Guus Schrijvers

Welcome to Guus Schrijvers

Johan Mackenbach over de covid-19 pandemie

Door Paul van der Velpen.

Johan Mackenbach is er niet de persoon naar om elke avond op TV zijn mening te geven over de manier waarop we in Nederland de covid-19 pandemie bestrijden. Zijn blik is beschouwender, daarmee niet minder betrokken. In zijn afscheidsrede stelt hij zich de vraag: Hoe zal men over 20 of 50 jaar terugkijken op de covid 19 pandemie? Hij vermoedt het volgende antwoord.

Ziekte van de vooruitgang

Om te beginnen zal men vaststellen dat ook covid 19 weer een echte ziekte van de vooruitgang was, veroorzaakt door een virus dat effectief gebruik maakt van onze moderne manier van leven. Dankzij extensieve exploitatie van de dierenwereld kon het ergens in Azië overspringen van een vleermuis op een mens, dankzij verstedelijking kan het zich via uitgeademde lucht gemakkelijk verspreiden en dankzij globalisering kon het binnen enkele weken de hele wereld overspoelen. Daarin lijkt covid 19 op influenza. Influenza kwam in 16e eeuw naar Europa en heeft daarna meerdere grote epidemieën veroorzaakt waarbij de verspreiding steeds sneller ging met dank aan stoomschepen en stoomtreinen en later het vliegtuig. De Spaanse griep van 1918 was de eerste influenza pandemie waarbij is geprobeerd de verspreiding in te dammen, echter nauwelijks in Nederland waar deze pandemie een gigantische oversterfte veroorzaakte. Latere influenza pandemieën hebben veel minder schade aangericht. En in Nederland zijn de pandemie van 1957 en 1968 in de sterftecijfers nauwelijks terug te vinden. 

Slachtoffers en tegenmaatregelen

De covid 19 pandemie heeft in Nederland tot nu toe 10.000 extra doden veroorzaakt. Dat zijn er 10.000 te veel, maar als het hierbij blijft zal het slechts een klein piekje in de historische tijdsreeksen achterlaten. Daarbij komt dat de doden vooral vielen onder mensen met ernstige gezondheidsproblemen zodat verlies van verloren levensjaren relatief gering is. Het aantal verloren gezonde levensjaren was nog kleiner. De gezondheidsschade heeft gelukkig nog geen apocalyptische proporties aangenomen en dat is vermoedelijk gekomen door drastische tegenmaatregelen. Daarmee lijkt het historisch interessante van covid 19 niet het aantal slachtoffers te worden maar de enorme schaal van de tegenmaatregelen. Niet eerder in de recente geschiedenis zijn hele samenlevingen deels stil gelegd om een pandemie te bedwingen en de offers die daarvoor moeten worden gebracht zijn ongehoord groot. De schade van sociale isolatie, gesloten scholen, afschalen van gezondheidszorg moeten nog berekend worden, maar nu staat al vast dat economische schade al in de vele tientallen miljarden loopt. 

Economische schade en Qaly’s

Minister Hoekstra heeft tot nu toe 45 miljard euro uitgetrokken. Dat is nog maar een deel van het geld dat nodig zijn. De vraag zal komen hoe deze kosten zich tot de opbrengsten verhouden. Hoeveel gezondheidsschade wordt voorkomen. Slechts naar gissen. Een redelijke schatting is dat zonder ingrijpen 80.000 mensen zouden zijn overleden. Minus de 10.000 die ondanks de maatregelen toch zullen overlijden kom je op 70.000. Maal de 4 gewonnen levensjaren per individu kom je op 280.000 gewonnen gezonde levensjaren. Dat is 160.000 euro per Qaly. Dat is veel meer dan we normaal in gezondheidszorg mogen uitgeven aan een nieuwe vaccinatie, of zelfs nieuwe kankermedicijnen. Het unieke van deze pandemie is de enorme betalingsbereidheid, vrijwel overal ter wereld om dreiging van groot aantal sterfgevallen af te wenden. Wat zullen toekomstige generaties hiervan vinden? Ik verwacht dat men bewondering zal hebben voor onze daadkracht en solidariteit, maar ook knarsentandend zal terugkijken. Ook dit hoofdstuk in de geschiedenis van de volksgezondheid is minder onschuldig dan het lijkt, en wel om drie redenen

1e. de kosten en opbrengsten zijn zeer scheef verdeeld. Niet alleen vergroten de maatregelen de ongelijkheid, maar ook komen de kosten vooral bij jongeren terecht terwijl het de ouderen zijn die er baat bij hebben. Wat wordt versterkt doordat de kosten van het steunpakket via gratis leningen worden doorgeschoven naar de toekomst.

2e. omdat deze pandemie te voorkomen was geweest als we eerder waarschuwingen ter harte hadden genomen. We WISTEN dat dit een keer zou kunnen gebeuren b.v.na de SARSepidemie van 2002, maar echte radicale Public Health-maatregelen zijn toen uitgebleven

Deze pandemie was te voorkomen

We hadden meer kunnen doen om overspringen van virussen uit wilde natuur te voorkomen. Door sluiting van wet-markets in Azië. We hadden meer kunnen doen om verspreiding tegen te gaan door betere waarschuwingssystemen en snellere blokkades van reisbewegingen. We hadden ons kunnen voorbereiden door minder ingrijpende lockdown scenario’s uit te werken en voorraden beschermingsmiddelen aan te leggen en we hadden de Public Health-infrastructuur kunnen versterken in plaats van af te schalen zoals door de bezuinigingen na de crisis van 2008 is gebeurd. Het is daarom te hopen dat de enorme betalingsbereidheid tijdens de pandemie ook straks gaat gelden voor maatregelen die nodig zijn om herhaling te voorkomen.

3e. dit is reden voor knarsetanden: toekomstige generaties zullen nog beter dan wij beseffen dat het geld dat besteed is aan bestrijding van covid 19 gebruikt had kunnen worden voor andere belangrijke zaken zoals klimaatbeleid en behoud biodiversiteit. Dat knarsetanden kan alleen voorkomen worden wanneer deze crisis wordt benut om de transitie naar een duurzame samenleving te versnellen ipv uit te stellen. 

Ps. De cijfers die Mackenbach in zijn afscheidsrede (23 oktober 2020) noemt t.a.v. oversterfte en kosten zijn afgelopen maanden wat veranderd, maar dat maakt voor de lijn van redeneren niet veel uit.

Reflectie over 300 jaar preventie

Interview met prof. Johan Mackenbach.

Midden in de strijd tegen COVID-19 en de bescherming van de volksgezondheid heeft Johan Mackenbach een boek gepubliceerd “A History of Population Health, Rise and Fall of Disease in Europe” waarin hij terugblikt op de ontwikkeling van de volksgezondheid in Europa in de afgelopen 300 jaar. Zijn afscheidsrede public health bij Erasmus MC is erop gebaseerd.  Uit het rijke gedachtengoed, gebaseerd op gedegen wetenschappelijk werk, distilleren Robert Mouton en Paul van der Velpen drie stellingen:

1: elke ziekte (van pest, aids, tot verkeersslachtoffers) in de afgelopen 300 jaar laat een patroon zien van opkomst, piek en daling.

2: oorzaken van ziekten kunnen niet in het lichaam worden gezocht, maar komen voort uit interactie tussen mens en omgeving. Mensen zorgen voor opkomst én neergang van ziekten.

3: in de afgelopen 300 jaar hebben Public Health –maatregelen (verbeteren leefomstandigheden,  uitbannen van specifieke risico’s) een veel grotere bijdrage geleverd aan de verbetering van volksgezondheid dan de medische zorg.

Robert en Paul realiseren zich dat ze daarmee geen recht doen aan het omvangrijke en gedegen werk, maar nemen het als vertrekpunt voor een gesprek met Johan Mackenbach.

In je boek geef je aan dat in 150 jaar een enorme vooruitgang is geboekt in de volksgezondheid; de levensverwachting is gestegen van 40 naar 80 jaar. Tegelijkertijd laat je zien dat er steeds weer nieuwe ziektes komen, maar dat ziektes ook weer afnemen. Veelal ook door handelen van mensen. Vooruitgang is een dubbelzinnig begrip als het gepaard gaat met nieuwe ziekten, zoals jij aangeeft. Welke parameter gebruik je om over vooruitgang te spreken?

De vooruitgang in de volksgezondheid in Europa in de afgelopen 300 jaar is steeds een kwestie van paar stappen vooruit en dan weer enkele stappen achteruit. Een soort Echternach-processie. Toch is op het vlak van de volksgezondheid per saldo een enorme vooruitgang geboekt, en dan gebruik ik de simpele parameter van de levensverwachting. Al die nieuwe ziekten geven tijdelijk een deukje in de levensverwachting of een plateau, maar per saldo is die levensverwachting sinds de tweede helft van de 19e eeuw steeds omhoog gegaan. Zo zal COVID-19 ook gepaard gaan met een dipje in de levensverwachting in 2020 en misschien ook in 2021. De levensverwachting is een globale parameter voor de volksgezondheid, die aangeeft er netto vooruitgang is geweest. Datzelfde zie je trouwens als je de gezonde levensverwachting als parameter neemt. Als je op ‘n niveau hoger gaat zitten, en je afvraagt of er niet alleen sprake is geweest van netto vooruitgang op het gebied van de volksgezondheid, maar ook als je naar het totale wel en wee van mensheid en planeet kijkt, dan moet je zoveel appels met peren vergelijken dat ik niet zou weten hoe je daar in 1 parameter een soort saldo van zou moeten berekenen. 

In je boek wijs je op diverse paradoxen o.a. dat vooruitgang ook nieuwe ziektes met zich meebrengt, dat menselijk gedrag de oorzaak van nieuwe ziekten is, maar dat menselijk ingrijpen vaak ook zorgt voor afname van diezelfde ziekten. Welke lessen kunnen we uit die paradoxen trekken?

Eén van die paradoxen is dat vooruitgang in de volksgezondheid vrijwel altijd samengaat met een toename van de ongelijkheid. Dat is niet specifiek voor volksgezondheid, dat geldt ook op het vlak van economische vooruitgang. Snelle economische groei gaat vaak gepaard met verwijding van de inkomensverschillen. Zo zie je dat ook snelle vooruitgang in de volksgezondheid, b.v. snelle daling van de sterftecijfers, gepaard gaat met verwijding van de sterfteverschillen. En als je de verklaring daarvan erg versimpelt, dan moet je zeggen dat mensen met een hogere opleiding, meer inkomen altijd meer kans zien te profiteren van zo’n vooruitgang. Dat geldt op economisch vlak: van economische groei profiteren de rijken altijd meer dan de armen. En dat geldt ook op het terrein van de gezondheid. Als er nieuwe vormen van preventie in omloop komen of nieuwe behandelingen, dan zie je dat mensen met hogere opleiding of hoger inkomen daar eerder en effectiever gebruik van maken, en dat de ziekte- en sterftecijfers in die groep eerder en sterker dalen, waardoor in elk geval tijdelijk de gezondheidsverschillen gaan toenemen. In mijn afscheidsrede laat ik zien dat de sociaaleconomische gezondheidsverschillen in een aantal Europese landen, waaronder Nederland, gedurende de laatste decennia min of meer gelijk zijn gebleven. Ondanks de toename in gemiddelde levensverwachting zijn die verschillen niet verminderd. Er wordt van alles gedaan om die verschillen te verkleinen, maar daar tegenin werkt het verschijnsel dat ik net noem. Als er op een bepaald terrein vooruitgang wordt geboekt, dan zie je steeds weer dat mensen met hogere opleiding en inkomen kans zien om er meer van te profiteren. In elk geval tijdelijk. Wat is de les die je daaruit moet trekken?  Dat de strijd tegen die gezondheidsverschillen een eeuwige strijd is, en je steeds tegenmaatregelen moet nemen om die periode van verwijding van de kloof zo kort mogelijk te houden, en dat je je actief moet blijven inzetten om mensen met lagere opleiding en lager inkomen zo snel mogelijk en zo sterk mogelijk te laten profiteren van die vooruitgang. Gelukkig doen we dat in Nederland. We leven in een land waar de aandacht voor die verschillen betrekkelijk groot is. B.v. we hebben een bevolkingsonderzoek voor borstkanker, baarmoederhalskanker, darmkanker, waarin veel aandacht is voor het wegnemen van mogelijke barrières, waardoor de verschillen in sterfte bij borstkanker hier kleiner zijn dan elders, maar toch zie je zelfs hier dat hoger opgeleiden meer gebruik maken van borstkankerscreening dan mensen met lagere opleiding. En dat de sterftecijfers sneller dalen onder hoger opgeleiden.

In je boek en afscheidsrede wijs je op de competitie tussen mensen en andere levende wezens, en dat de stijging van de levensverwachting bij mensen, ten koste is gegaan van andere levende wezens en de biodiversiteit drastisch is afgenomen. Als je die bril op zet, en je kijkt vanuit een ruimteschip naar de aarde, zou je de mensheid zelf dan niet kunnen beschouwen als een epidemie?

Het is een cynische manier van kijken, maar als je op macroniveau naar de Aarde kijkt, dan kun je de gehele mensheid inderdaad zien als een soort infectieziekte. Het is natuurlijk meer ‘n metafoor dan een werkelijke infectie, maar er zit een kern van waarheid in dat idee. De verspreiding van de mensheid over de aarde, de enorme toename van het aantal mensen, speelt ‘n grote rol bij het verlies van biodiversiteit, en speelt ‘n grote rol bij de toename van andere milieuvraagstukken, waarvan klimaatverandering het bekendste voorbeeld is. Onze planeet is ziek. En de oorzaak van die ziekte zijn wij mensen. De mensheid als infectieziekten beschouwen, die uitspraak zou ik wel aandurven.

Zie je maatschappelijke ontwikkelingen die gevolgen zullen hebben op onze volksgezondheid?

in het laatste hoofdstuk van mijn boek geef ik drie ontwikkelingen, die de vooruitgang in de volksgezondheid die we de afgelopen 150 jaar hebben gezien, dreigen te ondergraven. Naast grootschalige milieuverandering, en toenemende sociaaleconomische ongelijkheid waarvan de trend helemaal de verkeerde kant op gaat, is de derde dreiging de geopolitieke instabiliteit. Onze enorme vooruitgang in de volksgezondheid, zeker na de tweede wereldoorlog, is mogelijk gemaakt omdat we onder de paraplu van de Verenigde Staten in geopolitiek min of meer stabiele omstandigheden leefden. Je ziet dat dat nu aan het verschuiven is. Het gaat heel langzaam, heel sluipend, maar de vanzelfsprekendheid waarmee we al die jaren in Europa hebben kunnen werken aan verbetering van de volksgezondheid zou wel eens kunnen verdwijnen. Nederland is relatief veilig, maar de Baltische staten hebben een enorme sprong voorwaarts in volksgezondheid gemaakt sinds 1990 dankzij het feit dat ze werden opgenomen in de Europese gemeenschap. Maar hoe stabiel blijft dat als de geopolitieke verhoudingen veranderen? Dezelfde vraag zou je kunnen stellen bij de opkomst van China. Volksgezondheid is welvaartsgebonden en had als één van de voorwaarden die geopolitieke stabiliteit van de afgelopen 70 jaar, en ik weet niet of je ervanuit kan gaan dat onze kinderen kunnen profiteren van dezelfde geopolitieke stabiliteit. Er is een enorme competitie om grondstoffen met de opkomst van China en India. Allemaal speculatie, maar als je me vraagt  “welke grote ontwikkelingen zie je waarvoor we op onze hoede moeten zijn”, dan is dat behalve grootschalige milieuveranderingen en toenemende gezondheidsverschillen, ook die geopolitieke verschuivingen.

In je boek geef je vooral voorbeelden van fysieke gezondheid. Zie je ook ontwikkelingen die de mentale gezondheid raken? Eenzaamheid, dementie. Zie je ontwikkelingen waar we meer aandacht aan moeten besteden?

in mijn boek ligt het accent inderdaad te veel op fysieke gezondheidsproblemen. Dat komt omdat over die fysieke gezondheidsproblemen kwantitatieve cijfers beschikbaar zijn waardoor je over een langere periode iets kan zeggen over trends. En dat geldt helaas niet voor mentale gezondheidsproblemen. Toch zeg ik daar wel iets over in mijn boek. Suïcidecijfers kun je in sommige landen volgen sinds de 18e eeuw. Interessant genoeg zie je ook bij suïcide een soort patroon van opkomst en neergang. Als je teruggaat naar 18e eeuw zie je het begin van een epidemie van suïcide, en volgens de mensen die zich ermee hebben bezig gehouden heeft dat te maken met de opkomst van de Verlichting. Het steeds rationeler worden van onze houding t.o.v. alles, en ook t.o.v. het leven, heeft het mogelijk gemaakt om een eind te maken aan je leven als je denkt dat het per saldo te weinig oplevert. Ik zeg het vreselijk versimpeld, maar door de Verlichting is het taboe op suïcide weggenomen. Die toename van de suïcidecijfers is op een bepaald moment weer in een daling omgeslagen, in de meeste landen ergens in de tweede helft van de 20eeeuw, vermoedelijk als gevolg van effectiever worden van geestelijke gezondheidszorg. Ik vind het heel jammer dat ik niet meer aandacht heb kunnen besteden aan mentale gezondheidsproblemen, want die zijn wel een soort hedendaagse epidemie. De grote vraag is hoe het komt dat er nu meer mentale gezondheidsproblemen lijken te zijn dan vroeger. Een van de factoren die daarbij zeker een rol zal spelen is dat we in een kenniseconomie leven waarbij hele hoge eisen worden gesteld aan mentaal functioneren van mensen, dus als je last hebt van een depressie, of aandachtstekortstoornis, of neurologische problemen in de hersenen, dan kun je al snel niet meer goed meedoen. Dit zal zeker een rol spelen bij de toegenomen zichtbaarheid van mentale stoornissen, en misschien ook wel bij het ontstaan ervan. Die problemen moeten een hoge prioriteit hebben in de gezondheidszorg en ook in de Public Health.

Welke belemmeringen zie je waar in volgend regeerakkoord op zou moeten worden ingegrepen, zoals macht van tabaksindustrie, komende periode, zonder in politieke stromingen terecht te komen.

In de vraag staat “zonder in politieke stromingen terecht te komen”. Dat is echter onmogelijk. Je kunt niet over de grote uitdagingen op gebied van de volksgezondheid spreken zonder ook politiek stelling te nemen. Bij veel van de uitdagingen waarmee we te maken hebben, kom je al snel bij collectieve maatregelen die genomen moeten worden, waar gegarandeerd verschillende opvattingen over bestaan in verschillende politieke stromingen. Vaak is het zo dat aan de linkerkant van het politieke spectrum minder aarzelingen zijn om allerlei belemmeringen voor de individuele of de ondernemingsvrijheid op te leggen, terwijl aan de rechterkant de neiging bestaat om de verantwoordelijkheid te leggen bij individuele burgers en patiënten, en de vrijheid van individu en onderneming intact te laten. Bij die tegenstelling kom je steeds opnieuw terecht, en die discussie kun je niet vermijden. Gelukkig zien we wel dat wat als ongewenste interferentie met die vrijheid wordt beschouwd, kan schuiven.  Dat is niet voor eens en altijd in beton gegoten. Je ziet ook partijen aan de rechterkant meegaan in maatregelen die individuele vrijheid beperken, als de effectiviteit daarvan maar lang genoeg en duidelijk genoeg gedemonstreerd is. Ik geloof niet dat een partij als de VVD nog tegen allerlei anti-rook-maatregelen is die al 20 jaar geleden zijn genomen. Dat gaat men toch als min of meer vanzelfsprekend beschouwen, maar bij nieuwe maatregelen loop je steeds tegen deze discussie aan. Het gesprek daarover moeten we voortdurend aangaan, waarbij we erop kunnen wijzen dat vrijheid geen eenduidig begrip is. Op het gebied van roken hebben we er profijt van gehad dat we konden laten zien dat de individuele vrijheid van de roker, ten koste ging van de individuele vrijheid van de niet-roker. Iets dergelijks geldt op veel meer terreinen, en het feit dat vrijheid een relatief begrip is, moeten we gebruiken in die discussies.

Je sluit je afscheidsrede af met aandacht te vragen voor planetary health. Waarom?

Mijn grootste zorg, en waar ik komende jaren aan wil blijven bijdragen, is de paradoxale situatie dat we onze eigen levensverwachting sterk hebben verlengd met middelen die andere levende soorten compleet hebben uitgeroeid. Het is bijna niet te verteren dat we dat hebben laten gebeuren. Nadenken hoe we vanuit de gezondheidszorg kunnen helpen dit enorme verlies aan biodiversiteit te stoppen of in elk geval af te remmen, dat vind ik een belangrijke uitdaging waar ik zelf nog graag een bijdrage aan wil leveren. Door na te denken over de vraag “wat heeft de gezondheidszorg daar nu precies aan bijgedragen, via milieuschade en ook door bij te dragen aan sterke toename wereldbevolking” en dan de vraag te stellen welke bijdrage je als gezondheidszorg wil leveren aan het stoppen van deze vreselijke ontwikkeling.