Guus Schrijvers

Door Jan Christiaan Huijsman.

Inleiding

Dit artikel bespreekt de kamerbrief “Waardevolle AI voor de Gezondheid” van VWS minister Kuipers aan de 2e Kamer van 9 mei 2022. Het beschrijft de toepassingen van AI in de zorg, de beleidsontwikkelingen in Europa en in Nederland en sluit af met een aanbeveling voor een viertal beleidsmaatregelen en een advies om haast te maken gelet op de ontwikkelingen in en rond de zorg.

De grote belofte van AI in de zorg

Kunstmatige intelligentie (AI – artificial intelligence) in de zorg wordt al vele jaren gezien als de grote belofte. De zorg is immers een zeer data-intensieve sector waar met AI significante verbeteringen in diagnostiek, behandelingen en gezondheid mogelijk moeten zijn. Grofweg kunnen we drie toepassingsgebieden van AI in de zorg benoemen:

1. Herkenning, van beelden, teksten en spraak. Denk aan radiologiebeelden, automatische tekstuele samenvattingen van spraakopnames of langere teksten uit EPD of ECD’s of patiëntoverdrachten
2. Voorspellingen, van risico’s bij behandelopties, kansen op bepaalde ziekten, op basis van grote hoeveelheden data, met een vertaling naar het individu. Dit raakt de lang gekoesterde droom van ‘gepersonaliseerde zorg’.
3. Robotica, chatbots die sociaal en intelligent interacteren met individu en omgeving en voortdurend leren, Robotic Process Automation (RPA), het automatiseren van bepaalde terugkerende taken op basis van patroonherkenning en statistieken

Toch maakt AI moeizaam vooruitgang, niet alleen in de zorg. Driverless driving lijkt technologisch inmiddels goed mogelijk te zijn maar onder meer wettelijke en ethische overwegingen zetten er tot nu toe de rem op. De bot’s (autonoom opererende software die interacteert met gebruikers en systemen) die we gebruiken bij allerlei bekende retailwebsites en ook op de smartphones met Alexa en Siri functioneren gebrekkig en lijken niet veel beter te worden. Ik probeer met regelmaat Siri uit maar het stelt vaak teleur met onbruikbare respons. Het grote Health-AI initiatief van IBM – Watson – is na miljardeninvesteringen en grote teleurstellingen vorig jaar stopgezet en de onderdelen zijn in de uitverkoop gedaan.

En toch zet AI door en de belangstelling ervoor gezien het grote potentieel en de er mee gemoeide mega-belangen. Minister Kuipers van VWS heeft daarom begin mei een kamerbrief geschreven over “waardevolle AI voor gezondheid”. De 11 bladzijden lange brief beschouwt vooral de ontwikkelingen rond AI in Nederland en Europa en somt de ambities, uitdagingen en belemmeringen op. Daarmee is het voornamelijk een inleiding tot het vraagstuk hoe de AI belofte waar te maken en op te schalen op een zorgvuldige en veilige wijze met oog voor de publieke waarden. Er wordt meerdere keren naar Europese waarden verwezen in combinatie met de ambitie om als Europa wereldwijd de standaard neer te zetten. Dat lijkt me een contradictio in terminis gezien de verschillen in maatschappelijke en economische waarden tussen de grote machtsblokken.

Europese ambities

De EU heeft in het voorjaar van 2021 een voorstel gedaan tot een verordening over AI (AI Act) met een strategisch raamwerk dat de ontwikkeling, inzet en randvoorwaarden van AI in alle sectoren moet regelen. AI als medisch hulpmiddel valt nu al onder Europese wetgeving (MDR). Het kabinet staat positief tegenover die AI Act. Dat geldt ook al voor het voorstel voor een Europese verordening over gezondheidsdata (European Health Data Space – EHDS). Daarmee zetten we als Nederland sterk in op Europese wet- en regelgeving. Voordeel is de gelijkgerichtheid op Europees niveau. Nadeel is dat dit lang kan gaan duren terwijl Azië en de V.S. in sneltreinvaart voortgang maken zowel technologisch als qua opschaling in de praktijk.

Probleemstelling: groot potentieel, weinig tractie

De kamerbrief schetst duidelijk de belemmeringen tot grootschalige ontwikkelingen en inzet van AI in de Nederlandse zorg:

• Onvoldoende beschikbaarheid van – kwalitatief goede – data
• Onvoldoende transparantie op de kwaliteit en betrouwbaarheid van de algoritmes en andere AI-componenten
• Terughoudendheid bij gebruikers en beleidsmakers
• Onzekerheid wat mag en niet mag

Gevolgen hiervan zijn handelingsverlegenheid, versnippering van initiatieven, dichte deuren en een frusterend lage innovatiesnelheid. Dit leidt tot een vicieuze cirkel van weinig ontwikkeling, weinig toepassingen en weinig vraag naar AI.

Genoeg beleidsontwikkelingen en programma’s

In 2019 publiceerde het kabinet haar Strategisch Actieplan voor AI (SAPAI) met een overkoepelende aanpak voor beleidsontwikkeling en maatregelen, gericht op kansen, voorwaarden en publieke belangen. Hieruit ontstond de Nederlandse AI Coalitie (NL AIC) met daarbinnen de werkgroep Gezondheid en Zorg, mede als uitvloeisel van het opgezette Programma Waardevolle AI in de Zorg. De ‘Leidraad Kwaliteit AI in de Zorg’ is één van de eerste resultaten van die werkgroep.

Ook de Wetenschappelijke Raad voor Regeringsbeleid (WRR) heeft haar visie op AI gepubliceerd in het – eind 2021 verschenen – rapport “Opgave AI. De nieuwe systeemtechnologie”. Het telt maar liefst 512 pagina’s en heeft relatief weinig publiciteit gehad. Onterecht denk ik omdat de WRR zowel de distantie als het niveau heeft om diepgaand op grote maatschappelijke thema’s in te gaan. Zo schetsen ze onder meer het Collingridge dilemma voor de overheid met betrekking tot het AI vraagstuk: in dit dilemma moet de overheid kiezen tussen vroegtijdige regulering om de burgers te beschermen versus stimulering om de technologie en het potentieel te ontsluiten. Als je te vroeg reguleert smoor je mogelijk ondernemerschap en een innovatieklimaat van AI in de zorg. Als je te laat reguleert wordt het een wild-west markt, bij wijze van spreken. De WRR pleit voor regulering nu en er niet langer mee te wachten. Dilemma voor het kabinet is de aansluiting op Europese ontwikkelingen.

Bottom-line

In mijn loopbaan als ex-IBM’er en nu werkzaam in de zorg ben ik zo’n dertig jaar bekend met AI in het bedrijfsleven en in de zorg waar het lang bekend stond als Clinical Decision Support Systemen (CDSS). Ik constateer dat het in de zorg in Nederland heel langzaam gaat met de ontwikkeling – laat staan de opschaling – van AI toepassingen. Het is een paradox gezien de enorme hoeveelheid data, beschikbare kennis en motivatie. Een aantal randvoorwaarden vergen snelle duidelijkheid en actie om de geschetste vicieuze cirkel te doorbreken:

• (1) Maatschappelijke publieke kaders om zorgdata onder voorwaarden ter beschikking te stellen aan AI initiatieven in de zorg. Hier ligt een expliciete rol voor de overheid, mede in het kader van haar terechte ambities om de digitalisering in de samenleving te versnellen. Een voorbeeld is het opzetten van publieke algoritmeregisters en de periodieke verplichting deze te evalueren in combinatie met opleidingen en certificeringen van betrokken professionals, bestuurders en beleidsmakers, twee terechte aanbevelingen van de WRR
• (2) Stevige inzet op standaardisatie en hergebruik (éénmaal registreren, in het primair proces en van daaruit ten behoeve van secundaire toepassingen als onderzoek en kwaliteit) van data zodat deze op schaal en zoveel mogelijk geautomatiseerd ter beschikking komt van AI-initiatieven.
• (3) Een aanpak en afwegingskader voor actieve gefaseerde ontsluiting van deze gestandaardiseerde data ten behoeve van publieke -, populatie – en individuele gezondheidsbelangen.
• (4) Ter beschikking stelling van een aantal financieringsregelingen ter stimulering van AI-initiatieven in de publieke en private omgeving. Dit kan gecombineerd worden met bovengenoemde voorwaarden waardoor een ‘gecontroleerde’ stimulering en versnelling van AI-initiatieven en toepassingen plaatsvindt.

Samengevat: vertaal alle mooie ambities en nota’s zo snel mogelijk in concrete beleidsmaatregelen. De maatschappelijke kosten baten analyse is klip en klaar: binnen een aantal jaren loopt de zorg in Nederland vast, door de snel toenemende vergrijzing, gebrek aan personeel, middelen en een te lage productiviteit. De verwachte bijdrage van AI aan voorspellingen en herkenningen van ziekten ten bate van de individuele patiënt en zorgverlener is te groot om nog langer links te laten liggen. Ook dat valt onder de zorgplicht.

Door Jan Christiaan Huijsman.

“Iedereen blijft eigenaar van de eigen gezondheidsgegevens”, gevolgd door twee zinnen. Dit is alles in het coalitieakkoord dat expliciet refereert naar digitale zorg en gegevensuitwisseling. Dat is opmerkelijk gezien meerdere belangrijke rapporten tijdens de Coronacrisis over de bijdrage van digitale zorg aan passende zorg, transformatie, productiviteitsverhoging en verlaging werkdruk. Toch wordt een aantal thema’s in het akkoord genoemd met haken naar digitalisering en zorg. Ik loop ze met u langs:

Passende zorg

Het meest voorkomende en uitgewerkte thema in het coalitieakkoord over de zorg is passende zorg, compleet genoemd met de vier principes. Die principes zijn interessant omdat ze allen een relatie met digitale zorg hebben:

• effectieve zorg; heeft een relatie met het uitgangspunt ‘digitaal als het kan, fysiek als het moet’
• Gericht op gezondheid, functioneren en kwaliteit van leven; raakt de essentie van het PGO (Persoonlijke Gezondheids Omgeving)
• Komt tot stand tussen patiënt en zorgverlener; kan alleen met goede medische informatie van en voor de patiënt door effectieve gegevensuitwisseling
• Zo dichtbij mogelijk georganiseerd; raakt de positieve ervaringen tijdens de Coronacrisis met digitaal contact en consult. Het bleek wel goed te kunnen, zowel voor patiënt als zorgverlener.

Lessen uit de Coronacrisis

Het akkoord stelt dat de lessen uit de Coronacrisis moeten worden benut. Ook hier benoem ik de relatie met digitale zorg:

• lessen benutten waaronder nieuwe (digitale) werkvormen; vele zorgpaden, intra- en transmuraal blijken hybride (fysiek en online) georganiseerd te kunnen worden. Dat gaat wezenlijk verder dan alleen technologie zoals beeldzorg toevoegen aan bestaande processen waardoor de werkdruk eerder toeneemt dan afneemt. Herontwerp van processen is dus een voorwaarde.
• Werkdruk adresseren en verlaging van ziekteverzuim; zie het vorige punt. Aanvullend kunnen veel administratieve en zorgondersteunende processen grotendeels geautomatiseerd worden. Er wordt nog heel veel gebeld, papieren formulieren ingevuld, post en faxen verstuurd. Ik noem dat de instandhouding van het laat-middeleeuwse model. Dit moet echt aangepakt worden waardoor we juist meer mensen vrijmaken voor de echte zorg en dat is hard nodig. Het draagt tevens bij aan verlaging van de bedrijfskosten van zorgaanbieders waardoor een gezondere nettomarge wordt bereikt met mogelijkheden voor investeringen in innovaties.
• Ouderenzorg, langer gezond leven in eigen omgeving; we zien grote druk bij de wijkteams terwijl moderne praktijken onder andere bij Lelie Zorggroep en Tante Louise hebben aangetoond dat 30 tot 40% van het fysieke werk kan worden gesubstitueerd door digitale zorg (beeldzorg, achterwacht, medicatiebewaking om er een paar te noemen)
• De segmenten GGZ, acute zorg en Jeugdzorg worden genoemd; de te lange wachtlijsten en toegankelijkheidsproblemen kunnen deels aangepakt worden door respectievelijk inzet van online GGZ-therapieen, online symptoom checkers zodat burgers niet voor iedere klacht bij de dokter langsgaan, en online support voor jongeren die daar juist eerder voor open staan.

Principes bij toepassing

De kansen voor toepassing van digitalisering en digitale zorg in de coalitie- en verwachte HLA-akkoorden liggen dus in de concrete vertaling van de thema’s naar bijdragen van digitalisering en benodigde fondsen en acties daartoe. Belangrijke principes daarbij zijn;

• Het keuzerecht van de patiënt voor inzet van digitale zorg in haar of zijn zorgpad
• Het versterken van digitale vaardigheid van patiënt en zorgverlener
• Het ‘Digital First’ principe; zorginstellingen organiseren digitale toegankelijkheid voor hun patiënten en digitaliseren administratieve en zorgondersteunende processen zoveel mogelijk
• Een vraaggestuurde in plaats van aanbodgerichte benadering van zorgpaden, uitgaande van gezondheid, preventie en versterking van gezondheidsvaardigheden. Neem dit nadrukkelijk mee in de herinrichting en inzet van (hybride) zorgpaden

Actoren en hun agendapunten

Bij de realisatie van digitale zorg zijn vele actoren betrokken. Wij noemen er enkele: 1. overheid (regering, overheidsinstanties zoals VWS, NZa en ZiNL) & parlement 2. zorgverzekeraars 3. raden van bestuur en MSB’s bij zorgaanbieders en 4. koepel-organisaties van professionals. Belangrijke agendapunten per actor zijn:

1. Overheid & parlement: is aanvullende wet- en regelgeving op de voorgestelde Wet op de Electronische Gegevensuitwisseling in de Zorg (Wegiz) wenselijk? Denk aan open-API (Application Programming Interface) verplichtingen voor bedrijven, een afwegingskader voor generieke voorzieningen zoals het zorgadresboek, toestemming en identificatie. Gaat VWS een apart programma voor digitalisering starten samen met het veld?   Zet de regering het programma Juiste zorg op de juiste plek voort met focus op digitale zorg?
2. Zorgverzekeraars: moeten zij digitale zorg financieel aantrekkelijker maken voor zorgaanbieders dan fysieke zorg?  Gaan zij vooral digitale zorg inkopen? Gaan ze hun verzekerden actiever toeleiden naar die aanbieders van digitale zorg?
3. Bestuurders van zorgaanbieders: gaan zij grootschalige en gestandaardiseerde initiatieven tot invoering van digitale zorg initiëren, samen met hun MSB’s, en patiënten hierin standaard includeren? Gaan ze al hun patiënten actief helpen met actuele en volledige medische data in hun PGO?
4. Wetenschappelijke verenigingen van professionals en koepelorganisaties: kunnen zij nieuwe medische apps met kunstmatige intelligentie toetsen aan (inter)nationale klinische standaarden? Kunnen hun leden – de zorgverleners – deze daarna bekostigd voorschrijven aan patiënten?

Ten slotte

Digitalisering is veel meer dan het PGO en gegevensuitwisseling die nu als enige trefwoorden genoemd worden in het coalitieakkoord. Het biedt vooral een strategische bijdrage aan de transformatie van de zorg, verhoging van de productiviteit en een meer betrokken en gezondheidsvaardige burger. Er is gezamenlijke visie, samenwerking en aangescherpt beleid nodig om dit waar te maken. Zonder die doorzettingskracht blijft de kikker in de steeds heter wordende pan zitten …

Door Jan Christiaan Huijsman.

Achtergrond

Iedere patiënt moet kunnen kiezen voor digitale zorg, zo stellen Patiëntenfederatie en Zorgverzekeraars Nederland recent. Aan een nieuw kabinet vragen ze het keuzerecht voor digitale zorg vast te leggen inclusief een verankering in de wet. Een jaar geleden pleitte Zilveren Kruis hier overigens ook al voor.

De Coronacrisis heeft laten zien dat toepassing op grotere schaal van vormen van digitale zorg wèl mogelijk is, zoals beeldbellen, uitwisselen van berichten en bestanden, GGZ-online en dergelijke. Inmiddels blijkt echter dat zorginstellingen en zorgverleners de neiging hebben om grotendeels terug te vallen op het klassieke model, het fysieke consult en de patiënt die voor iedere zorgactiviteit naar de zorglocatie moet komen.

Grote belangen

Er zijn sterke overwegingen om vast te houden aan de positieve ervaringen met digitale zorg in de afgelopen twee Coronajaren en daadwerkelijke opschaling nu door te zetten inclusief het keuzerecht hierop voor de patiënt:

• Betaalbaarheid van en efficiencybijdrage aan het zorgstelsel: meerdere rapporten – waaronder het recente “Voorkom de volgende golf” van Gupta – wijzen op de noodzaak tot arbeidsbesparende innovaties in het licht van de achterblijvende productiviteitsstijging. Dit is één van de redenen – naast de toenemende vergrijzing en gerelateerde zorgconsumptie – waarom de zorg- en bedrijfskosten jaarlijks blijven groeien in combinatie met te smalle bedrijfsmarges. Dit vergt wel een andere kijk op zorg en het herontwerpen van processen, paden, gebouwen, teamsamenstelling enzovoorts. Dat is zeer ingrijpend en vraagt ook nieuwe competenties bij de zorginstellingen en zorgverleners.
• Toegankelijkheid: door de groeiende tekorten van zorgverleners staat de toegankelijkheid en beschikbaarheid van zorg onder druk. Denk aan huisartsen, triagisten, OK- en IC-personeel. Een symptoom vormen de wachtlijsten, terug van weggeweest.
• Modernisering: digitale zorg is feitelijk een onderdeel van moderne zorg waarin patiënten en cliënten online kunnen doen wat kan en fysiek wat moet of wat hun voorkeur heeft. Het bedrijfsleven heeft deze ontwikkelingen in de afgelopen twintig jaar doorgemaakt inclusief de bijbehorende productiviteitsverbetering en verbeterde klantervaringen. Het dominante model in de specialistische zorg gaat nog steeds uit van een ziekenhuis als bedrijfsverzamelgebouw met vele kleine bedrijfjes waar de patiënt zelf zijn zorgpad moet zien te coördineren tussen de betrokken zorgverleners.

Realisatie in de praktijk

De oproep om verankering van het keuzerecht op digitale zorg voor de patiënt in het nieuwe kabinetsakkoord en de wet vast te leggen is een goed en noodzakelijk initiatief. Er is echter veel meer voor nodig om het in de praktijk te laten slagen. Ik noemde al de voorwaarde om zorgprocessen te herontwerpen, meer in een hybride formaat van combinaties van digitale en fysieke stappen en functies. Daar is kennis en ervaring voor nodig, naast tijd, ruimte en geld. ICT-leveranciers spelen ook een belangrijke rol met het aanbieden van open en modelleerbare systemen die herontworpen hybride zorgpaden mogelijk maken met goede connectiviteit naar zorgverleners en de patiënt in het hele zorgnetwerk. Veel zorginstellingen hebben grote investeringen gedaan in de klassieke gesloten en deels achterhaalde EPD-, ECD en HIS systemen. Waarschijnlijk is een ontwikkeling nodig die de banken ook hebben doorgemaakt, namelijk de symbiose tussen deze klassieke legacy systemen en moderne web- en app-based technologie inclusief sensor- en monitoringfuncties.

Instelling van de zorgverlener en patiënt

Belangrijk is ook de instelling en medewerking van de zorgverlener. Met name de huisartsen blijven hier grotendeels in achter, zo blijkt uit diverse beleidsmonitors. “Het verlaten van de status quo is net zo moeilijk als het ontsnappen aan de zwaartekracht”, vertelde een Amerikaanse managementconsultant mij ooit in dit verband. De klassieke paternalistische houding van de arts verdwijnt maar langzaam en staat haaks op grootschalige toepassing van moderne zorg waaronder samen beslissen, transparantie van uitkomsten en digitale zorg. Zorgverzekeraars hebben hier een interessante en relevante rol om gerichter te contracteren op basis van moderne zorg en de medewerking van de zorgverlener.

De genoemde modernisering van de zorg bevat ook nog een fundamenteler aspect; digitale zorg gaat uit van communicatie, diagnostisering en behandeling – indien mogelijk, bijvoorbeeld met GGZ-online – op afstand. De patiënt is thuis of op haar eigen plek van keuze en niet in de bekende spreekkamer van de zorgverlener. Er is sprake van groeiende gelijkwaardigheid in de relatie en een toenemend gevoel van eigen verantwoordelijkheid en zelfregie door de patiënt.  Omgekeerd vraagt dat om het meer loslaten van de controle door de zorgverlener en ruimte en vertrouwen geven aan de patiënt. In het verlengde hiervan liggen de mogelijkheden van aandacht voor stimulering van gezondheidsvaardigheid, preventie, betere regulering van de conditie of revalidatie na behandeling. Denk aan fysio-online of hartrevalidatie-online thuis.

Zoals het internet een belangrijke bijdrage heeft gerealiseerd aan democratisering en transparantie van het functioneren van publieke en commerciële organisaties, zo geldt dat eveneens voor de digitale zorg als onderdeel van moderne zorg. Onderdeel hiervan is immers ook de beschikbaarheid in digitale vorm van alle patiëntengegevens voor de patiënt inclusief de overwegingen met betrekking tot behandelopties en gemaakte keuzes. Letterlijk vergroot dit de inspraak en medezeggenschap van de patiënt over haar zorgtraject.

Verdienmodel

Digitale zorg, en telemonitoring in het bijzonder, raakt ook het verdienmodel van de zorgverlener en zorginstelling. Dit is één van de redenen waarom digitale zorg – of eHealth zoals het werd genoemd – niet op grote schaal van de grond kwam en in vele pilots bleef steken. Het huidige verdienmodel is vrijwel geheel gericht op behandelen. Veel vormen van digitale zorg, waaronder telemonitoring, online symtoom-checking, onlinecommunicatie over het zorgpadverloop kunnen leiden tot minder behandelen en meer preventief monitoren, coachen op de conditie en het voorkomen van exacerbaties.

Dit verdienmodel is een fundamenteel probleem dat tot dusver onvoldoende is onderkend en geadresseerd door politiek en overheid. De samenhang tussen de gewenste moderne zorg, digitale zorg en een relatie tussen patiënt en zorgverlener die is gericht op effectieve, gepaste en relevante zorg, preventie en voorkoming van zorg moet anders gewaardeerd worden.

Een nieuwe waardering voor digitale zorg vormt een bijdrage aan de noodzakelijke opschaling. Verschuif de financiële waardering voor klassieke behandelverrichtingen naar activiteiten en resultaten gericht op communicatie, coaching, samen beslissen, monitoring, preventie en stimulering van gezondheidsvaardigheid.

Houding van de burger

Dat brengt me bij de – in mijn ogen belangrijkste – voorwaarde voor opschaling van digitale zorg, namelijk de betrokken en kritische burger-patiënt-cliënt. Het blijft me verbazen hoe veel de gemiddelde patiënt klakkeloos aanneemt en accepteert als het gaat om haar zorgtraject. Dit is geenszins een verwijt aan de zorgverlener maar vooral een oproep aan de overheid en betrokken stakeholders in het zorgstelsel zoals de patientenfederatie: investeer veel meer in het activeren van de burger richting een modernistische zorgattitude, waaronder gebruik van digitale zorg en aandacht voor gezondheidsvaardigheden. Zolang patiënten accepteren dat ze moeten bellen om acht uur ’s ochtends voor een mogelijk afspraak van 10 minuten op een voorgeschreven moment, lange wachttijden voor lief nemen, een ziekenhuisconsult hebben dat heel goed telefonisch had gekund voorzie ik dat de meeste zorgverleners en bestuurders het bestaande model nog lang continueren om genoemde redenen.

Een bijzonder aandachtspunt zijn de digitale vaardigheden van de burger. Juist de lagere sociaaleconomische statushouders (SES) zijn oververtegenwoordigd qua zorgconsumptie en minder vaardig qua digitalisering. Het risico is reëel dat zonder extra beleid, gericht op digitale vaardigheden voor iedereen, de kloof tussen hogere en lage SES’en toeneemt en de inspanningen voor opschaling van digitale zorg onvoldoende uitgenut worden. Erger, er ontstaat dan een nieuwe kloof tussen de meer en minder bevoorrechten.

Auteur: Harry Woldendorp, 2021 Uitgeverij SWP. Recensie door: Jan Christiaan Huijsman, strategisch adviseur digitale zorg, Zilveren Kruis

Inleiding

Technologische en sociale innovatie in de ouderenzorg’ is een interessante en relevante uitgave in een crisistijd die zowel de kansen laten zien voor versnelde inzet van digitalisering als de complexe opgave van waardegedreven ouderenzorg. Ook de dreiging van een tweede factor waarin scheiding in bevolkingsgroepen plaatsvindt – naast verschillen in gezondheidsvaardigheid nu ook digitale vaardigheid – maakt deze uitgave actueel.

Kenmerken van het boek

De uitgave omvat drie delen;

1. Contextbeschrijvingen van de impact van COVID-19, digitalisering en informatievoorziening
2. Positiebepaling van professionals en van cliënten in een digitale omgeving
3. Inrichting van het zorgsysteem en beschrijving van nieuwe zorgmodellen

Middenin het boek beschrijft Woldendorp een interessante casus uit de praktijk over VVT-instelling De Hoven in Noord-Groningen. In het conclusie-hoofdstuk vat de auteur de ontwerpprincipes en randvoorwaarden voor zinvolle interactie tussen professional en cliënt samen. Een uitgebreide lijst met aangehaalde literatuur en beleidsdocumenten is als bijlage opgenomen. Meer dan de helft van het relatief dunne boek van 140 pagina’s bestaat uit uitgebreide citaten uit andere publicaties. Dat maakt het niet altijd even leesbaar, mede omdat de synthese niet altijd duidelijk wordt. Wel geeft het een uitgebreid beeld van theorie, modellen en beleidsinzichten over de ouderenzorg.

Over de inhoud

 In het eerste deel beschrijft Woldendorp de effecten van de COVID-19 crisis op de inzet van digitale zorg en technologische innovaties. Digitalisering moet onderdeel worden van de normale zorgpraktijk die zelf ook vernieuwing behoeft. Technologische innovatie, professioneel handelen en verbinding met cliënten dienen één geheel te vormen.

In het tweede deel betoogt Woldendorp het grote belang van persoonsgerichte zorg waarbij de professional zich vooral richt op het vergroten van de autonomie en zelfregie van de client. ‘Bijna de helft van de 65-plussers die weinig regie ervaren woont veertien jaar later niet meer zelfstandig. Dat is bijna anderhalf keer zoveel als bij mensen die meer regie ervaren’ citeert hij. De beschikbaarheid van eigen zorgdata speelt daarbij een grote rol, zowel voor de cliënt als mantelzorger.

De relatie tussen professional en cliënt moet veel meer symmetrisch worden in dit verband. Een belangrijk begrip waar Woldendorp frequent aan refereert is variëteit; voor de cliënt moet die lager worden, namelijk door de persoonsgerichte benadering, en voor de professional qua handelingsrepetoire groter, namelijk gericht op de diversiteit aan cliënten. De uitdaging is dan om de digitalisering zo te ontwerpen dat de autonomie en regierol van de cliënt wordt versterkt. Woldendorp maakt niet echt duidelijk hoe dat ook haalbaar is voor de bevolkingsgroep met zowel lage gezondheids- als digitale vaardigheid.

Een interessante reflectie op sociale innovatie is Woldendorp’s behandeling van de presentietheorie. Volgens die benadering komt de professional binnen in de wereld van de cliënt zonder een vaststaande agenda,  gaat uit van de ander en niet alleen van eigen goede bedoelingen. Op narratieve wijze probeert de professional relationeel zorg te verlenen, van ‘doen’ naar ‘er zijn’. Belangrijk is een reflectieve houding. In de interactie staat kwetsbaarheid centraal. In de praktijkcasus ‘De Hoven’ wordt dit op mooie wijze verduidelijkt. Het gaat om een betekenisvol leven;’ ondanks toenemende kwetsbaarheid het eigen leven kunnen leiden, in verbinding met generaties. De Hoven maakt gebruik van de ‘Groninger Welbevinden Indicatoren’ (GWI) welke de volgende acht gebieden omvat; genieten van eten en drinken, lekker slapen en rusten, plezierige relaties en contacten, actief zijn, jezelf redden, je gezond voelen van lichaam en geest en plezierig wonen. Centrale vraag is: waar beleeft u plezier aan? Die GWI-benadering spreekt mij nu al aan en zou goed voor iedereen kunnen gelden lijkt me.

In het derde deel beschrijft de auteur een drietal mogelijke zorgmodellen: zorgnetwerken, waardegedreven zorg en platformtechnologie. Hij ziet een belangrijke rol voor cliënten en zorgprofessionals bij de ontwikkeling van technologische en sociale innovaties, met als doel persoonsgerichte zorg met borging van zoveel mogelijk autonomie en individualiteit van de cliënt.

Conclusie

Woldendorp heeft een interessant boek geschreven over ouderenzorg dat niet zo makkelijk leest maar een belangrijk onderwerp adresseert waarin twee werelden – technologische en sociale innovatie – bij elkaar komen. Er zitten zoveel literatuurcitaten, theorie en modelbeschrijvingen in dat het in eerste instantie moeite kost om er de essentie uit te halen. Ook de samenvattingen achter ieder hoofdstuk dragen daar niet direct aan bij. Maar als je de moeite en tijd neemt om het opnieuw door te nemen en te doorleven groeien de inzichten en ideeën qua toepasbaarheid. Ik kijk uit naar een uitgebreidere publicatie van het onderwerp, mogelijk onder redactie van Woldendorp. Tot die tijd is dit een waardevolle introductie tot een complex en belangrijk onderwerp voor zorgverleners, bestuurders, beleidsmakers en politici.

Kijk op de congresagenda van de Guus Schrijvers Academie: In oktober 2021 vindt het congres over Ouderenzorg thuis, de eerste lijn en corona plaats. Vooraanstaande sprekers delen dan actuele inzichten over deze onderwerpen. Alle congressen van de Guus Schrijvers Academie zijn ook online te volgen!

Tot deze slotsom komt Jan Christiaan Huijsman na een reflectie op het artikel ‘Paying for Telemedicine After the Pandemic’ (Journal of the American Medicine Association, februari 2021) en op de situatie waarin de Nederlandse zorg verkeert.

Inleiding.

Het artikel gaat in op het financieringsvraagstuk van telemedicine in combinatie met de grote gebruikstoename tijdens de Coronacrisis. Het benoemt gerelateerde thema’s als populatieselectie, waardebepaling en digitale vaardigheden van patiënten.

Coronacrisis en telemedicine

De Coronacrisis toont tot nu toe een veel hogere inzet van telemedicine dan ooit tevoren. Het aantal consulten tussen zorgverlener en patiënt over het afgelopen jaar is lager maar het aandeel van virtuele consulten – door bellen, videobellen en messaging – is fors toegenomen. In de V.S. en Canada lag dit volume op de piek in april 2020 rond de 40% en in Canada boven de 70%. Daarna liep het terug maar lag nog altijd fors boven de historische waarden. Het beeld in Nederland is vergelijkbaar. Dit is een bijzondere ontwikkeling omdat langer dan een decennium al ruime aandacht bestond voor telemedicine zonder dat het noemenswaardig opschaalde in Nederland. Alleen landen met lage bevolkingsaantallen per vierkante kilometer, een adequate gezondheid en digitale infrastructuur en relatief hoger opleidingsniveau zagen al eerder een beduidend hogere adoptie van telemedicine: Scandinavië, Canada en Australië.

Financiering op basis van waarde

Het JAMA-artikel betoogt dat een duurzame en doelmatige inzet van telemedicine, gericht op specifieke populaties met effectieve interventies, gebaseerd moet zijn op waarde. Lastig is echter dat relatief weinig ‘evidence’ is opgebouwd, begrijpelijk gedurende de Coronacrisis, maar ook daarvoor al een issue dat opschaling bemoeilijkte. Hoe duid je die waarde, voor de patiënt én zorgverlener? En hoe richt je de zorgpaden optimaal in zodat die waarde er ook uitkomt? Niet door de technologie toe te voegen aan een bestaand poliklinisch zorgpad, opgetuigd op basis van vele vierkante meters polikliniek, balies, wachtruimtes, ondersteunend personeel en klassieke gesloten informatiesystemen met hun patiëntportalen.

Daarnaast is de bekostiging een groot vraagstuk. De goede aspecten van de inzet van telemedicine in het afgelopen jaar moeten behouden blijven terwijl de macrokosten niet mogen toenemen als deze virtuele zorg bovenop de bestaande zorg geplaatst zou worden. In december 2020 verruimde het Amerikaanse congres structureel de financiële ruimte voor bekostiging van ‘mental health’, gezien de waargenomen positieve effecten hiervan. Ook in Nederland is er veel waardering voor GGZ online inzet bij laag-complexe klachten.

De NZA heeft begin vorig jaar de betaaltitel van een digitaal consult gelijkgesteld aan het fysiek consult qua bedrag en dit recent structureel gemaakt. Het dilemma dat JAMA stelt is dat het aantrekkelijk gemaakt moet worden voor artsen om telemedicine in te zetten terwijl tegelijkertijd de kosten voor telemedicine lager zijn. Inhoudelijke voorwaarde hiervoor is echter dat zorginstellingen hun organisaties, processen en interacties met patiënten fundamenteel herontwerpen, zoals het bedrijfsleven al meerdere decennia laat zien met digitale transformatie. Een tweede voorwaarde is hoe de noodzakelijke transformatie te financieren zonder dat de macrokosten substantieel stijgen hierdoor. Het bekostigingssysteem van zorg is in de kern nog altijd gebaseerd op productievolume (PxQ) per sector, niet op waarde of uitkomsten. De belofte van de Valuebased Healthcare beweging is tot dusver niet uitgekomen.

Transformatie bemoeilijkt door klassieke bekostigingsmethodiek

Gewenste transformaties zoals Juiste Zorg op de Juiste Plek – voorkomen, verplaatsen en vervangen van zorg onder andere door inzet van eHealth – worden met tijdelijke subsidieregelingen zoals MSZ Transformatiegelden, SET-gelden en HLA 1e lijnsgelden gefinancierd. In de praktijk leidt dit tot nu toe tot relatief weinig beweging omdat het merendeel van de zorginstellingen dat gebruik maakt van deze regelingen niet verder komt dan pilots en kleine initiatieven en na afloop van de regeling feitelijk nog altijd in het oude regiem verkeert. De ‘zwaartekracht’ van het verdienmodel van specialisten, gebaseerd op productievolume, en de enorme uitdaging om daadwerkelijk diepe transformatie uit te voeren binnen een zorginstelling, op regionaal en landelijk niveau, maakt het heel moeilijk om hieraan te ontsnappen. Dit patroon zien we al net zo lang als de aandacht in Nederland voor eHealth, zo’n twintig jaar.

Dan is er nog een uitdaging: ‘slechts een ‘klein’ percentage zorgbestuurders is in staat hun organisatie te transformeren. Verreweg de meesten missen de ambitie en de capaciteiten om ingrijpende veranderingen te managen’, betoogde directeur gezondheidszorg Michel van Schaik van de Rabobank in februari dit jaar in Zorgvisie. Hij heeft een punt alhoewel hij ook de politiek en verantwoordelijke stelselorganen in de zorg had kunnen noemen in relatie tot gewenste veranderingen op systemisch niveau. Het vraagstuk is groter dan een bestuurder van een zorginstelling sec kan overzien. Een voorbeeld: een deel van de laag-complexe chronische zorg hoeft niet in de 2^e of 3^e lijn behandeld te worden. Dat kan dichter bij de patient in de 1^e of 1,5^e lijn geschieden en tegen lagere kosten. Die transformatiebeweging – Juiste Zorg op de Juiste Plek – komt in de praktijk moeilijk op gang om eerdergenoemde redenen.

Het JAMA-artikel betoogt dat duurzame inzet van telemedicine mogelijk om een andere bekostigingsmethodiek vraagt, namelijk populatie-gebonden bekostiging waarbij de betrokken zorgverleners zelf kunnen bepalen welke zorgtoepassingen ze kunnen inzetten. De meest relevante populatie lijkt hierbij de groep van chronische patiënten met verhoogd risico die met behulp van telemedicine beter bewaakt kunnen worden en hun eigen gezondheidsvaardigheden duurzaam versterken.

Digitale scheiding tussen lage en hoge sociaal-economische klassen

Een groot vraagstuk is het reële risico, zo betoogt de auteur, dat stimulering van telemedicine juist leidt tot – verdere – scheiding tussen lage en hoge sociaaleconomische klassen. Immers, de gezondheid en digitale vaardigheden zijn sterk medebepalend voor acceptatie en adoptie door patiënten. Zie de hoogopgeleide beter gesitueerden met de bekende Apple Watches en Fitbits die nog beter op hun conditie gaan letten terwijl de chronische patiënten met verhoogd risico – typisch met lage sociaaleconomische status digitaal niet bereikt worden en achterblijven. 

Betoogd kan worden dat de betrokken zorgverlener, huisarts, (wijk)verpleegkundige en specialist, met zijn of haar vertrouwensrelatie met de patiënt, juist hierin een waardevolle rol kan spelen als vertrouwenspersoon, gids en coach om de patiënt hierin te begeleiden.

Telemedicine als onderdeel van systemische transformatie

Het belang van duurzame en doelmatige telemedicine is zeer groot. Het adresseert in potentie zowel de zorgkostenstijging bij ongewijzigd beleid, de groeiende tekorten aan zorgpersoneel en het belang om patiënten gezondheidsvaardig en zelfredzaam te maken. Dat staat echter op gespannen voet met organisatorische, procesmatige en financiële opstelling van de huidige zorginstellingen en zorgverleners. Met alleen een focus op telemedicine komen we er niet. Dat hebben de ervaringen in de afgelopen twintig jaar al aangetoond. Tijd voor systemische transformatie. Een andere wijze van bekostiging, op populatiebasis zoals ook JAMA betoogt, is één van de bouwblokken daartoe.

Kijk op de congresagenda van de Guus Schrijvers Academie: Op 18 juni vindt het congres over Ouderenzorg thuis, de eerste lijn en corona plaats. Vooraanstaande sprekers delen dan actuele inzichten over deze onderwerpen. Alle congressen van de Guus Schrijvers Academie zijn ook online te volgen!

Recensie van: Philip Idenburg, Sjoerd Emonts en Niels Chavannes (redactie), Zorg Enablers 2020, BeBright 2020

Door: Jan Christiaan Huijsman, strategisch adviseur digitale zorg, Zilveren Kruis

Inleiding

Zorg Enablers is een jaarlijkse uitgave van consultancybureau BeBright met een overzicht van de belangrijkste technologische ontwikkelingen in de gezondheidszorg. Het merendeel van de negen columns binnen het boek legt de relatie met de Corona-crisis maar het breed opgezette technologie-overzicht geeft de lezer weinig houvast voor een plan van aanpak. Wel geeft de uitgave een inspirerend beeld van technologische innovaties op korte en lange termijn. Het boek is ook digitaal te downloaden.

Kenmerken van het boek

De kern van deze fraai uitgegeven hardcover omvat een vijftal hoofdstukken, op basis van de vijf zorgfasen (1) Preventie & Gezond leven (2) Consulteren (3) Diagnose (4) Behandeling & Begeleiding (5) Controle & Monitoring. Twee inleidende hoofdstukken behandelen respectievelijk Covid-19 als versneller voor de digitale transformatie en de drijvers en belemmeringen voor technologische zorgvernieuwing. Achterin het boek staat het interessante hoofdstuk ‘Samen aan de slag’ met uitleg van een zestal sleutels voor succesvolle zorginnovatie. Een uitgebreid overzicht van geraadpleegde literatuur in de noten completeert dit boek van 111 pagina’s.

Het siert de auteurs en BeBright om zoveel tijd en kwaliteit te stoppen in deze uitgave, een jaarlijks overzicht van belangrijke technologische ontwikkelingen, en dit ook gratis ter beschikking te stellen aan geïnteresseerden. Bij de uitgave hoort ook altijd een congres in Utrecht met topsprekers dat altijd – in Corona-loze tijden – een grote opkomst kent.

Over de inhoud

De uitgave bevat een duidelijke structuur met de vijf zorgfasen en de technologische bewegingen daarbinnen. De redactie geeft terecht aan dat die technologieën in meerdere zorgfasen kunnen worden toegepast. Onderdeel van de structuur zijn de drijvers en belemmeringen voor technologische vernieuwing, onderverdeeld in sociaal-maatschappelijke -, technologische – en economische factoren. Bij iedere technologische beweging visualiseren iconen welke factoren relevant zijn als drijver of belemmering. Dezelfde techniek passen de auteurs toe voor bijdragen aan de vier doelen van de quadruple aim. Voor de lezer voegen de iconen niet zoveel toe omdat de relevantie vooral in de tekst en de context zit. Bij bestudering van gekozen iconen vraag je je regelmatig af waarom voor die selectie is gekozen. 

Een opvallende omissie bij de opsomming van belemmerende factoren is de zorgbekostiging, vrijwel altijd sectoraal van opzet en gebaseerd op prijs x volume per behandeling. Dit is een belangrijke en bekende reden voor het uitblijven van opschaling van digitale zorg in Nederland.

De benaming van de technologische bewegingen is Engelstalig en niet altijd duidelijk qua afbakening. Zo definieert men de ontwikkeling Holistic Tracking als het bijhouden van gezondheidsgegevens met de voorbeeld-toepassing Miguide, een digitaal platform voor diabetes type 2. Dit zou net zo goed kunnen vallen onder de ontwikkeling Health Information Systems, uiteengezet in een ander hoofdstuk. Sommige ontwikkelingen spelen nu al een dominante rol zoals remote consultation, aangejaagd door de Coronacrisis. Anderen zoals Nanotech, Bionics en Robotic care zijn interessant qua toekomstverkenning. 

Doelgroep

Dit roept ook de vraag op voor wie dit boek bedoeld is. Leidinggevende functionarissen als de CIO, CEO en CMIO hebben qua doelstellingen een korte tot middellange termijn horizon en zijn verantwoordelijk voor visieontwikkeling, planning en governance. Het boek beschrijft de korte tot en met de lange termijn met het risico voor deze doelgroep concreetheid en urgentiegevoel te ontberen. Die urgentie komt wel weer terug in de negen columns tussen de hoofdstukken in. Zo vertelt huisarts Jasper Schellingerhout over zijn versnelde ervaring met digitale zorg in het Corona tijdperk en Z-CERT directeur Wim Hafkamp over het belang van cybersecurity bij de digitaliseringslag. 

Big tech

Wat geheel ontbreekt in het boek is een analyse van de rol van big-tech – Google, Apple, Amazon, Microsoft e.a. – en hun groeiende rol in digital health en technologische bewegingen. Zal bijvoorbeeld de ingezette beweging Persoonlijke Gezondheidsomgeving (PGO) in Nederland succesvol doorkomen of pakken deze grote internationale spelers het initiatief met hun digital health platformen als de Apple Gezondheid app, Fitbit van Google en Pillpack van Amazon.

Implementatiekalender

Waar het boek kansen mist is in de vertaling van de beschreven technologische ontwikkelingen naar een implementatiekalender in het kader van innovatie- en transformatiedoelen. Die kunnen gelden op organisatie-, regio- of stelselniveau. Het laatste hoofdstuk in Zorg Enablers 2020 – Samen aan de slag! – verdient verdere uitwerking in dit verband en een plek vooraan. BeBright heeft eerder het relevante Toolkit-boek Diagnose Transformatie uitgegeven maar dat moet je als lezer maar net weten en kunnen vinden.

Conclusie

De redactieleden en auteurs van Zorg Enablers 2020 hebben een prachtig overzicht van technologische ontwikkelingen op korte en langere termijn geschetst. De vertaling hiervan in het kader van de huidige uitdagingen naar een concreet plan van aanpak ontbreekt en smaakt naar meer. In de geest van dit boek vol inspirerende innovaties kan dat een digitaal platform zijn waarop stakeholders uit vraag- en aanbodzijde elkaar ontmoeten en versterken met innovatie- en transformatiekracht.