Guus Schrijvers

Door Jan Peter Heida.

Esther de Bekker-Grob sprak op 11 maart haar oratie uit als hoogleraar op het gebied van Gezondheidseconomie & Gezondheidspreferenties aan de Erasmus School of Health Policy & Management. Ze kiest voor een ambitie. Dat blijkt al uit de schets van haar eigen professionele keuzes, en zeker ook uit de inhoud van de oratie. Het bestrijkt namelijk een groot deel van wat ‘passende zorg’ is gaan heten. Om met zorg te kunnen kiezen stelt zij dat (1) keuzegedrag voorspeld moet kunnen worden, (2) preferenties van patiënten goed gemeten moeten kunnen worden, (3) alle baten van een gezondheidsinterventie moeten worden meegenomen, en (4) dat er een ‘eerlijke’ verdeling over inzet van middelen over de zorgdomeinen is. En aan die vier voorwaarden is nog niet voldaan. Met het geschetste onderzoeksprogramma wil De Bekker-Grob hier een bijdrage aan leveren. In haar oratie spreekt De Bekker-Grob terloops over ‘het sociale vacuüm opentrekken’. Een interessante metafoor stel ik dan als iemand die ooit natuurkunde studeerde. Het geeft wellicht de uitdaging aan waar ze voor staat. Immers, waar pak je een vacuüm beet om het open te trekken? Ofwel, hoe begin je aan deze klus? En, krijg je misschien een zwart gat waar alles ingezogen wordt als je het vacuüm opentrekt?

• Keuzes van de patiënt

De patiënt maakt keuzes, maar wat een patiënt zegt te willen is niet altijd wat die ook daadwerkelijk kiest. Bovendien is de geobserveerde keuze niet per definitie de optimale keuze voor de patiënt. In de praktijk speelt de sociale omgeving een belangrijke rol bij de keuzes van de patiënt. De nieuwe hoogleraar heeft de ambitie om dat aspect mee te nemen in de modellen. Bekker-Grob brengt daarvoor in een onderzoeksprogramma verschillende disciplines samen (gedragseconomie, gezondheidseconomie, econometrie, geneeskunde) om de keuzes beter te kunnen voorspellen. Ik ben erg benieuwd naar dit onderzoek. Het lijkt me ook voor keuzes in andere domeinen dan gezondheid erg interessant.

• Keuzes van de onderzoeker

Ook de onderzoeker moet keuzes maken. Bijvoorbeeld hoe de voorkeur van de patiënt te betrekken bij ontwerp van en onderzoek naar behandelrichtlijnen. Er blijken maar liefst 33 verschillende manieren te zijn om voorkeuren van patiënten te verkennen en te meten, waarvan 13 veelbelovend. Gelukkig is recent gewerkt aan leidraden om onderzoekers bij die keuze te helpen. De Bekker-Grob stelt voor om bij toegepast onderzoek ook altijd een component toe te voegen die bijdraagt aan methodologisch onderzoek. Dat lijkt me nuttig voor een bepaalde periode. Op een gegeven moment is er hopelijk een ‘gouden standaard’ methode zodat het praktisch onderzoek ook met elkaar vergeleken kan worden. Dat vergemakkelijkt weer de keuze voor toepassing van praktische onderzoeken.

• Keuzes van beleidsmakers

Keuzes die beleidsmakers maken, bijvoorbeeld of een geneesmiddel of behandeling in het pakket wordt opgenomen, hangen mede af van een kosten-batenafweging. De Bekker-Grob pleit voor een breder begrip van baten. Dus niet alleen de gezondheid gerelateerde baten (meestal gemeten in QALY voor quality adjusted life year), maar ook de impact op welzijn meewegen (in een WALY, well-being adjusted life year). Een instrument daarvoor, het WiX (Welzijnsinstrument 10 domeinen), bestaat uit meting van baten op twee gezondheidsdomeinen en acht andere domeinen waaronder relaties, onafhankelijkheid en eigenwaarde. Het WiX wordt de komende jaren verder onderzocht.

• Keuzes van de hoogleraar

De inzichten over kosten en baten voor een medische technologie komen samen in health technology assessment (HTA). Volgens Bekker-Grob is een nieuw raamwerk voor hta nodig waarbij gekeken wordt naar alle baten in plaats van alleen gezondheidsbaten. Zij wil daar vanuit haar leerstoel aan bijdragen. Daarmee heeft ze wederom een ambitieus doel gekozen. Dat is ook duidelijk in het overzicht van de onderzoeksagenda ‘Met zorg kiezen’ (tip voor de lezer met weinig tijd). Ik denk dat je met dit onderzoeksprogramma wel een hele faculteit kunt vullen in plaats van één leerstoel. Ik durf er nauwelijks iets aan toe te voegen, maar als ik me daartoe dwing, mis ik nog een expliciete bespreking van waardering van de bredere baten. Het is al buitengewoon pittig om een QALY te waarderen. Dat lijkt me nog moeilijker voor een WALY. Wellicht is dat al meegenomen in de ‘weging’ van verschillende baten.

Kortom, Bekker-Grob schetst een mooi en ambitieus onderzoeksprogramma voor de komende jaren. Ik hoop maar dat de kersverse hoogleraar kan kiezen in deze snoepwinkel van onderzoeksvragen.

Door Jan Peter Heida.

De Nederlandse ziekenhuizen hebben zich gecommitteerd aan het streven naar juiste zorg op de juiste plek. Het is tegenwoordig in de zorg usance om kortweg te spreken over JZOJP (spreek uit als [jeezettoojeepee]). In het hoofdlijnenakkoord medisch specialistische zorg zijn afspraken over JZOJP opgenomen. De Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ) ondersteunt haar leden daarvoor met het programma JuMP. Dat staat voor Juiste Medisch specialistische zorg voor de Patiënt. Het programma JuMP loopt van 2018 tot en met 2022. 

De voortgang

Onlangs voerde het adviesbureau Newcom een scan uit naar de voortgang van JuMP. In juli is deze tweede meting en een vergelijking met de meting van vorig jaar gepubliceerd. De voortgang is gescoord op acht bouwstenen: leiderschap, interne programma organisatie, professionals, financiën, ict infrastructuur, patiënt & populatie, regiovisie en stakeholders. Voor ieder thema worden een aantal onderwerpen verder uitgewerkt. Bij het thema ‘leiderschap’ zijn dat bijvoorbeeld leiderschap van de Raad van bestuur en van de medische staf. Per onderwerp zijn vier niveaus beschreven. Voor de twee hiervoor genoemde onderwerpen zijn dat bijvoorbeeld (1) nog niet bewust bezig met JZOJP, (2) ziet de urgentie en kansen van JZOJP, (3) Steunt JZOJP in woord én gedrag en (4) Pakt een leidende rol, is ambassadeur en initieert. En gelukkig zijn is die score hoog en verbeterd. 92% van de RvB’s scoort 3 of 4 (vorig jaar was dat 85%), en de medische staf 82% (in 2020 was dat 63%). Kortom, met het eigen beeld van het leiderschap zit het wel goed. De bevindingen zijn gebaseerd op de eigen scores van 63 ziekenhuizen.

Op zeven van de acht thema’s is verbetering te zien tussen 2021 en 2020, met een overall gemiddelde score van 2,7 waar dat vorig jaar nog 2,4 was. Er is nog wel fors verschil tussen de ziekenhuizen. Van gemiddeld 3,5 voor het hoogst scorende ziekenhuis tot 1,0 gemiddeld voor de laagste score. De door Newcom gerapporteerde hoofdlijnen zijn vrij positief: Toenemende scores vooral bij leiderschap en programma-organisatie, veel inzet op eHealth, intercollegiale consultatie, MSVT (medisch specialistische verpleging thuis) en regionaal multidisciplinair overleg (o.a. over preventie). Driekwart van de ziekenhuizen ambieert JZOJP in haar strategie. Minder tevreden is men met de regiovisie en met interventies voor preventie die nog niet voldoende in beeld zijn. Voor de regiovisie is de score zelfs gedaald tussen 2020 en 2021, wat ik merkwaardig vind aangezien er juist meer informatie over zorg in de regio’s beschikbaar is gekomen, bijvoorbeeld van het RIVM en van zorgverzekeraars. Voor deze blog ben ik ook wat dieper in de bijlagen gedoken. 

Het minst tevreden is men over de eigen score op ict infrastructuur (gemiddeld 1,9). Tweederde deel  van de ziekenhuizen ervaart problemen met elektronische gegevens uitwisseling, al wordt dat in veel gevallen opgelost met zogenaamde work-arounds. Ook op dit thema wordt verbetering gerapporteerd al is het iets minder dan op de andere thema’s. Uit meerdere onderzoeken leren we dat juist gegevensuitwisseling  cruciaal is om initiatieven voor JZOJP te implementeren. VWS en de sector samen hebben nog veel werk te verzetten om de ambities voor gegevensuitwisseling in de zorg eindelijk in te vullen. Hopelijk zijn die ‘work-arounds’ in de toekomst niet meer nodig. 

Bij minder van een dan een op de drie ziekenhuizen is het gelukt om de bekostigingsafspraken zo in te richten dat zij het continue doorontwikkelen van JZOJP  stimuleren. Helaas blijft het meestal bij geen of projectgerichte bekostigingsafspraken. Risico daarvan is dat na afloop van de projectbekostiging de manier van werken niet wordt vastgehouden of dat het niet wordt verspreid onder andere aanbieders. 

Volgens de scan is maar voor vier ziekenhuizen de kostenafbouw in lijn met de omzetdaling bij JZOJP projecten. De score op de koppeling tussen kostendaling en omzetdaling is nauwelijks veranderd in het afgelopen jaar. Maar liefst een derdedeel van de ziekenhuizen geeft aan dat JZOJP niet leidt tot kostendaling. Over het algemeen genomen verwacht men dat het tot wel vijf jaar duurt voordat kostendaling wordt gerealiseerd. Bij de evaluatie van de contractering van Bernhoven (Uden) en Rivas (Gorinchem) noemde het CPB dit probleem ook. Volgens mij volgt hieruit dat de kost voor de baat uitgaat en dat er aan enkele randvoorwaarden op systeemniveau nog niet is voldaan, vooral gegevensuitwisseling en de juiste financiële prikkels. 

Proces en uitkomst

Het viel me wel op dat deze zelfevaluatie vooral ingaat op procesparameters. Er is geen enkele uitkomst of  meting van de impact van JZOJP op patiëntenstromen, productieparameters of omzet opgenomen. Dat dat wel kan was onlangs mooi te zien in een brochure van Isala waarin ze de voortgang van hun JZOJP projecten bespreken. Hoe lastig het ook is, ik denk dat een kwantitatieve schatting van de JZOJP projecten erg nuttig is. Ten eerste om te prioriteren en ten tweede om de eigen voortgang goed te kunnen monitoren. 

Het is mij overigens niet duidelijk waaraan de ziekenhuizen zich nu gecommitteerd hebben, of wat hun streven is. Verwachten we dat alle ziekenhuizen aan het einde van het JuMP programma, eind 2022 op alle thema’s de volle 4 punten scoren? En wat moet er dan nog gebeuren? Een mooie toevoeging aan het onderzoek is overigens de vraag aan ziekenhuizen die op een bepaald onderwerp een 3 of een 4 scoren, toe te lichten hoe ze daar zijn gekomen. Dit helpt bij het inspireren en verbeteren van ziekenhuizen die daar nog niet zijn, of nog een volgende stap willen nemen.

Slot

Al merkte ik hierboven het een en ander aan op de scan, het is zeker een nuttig instrument. Eigenlijk meet je met deze scan of de basis op orde is. Met de resultaten ervan kunnen bestuurders JZOJP beter adresseren in hun ziekenhuis, en het levert input voor de landelijke agenda om de randvoorwaarden voor JZOJP in te vullen. Ik ben benieuwd naar meer concrete metingen over de impact van JZOJP op de patiëntenstroom en uitgaven aan de zorg.

Kijk op de congresagenda van de Guus Schrijvers Academie: Op 10 november vindt het congres Ziekenhuis netwerkzorg in de regio; what’s in it for me? plaats. Vooraanstaande sprekers delen dan actuele inzichten.