inspirerende, illustere voorgangers.“

Waarom is een leerstoel regionale netwerkvorming vanuit de huisartsgeneeskunde noodzakelijk?

HS: “Huisartsgeneeskunde vindt steeds meer plaats in netwerken. Zelf deed ik in de afgelopen jaren onderzoek naar nieuwe vormen van netwerkzorg in de transmurale as: voor kwetsbare ouderen, patiënten met artrose, patiënten met oncologische aandoeningen en palliatieve zorg. Maar huisartsen werken ook in netwerken van acute zorg via de huisartsenposten. Tenslotte zijn er ook in de eerstelijn goede netwerken nodig: rond de zorg voor het kind, of algemener tussen eerste lijn en sociaal domein. Interessante wetenschappelijke vragen zijn: welke netwerken zijn wel en niet effectief? Wat is de rol van huisartsen in die netwerken?  Hoe richten we de netwerkzorg optimaal en doelmatig in?”

Stel je voor: ik geef je een miljoen euro voor onderzoek. Waar besteed je die aan?

 HS “Nou, allereerst, dank je wel, Guus.

Ik zou het stoppen in het uitbouwen van veelbelovende projecten in de regio Nijmegen. Deze bestaat uit zeven gemeenten met gezamenlijk meer dan 300.000 inwoners. Ik noemde zojuist reeds diverse projecten. Maar ik zou ook graag meer geld besteden aan een initiatief zoals Herstelcirkel in de wijk. Dat wil netwerkvorming tussen burgers stimuleren zodat meer zelfregie en samenredzaamheid ontstaat, ook in de zorg, met minder bemoeienis van medische professionals. Dat initiatief is een tijd geleden gestart samen met Menzis.    

Veel van deze projecten zijn opgezet binnen het overkoepelende netwerk NOEL. Dat  is een afkorting voor Nijmegen op een lijn”, waarin ziekenhuizen en eerstelijnspartners samenwerken aan betere zorg in de regio.

En wat voor type onderzoek wordt het dan?

HS. Nijmegen is bekend als het eerste huisartsen netwerk in Nederland waarin gegevens uit de dagelijkse praktijk gestructureerd werden vastgelegd. Dat doen we nog steeds. Samen met het academisch huisartsen netwerk en het “Radboud Technology Center Health Data (waaraan ik leiding geef) maken we deze data beschikbaar voor onderzoek.  Met die data kunnen we onder andere predictie-onderzoek doen, maar ook patiënt journeys door netwerken samen met andere databronnen veel beter in kaart brengen.  En daarmee uiteraard nationaal en internationaal  scoren. Ik kom graag nog eens op een van jouw congressen  spreken”.

Ga je ook onderwijs geven?

HS “wel college geven en zo. Maar organiseren van onderwijs doe ik beperkt, daarvoor heb ik te veel andere taken. Maar samenwerken in netwerken is core business voor huisartsen. Zowel in het basiscurriculum als in de huisartsenopleiding zal ik dat graag uitdragen.”

Heeft bestuurlijke regionalisatie van huisartsenzorg toekomst?

HS “Wel als deze voortkomt uit de inhoud. Ik ben voorstander van regionaal aanspreekbare huisartsenorganisaties die huisartsen faciliteren, verantwoordelijkheid nemen, en de huisartsen smoel geven. Vanuit de specialistische geneeskunde zien we heel veel verschillende en diverse netwerken ontstaan. Maar laten we voorkomen dat we voor iedere aandoening een apart netwerk gaan optuigen, dat kunnen huisartsen (en patiënten) niet aan”.

Heb je in die nieuwe baan, nog wel tijd voor een privé leven?

 HS “natuurlijk ben ik druk, maar ik combineerde wetenschap, praktijk en beleid eerder ook al. Zo veel verandert er dus niet in mijn privéleven. Ik heb vier geweldige kinderen die op één na allemaal zijn uitgevlogen, en een partner uit duizenden die op de juiste momenten geen enkel begrip heeft voor al die drukte; dan gaan we heerlijk samen een stuk hardlopen of een rondje golfen. Ook dat is balans.”

Kijk op de congresagenda van de Guus Schrijvers Academie: Op 23 september vindt het congres Preventie en de eerstelijn plaats. Vooraanstaande sprekers delen dan actuele inzichten

Reflectie over 300 jaar preventie

Interview met prof. Johan Mackenbach.

Midden in de strijd tegen COVID-19 en de bescherming van de volksgezondheid heeft Johan Mackenbach een boek gepubliceerd “A History of Population Health, Rise and Fall of Disease in Europe” waarin hij terugblikt op de ontwikkeling van de volksgezondheid in Europa in de afgelopen 300 jaar. Zijn afscheidsrede public health bij Erasmus MC is erop gebaseerd.  Uit het rijke gedachtengoed, gebaseerd op gedegen wetenschappelijk werk, distilleren Robert Mouton en Paul van der Velpen drie stellingen:

1: elke ziekte (van pest, aids, tot verkeersslachtoffers) in de afgelopen 300 jaar laat een patroon zien van opkomst, piek en daling.

2: oorzaken van ziekten kunnen niet in het lichaam worden gezocht, maar komen voort uit interactie tussen mens en omgeving. Mensen zorgen voor opkomst én neergang van ziekten.

3: in de afgelopen 300 jaar hebben Public Health –maatregelen (verbeteren leefomstandigheden,  uitbannen van specifieke risico’s) een veel grotere bijdrage geleverd aan de verbetering van volksgezondheid dan de medische zorg.

Robert en Paul realiseren zich dat ze daarmee geen recht doen aan het omvangrijke en gedegen werk, maar nemen het als vertrekpunt voor een gesprek met Johan Mackenbach.

In je boek geef je aan dat in 150 jaar een enorme vooruitgang is geboekt in de volksgezondheid; de levensverwachting is gestegen van 40 naar 80 jaar. Tegelijkertijd laat je zien dat er steeds weer nieuwe ziektes komen, maar dat ziektes ook weer afnemen. Veelal ook door handelen van mensen. Vooruitgang is een dubbelzinnig begrip als het gepaard gaat met nieuwe ziekten, zoals jij aangeeft. Welke parameter gebruik je om over vooruitgang te spreken?

De vooruitgang in de volksgezondheid in Europa in de afgelopen 300 jaar is steeds een kwestie van paar stappen vooruit en dan weer enkele stappen achteruit. Een soort Echternach-processie. Toch is op het vlak van de volksgezondheid per saldo een enorme vooruitgang geboekt, en dan gebruik ik de simpele parameter van de levensverwachting. Al die nieuwe ziekten geven tijdelijk een deukje in de levensverwachting of een plateau, maar per saldo is die levensverwachting sinds de tweede helft van de 19e eeuw steeds omhoog gegaan. Zo zal COVID-19 ook gepaard gaan met een dipje in de levensverwachting in 2020 en misschien ook in 2021. De levensverwachting is een globale parameter voor de volksgezondheid, die aangeeft er netto vooruitgang is geweest. Datzelfde zie je trouwens als je de gezonde levensverwachting als parameter neemt. Als je op ‘n niveau hoger gaat zitten, en je afvraagt of er niet alleen sprake is geweest van netto vooruitgang op het gebied van de volksgezondheid, maar ook als je naar het totale wel en wee van mensheid en planeet kijkt, dan moet je zoveel appels met peren vergelijken dat ik niet zou weten hoe je daar in 1 parameter een soort saldo van zou moeten berekenen. 

In je boek wijs je op diverse paradoxen o.a. dat vooruitgang ook nieuwe ziektes met zich meebrengt, dat menselijk gedrag de oorzaak van nieuwe ziekten is, maar dat menselijk ingrijpen vaak ook zorgt voor afname van diezelfde ziekten. Welke lessen kunnen we uit die paradoxen trekken?

Eén van die paradoxen is dat vooruitgang in de volksgezondheid vrijwel altijd samengaat met een toename van de ongelijkheid. Dat is niet specifiek voor volksgezondheid, dat geldt ook op het vlak van economische vooruitgang. Snelle economische groei gaat vaak gepaard met verwijding van de inkomensverschillen. Zo zie je dat ook snelle vooruitgang in de volksgezondheid, b.v. snelle daling van de sterftecijfers, gepaard gaat met verwijding van de sterfteverschillen. En als je de verklaring daarvan erg versimpelt, dan moet je zeggen dat mensen met een hogere opleiding, meer inkomen altijd meer kans zien te profiteren van zo’n vooruitgang. Dat geldt op economisch vlak: van economische groei profiteren de rijken altijd meer dan de armen. En dat geldt ook op het terrein van de gezondheid. Als er nieuwe vormen van preventie in omloop komen of nieuwe behandelingen, dan zie je dat mensen met hogere opleiding of hoger inkomen daar eerder en effectiever gebruik van maken, en dat de ziekte- en sterftecijfers in die groep eerder en sterker dalen, waardoor in elk geval tijdelijk de gezondheidsverschillen gaan toenemen. In mijn afscheidsrede laat ik zien dat de sociaaleconomische gezondheidsverschillen in een aantal Europese landen, waaronder Nederland, gedurende de laatste decennia min of meer gelijk zijn gebleven. Ondanks de toename in gemiddelde levensverwachting zijn die verschillen niet verminderd. Er wordt van alles gedaan om die verschillen te verkleinen, maar daar tegenin werkt het verschijnsel dat ik net noem. Als er op een bepaald terrein vooruitgang wordt geboekt, dan zie je steeds weer dat mensen met hogere opleiding en inkomen kans zien om er meer van te profiteren. In elk geval tijdelijk. Wat is de les die je daaruit moet trekken?  Dat de strijd tegen die gezondheidsverschillen een eeuwige strijd is, en je steeds tegenmaatregelen moet nemen om die periode van verwijding van de kloof zo kort mogelijk te houden, en dat je je actief moet blijven inzetten om mensen met lagere opleiding en lager inkomen zo snel mogelijk en zo sterk mogelijk te laten profiteren van die vooruitgang. Gelukkig doen we dat in Nederland. We leven in een land waar de aandacht voor die verschillen betrekkelijk groot is. B.v. we hebben een bevolkingsonderzoek voor borstkanker, baarmoederhalskanker, darmkanker, waarin veel aandacht is voor het wegnemen van mogelijke barrières, waardoor de verschillen in sterfte bij borstkanker hier kleiner zijn dan elders, maar toch zie je zelfs hier dat hoger opgeleiden meer gebruik maken van borstkankerscreening dan mensen met lagere opleiding. En dat de sterftecijfers sneller dalen onder hoger opgeleiden.

In je boek en afscheidsrede wijs je op de competitie tussen mensen en andere levende wezens, en dat de stijging van de levensverwachting bij mensen, ten koste is gegaan van andere levende wezens en de biodiversiteit drastisch is afgenomen. Als je die bril op zet, en je kijkt vanuit een ruimteschip naar de aarde, zou je de mensheid zelf dan niet kunnen beschouwen als een epidemie?

Het is een cynische manier van kijken, maar als je op macroniveau naar de Aarde kijkt, dan kun je de gehele mensheid inderdaad zien als een soort infectieziekte. Het is natuurlijk meer ‘n metafoor dan een werkelijke infectie, maar er zit een kern van waarheid in dat idee. De verspreiding van de mensheid over de aarde, de enorme toename van het aantal mensen, speelt ‘n grote rol bij het verlies van biodiversiteit, en speelt ‘n grote rol bij de toename van andere milieuvraagstukken, waarvan klimaatverandering het bekendste voorbeeld is. Onze planeet is ziek. En de oorzaak van die ziekte zijn wij mensen. De mensheid als infectieziekten beschouwen, die uitspraak zou ik wel aandurven.

Zie je maatschappelijke ontwikkelingen die gevolgen zullen hebben op onze volksgezondheid?

in het laatste hoofdstuk van mijn boek geef ik drie ontwikkelingen, die de vooruitgang in de volksgezondheid die we de afgelopen 150 jaar hebben gezien, dreigen te ondergraven. Naast grootschalige milieuverandering, en toenemende sociaaleconomische ongelijkheid waarvan de trend helemaal de verkeerde kant op gaat, is de derde dreiging de geopolitieke instabiliteit. Onze enorme vooruitgang in de volksgezondheid, zeker na de tweede wereldoorlog, is mogelijk gemaakt omdat we onder de paraplu van de Verenigde Staten in geopolitiek min of meer stabiele omstandigheden leefden. Je ziet dat dat nu aan het verschuiven is. Het gaat heel langzaam, heel sluipend, maar de vanzelfsprekendheid waarmee we al die jaren in Europa hebben kunnen werken aan verbetering van de volksgezondheid zou wel eens kunnen verdwijnen. Nederland is relatief veilig, maar de Baltische staten hebben een enorme sprong voorwaarts in volksgezondheid gemaakt sinds 1990 dankzij het feit dat ze werden opgenomen in de Europese gemeenschap. Maar hoe stabiel blijft dat als de geopolitieke verhoudingen veranderen? Dezelfde vraag zou je kunnen stellen bij de opkomst van China. Volksgezondheid is welvaartsgebonden en had als één van de voorwaarden die geopolitieke stabiliteit van de afgelopen 70 jaar, en ik weet niet of je ervanuit kan gaan dat onze kinderen kunnen profiteren van dezelfde geopolitieke stabiliteit. Er is een enorme competitie om grondstoffen met de opkomst van China en India. Allemaal speculatie, maar als je me vraagt  “welke grote ontwikkelingen zie je waarvoor we op onze hoede moeten zijn”, dan is dat behalve grootschalige milieuveranderingen en toenemende gezondheidsverschillen, ook die geopolitieke verschuivingen.

In je boek geef je vooral voorbeelden van fysieke gezondheid. Zie je ook ontwikkelingen die de mentale gezondheid raken? Eenzaamheid, dementie. Zie je ontwikkelingen waar we meer aandacht aan moeten besteden?

in mijn boek ligt het accent inderdaad te veel op fysieke gezondheidsproblemen. Dat komt omdat over die fysieke gezondheidsproblemen kwantitatieve cijfers beschikbaar zijn waardoor je over een langere periode iets kan zeggen over trends. En dat geldt helaas niet voor mentale gezondheidsproblemen. Toch zeg ik daar wel iets over in mijn boek. Suïcidecijfers kun je in sommige landen volgen sinds de 18e eeuw. Interessant genoeg zie je ook bij suïcide een soort patroon van opkomst en neergang. Als je teruggaat naar 18e eeuw zie je het begin van een epidemie van suïcide, en volgens de mensen die zich ermee hebben bezig gehouden heeft dat te maken met de opkomst van de Verlichting. Het steeds rationeler worden van onze houding t.o.v. alles, en ook t.o.v. het leven, heeft het mogelijk gemaakt om een eind te maken aan je leven als je denkt dat het per saldo te weinig oplevert. Ik zeg het vreselijk versimpeld, maar door de Verlichting is het taboe op suïcide weggenomen. Die toename van de suïcidecijfers is op een bepaald moment weer in een daling omgeslagen, in de meeste landen ergens in de tweede helft van de 20eeeuw, vermoedelijk als gevolg van effectiever worden van geestelijke gezondheidszorg. Ik vind het heel jammer dat ik niet meer aandacht heb kunnen besteden aan mentale gezondheidsproblemen, want die zijn wel een soort hedendaagse epidemie. De grote vraag is hoe het komt dat er nu meer mentale gezondheidsproblemen lijken te zijn dan vroeger. Een van de factoren die daarbij zeker een rol zal spelen is dat we in een kenniseconomie leven waarbij hele hoge eisen worden gesteld aan mentaal functioneren van mensen, dus als je last hebt van een depressie, of aandachtstekortstoornis, of neurologische problemen in de hersenen, dan kun je al snel niet meer goed meedoen. Dit zal zeker een rol spelen bij de toegenomen zichtbaarheid van mentale stoornissen, en misschien ook wel bij het ontstaan ervan. Die problemen moeten een hoge prioriteit hebben in de gezondheidszorg en ook in de Public Health.

Welke belemmeringen zie je waar in volgend regeerakkoord op zou moeten worden ingegrepen, zoals macht van tabaksindustrie, komende periode, zonder in politieke stromingen terecht te komen.

In de vraag staat “zonder in politieke stromingen terecht te komen”. Dat is echter onmogelijk. Je kunt niet over de grote uitdagingen op gebied van de volksgezondheid spreken zonder ook politiek stelling te nemen. Bij veel van de uitdagingen waarmee we te maken hebben, kom je al snel bij collectieve maatregelen die genomen moeten worden, waar gegarandeerd verschillende opvattingen over bestaan in verschillende politieke stromingen. Vaak is het zo dat aan de linkerkant van het politieke spectrum minder aarzelingen zijn om allerlei belemmeringen voor de individuele of de ondernemingsvrijheid op te leggen, terwijl aan de rechterkant de neiging bestaat om de verantwoordelijkheid te leggen bij individuele burgers en patiënten, en de vrijheid van individu en onderneming intact te laten. Bij die tegenstelling kom je steeds opnieuw terecht, en die discussie kun je niet vermijden. Gelukkig zien we wel dat wat als ongewenste interferentie met die vrijheid wordt beschouwd, kan schuiven.  Dat is niet voor eens en altijd in beton gegoten. Je ziet ook partijen aan de rechterkant meegaan in maatregelen die individuele vrijheid beperken, als de effectiviteit daarvan maar lang genoeg en duidelijk genoeg gedemonstreerd is. Ik geloof niet dat een partij als de VVD nog tegen allerlei anti-rook-maatregelen is die al 20 jaar geleden zijn genomen. Dat gaat men toch als min of meer vanzelfsprekend beschouwen, maar bij nieuwe maatregelen loop je steeds tegen deze discussie aan. Het gesprek daarover moeten we voortdurend aangaan, waarbij we erop kunnen wijzen dat vrijheid geen eenduidig begrip is. Op het gebied van roken hebben we er profijt van gehad dat we konden laten zien dat de individuele vrijheid van de roker, ten koste ging van de individuele vrijheid van de niet-roker. Iets dergelijks geldt op veel meer terreinen, en het feit dat vrijheid een relatief begrip is, moeten we gebruiken in die discussies.

Je sluit je afscheidsrede af met aandacht te vragen voor planetary health. Waarom?

Mijn grootste zorg, en waar ik komende jaren aan wil blijven bijdragen, is de paradoxale situatie dat we onze eigen levensverwachting sterk hebben verlengd met middelen die andere levende soorten compleet hebben uitgeroeid. Het is bijna niet te verteren dat we dat hebben laten gebeuren. Nadenken hoe we vanuit de gezondheidszorg kunnen helpen dit enorme verlies aan biodiversiteit te stoppen of in elk geval af te remmen, dat vind ik een belangrijke uitdaging waar ik zelf nog graag een bijdrage aan wil leveren. Door na te denken over de vraag “wat heeft de gezondheidszorg daar nu precies aan bijgedragen, via milieuschade en ook door bij te dragen aan sterke toename wereldbevolking” en dan de vraag te stellen welke bijdrage je als gezondheidszorg wil leveren aan het stoppen van deze vreselijke ontwikkeling.