Guus Schrijvers

Welcome to Guus Schrijvers

Haal druk van de jeugdzorg af door sterke sociale basis en preventie in wijk en onderwijs

Interview met Ronald de Meij (wethouder gemeente Zwijndrecht).

Weliswaar lijkt het aantal jongeren dat een jeugdzorgtraject start te dalen, maar de afgesloten trajecten duurden gemiddeld langer én één op de tien jongeren tot 23 jaar ontving in 2020 jeugdzorg (CBS). De 345 gemeenten zijn verantwoordelijk om hier iets aan te doen. Hoe pakt een gemiddelde gemeente (circa 45.000 inwoners) dit aan? Redacteur Paul van der Velpen ging in gesprek met Ronald de Meij, nu wethouder zorg in de gemeente Zwijndrecht en vroeger directeur van de GGD Zeeland

Wat viel je op toen je in 2018 begon?

“Wat opvalt is dat we in Nederland goed zijn in de goede dingen opschrijven, maar we laten twee dingen liggen. Allereerst: we werken niet cyclisch bij de uitvoering van onze plannen. We schrijven een mooi plan waar niemand tegen kan zijn, we kiezen de goede thema’s, zetten activiteiten in die er mooi uitzien en goed klinken, maar werken ze ook?  We vergeten nogal eens om de  plan-do-check-act cyclus zorgvuldig te doorlopen en slaan vooral het verzamelen, analyseren en duiden van de data en het bijsturen over. Hoe kunnen we dan weten of het beleid werkt? Zetten we de meest effectieve interventies in? Natuurlijk hoef je niet in elke gemeente elke activiteit op effect te onderzoeken. Als een activiteit bewezen effectief is in gemeente X dan kun je ervan uitgaan dat die activiteit, mits goed uitgevoerd, ook in Zwijndrecht effectief is. Uiteraard moet je wel monitoren, met name de kwaliteit van de uitvoering, en – zo nodig- bijsturen. Gemeenten werken      niet data-gericht. En er zijn  zo veel data beschikbaar: bij CBS, Trimbos, jeugdgezondheidszorg, scholen, GGD, zorgverzekeraars.  Daar maken gemeenten nauwelijks gebruik van.

Ieder in zijn eigen kolom?

“Het tweede wat opvalt is dat iedereen opgesloten zit in zijn eigen kolom, met een eigen beleid, jargon, belang en budget. Er wordt niet effectief samengewerkt op de enorme opgaven waar we voor staan in het sociaal-gezondheid domein. Hiermee bedoel ik de toenemende gezondheidsverschillen, de hardnekkige kansenongelijkheid en het rap oplopende tekort op de arbeidsmarkt. We moeten op een andere manier gaan werken in het sociaal-gezondheidsdomein om het tij te keren. Laten we nu echt samen met inwoners, ouders, jongeren kijken naar wat voor hen in voldoende mate werkt, los vanuit welke wet of regeling het wordt gefinancierd. Veel meer inzetten op een stevige sociale basis en preventie. Het klinkt eenvoudig en logisch,  maar het staat haaks op hoe het stelsel in Nederland is georganiseerd: veel te ingewikkeld, verschillende (overlappende) financiers, enorm verkaveld, veel te veel instituten en organisaties die ongeveer hetzelfde doen.”

Hoe zie je de rol van de gemeente?

Ronald: “de gemeente moet een grotere meer integraal regisserende rol spelen. Uiteraard samen met anderen. Er  is een sterker sociaal domein, inclusief het onderwijs, nodig om de instroom in jeugdzorg te verminderen en uitstroom te bevorderen. De scheiding tussen de diverse kolommen in het gemeentelijk apparaat helpt daarbij niet. Als wethouders kun je ook soepeler omgaan met die scheiding. Neem de schuldhulpverlening. Dat is een belangrijke taak van de gemeente. Een collega-wethouder heeft het in zijn portefeuille, maar hij vindt het geen enkel punt als ik me ermee bemoei en vice versa.”

Wat hebben jullie als eerste opgepakt?

“Twee jaar geleden zijn we ambtelijk en bestuurlijk in een hok gaan zitten om in kaart te brengen wat we zien gebeuren in het sociaal domein. We kwamen tot de slotsom dat we een versnipperd en onsamenhangend sociaal domein hadden laten ontstaan, niet naast inwoners stonden, de focus lag op de uitvoering van regelingen en wetten zonder naar het totaalplaatje te kijken. Daar kwam bij dat  dat de kosten pijlsnel aan het stijgen waren en onvoorspelbaar waren: kortom geen gebrek aan urgentie. Kort door de bocht:  niet iedereen kreeg de benodigde zorg en ondersteuning en tegelijk stegen zowel de zorgvraag als de daarmee gepaard gaande kosten explosief. Wat we onder andere  hebben gedaan is dat we de toegang tot het sociaal domein, inclusief de jeugdhulpverlening drastisch wijzigden. Voortaan loopt de toegang via  het sociaal wijkteam; dit richt zich op alle burgers, zowel jeugd als volwassenen, want we willen integraal kijken naar huishoudens.

En we zoeken als gemeente contact met kinderopvang en onderwijs. Want dat is voor  kinderen het 2e opvoedmilieu, en voor sommige kinderen helaas het eerste. Over de afstemming met het onderwijs is intensief contact in het OGOO (=op overeenstemming gericht overleg). Daarin hebben we gezamenlijk geconstateerd “we doen van alles, maar we weten eigenlijk niet hoe effectief het is wat we doen met passend onderwijs.” Gemeente en onderwijs willen we beter verbinden. Voor alle locaties voor basis- en voortgezet onderwijs is nu een vaste schakel vanuit het wijkteam: een sociaal scout die laagdrempelig mensen in armoede helpt vanuit het onderwijs. Ook het jongerenwerk wordt ingezet in het onderwijs. Echter al die interventies hebben nog niet geleid tot echt passend onderwijs en passende onderwijs – zorg arrangementen. Om als gemeenten en scholen integraler en effectiever te werken, hebben we onlangs gezamenlijk een kwartiermaker aangesteld. Daar verwachten we veel van.”

Wat is belangrijkste uitgangspunt gebleken afgelopen jaren?

Ronald: “Wij denken vanuit “achter de voordeur”, integraal maatwerk is leidend bij de aanpak. Daarom hebben we de toegang tot gespecialiseerde hulp drastisch gewijzigd. Dat doen we vanuit een brede aanpak: van opvoedondersteuning, jeugdhulp, werk voor senioren tot schuldhulpverlening. We hebben alle specialisten bij elkaar gezet in ons Vivera Sociaal Wijkteam

Zorgmariniers

“Op de top van deze Pyramide staan onze zorgmariniers. De twee zorgmariniers worden ingezet voor inwoners, huishoudens die vastlopen in ons systeem van zorg en ondersteuning. Ze mogen door alle kolommen breken om een casus opgelost te krijgen. Het is vergelijkbaar met de doorbraakmethode. Heel lokaal, heel pragmatisch, heel effectief. Het kan zo zijn dat de gemeente schulden overneemt om rust in een gezin te krijgen, of dat er huisvesting en werk is geregeld als iemand uit de gevangenis wordt ontslagen om te voorkomen dat iemand weer in het criminele circuit zijn weg gaat zoeken. De zorgmariniers zijn in dienst van de gemeente, hebben mandaat van de wethouders en burgemeester, en zijn heel ervaren.”

Hoe zorgen jullie voor verbinding tussen sociaal en medisch domein?

“De verbindingen zijn cruciaal. Veel problemen kunnen niet effectief vanuit één kolom worden aangepakt. De  onderliggende factoren van veel medische problemen liggen op het sociale vlak: relatieproblemen, financiële problemen, werkproblemen, eenzaamheid, opvoedingsproblemen. Daar speelt ons sociaal wijkteam een belangrijke rol, en de zorgmarinier. Maar mensen kunnen ook aankloppen bij een huisarts.

Huisartsen zijn zwaar belast en hebben weinig tijd om een gezin met complexe problemen goed te helpen. Daarom zijn we met huisartsen in gesprek gegaan, en hebben op hun verzoek gezorgd voor een knop  in hun registratiesysteem waarmee ze meteen contact kunnen leggen met het sociaal wijkteam. Dat sociaal wijkteam gaat dan gelijk met de vraag gaat aan de slag. Daarmee hebben we de huisartsen ontzorgd en versterken we de sociaal-medische aanpak op een simpele manier.  Doelgericht, samen, pragmatisch: zo werken we aan een betere verbinding tussen medische en sociaal domein.”

Hoe zie je de rol van jeugdgezondheidszorg?

“Jeugdgezondheidszorg heeft een enorme potentie voor de aanpak van de opgaven in het sociaal medische domein.  Ze komen achter de voordeur, hebben een langdurige relatie met gezinnen en zijn vaak aanwezig op school. De verbindingen met het sociaal domein in de wijk en de scholen kan nog veel beter. Ik wil jeugdgezondheidszorg oproepen: ga de wijk in, ga op in het lokale sociale-medische domein/het wijkteam en wees zichtbaar en aanwezig op alle scholen! Zorg dat op elke school een verpleegkundige of arts is die wordt gekend.” 

Welke aanleidingen zie je om zo te gaan sleutelen aan het voorveld?

“Een halfjaar geleden was er een hele concrete aanleiding. We hoorden dat circa 20 kinderen van 4-5 jaar ondanks alle voorzieningen geen Nederlands spraken, gedrag vertoonden wat deelname aan het reguliere onderwijs in de weg staat en dus niet in staat waren om met primair onderwijs te beginnen. Dat hebben we niet geaccepteerd: alle kinderen hebben recht op onderwijs! Ik heb alle betrokken organisaties bijeengeroepen en opdracht gegeven om uit te zoeken hoe dit kon gebeuren. Per kind/ gezin is de situatie in kaart gebracht , en is gezorgd dat kinderen weer naar school konden gaan. Het is belangrijk om zo’n concrete aanleiding te gebruiken om te veranderen. Toen ik hierover hoorde stelde ik “die kinderen gaan wel naar school, we gaan het met elkaar mogelijk maken¨. We hebben geregeld  wat  nodig is. De gemeente stond garant voor eventuele financiële issues. We hebben het aangestuurd als een crisis, ervan geleerd, en partijen aangesproken.”

Corona maakte jeugdproblemen zichtbaar

“De tweede urgentie is corona; dat heeft aantal zaken zichtbaar gemaakt. Ik hoor van diverse kanten dat het gedrag van veel kinderen op school heel lastig is. Leraren zijn meer bezig met reageren op dat gedrag dan met leren. Daarom hebben we op verzoek van de scholen coaches ingehuurd om leerlingen en leerkrachten daarbij te helpen. Uit diverse onderzoeken blijkt dat de afgelopen twee jaar Corona langer durende effecten heeft bij de jeugd. Er is veel meer somberheid en ook is de sociale ontwikkeling achtergebleven.  Het gaat de verkeerde kant op met de mentale gezondheid van onze jeugd, de jeugd-GGZ komt om in het werk. We moeten dit echt anders gaan aanpakken.”

Geen afrekencultuur in het onderwijs

“Als ik met ouders praat die al wat langer te maken hebben met jeugdzorg hoor ik bijna altijd dat het moeilijk voor ze is om voor hun kind een passende, goede school te vinden.  Scholen zijn ingericht op het gemiddelde kind en niet op kinderen die niet helemaal in het ¨normale¨ plaatje passen. School is een belangrijk onderdeel van de preventie-infrastructuur. Uit onderzoek blijkt dat de jeugd al vanaf groep 7 – 8 veel stress heeft door de  prestatiedruk en  sociale druk. Ze voelen dat ze onderdeel zijn van een afrekencultuur waarin je er bij hoort als je voldoendes haalt en ook aan het uiterlijke plaatje voldoet en anders buitengesloten wordt.”

Diskwalificeer geen enkel kind

“Het schoolstelsel is een van de belangrijkste domeinen om het beter te gaan doen. Als ik b.v. kijk naar het rapport van mijn jongste dochter dan is dat een overzicht met tientallen gekleurde grafieken die aangeven of ze tot de top 20% of tot de slechtste 20% van de leerlingen op een bepaald onderdeel scoort. Je zal toch maar 8 jaar lang in de slechtste rode gebieden scoren. Als je uitgaat van gemiddelden is er altijd, hoe goed je ook bent, 20% van het totaal aantal kinderen dat aan de onderkant scoort. Selectie en exclusie is daarmee structureel ingebakken in het onderwijs. Het klinkt hard maar mijn beeld is dat we een negatief systeem hebben gecreëerd , waarin een deel van onze jeugd al op twaalf jarige leeftijd wordt gediskwalificeerd. Belangrijke vraag is: hoe zou zo’n toekomstig stelsel eruit moeten zien?“                    

Welke effecten zagen jullie in afgelopen vier  jaar?

“Het belangrijkste vind ik dat we uit de samenleving horen dat de hulp en ondersteuning in het sociaal domein veel beter bekend is. Het belang en de meerwaarde van een integrale aanpak echt op maat van onze inwoners wordt gezien en dat vertelt zich ook door. Ik spreek ook veel professionals en dan merk ik  ook dat er een breed draagvlak is voor de beweging die we hebben ingezet en dat ze zich ook medeverantwoordelijk tonen en trots op de resultaten. Als lokale wethouder hoor ik  dat terug in de vele contacten die ik professioneel en privé heb in onze stad.”

Kostengroei jeugdhulp  is flink afgevlakt

Natuurlijk kijken we ook goed naar de feiten. Op waarstaatjegemeente zul je zien dat het aantal kinderen in Zwijndrecht dat in aanraking is met jeugdhulp iets hoger is dan landelijk gemiddelde. Dat komt voor een flink deel door het woningbestand, bijna 40% sociale huurwoningen, veel in het lagere segment. Daar wonen vanzelfsprekend relatief veel kwetsbare gezinnen, bovendien zijn de wijken niet gemengd wat dit aspect betreft. Door hoger beroep op jeugdhulpverlening stegen ook de kosten voor jeugdzorg fiks. Maar dat is flink afgevlakt en we blijven binnen de financiële kaders.

Vele concrete resultaten

Concrete resultaten zijn:

  • Doorbraken in 300 casussen via de zorgmarinier met als resultaat juiste zorg voor inwoners.
  • We zijn een proeftuin gestart waarbij de scheiding tussen domeinen is opgeheven, hierin werken sociaal wijkteam en diverse instanties integraal voor 92 huishoudens
  • 128 ouders worden ondersteund door de sociaal scout bij armoedeproblematiek, laagdrempelig vanuit school.
  • Verwijzing van huisartsen naar  wijkteams is verbeterd
  • Realisatie ketenaanpak Kinderen naar gezonder gewicht in Zwijndrecht
  • Breed motorisch testen is ingevoerd op 14 bassischolen
  • De groei van het aantal kinderen die door aanbieders van gespecialiseerde jeugdzorg worden geholpen is gedaald. We zien wel dat de kosten per kind zijn gestegen.
  • Als we naar de totale jeugdzorg kosten kijken en we zetten dat af tegen wat we van het rijk krijgen dan komen we vanaf vorig jaar uit. at is inclusief de extra middelen die het rijk beschikbaar heeft gesteld. Hoe de komende jaren er uit gaan zien is nog onzeker.
  • Inzet  Sport op recept  voor jongeren met als resultaat het voorkómen van geïndiceerde jeugdhulp (11 jongeren in 2020, 16 in 2021)
  • 125 kinderen in traject voor- en vroegschoolse educatie gericht op bestrijding van achterstanden en  85 kinderen volgden de zomerschool in 2021.
  • We zijn met onderwijs in gesprek over de meest effectieve inzet van VVE middelen die de gemeente en scholen gezamenlijk ontvangen.    

Waar het gaat om datagericht werken, hebben we het afgelopen jaar grote stappen gezet. We hebben een dashboard sociaal/wonen gebouwd.  We  zijn hard bezig om ervoor te zorgen dat het gebruik van data en databronnen bij alle beleidsontwikkelaars in onze gemeente in het systeem zit. Zo gaan we steeds meer in de PDCA cyclus werken, het geheel stap voor stap verbeteren en zo een stevig en goed sociaal-medisch stelsel waarborgen.

Het inlossen van de belofte van betere en efficiëntere Jeugdhulp

Door Leonard Geluk, algemeen directeur Vereniging Nederlandse Gemeenten.

Inleiding.
In 2015 is de jeugdhulp gedecentraliseerd naar de gemeenten. Achterliggende idee was dat gemeenten vanwege hun nabijheid en kennis van de lokale context de jeugdhulp voor hun inwoners beter en efficiënter zouden kunnen organiseren. Zo zijn op termijn zwaardere en duurdere zorg te voorkomen. Het beroep op jeugdhulp is sinds de decentralisatie sterk opgelopen. Hetzelfde geldt voor de kosten. Daarmee zijn nog niet alle beloften van de decentralisatie ingelost.

Hervormingsagenda
Met de Hervormingsagenda is daarin alsnog te voorzien. Hiermee streven de beide overheden en veldpartijen twee hoofddoelen na. De eerste en ronduit belangrijkste is dat we het stelsel en de zorg kwalitatief (verder) verbeteren ten gunste van kwetsbare kinderen. De tweede doelstelling is dat overheid en veldpartijen  het stelsel (financieel) beter beheersbaar maken. Dat is van belang om de toegankelijkheid van goede zorg te waarborgen, ook in de toekomst.

Speerpunten
De VNG onderscheidt binnen de agenda vijf sterk met elkaar samenhangende speerpunten:

  1. Het doorbreken van het toenemend beroep op jeugdhulp
  2. Het belang van meervoudig kijken om kwetsbare kinderen goed te kunnen helpen
  3. Een kwaliteitsimpuls
  4. Het versterken van de organisatie van en sturing op het stelsel
  5. Het borgen van duurzame verbeteringen en kostenbeheersing.

1 Het doorbreken van het toenemend beroep op jeugdhulp
Het eerste speerpunt betreft het doorbreken van het toenemend beroep op jeugdhulp. Aan die toename liggen twee voorname oorzaken ten grondslag. De eerste is het open karakter van de wet met navenante effecten voor de omvang van de gemeentelijke zorgplicht.
De tweede oorzaak hangt samen met hooggespannen maatschappelijke verwachtingen en de prestatiedruk die daaraan inherent is. Deze vinden op hun beurt hun basis in trends als individualisering, een afnemende sociale cohesie en een geloof in maakbaarheid. Deze spiraal is te doorbreken. Allereerst is de focus in de Jeugdwet te projecteren op (de meest) kwetsbare kinderen c.q. gezinnen. Daartoe is de scope van de wet in te perken en daarbij is goed aan te sluiten op de suggesties die daarover worden gedaan in het artikel Het gebruik van jeugdzorg verlagen via sturing op de cliëntenstromen (zie elders in deze uitgave). En flankerend daaraan is extra inzet te plegen op het versterken van de preventie en veerkracht (draaglast versus draagkracht). Zie daartoe ook de waardevolle voorstellen die worden gedaan in de artikelen ‘Bouwen aan een effectief lokaal preventie-netwerk’ en ‘Geen eigen schuld, maar een gezamenlijke verantwoordelijkheid’ en het interview met Ronald de Meij, wethouder binnen de gemeente Zwijndrecht. Het is van belang dat een breed maatschappelijk debat vooraf gaat aan aanpassingen in de reikwijdte. Dat debat moet gaan  over meer reële maatschappelijke verwachtingen en de rol en (on-) mogelijkheden van de jeugdhulp.
Evident is dat het op een goede en gedragen wijze doorbreken van het toenemend beroep op de jeugdhulp een majeure bijdrage levert aan de doelstelling het stelsel financieel beter beheersbaar te maken.

2 Het belang van meervoudig kijken
Het tweede speerpunt dat sterk annex is aan het vorige is dat het primaat in de hulpverlening dient uit te gaan naar de meest kwetsbare kinderen. Onderzoek toont genoegzaam aan dat de context waarin kinderen opgroeien sterk bepalend is voor de mate waarin een beroep op jeugdhulp nodig is. En dat de meer complexe problemen veelal een meervoudige oorzaak kennen. Dat vraagt dat de leefwereld van kwetsbare kinderen en gezinnen in de benadering centraal moet staan en dat de hulp wordt toegesneden op hun behoeften en mogelijkheden. Zie daarover onder meer het artikel ‘Zorg redt levens, preventie generaties’ . Daarbij past de waarschuwing dat we de problemen binnen het jeugdstelsel niet gaan oplossen als we ons tot dat stelsel beperken. We zullen in de aanpak nadrukkelijk de relatie moeten zoeken naar het onderwijs, de volwassenenzorg en vraagstukken op het gebied van de bestaanszekerheid zoals werk/participatie, inkomen en schuldenproblematiek. Het is immers niet (kosten-) effectief hulp vanuit verschillende invalshoeken in te zetten. In de aanpak dient kortom de samenhang goed te zijn geborgd. Dat vraagt er onder meer om dat verschillende wetten, systemen en financieringsbronnen (sterker) worden verbonden en ook de bijbehorende sturing wordt herzien.

3 Een kwaliteitsimpuls
Het derde speerpunt betreft het belang van leren en ontwikkelen en de kwaliteit van zorg. Daarmee zijn meerdere doelen na te streven. Het eerste is dat interventies niet alleen (kosten-) effectief zijn maar deze bovendien aansluiten op de behoeften van de betrokken kinderen en gezinnen en de brede benadering zoals hierboven bepleit. Dat vraagt erom dat het aanbod zich systematisch (verder) ontwikkelt op basis van periodieke evaluaties, best practices en inzichten van de kennisinstellingen. In hun onderlinge contractering dienen gemeenten en aanbieders daarover niet vrijblijvende afspraken te maken.
Het tweede punt betreft de kwaliteit van professionals. Zij zijn onmisbaar voor het goed fungeren van het stelsel. Zij zijn dan ook adequaat toe te rusten op hun (veranderende) opgave. Daarbij hoort ook dat zij voldoende ruimte ervaren om te leren en zich verder te ontwikkelen. En vanzelfsprekend moeten zij trots kunnen zijn op hun vak en zich gewaardeerd weten voor het belangrijke werk dat ze verrichten.

4 Versterken organisatie en sturing
Het vierde speerpunt ziet op de manier waarop we het stelsel hebben georganiseerd en daaraan sturing geven. Daarin is beslist nog de nodige verbetering na te streven en ook via deze lijn zijn de kosten van het stelsel terug te dringen. Ik beperk me in deze bijdrage tot drie initiatieven.
De eerste betreft de informatiepositie. Die is anno 2022 ronduit gebrekkig. Zo hebben we geen uitgekristalliseerd inzicht in de oorzaken van de toegenomen instroom, de langere doorlooptijden van hulpverlening en het stagneren van de uitstroom in bepaalde trajecten. Uiteraard heeft dat serieuze repercussies voor de kwaliteit van de sturing. Zie ook het artikel ’Gebruik jeugdzorg  verlagen via sturing op cliëntenstromen’.Daarin is snel verbetering te realiseren.
Tweede initiatief betreft het niveau van de transactiekosten. Die zijn na decentralisatie sterk opgelopen, zowel aan de kant van aanbieders, alsmede gemeenten. En dat betreft geld dat niet aan hulpverlening is te spenderen. Die kosten zijn substantieel te verlagen. Dat kan door het uniformeren en standaardiseren van werkprocessen en procedures, maar ook door meer rust in het systeem te brengen. Dat laatste is onder meer te bereiken door te werken met vertrouwde aanbieders en langjarige contracten.
Het derde initiatief ziet op het schaalniveau van organiseren en sturen. De praktijk wijst uit dat de lokale schaal niet in alle gevallen passend is uit oogpunt van de benodigde professionele expertise, de aard van de werkprocessen en financiële risico’s. Ook daarin zal de agenda handreikingen voor verbetering moeten doen. Uiteraard dienen deze wel steeds in lijn te blijven met de overwegingen om de hulpverlening naar de gemeenten te decentraliseren.

5 Het borgen van duurzame verbetering en kostenbeheersing
Het laatste punt betreft het bewerkstelligen en borgen van duurzame verbetering en de daarvoor benodigde randvoorwaarden. Veranderingen in een complex stelsel zijn afhankelijk van de mate waarin ‘de dragers’ daartoe zijn te mobiliseren. Dat raakt aan leiderschap en eigenaarschap, maar ook aan vertrouwen. Vertrouwen in ‘de bedoeling’ en elkaar. In de veranderopgave voor jeugd moet de oorspronkelijke bedoeling – de initiële belofte van de decentralisatie – centraal staan: betere zorg voor jongeren en de gezinnen waarvan zij deel uitmaken en dat alles op een wijze die de toegankelijkheid van goede zorg, ook in de toekomst, weet te waarborgen. Daartoe dient de financiële beheersbaarheid sterk te worden verbeterd.

De betrokkenen (overheden, veldpartijen, cliënten en kennisinstellingen) zijn uit te dagen hun aandeel in de veranderopgave te adresseren. Die opgave is breed en complex en raakt aan de inhoud, de wijze van organiseren en sturen en de financieel-bestuurlijke dimensies. Die veranderopgave is tegelijkertijd geen vrijblijvende en impliceert ook dat van de diverse betrokkenen – de gemeenten incluis – serieuze concessies worden gevraagd die kunnen wringen met huidige rollen en preferenties.
Als we de belofte van de decentralisatie willen inlossen en met elkaar een inhoudelijk sterk en duurzaam jeugdstelsel nastreven, zijn deze nochtans strikt noodzakelijk.   


Grip op het gebruik van jeugdhulp

Door Igor Ivakic, directeur Nederlands Centrum Jeugdgezondheid.

Inleiding

De relevantie van de jeugdhulp is onverminderd groot voor de jeugdigen en ouders die er gebruik van maken, voor de overheid verantwoordelijk is voor (de financiering van) het stelsel en voor de uitvoerende organisaties die het effectief en efficiënt moeten organiseren. Beter begrijpen van en sturen op (de kosten van) het jeugdhulpgebruik is dus essentieel voor stabiliteit van het stelsel. Sinds 2015 zijn de taken onder de verantwoordelijkheid van gemeenten gebracht. Een belangrijke aanname van decentralisatie was dat door de jeugdhulp dichter bij jeugdigen en hun ouders te organiseren de kosten van de dure specialistische jeugdzorg op termijn zouden afnemen.. Vroegsignalering en preventie binnen de Jeugdwet zouden  het nodige verschil maken. Grip op ‘het gebruik van jeugdhulp’ krijgen, is voor de beleidsmakers altijd al relevant geweest en thans wellicht nog meer. Voorspellen van dit gebruik blijft echter een uitdaging. Hoe dat uitvalt, gaan we het schetsen aan de hand van het onderzoek dat gedaan is in de regio Haaglanden.. We zullen stilstaan bij de interventies die de belofte in zich hebben de druk op het dure specialistische jeugdzorggebruik te verlichten. We sluiten dit artikel af met de formulering van een zorg en een kans voor wat betreft de versterking van het stelsel van jeugdhulp.

Jeugdhulpgebruik in wijken

Volgens het CBS maken in Nederland ruim vierhonderdduizend jeugdigen gebruik van de jeugdhulp. Jeugdhulpgebruik is niet in elke regio hetzelfde. Zelfs tussen de wijken van dezelfde stad vinden we verschillen in het jeugdhulpgebruik. Het SCP heeft een landelijk statistisch model ontwikkeld om het gebruik van jeugdhulp te voorspellen en de verschillen tussen de wijken te verklaren. Volgens het model kunnen verschillen tussen wijken samenhangen met demografische kenmerken. Denk bijvoorbeeld aan het aantal eenoudergezinnen. Daarnaast spelen volgens het SCP “…andere gezinskenmerken (aandeel bijstandsgebruikers), kind kenmerken (speciaal onderwijs) en omgevingskenmerken (aandeel niet-westerse migranten) een belangrijke rol…” Dit landelijk model helpt dus de verschillen beter te begrijpen. Daardoor is het mogelijk om een verwachting van het jeugdhulpgebruik binnen een wijk te berekenen en dit af te zetten tegen het werkelijke gebruik. Met het uiteindelijke doel om als gemeenten betere grip te krijgen op het jeugdhulpgebruik.

Het landelijk model geeft volgens het SCP echter geen sluitende verklaring en vergt meer kwalitatief en kwantitatief onderzoek. Kennisnetwerk Jeugd Haaglanden (KJH) en het SCP hebben daarom samengewerkt aan het verdiepend onderzoek naar het gebruik van de jeugdhulp in de wijken van de regio Haaglanden. Men is via kwalitatieve en kwantitatieve analyse op zoek gegaan naar meer fijnmazige dan wel aanvullende kenmerken van/binnen een wijk. De onderzoekers hebben aan de hand van hun analyses laten zien dat inderdaad het werkelijke gebruik van jeugdhulp afhangt van meer dan alleen demografische en sociaaleconomische factoren. De uitkomsten van het onderzoek maken duidelijk dat het verwachte jeugdhulpgebruik beter te schatten is als factoren toegevoegd worden die te maken hebben met o.a. (ervaren) sociale cohesie en de (ervaren) veiligheid in de wijk. Een ander interessant aspect dat onderzoekers aankaarten is het aantal echtscheidingen die als aanscherping voor het SCP-model zou kunnen gelden. Uit hun kwalitatief onderzoek kwam naar voren dat vooral vechtscheidingen van invloed zijn op jeugdhulpgebruik. Ook de beschikbaarheid van en de tevredenheid over voorzieningen hangen samen met een lager jeugdhulpgebruik. Tot slot wijzen de onderzoekers op het belang van de fysieke inrichting van de wijk voor de mate van sociale samenhang.

Focus op de kosten

De groeiende vraag van jeugdigen naar dure specialistische jeugdzorg blijft ondanks de decentralisatie. Sommige gemeenten kampen met grote tekorten op de jeugdzorgbudgetten. Dat gaat dikwijls ten kosten van andere beleidsterrein in zo’n gemeente. Daarom zoeken de gemeenten naar effectieve interventies om de kosten van de jeugdhulpgebruik te beheersen. Het CPB heeft in haar onderzoek gekeken in hoeverre gemeenten met de inzet van wijkteams of de financiering van praktijkondersteuners kunnen sturen op het jeugdzorggebruik in de tweede lijn. In de meeste gemeenten (64%) zijn wijkteams belast met de uitvoeringstaken binnen het sociaal domein, waaronder jeugdzorg. Daarnaast zijn steeds meer gemeenten praktijkondersteuners gaan financieren. Het betreft hier 54% van alle gemeenten. Praktijkondersteuners zijn werkzaam in een huisartsenpraktijk en bieden vooral lichte vormen van jeugdhulp aan bij emotionele of gedragsproblematiek.

Uit dit onderzoek blijkt dat de inzet van wijkteams en praktijkondersteuners niet leidt tot een afname van het aantal kinderen met tweedelijns jeugdhulp. Ook ziet het CPB er geen verschil in de toename van het aantal kinderen met tweedelijnshulp tussen gemeenten die praktijkondersteuners financieren en gemeenten die dit niet doen. Wat het onderzoek wel laat zien is dat in gemeenten waar veel kinderen door een wijkteam hulp aangeboden krijgen, het aantal kinderen met tweedelijnshulp minder sterk stijgt dan in gemeenten waar weinig of helemaal geen wijkteams hulp verlenen. Het CPB concludeert dat de inzet van laagdrempelige ondersteuning via wijkteams of praktijkondersteuners vooralsnog niet hét middel is om het gebruik van jeugdzorg in de tweede lijn terug te dringen. Het CPB waarschuwt de gemeenten die op zoek zijn naar manieren om de stijgende kosten voor jeugdzorg te beheersen dat laagdrempelige hulpverlening door wijkteams of praktijkondersteuners ook een prijs heeft. Men geeft aan dat er andere beleidsinstrumenten zijn die mogelijk beter kunnen bijdragen aan een financieel houdbaar jeugdzorgstelsel. Denk aan de inkoop en bekostiging van aanbieders door gemeenten. Het CPB heeft het effect van deze beleidsinstrumenten op het jeugdzorggebruik niet in dit onderzoek betrokken.

Kansrijke wijk

Bezint eer gij begint, lijkt het CPB met haar studie van gemeenten te adviseren. Het eerste hierboven besproken onderzoek laat in deze context dan ook zien dat het landelijk model van het SCP in beginsel een helpende hand biedt om het gebruik in de regio beter te schatten en de verschillen in de wijken goed te duiden. Om de verklaringen voor de verschillen tussen geschat en werkelijk gebruik in wijken meer sluitend te krijgen is een verdiepend kwalitatief en kwantitatief onderzoek nodig. Dit onderzoek laat goed zien dat op het niveau van een wijk aspecten als wonen of nabijheid van en tevredenheid over de voorziening van invloed kunnen zijn op het werkelijk jeugdhulpgebruik. Daarmee suggereert dit onderzoek van het KJH en het SCP op z’n minst dat ook andere stelsels, die in de wijk de wegen van het stelsel van de jeugdhulp kruisen, van invloed kunnen zijn op het werkelijk jeugdhulpgebruik. Denk hierbij aan wonen, fysieke inrichting van de buitenruimte voor bewegen en spel, jeugdgezondheidszorg of sport. De overheid zou in deze breder kunnen kijken naar de oplossingen voor de knelpunten in het jeugdhulpstelsel zelf. In opdracht van het Rijk (ministeries van VWS, Financiën, BZK en Justitie en Veiligheid) en de VNG heeft het adviesbureau AEF (Andersson Elffers Felix) onderzocht of er structureel extra middelen nodig zijn voor de uitvoering van de Jeugdwet, en welke maatregelen er genomen kunnen worden om de kosten te verlagen. Het AEF rapport dat eind 2020 verschenen is, lijkt dit ook te bevestigen. We vatten hier de meest relevante conclusies van dit rapport samen:

  • Het uitgangspunt om er zo vroeg mogelijk bij te zijn leidt tot hogere kosten binnen de Jeugdwet.
  • Het effect van sommige sturingsmogelijkheden is beperkt door de negatieve financiële effecten van preventie en vroegsignalering binnen de jeugdwet.
  • De kostenstijging voor individuele voorzieningen jeugd wordt veroorzaakt door achterblijvende uitstroom en hogere kosten per cliënt per jaar.

Ook dit rapport lijkt te zeggen dat de oplossingen niet binnen het stelsel zelf te vinden zijn. De overheid zou breder moeten kijken. We zouden het de moeite waard vinden om niet een stelsel centraal te stellen, maar de leefwereld en -leefomgeving van jeugdigen en hun ouders, waarin verschillende stelsels juist op elkaar inwerken voor een kansrijk leven. Dan kom je gauw bij de wijk als schaal waarop het kansrijk leven zich ontplooit. Waarom zouden we niet van elke wijk een Kansrijke Wijk maken? Dan  krijg je als beleidsmaker een rijkdom aan diverse bestaande beleidsinstrumenten ter beschikking die je wellicht beter in staat stelt zorg- en welzijsdoelen te bereiken. Door bijvoorbeeld beleidsinstrumenten m.b.t. vroegsignalering en preventie uit het stelsels van geboorte- en jeugdgezondheidszorg in de Kansrijke Wijk in te zetten, kan je wellicht het jeugdhulpgebruik effectiever beïnvloeden. (Her)inrichten van de buitenruimte in de wijken met sport & spel faciliteiten, in de nabijheid van jeugdigen en hun ouders als ook de versterking van informele netwerken in zo’n Kansrijke Wijk kunnen de druk op de dure specialistische zorg verminderen. Deze zorg is wenselijk en nodig. Kansrijke Wijk zou misschien wel de sleutel hiervoor kunnen zijn.

Kijk op de congresagenda van de Guus Schrijvers Academie: Op 11 juni 2021 vindt het Jeugdzorgcongres Het relaxte kind plaats. Vooraanstaande sprekers delen dan actuele inzichten over de jeugdzorg. Alle congressen van de Guus Schrijvers Academie zijn ook online te volgen!

Oefening baart kunst…5 jaar jeugdzorg en jeugdgezondheidszorg bij gemeenten

Beschouwing en lessen, door Igor Ivakic

Inleiding

De gemeenten zijn sinds 2015 naast o.a. de jeugdgezondheidszorg tevens verantwoordelijk voor de jeugdzorg. Daarmee komt een breed jeugddomein onder regie van gemeenten. Met decentralisatie wil de overheid enerzijds de goede hulp zo vroeg en dichtbij mogelijk aanbieden en anderzijds de druk op de voorzieningen verlagen door o.a. in te zetten op preventie, de-medicalisering en normalisering. Het effectief organiseren van de toegang en de slimme verbinding met het preventieveld bepaalt in hoge mate het succes van de uitvoeringspraktijk van de Jeugdwet. Afgelopen jaren is er daarom ook veel inspanning gedaan door gemeenten om juist de toegang tot jeugdhulp goed te organiseren. In sommige gevallen is dat begeleid door een onderzoek.

De zorgcontext en beleid versus uitvoering

Zo heeft Tilburg University een driejarig onderzoek gedaan naar de vraag wat de samenhang is tussen de manier waarop de gemeentelijke toegang tot jeugdhulp is vormgegeven en de inzet van gespecialiseerde jeugdhulp. Dit onderzoek is uitgevoerd in vier West-Brabantse gemeenten: Breda, Oosterhout, Roosendaal, en Woensdrecht. Wat dit onderzoek laat zien is dat een decentraal jeugdstelsel een complex geheel is. Het is een breed domein waar vele factoren een belangrijke rol kunnen spelen. Het antwoord op de vraag betreffende de samenhang tussen de vormgeving van de gemeentelijke toegang tot de jeugdhulp en de inzet van gespecialiseerde jeugdhulp blijkt hierdoor lastig te geven. Het onderzoek laat zien dat voor de gemeenten veel contextfactoren, zoals inzet van preventie of het doorverwijzen door huisartsen, van invloed zijn op de mate waarop het beroep gedaan wordt op gespecialiseerde jeugdhulp. Van het voorliggend veld en preventie wordt veel verwacht om de transformatiedoelen te bereiken. De onderzoekers geven aan dat de mogelijkheden van beiden meer benut kunnen worden, maar vermoedelijk vergt dat tijd en energie om alle partners in het voorliggend veld zodanig in stelling te brengen, dat zij een meer substantiële bijdrage aan de transformatie kunnen leveren. In de praktijk blijkt verder dat voor sommige onderzochte gemeenten binnen de gegeven financiële randvoorwaarden het nog steeds een uitdaging is om de uitgangspunten van de jeugdwet met elkaar te verenigen. Op bestuurlijk-/ beleidsniveau is er weliswaar steeds meer aandacht voor de kosten van jeugdhulp. Op het niveau van de jeugdprofessionals wordt voornamelijk focus gelegd op de kwaliteit van hulp. Op de kosten wordt dus ook niet expliciet gestuurd; deze zijn op uitvoerend niveau nooit doorslaggevend, blijkt uit dit onderzoek.

Inkoopstrategie bijt in eigen staart

Het tweede onderzoek dat we in dit kader onder uw aandacht willen brengen ligt in de verlengde van het bovengenoemde. Stichting Alexander en Verwey-Jonker Instituut hebben in opdracht van de gemeente Amsterdam een kwalitatief onderzoek gedaan naar de mate waarin de inkoopstrategie specialistische zorg in de regio Amsterdam-Amstelland en Zaanstreek-Waterland de jeugdhulp effectiever en efficiënter maakt. In 2018 is de regio Amsterdam-Amstelland en Zaanstreek-Waterland begonnen met de nieuwe inkoopstrategie specialistische hulp. Daarmee wil de regio de jeugdhulp effectiever én efficiënter maken. En tegelijkertijd breder kijken naar welke ondersteuning gezinnen nodig hebben. Met de inkoopstrategie beoogt men vier doelen te bereiken:

1. Meer regie bij ouders en jeugdigen.

2. Meer integraal werken.

3. Betere samenwerking tussen ketenpartners.

4. Meer resultaatsturing.

Evaluatie van de werkwijze van de inkoopstrategie bleek niet mogelijk omdat gaande het onderzoek meerdere wijzigingen doorgevoerd zijn in de procedure van het doorverwijzen van kinderen en ouders. De administratieve last is door snel opeenvolgende wijzigingen alleen maar toegenomen, dat geven verschillende betrokkenen aan in dit onderzoek. De ontwikkelingen in de context van de inkoopstrategie bleken tevens relevant voor de uitkomsten. Zo gaan bijvoorbeeld de groeiende wachtlijsten en budgetplafonds van zorgaanbieders ten koste van eigen regie van jongeren en ouders. De stijging van de kosten van de specialistische jeugdhulp leidt tot een bijkomend doel; namelijk het terugdringen van deze kosten dat in de praktijk lastig te verenigen is met de oorspronkelijke doelen.

Hobbels in de samenwerking

Er is in dit onderzoek ook te lezen dat de betrokkenen verschillende perspectieven hebben op het concept ‘eigen regie’ en daarmee ook verschillende verwachtingen hebben over de rol die ouders en jongeren innemen als ook over wat de reikwijdte van eigen regie is. Integraal werken en samenwerken in de keten, twee expliciete doelen van de inkoopstrategie bleken in de praktijk ook moeilijk van de grond te komen. Verregaande formalisering van de samenwerking heeft tot de afstand geleid in plaats van de sterkere verbindingen tussen diverse professionals. De laatsten geven in het onderzoek aan dat ze in hun beleving voor 2018 beter onderling samenwerkten. Resultaatsturing lijkt wel toe geleid te hebben dat professionals zich meer bewust zijn van de kosten van de jeugdhulp.

Drie lessen na vijf jaar

Goede toegang tot jeugdhulp organiseren vergt dus veel geduld en wendbaarheid van alle betrokkenen. De hierboven kort geschetste onderzoeken geven ons een goede inkijk in de werkelijkheid waarin gemeenten zich nu bevinden; het continu zoeken naar de juiste verbindingen en het samen leggen van een ingewikkelde puzzel n.a.v. de decentralisatie. Het is te prijzen dat gemeenten in dit proces een onderzoekende houding aannemen en zich een spiegel door de onderzoekers laten voorhouden. De geleerde lessen kunnen bijdragen aan de steeds betere toegang tot jeugdhulp. We halen uit de rijke opbrengst van beide onderzoeken drie belangrijke aanknopingspunten voor de toekomst. Ten eerste het besef dat er niets op zichzelf staat en voortdurend in de interactie is met eigen context. Zowel op het niveau van beleid en bestuur als ook op het uitvoeringsniveau van de professionals is het dus essentieel om breed te kijken. Dat voorkomt enerzijds dat je later voor de onaangename verassingen komt te staan en anderzijds stelt het je in staat om wendbaar te zijn zonder je opdracht uit het oog te verliezen. Daarnaast leren we van deze onderzoeken hoe belangrijk het is om beleids- en werkconcepten mét elkaar te definiëren, waardoor je miscommunicatie in ieder geval verkleint en ook veel beter verwachtingen over en weer kunt afstemmen. De laatste en zeker niet de minste les die we hier uit kunnen trekken is het belang om preventie in de brede context van het jeugddomein stevig te positioneren en daar ook in te investeren. Dat is dikwijls een politieke keuze. Decentralisatie is vijf jaar verder. Gemeenten blijven aan zet om goede toegang tot de jeugdhulp te organiseren. In het leggen van soms ingewikkelde puzzel leren we van beide onderzoeken dat een goede toegang tot jeugdhulp om een brede blik, wendbaarheid en investering in preventie vraagt.

Jeugdhulp: gemeenten voorkom dweilen met de kraan open

De vraag naar jeugdzorg stijgt. Daarom is het goed dat er extra geld voor de jeugdhulp komt. Maar gemeenten moeten zichzelf eerste een aantal fundamentele vragen stellen als de budgetten verhoogd worden. En meer gaan doen aan preventie.

Stijging jeugdzorg

Het aantal jongeren dat gebruik maakt van jeugdzorg is in de periode 2015-2017 gestegen met ongeveer 12%. Een statistische analyse daarvan verklaart slechts 30% tot 40% door factoren als de ontwikkeling van het aantal jongeren in de gemeenten. De rest van de verschillen (60-70%) hangt samen met verschillen tussen gemeenten in beleid en uitvoering.

Buffers

Er bestaan diverse buffers in onze samenleving die ervoor zorgen dat maatschappelijke problematiek niet meteen leidt tot jeugdhulp. Het onderwijs, de jeugdgezondheidszorg en huisartsen zijn daar drie van. Deze buffers zijn gericht op alle kinderen én hebben allereerst het doel om te normaliseren. Want kinderen laten in hun ontwikkeling veel “normale problemen” zien. Anderzijds hebben deze buffers de taak tijdig te signaleren als er bij kinderen/jongeren en ouders sprake is van problematiek waarbij specialistische jeugdhulp nodig is.

Rol onderwijs

Vijfenzeventig procent van de psychische aandoeningen ontstaat voor het 24e levensjaar. Een periode waarin het onderwijs (naast de ouders) een belangrijk tweede opvoedmilieu is. Naar schatting heeft 20-25% van de leerlingen tussen de 11 en 18 jaar last van gedrags-of psychosociale problemen.

Bewezen interventies

Er bestaan tal van bewezen interventies om deze problemen binnen en buiten het onderwijs te voorkomen of vroeger op te pakken. Dat gebeurt te weinig. Van de 1.454 scholen voor voortgezet onderwijs doen er slechts 329 mee aan het programma “de gezonde school”. Van de 6.200 basisscholen doen er 1.129 mee. Voor het voortgezet onderwijs geldt dat preventie van ziekteverzuim van scholieren werkt. Er is een effectieve methodiek ontwikkeld: m@zl (mazzel). In slechts 142 van de 380 gemeenten wordt deze methodiek gebruikt.

Extra activiteiten

Gemeenten kunnen de jeugdgezondheidszorg ook opdragen om voor kwetsbare gezinnen extra activiteiten uit te voeren. Bijvoorbeeld om de projecten “Nu niet zwanger” (gericht op kwetsbare vrouwen met een kinderwens), Voorzorg (kwetsbare tienermoeders), en Samen Starten uit te voeren. Deze programma’s worden nu slechts in een beperkt aantal gemeenten aangeboden: respectievelijk in 60, 78 en circa 110 van de 380 gemeenten.

Rol gemeenten

Gemeenten hebben te weinig geïnvesteerd in de genoemde buffers. Die kunnen hun normaliserende rol onvoldoende vervullen. Deze conclusie leidt tot zes vragen die elk gemeentebestuur zou moeten stellen, voordat zij extra geld besteden aan jeugdhulp.

  • Vraag 1: Wat hebben huisartsen, jeugdgezondheidszorg en onderwijs nodig om de druk op jeugdhulp te verminderen? Hierboven gaven wij al enkele interventies aan om hun buffer-functie te versterken.
  • Vraag 2.Wat hebben de sociale wijkteams nodig om verwijzing naar gespecialiseerde jeugdhulp te verminderen? Zijn de teams goed samengesteld en de medewerkers voldoende geschoold?
  • Vraag 3: Hoe verlopen de klantstromen tussen jeugdzorg enerzijds, en onderwijs, huisartsen, jeugdgezondheidszorg en wijkteams anderzijds? Wordt bij elke verwijzing naar jeugdhulp beoordeeld of deze terecht of onterecht is?
  • Vraag 4: Heeft de gemeente de afhandeling van de schuldenproblematiek van individuele gezinnen op orde? Deze leidt vaak tot stress en depressie bij ouders en kinderen.
  • Vraag 5: Wordt de zorgbehoefte van de cliënt administratief zwaarder voorgesteld dan in werkelijkheid het geval is? (upcoding). Het kan zijn dat een huisarts, jeugdarts of leerkracht best zelf een probleem zou kunnen oppakken, maar er de tijd of deskundigheid niet voor heeft.
  • Vraag 6: Is de preventie die we in vroeg stadium inzetten niet te licht? Het gaat erom op het juiste moment duurdere hulp (goed geschoolde hulpverleners) in te zetten om (nog) duurdere hulp later te voorkomen.
Kortom

Gemeenten willen meer geld van het Rijk vanwege de stijging van de vraag naar jeugdhulp. Maar zij zouden ook bovenstaande vragen dienen te beantwoorden. Twee dingen weten wij zeker: er moet meer geld komen voor jeugdhulp, maar dat alleen volstaat niet. Dan dweilen gemeenten met de kraan open.

Paul van der Velpen, oud-directeur van de GGD Amsterdam en Guus Schrijvers, oud-hoogleraar Public Health bij het UMC Utrecht