Guus Schrijvers

Door Jan-Peter Heida, partner SiRM.

De STZ, het samenwerkingsverband van 27 topklinische opleidingsziekenhuizen, bracht onlangs een ‘innovatiegids’ uit. Daarin zijn 92 innovaties van (zorg)professionals uit de achterban opgenomen. Hiermee wil STZ naar eigen zeggen zorginnovaties die leiden tot zorgtransformatie implementeren en opschalen. De gids is ingedeeld naar drie soorten innovaties. Ruim een derde betreft medisch-technische innovaties, bijna de helft procesmatige innovaties en een vijfde sociale innovaties. De innovaties komen uit alle medisch specialistische vakgroepen. De gids is een mooi initiatief dat mensen hopelijk inspireert om elkaar op te zoeken en innovaties van elkaar over te nemen. De impact zou groter kunnen zijn met meer focus op implementatie van concreet over te nemen innovaties.

De opzet van de innovatiegids

De gekozen vorm is enerzijds heel handig. De bondige beschrijvingen van steeds een of anderhalve pagina in het boekje per innovatie (ongeveer ½ A4) lezen prettig en geven je een goed idee waar een innovatie over gaat. Anderzijds valt op dat innovaties op het gebied van communicatie nog niet zijn geïmplementeerd. Zo werkt de ‘bladerpdf’ erg onhandig. In een browser blader je bladzijde voor bladzijde en kun je niet zelf onderstrepen of aantekeningen maken. Dat was ook deels mijn onhandigheid, uiteindelijk bleek dat je wel degelijk een pdf kunt downloaden (symbool rechtsonder aan de pagina). De inhoudsopgave zou nog uitgebreid kunnen worden met hyperlinks naar de onderwerpen om direct naar de innovatie te springen die je interesseert. Door ook in de tekst links op te nemen naar een webpagina met meer informatie, waaronder contactgegevens, kan de functionaliteit verbeterd worden. Het is nu niet duidelijk bij wie meer informatie kan worden ingewonnen om meer te leren over hoe je zelf de innovatie kunt implementeren.

Dan de inhoud. Het is zeker interessant om een brede waaier aan innovaties te zien. Duidelijk is dat er veel geïnnoveerd wordt in de STZ-ziekenhuizen. Het spectrum aan gepresenteerde innovaties is heel breed. Van het gebruik van een ‘LaserGauge’ om de schroeflengte bij een orthopedische operatie te bepalen, tot ‘Zing je sterk’, een door medici en musici ontwikkeld programma voor covidpatiënten om de longcapaciteit te herstellen met adem- en zangoefeningen.  

Nog lang niet alle innovaties zijn klaar voor implementatie

Wat mijn op viel is dat een groot deel de beschreven innovaties in een onderzoekstadium verkeren. Bij veel innovaties staan opmerkingen zoals bij de eerste acht: ‘…validatie is gewenst’, ‘… in de onderzoekende fase…’, ‘…wordt momenteel via pilotstudie getest….’, ‘… een pilot voor 25 patiënten…’, ‘… een pilot gestart…’, ‘…een prospectief onderzoek staat gepland….’, ‘….graag samenwerken [..] om klinische studies te doen’, ‘…innovatie kunnen valideren….’. Pas bij innovatie 9 – Continue pijnstilcatheter na colorectale chirurgie, kon VieCuri melden dat de innovatie inmiddels is geïmplementeerd als “common care”. Mooi was dat daar ook werd toegevoegd dat het voor iedere chirurg (ook die nog in opleiding is) eenvoudig te doen is, en dat hierdoor in veel gevallen geen morfine meer nodig is.

Als we soepel rekenen is een kwart van de 31 medisch technologische innovaties en iets minder dan de helft van de 42 proces innovaties klaar om te worden overgenomen. De 19 sociale innovaties lijken daar wel vrijwel allemaal klaar voor. Ongeveer de helft van de sociale innovaties betreft opleiding en training van professionals. Dat varieert van een met hulp van AMSL ontwikkelde virtuele HoloPatient, korte ‘hoe-zat-het-ook-alweer’ video’s van enkele minuten en een virtual reality ervaring van een patiëntreis voor de masterclass ‘en toen werd je zelf ziek’. 

Net als elders in de zorg, is er nog een wereld te winnen door meer aandacht voor implementatie van manieren van werken die anderen al hebben uitgedokterd. Meer dan de helft van het boekje leest als een lijst met ZonMw projecten. Ook daarvoor concludeerden wij (SiRM) onlangs dat met meer aandacht voor implementatie de impact van al het onderzoek enorm kan verhogen (link).

Veel innovaties gekoppeld aan digitalisering

Digitale zorg krijgt, terecht, veel aandacht. Vrijwel alle proces en sociale innovaties kennen een digitale component. Bij de technische innovaties is dat ongeveer de helft. Er zijn verschillende vormen van digitalisering. Vaak gaat het om toepassen van virtual reality om de patiënt voor te bereiden op een behandeling of om de professional te trainen. Daarnaast gaan er innovaties in op thuismonitoring, bijvoorbeeld op basis van de Luscii-app.

Een van de grote uitdagingen in de zorg is integrale zorg leveren in de keten, samen met huisartsen en andere eerstelijns zorgverleners. Dat komt vooral terug bij de procesinnovaties, waarvoor bij bijna een kwart van de innovaties de huisarts is betrokken. De wijkverpleegkundige overigens maar drie keer, bij toediening van chemotherapie thuis, hartfalen in de thuissituatie en complexe wondzorg in de eerste lijn. De SOG (VVT) werd betrokken bij de mobiele ouderen besluitvormingsunit (MOBU) van het Albert Schweitzer ziekenhuis. Ook sommige technische innovaties maken zorg buiten het ziekenhuis mogelijk, bijvoorbeeld het langer houdbaar maken van antibiotica (van 8 uur tot 1 week) door de ziekenhuisapotheek van het Meander MC. Mooi te lezen dat de benodigde bufferoplossing in iedere bereidende ziekenhuisapotheek zelf te bereiden is en dat Meander het eventueel ook doorlevert.

Beschouwing

De STZ-innovatiegids geeft een mooi inzicht in de innovaties, vooral digitale, waar de zorg aan werkt. Met meer informatie over implementatie kan de impact verhoogd worden. Ik vond het trouwens een plezier om de gids te lezen. Veel rapporten en publicaties in de zorg gaan over problemen. Dit was eens een positief getoonzette publicatie met oplossingen waar mensen enthousiast aan werken. Brede implementatie van de besproken innovaties gaat de zorg de komende jaren echt verbeteren.

Door Jan Peter Heida.

Ecorys publiceerde onlangs het rapport “De maatschappelijke waarde van mantelzorg”. De opdrachtgever, MantelzorgNL, is volgens de website, ‘de landelijke vereniging die opkomt voor iedereen die zorgt voor een naaste’. Ik vond het een interessant en zorgvuldig opgesteld rapport dat ik met plezier heb gelezen. Ecorys heeft haar berekeningen heel transparant gemaakt.

Vooral belangrijk zijn volgens mij ‘maatschappelijke business cases’ om mantelzorgers te ondersteunen zodat zij zorg kunnen blijven leveren. Dat sneeuwt in het rapport wat onder, maar lijkt mij de belangrijkste boodschap. Daarom begin ik daar graag mee.

Daarna ga ik in op de algemene schattingen van de maatschappelijke waarde van mantelzorg. Het is logisch dat Ecorys zich daarvoor baseert op gegevens van CBS en SCP. Ik denk dat dergelijk onderzoek, en eventueel beleid dat erdoor geïnspireerd wordt, baat heeft bij een scherpere afbakening van wat mantelzorg eigenlijk is. Naar mijn gevoel wordt door een ruime definitie het aantal mantelzorgers nu wat overdreven. Dat is helemaal niet nodig om goed beleid in kaart te krijgen. Sterker nog, door beter af te bakenen kan scherper beleid gemaakt worden met verhoudingsgewijs hogere opbrengst. Meer focus op de mantelzorgers die echt veel zorg op zich nemen helpt ook om juist die mantelzorgers te ondersteunen bij hun taak.

Ondersteuning van mantelzorgers – respijtzorg en mantelzorgmakelaar

Met respijtzorg wordt de mantelzorger tijdelijk ontlast zodat die het leveren van mantelzorg kan volhouden. Ecorys berekent de impact van respijtzorg voor drie cliënt-mantelzorgsituaties. Daarvoor moeten ze veel aannames doen, die allemaal zorgvuldig worden besproken. De maatschappelijke kosten baten analyse (mkba) hiervoor loopt van enkele honderden euro’s negatief tot duizend euro positief. Het blijkt dat bij gerichte inzet van respijtzorg, op zwaar belaste (werkende) mantelzorgers met een grote kans op uitval, de maatschappelijke baten hoger zijn dan de kosten.

Een mantelzorgmakelaar regelt de juiste zorg voor de zorgbehoevende, en neemt daarmee regelwerk van de mantelzorger over. De mantelzorgmakelaar wordt meestal kortdurend ingezet. Als  door de mantelzorgmakelaar ziekte en tijdelijke uitval van mantelzorgers voor meer dan drie dagen kan worden voorkomen, zijn de baten al hoger dan de kosten.

Beide beleidsmaatregelen moet je dus gericht inzetten. Ik kan me voorstellen dat een mantelzorgmakelaar een laagopgeleide mantelzorger goed kan helpen, maar bij een hoopgeleide (die ook minder stress ondervindt van de taken die de mantelzorgmakelaar overneemt) minder verschil kan  maken. Voor respijtzorg is het zeer relevant hoe zwaar de mantelzorger belast is.

De kosten van mantelzorg

De alternatieve waarde van de ureninzet van mantelzorgers zou €14 tot 24 miljard zijn. De ‘kosten’ van mantelzorg zijn naar mijn verwachting lager dan hier geschat. Het volume aan mantelzorg lijkt me juist erg hoog, evenals de kosten per uur. Ik illustreer dat hieronder met een globale rekenexercitie.

Aantal mantelzorgers

Ik was verbaasd over de hoeveelheid mensen die mantelzorg geven, en vroeg me af of dat strookt met hoeveel mensen mantelzorg ontvangen.

Er zouden meer dan 5 miljoen mantelzorgers in Nederland zijn. Dat is 38% van de 13,3 miljoen volwassenen. Een kleine poll in mijn directe omgeving geeft een veel lager aandeel mensen dat mantelzorg levert. Dat kan natuurlijk ook een signaal zijn van de ‘bubbel’ waarin ik leef. Of is de definitie te breed opgesteld? De door Ecorys gebruikte getallen komen uit het onderzoek ‘Informele Zorg’ van CBS en SCP. Dat onderzoek gebruikt een zeer brede definitie van de term ‘mantelzorg’. Er valt ook mantelzorg aan huisgenoten, gezelschap houden, vervoer en klusjes onder. Men onderscheidt wel een groep van ongeveer 1 miljoen mensen die meer dan 8 uur mantelzorg per week geven. Gemiddeld geven zij per week 21,5 uur mantelzorg gedurende meer dan 3 maanden. Als we voor de duur 26 weken nemen, is dat . Totaal dus meer dan 0,5 miljard uur aan mantelzorg (21,5x26x1).

Hoeveel mensen ontvangen eigenlijk mantelzorg? Op basis van gegevens van het CBS[1] volgt dat ten minste 650 duizend 55+ers mantelzorg ontvangen[2]. Zij ontvangen gemiddeld 18 uur per week mantelzorg.. Als we aannemen dat de groep 55+ers drie kwart  van de mantelzorg ontvangt, en dat deze groep minstens een half jaar mantelzorg ontvangt, zou het totaal aantal ontvangen uren uitkomen op circa 0,25 miljard uren per jaar. Dat is veel minder dan de ruim 0,5 miljard uur die de groep van intensieve mantelzorgverleners geeft. De overige 4 miljoen mantelzorgers zijn dan overigens nog niet meegerekend. Ergens klopt iets niet. Ik kan niet achterhalen wat, wellicht zie ik iets over het hoofd. Maar met harmonisatie van begrippen, mogelijk met categorieën van zwaarte van mantelzorg, en een koppeling van mantelzorg ontvangen aan mantelzorg geven zou dat snel duidelijk moeten zijn.

Kosten per uur mantelzorg

De gemiddelde kosten van €13,20 per uur geleverde mantelzorg, lijkt me aan de hoge kant; zowel wat betreft uren die anders gewerkt zouden zijn, als de vrijetijdsbesteding die er door wordt ontbeert. Anderzijds zijn de kosten door gezondheidsverlies van mantelzorgers wellicht hoger dan meegenomen.

De berekening van de gemiddelde kosten gaat ervan uit dat werkende mantelzorgers net zoveel zouden werken als een gemiddelde werknemer, ofwel 35 uur. Ik verwacht dat dat in de praktijk minder is aangezien verreweg de meeste mantelzorgers vrouwelijk zijn en die werken gemiddeld minder uren per week. Volgens het CBS werkte in 2019 30% van de werkende vrouwen voltijds (>35 uur) terwijl dat voor werkende mannen 83% is. Ook na correctie voor mantelzorg blijft er dan een fors verschil bestaan. De daadwerkelijke kosten in termen van verloren arbeid zijn dan veel lager. Daar komt nog bij dat lager opgeleiden, die tegen een lager uurtarief werken, meer hulpuren geven dan anderen.

De waarde van vrije tijd die wordt gebruikt is €9,20 per uur. Dat is gebaseerd op waarderingen voor vrije tijd zoals die in mkba’s voor mobiliteitsprojecten wordt gebruikt. In de bron van dat onderzoek kunnen we lezen dat het is gebaseerd op ‘stated-preferences’. Het betreft dus geen daadwerkelijk geobserveerde waarde. Daarnaast is dat onderzoek gebaseerd op een  andere populatie via een internetenquête en door interviews bij benzinestations, parkeergarages, treinstations, ov-haltes, et cetera. De vraag is of alternatieve aanwending van reistijd net zo wordt gewaardeerd als alternatieve aanwending van mantelzorgtijd.

Iets minder dan een op de tien mantelzorgers heeft te maken met eigen gezondheidsverlies. Daartegenover staat de waarde van de vele mantelzorgers die juist genieten van het zorgen voor een dierbare. Het netto effect is niet te berekenen. Wel lijkt het mij dat de kosten van het gezondheidsverlies gemeten kunnen worden in ‘echte’ euro’s, bijvoorbeeld door lagere arbeidsproductiviteit, terwijl de baten zoals het genieten van het zorgen voor iemand een waardering zijn van situaties en belevingen die moeilijk in geld zijn uit te drukken.

Ecorys maakt overigens gevoeligheidsanalyses om de impact van vergelijkbare argumenten als hierboven door te rekenen. Er zijn meerdere redenen om aan te nemen dat de werkelijke kosten per uur geleverde mantelzorg lager zijn dan de gebruikte €13,10. Dat komt natuurlijk de kosten-baten afweging ten goede: minder kosten betekent een betere kosten/baten verhouding

De baten van mantelzorg, vergelijking met alternatief

De geleverde mantelzorg is gewaardeerd op basis van vergelijking met het alternatief.

Op basis van survey resultaten (Erasmus Universiteit) en rondetafelgesprekken met mantelzorgers heeft Ecorys een tabel opgesteld met de geschatte tijdsbesteding van mantelzorg in Nederland. Dit lijkt me een belangrijk resultaat van het onderzoek. Het kan een startpunt zijn om beter te definiëren wat mantelzorg nu eigenlijk is en wat mantelzorgers doen.

Die tijdsbesteding is verdeeld over 14 activiteiten verdeeld over de categorieën huishoudelijke hulp, praktische ondersteuning, verzorging en (verpleegkundige) hulp en emotionele ondersteuning. Als dit door professionals geleverd zou worden, zou dat ongeveer €35 miljard kosten.

Dat is ruim €23 per uur geleverde mantelzorg (1,5 miljard volgens het onderzoek). Dat is 80% hoger dan de alternatieve waarde van de inzet van een uur mantelzorg van ruim €13 (zie boven).

Conclusie

Mantelzorg is van grote waarde. Hoeveel precies is niet helemaal duidelijk. Met dit rapport is een mooie aanzet geleverd om dat in te schatten. Ik denk dat door meer te focussen op de mantelzorgers die daadwerkelijk veel mantelzorg leveren, nog aansprekendere verhoudingen voor de kosten en baten van mantelzorg naar voren zullen komen. Daarvoor lijkt mij een betere afbakening en categorisering van wat mantelzorg nu eigenlijk is, gewenst.

Kijk op de congresagenda van de Guus Schrijvers Academie: Op 15 oktober vindt het congres over Ouderenzorg thuis, na corona plaats.

---

[1] 2. Huidige mantelzorg (cbs.nl)

[2] 25% van de 75+ers (1,5 miljoen) en 6% van 55-75 jarigen (4,4 miljoen)

Een bespreking. Door Jan-Peter Heida, partner at SiRM.

In een bijna lege aula van de Erasmus Universiteit sprak Kees Ahaus eind 2020 zijn oratie  met bovenvermelde titel uit. Waar normaliter het belletje van de pedelstaf bij de start van een ceremonie op vrolijke manier een einde maakt aan geroezemoes in de aula, voelde het zo kijkend naar de videoregistratie op internet wat kil, ondanks de warme welkomstwoorden van professor Werner Brouwer, decaan van de Erasmus School of Health Policy & Management (ESHPM). Hier geef ik een korte reflectie op deze interessante oratie. Professor Ahaus onderzoekt organisatorische verbeteringen in de zorg aan de ESHPM. Hij deed dat eerder in Groningen en bij TNO.

Als geboren Rotterdammer begon Ahaus met een dichtregel van Jules Deelder: ”Hoe langer je leeft, hoe korter het duurt.” Gelukkig, zegt hij, lukt het dokters om dat kortere stuk steeds langer te maken. De Nederlandse zorg is volgens hem dan ook goed. Wel komt het patiëntperspectief nog te weinig aanbod bij waardegedreven organiseren van zorg, zo benadrukt Ahaus.

Bijdragen patiënten op twee niveau’s

Patiënten zouden juist met hun ervaringen meer kunnen bijdragen aan verbetering van de zorg. Dat kan op twee niveaus:

1. Betrekken van de patiënt bij diens eigen zorg, zoals bij ‘Samen Beslissen”, en
2. Betrekken van (ex-)patiënten bij verbetering van de organisatie van zorg.

Met betrekking tot het eerste niveau, wijst Ahaus er in zijn oratie op dat de daadwerkelijke ervaring van de patiënt, waaronder zijn eigen ervaring, heel anders is dan zorgverleners en managers verwachten. Zijn bespreking daarover deed me overigens denken aan een andere onder Rotterdammers bekende dichtregel: “Alles van waarde is weerloos”.

Ahaus concludeert dat vooral het tweede niveau meer aandacht verdient. Dat strookt met wat mijn collega’s en ik ook in projecten met ziekenhuizen tegenkomen: echt met patiënten samen gaan zitten om bijvoorbeeld verschillende delen van de zorg beter op elkaar aan te sluiten, gebeurt nog maar mondjesmaat. Het buzzwoord ‘patiëntenparticipatie’ hoor je vaak, maar artsen, bestuurders, management, en ook cliëntenraden die we spreken, krijgen het moeilijk voor elkaar. Het is dus belangrijk dat hier goed onderzoek naar gedaan wordt.

Systeemniveau

Ik denk dat we hier mogelijk nog een derde niveau aan toe kunnen voegen. Betrekken van patiënten op systeemniveau. Patiënten dragen op dat niveau bijvoorbeeld bij aan het opstellen van richtlijnen en in medische opleidingen. Dan maken we duidelijker onderscheid tussen patiëntbijdrage bij de organisatie van specifieke zorgverleners en op systeemniveau. Overigens is dan een waarschuwing van Ahaus op zijn plaats, namelijk dat het om daadwerkelijke (ex-)patiënten moet gaan en niet om vertegenwoordigers daarvan.

waardegedreven zorg

Waardegedreven zorg kent volgens Ahaus vier hoofdonderdelen.

• Waarde voor de patiënt waarvoor meer klinische- en patiëntgerapporteerde uitkomsten (PROMs) nodig zijn in plaats van procesindicatoren die nu vaak gebruikt worden.
• Integrale zorg, geleverd door een ‘waardeteam’, waarvoor hij het voorbeeld geeft van de Rotterdam Stroke Service. Daarin werken zeven algemene ziekenhuizen, het Erasmus MC, de ambulancedienst, eerstelijns zorg en revalidatiezorg samen. Wij merken zelf ook in de praktijk dat in sommige regio’s de ervaring met coördinatie van COVID-zorg aanleiding is geweest om meer structureel te gaan samenwerken. Dit gebeurt onder meer in spoedzorgketens en de geboorte- en kraamzorg.
• Kosten van zorg, waarvoor Ahaus verwacht dat het de komende jaren meer aandacht zal krijgen binnen waardegedreven zorg. Daarvoor is vaak de arbeidsintensieve methode van time-driven activity-based costing nodig. Dat is volgens mij een belangrijk punt. Maar al te vaak wordt een beslissing genomen op basis van aan een DBC-zorgproduct toegerekende kosten of prijsafspraak, zonder naar de echte onderliggende kosten te kijken. Hij noemt ook de bekostiging en de prikkels die daaruit volgen. Nieuwe contracten met prikkels voor kwaliteit in plaats van volume, gaan uit van bundled payment, pay-for-performance en shared savings. Het blijkt in de praktijk steeds weer taai te zijn om met dergelijke nieuwe contractvormen te werken, ook omdat er uiteindelijk weer een verdeelsleutel nodig is voor de verschillende partijen die onder bundled payment betaald worden. Ahaus onderzoekt op dit gebied ook de bekostiging in oncologienetwerken. Ik ga dit onderzoek zeker volgen. Volgens mij is bekostiging de sleutel voor het verspreiden van goede voorbeelden. Er zijn altijd enthousiastelingen die ondanks de bekostiging, de zorg verbeteren. De patiënten verdienen het dat goede initiatieven dan ook elders worden toegepast. Zo zijn de eerste resultaten van nieuwe manier van contracteren in Bernhoven en Gorinchem volgens de recente evaluatie hoopvol.
• Sturen op kwaliteit, zoals wordt gerealiseerd met de Plan-Do-Study-Act (PDSA) cyclus die volgens door Ahaus aangehaald onderzoek, weinig getrouw wordt toegepast. Vooral omdat de cyclus niet volledig wordt doorlopen.

Patiënt-engagement

In het stuk over ‘patient engagement bij kwaliteitsverbetering’ lees ik vooral een hartenkreet om de patiënt en diens ervaring serieus te nemen. Het wordt wetenschappelijker geformuleerd, maar komt er volgens mij op neer dat de dokter niet meer de ‘alwetende geneesheer’ is en dat veel dokters daar nog aan moeten wennen. De ervaringen van patiënten kunnen worden betrokken in co-creatietrajecten, al blijken die patiënten vaak moeilijk te vinden. Ahaus ziet ook veel interessante nieuwe manieren van inrichten van processen op basis van ‘design thinking’ waarbij, naast de patiënt, ook samengewerkt wordt met disciplines buiten de zorg. Het doet me denken aan het traject ‘Sneller Beter’ van ruim tien jaar geleden toen bijvoorbeeld mensen van (de voorloper van) PostNL meedachten over verbeteren van zorg. Ik herinner me dat het destijds deels vastliep op dedain uit de zorgsector voor bezorgers van pakketjes. Gelukkig lijken de geesten nu rijper om van elkaar te leren. En die bereidheid en nieuwsgierigheid zijn cruciaal om patiëntgericht te organiseren.

Tot slot

De oratie geeft een mooi overzicht van de huidige stand van zaken. Gezien de hoeveelheid lopend onderzoek en betrokken promovendi die Ahaus in zijn oratie noemt, kunnen we de komende jaren veel nieuwe inzichten in waardegedreven zorg vanuit patiëntperspectief verwachten. Hopelijk helpt dat om meer waardegedreven zorg te realiseren. Gelukkig is een andere Rotterdamse dichtregel – “Van alles is weer waardeloos” – niet van toepassing!

Kijk op de congresagenda van de Guus Schrijvers Academie: Op 6 april start de online serie over Gezondheidsbeleid 2021-2025 op 20 mei is het congres Voldoende plek voor reguliere ziekenhuiszorg, en 4 juni 2021 vindt het Congres Juiste Zorg op de Juiste plek; voor, tijdens en na de Covid-19 uitbraak plaats. Vooraanstaande sprekers delen dan actuele inzichten over deze onderwerpen. Alle congressen van de Guus Schrijvers Academie zijn ook online te volgen!

Door Jan-Peter Heida, partner bij SiRM.

Inleiding

Ik keek er naar uit om me te storten op de thema’s financiële prikkels, prestatiebekostiging en uitkomstbekostiging in de verkiezingsprogramma’s. Wellicht gedeformeerd door jarenlang werken met een economische bril, zowel in de zorg als daarbuiten, had ik er veel van verwacht. Wij moeten in ons werk namelijk keer op keer concluderen dat die prikkels cruciaal zijn. Zo zijn er veel mooie voorbeelden waar gedreven mensen de zorg verbeteren, maar lijkt opschalen pas te lukken als de financiële prikkels dat stimuleren. Maar, prikkels zijn uit. Althans in de politiek. Misschien is dit een voorbeeld van de recente observatie onder de kop ‘Kijk mam, zonder economen!’ van de FD-columnist Matthijs Bouman over het gebrek aan economen in de politiek. 

Overeenstemming op het eerste gezicht

Op het eerste gezicht is er brede overeenstemming dat betaalbaarheid, toegankelijkheid en kwaliteit van zorg vooral kunnen worden gerealiseerd door maatregelen zoals sterkere regie van de overheid, regionale afstemming, minder marktwerking en meer samenwerking, beperking van het pakket, en ‘inzetten’^[1] op zinnige zorg. De verkiezingsprogramma’s gaan nauwelijks in op de invloed van  financieringsprikkels of uitkomstbekostiging. Wel willen alle partijen productieprikkels dempen. 

Drie belangrijke stakeholders en zeven programma’s

Ik heb gekeken naar de prikkels voor drie belangrijke stakeholders; de patiënt, de zorgverlener en de instelling waarin de zorgverlener werkt. Daarbij heb ik me gericht op de programma’s van de zeven politieke partijen die in de peilingen half januari tien zetels of meer scoorden. Dat waren, in alfabetische volgorde: CDA, D66, GroenLinks, PvdA, PVV, SP en VVD. Op een gegeven moment kreeg ik er plezier in om onduidelijkheden en inconsistenties in de programma’s te vinden. Om mezelf, en hopelijk u, te vermaken heb ik er een paar in een voetnoot opgenomen. 

Financiële prikkels voor patiënten

Volgens het CPB geeft het eigen risico een hele belangrijke prikkel om zorgconsumptie te dempen. Die wordt in ieder geval niet of nauwelijks hoger als het aan CDA, D66 of VVD ligt. Twee van die partijen (CDA, D66) willen het eigen risico baseren op categorieën van zorg, zodat iemand met een dure behandeling niet direct het hele eigen risico moet betalen. Daarover valt waarschijnlijk te onderhandelen met de VVD. Die wil namelijk eigen betalingen invoeren tot aan de hoogte van het eigen risico.^[2] GroenLinks wil het eigen risico verlagen, al is niet duidelijk met hoeveel, maar in ieder geval voldoende om de zorgtoeslag overbodig te maken.^[3] Er zijn ook partijen die een heldere keuze maken: voor PvdA, PVV en SP gaat het eigen risico naar nul. De PvdA wil wel de prijs van zorg publiceren om bewustzijn van de kosten te bevorderen. Voor de SP is afschaffen van het eigen risico een belangrijk aspect van hun Nationaal Zorgfonds.   

Financiële prikkels voor zorgverleners

De kans is groot dat een nieuw kabinet productieprikkels wil dempen door medisch specialisten in loondienst te dwingen. Op twee na alle partijen noemen dat expliciet. PVV en VVD vermijden dit onderwerp. Dit onderwerp komt vast op de formatieagenda. De VVD belooft overigens ook niet expliciet aan vrije vestiging van medisch specialisten vast te willen houden. De PVV vindt wel dat artsen die zich in de wijk willen vestigen niet moeten worden belemmerd.^[4] In deze serie ging Guus Schrijvers er al uitvoerig op in, dus houd ik het hier kort. 

Het tekort aan mensen voor de zorg wordt door veel partijen opgelost met een financiële prikkel. De PVV is daar het helderst over en stelt ‘Niemand gaat meer uren werken als dat niets oplevert’. Ook bij de GroenLinks, PvdA en SP gaan de salarissen omhoog. Twee partijen, D66 en CDA hinten erop met respectievelijk een ‘passend salaris’ en een ‘salaris dat aansluit bij de verantwoordelijkheden’. De VVD houdt het bij aantrekkelijkere werkomstandigheden. 

Financiële prikkels voor zorgaanbieders

Er zijn uiteraard maatregelen die leiden tot financiële prikkels, ook als dat niet expliciet is vermeld. Denk aan het verbod op uitkeren van dividend in de zorg. De meeste partijen (CDA, GroenLinks, SP, PVV) stellen expliciet dat ze dat willen verbieden. Alleen de VVD stelt voor om het huidige verbod op winstuitkering voor intramurale zorg onder voorwaarden, zoals solvabiliteit en goed bestuur, te schrappen. D66 en PvdA noemen winstuitkeringen door zorgaanbieders helemaal niet.^[5] De PvdA verbiedt wel winstuitkering door zorgverzekeraars^[6].

Productieprikkels voor zorgaanbieders

Om de zorg betaalbaar te houden, streven partijen naar minder productieprikkels in de zorg. Hoe dat dan moet, wordt vrijwel nooit duidelijk uitgelegd. Wel is er brede overeenstemming om de bekostiging van zorg te veranderen. D66 wil af van prikkels om zorg te verlenen, om andere redenen dan het belang van de patiënt. Het CDA wil een rem op overbehandeling en onbewezen behandelingen, en met andere financieringsprikkels de ‘wildgroei aan thuiszorgorganisaties’ beperken. GroenLinks stelt voor ziekenhuizen te financieren op basis van beschikbaarheid en niet op basis van de hoeveelheid ‘zorgproductie’^[7]. Voor de ggz stelt GroenLinks een vergoeding van daadwerkelijke kosten voor.^[8] Als het aan de PvdA ligt, verdwijnt de prikkel om zoveel mogelijk behandelingen te verrichten, en worden onnodige zorg en overbehandeling aangepakt. De SP wil ziekenhuizen financieren naar zorgbehoefte, en niet meer per aantal verrichte handelingen. Ook de VVD wil verkeerde productieprikkels in de bekostiging wegnemen en rekening houden met de uitkomsten voor de patiënt. Bij de VVD lijkt de deur zelfs open te staan voor prijsregulering: zorgaanbieders die geen afspraken maken met zorgverzekeraars over verbetering van kwaliteit en betaalbaarheid, krijgen niet meer dan een maximumtarief vergoed. De PVV gaat niet expliciet in op prikkels, maar nuanceert de angst dat de zorg onbetaalbaar zal worden, en stelt dat een groeiende economie de stijgende zorgkosten op zal vangen. Totdat de economie hersteld is, moeten we de zorg ‘in de benen houden’.

Prikkels om zorg van hoge kwaliteit te leveren

Met het afscheid van marktwerking, in meer of mindere mate, lijkt wel alsof ook transparantie van kwaliteit sneuvelt. Ik vind het verbazingwekkend dat we als burgers nog steeds weinig te weten komen over kwaliteit van zorg. In de ouderenzorg zijn we er voor wat betreft die transparantie naar mijn weten zelfs op achteruit gegaan vergeleken met een jaar of tien geleden. Bijna alle partijen willen dat de prijs voor zorg bepaald wordt op basis van de geleverde kwaliteit. Maar alhoewel kwaliteit vaak genoemd wordt, pleit geen enkele partij voor meer openheid over kwaliteit van zorgaanbieders. Een snelle check leverde dat dat in 2017 nog wel het geval was bij VVD, D66 en PvdA. Kortom, het wordt nog spannend hoe de balans tussen kwaliteit, uitkomsten en geld zal worden hersteld zoals bijna alle partijen claimen. Wat die kwaliteit dan is, wie dat meet en hoe het doelniveau wordt vastgesteld, is onduidelijk. 

Discussie

Wat mij opviel was het zeer grote verschil met de aandacht voor prikkels en manieren van bekostigen in het recente discussiestuk van VWS ‘Zorg voor de Toekomst’ waar zelfs ieder thema wordt afgesloten met een paragraaf over financiële prikkels. Die notitie is niet naïef over het belang van financiële prikkels. Hopelijk luisteren de nieuwe ministers op het departement wel naar de ambtelijke inzichten op dat gebied. Waar de politiek de burger wil prikkelen met warme waarden, zien de ambtenaren nog wel de waarde van kille prikkels. 

---

^[1] Wat een prachtige term – weet iemand wat het inhoudt als je niet aan de roulettetafel zit?

^[2] Het is mij niet duidelijk wat dan volgens de VVD het verschil is tussen eigen betalingen en eigen risico. 

^[3] Of GroenLinks dat gaat redden betwijfel ik. Het eigen risico is ongeveer €5 miljard voor alle burgers, maar lang niet iedereen krijgt een deel van de zorgtoeslag van totaal ook bijna €5 miljard. 

^[4] Kennelijk een uitzondering voor de PVV: “Geen concurrentiebedingen meer voor specialisten die een kliniek in de wijk beginnen”, terwijl andere concurrentie juist moet worden voorkomen. 

^[5] D66 lijkt om de hete brij heen te draaien en gaat niet in op winstuitkeren door zorgaanbieders. Dat moet haast wel een keuze zijn. D66 heeft namelijk met 211 pagina’s (ruim 30 over zorg), verreweg het grootste verkiezingsprogramma met meer diepgang op alle andere (zorg)onderwerpen dan alle andere partijen.

^[6] De PvdA formuleert daarmee bestaand beleid als een ferm voornemen. 

^[7] Aanhalingstekens van GroenLinks.

^[8] Kennelijk werkt de ggz anders, en vindt de GroenLinks daar een productieprikkel, waar dit toch toe zal leiden, niet erg. (Toegegeven, wellicht helpt dat om wachtlijsten weg te werken).