Guus Schrijvers

Door Jan Berndsen.

Bij de lancering van de  Landelijke Monitor Ambulantisering 2020 geven de opstellers van het rapport de uitkomsten als volgt weer:

‘Beddenreductie gehaald maar echte hervorming GGZ is niet gelukt’ ,

De monitor is zeker een lezenswaardig stuk voor iedereen die zich betrokken voelt bij de ontwikkelingen binnen dat deel van de GGZ dat zich richt op de groep burgers met Ernstige Psychiatrische Aandoeningen (EPA). Hieronder geef ik kort aan waarom. Het ministerie heeft overigens besloten dat er geen vervolg komt op de Landelijke Monitor Ambulantisering. Het is mij niet precies duidelijk wat hier de redenen voor zijn.  Maar enige verlegenheid met de uitkomsten van de monitor op het ministerie zou ik me kunnen voorstellen…

Afbouw klinische bedden en toename dwangmaatregelen

In het Bestuurlijk Akkoord van 2012 was de ambitie om 30% van de klinische bedden af te bouwen. Met dat streven was en is niets mis mee. De uitkomsten 8 jaar later zijn: minder klinische bedden, geen substantiële opbouw van ambulante zorg, maar wel een enorme stijging van het aantal dwangmaatregelen. In de periode 2012-2017 hebben we elk jaar 5% stijging gezien van het toepassen van dwangmaatregelen. In 2018 was die stijging 8% en in 2019 zelfs 11%! Dus in 8 jaar tijd een stijging van bijna 60%. Je vraagt je af of er een oorzakelijk verband is tussen de beddenafbouw en de groei van dwangmaatregelen. In een tijd dat de kwestie ‘verwarde personen’ bijna dagelijks de krant haalt ligt een conclusie voor de hand dat we blijkbaar alleen maar GGZ-bedden kunnen afbouwen door EPA cliënten die op zichzelf zijn gaan wonen of anderszins uit de kliniek vertrokken zijn, weer vaker tijdelijk gedwongen op te nemen. Daarbij moet wel gezegd worden dat de term “verwarde personen” verwarring wekt.

Van 25 uur per week begeleiding naar 5 uur per week

Mijn stelling is dat chronisch psychiatrische patiënten  recht hebben op goede en soms zeer intensieve zorg, of ze nu op een klinisch bed liggen of thuis ‘slapen’. De cijfers duiden er op dat de ambulante zorg in de genoemde jaren nauwelijks is uitgebreid. We denken blijkbaar dat als deze mensen zijn opgeknapt in de kliniek ze na vertrek stabiel blijven met minimale zorg thuis. Dit terwijl in de kliniek vaak meer dan 25 uur geïndiceerde zorg per week beschikbaar isen er in de ambulante situatie vaak maar maximaal 5 uur per week kan worden gegeven. Geen wonder dat het vaak fout gaat.

RIBW-plaats is geen long stay bed

Overigens hebben we in die jaren voorafgaand aan de afbouw van langdurige klinische bedden een opbouw gezien van RIBW plaatsen. Een opbouw die vanaf 2015 wat is afgevlakt maar tussen 2008 en 2020 was die opbouw toch meer dan 50%. Het is in het veld een eeuwige discussie of we RIBW bedden meetellen als long-stay bed of niet. Wat mij betreft niet. Verblijven in een Instelling voor Beschermd Wonen is wonen op een goede plek in de samenleving waar door de burger hard wordt gewerkt aan het weer opnieuw meedoen in die samenleving.

Daklozen

Helaas is in het rapport niet meegenomen is dat in die periode 2012-2020 het aantal daklozen tot 40.000 gestegen is. Dat is buiten de scan van het rapport gebleven. Terwijl wetenschappelijk onderzoek heeft aangetoond dat 80% van de gebruikers van de Maatschappelijke Opvang voldoet aan de criteria voor EPA  (Van Everdingen, 2016).

Tot besluit

Een deel van de klinisch opgenomen patiënten is naar de RIBW gegaan. Dat is prima want daar zijn de RIBW-en immers oorspronkelijk voor opgericht. Maar een deel van de EPA doelgroep met een intensieve begeleidingsvraag die graag zelfstandig wil wonen heeft  een intensief behandel- begeleidingsaanbod nodig om het thuis te kunnen redden. Omdat het daaraan ontbreekt worden zij dus steeds vaker gedwongen opgenomen te worden of komen ze terecht in de Maatschappelijke Opvang met alle traumatische gevolgen van dien.

Het laten meedoen in de samenleving voor deze groep burgers vraagt veel tijd en aandacht. We weten hoe we dat moeten regelen, dus: 

Tijd voor een intensief-ambulante zorg offensief!

In het verzorgingsgebied van het zorgkantoor Groningen bedroegen in 2018 de kosten van geestelijke gezondheidszorg (ggz), die gepaard gaan met een opname, 33,6% van de totale kosten van de ggz. Die totale kosten worden betaald uit de Zorgverzekeringswet (zvw) en de Wet Langdurige Zorg (wlz). Dit is het laagste percentage van alle 34 zorgkantoorregio’s. Die 33,6% houdt in dat in dit gebied naar verhouding het minste geld wordt besteed aan intramurale zorg. Een regio die ook laag scoort is Amstelland en de Meerlanden met 35,3%. De hoogste scores komen voor in Drenthe (64,9%) en Midden-IJssel (63,1%). Voor Nederland als totaal lag het percentage in2018 op 47%. Al deze gegevens publiceerde het Trimbos Instituut  vlak voor kerst in de Landelijke Monitor Ambulantisering en Hervorming Langdurige GGZ, 2019 . Hans Kroon, hoogleraar ambulantisering en deinstitutionalisering ggz te Tilburg en leidinggevend onderzoeker bij het Trimbos, is de eerste auteur van deze studie. Die volgt de ambulantisering sedert 2012. Sinds 2015 kwam jaarlijks een monitor uit. In het onlangs uitgekomen onderzoeksverslag komen meer regionale verschillen naar voren. Ze volgen hier in et kort. Voor definities en berekeningswijze van getallen verwijs ik naar het goed leesbare en inspirerende verslag.

Ambulante zorg groeide en kromp

 Patiënten met schizofrenie en andere psychotische aandoeningen komen in alle regio’s voor. Voor hen is ambulante intensieve behandeling beschikbaar. De zorgverzekeraar betaalt die met een DBC die geldt voor meer dan 3000 minuten gedurende een jaar (ofwel ongeveer zestig minuten per week. In sommige regio’s daalde het aantal geopende DBCs over de periode 2012- 23017 met 42%. In andere regio’s steeg dit aantal met 56%. Vòòr 2012 verbleven patiënten met deze aandoeningen vaak in een intramurale setting. De bedoeling was dat zij meer in de samenleving zouden komen wonen en veel vaker ambulante zorg zouden behoeven. Dan bevreemdt dat dalingspercentage van 56%. Aan de andere kant die 42% ligt wel in de lijn der verwachtingen. Het is dus niet zo dat overal in ons land de zorg aan mensen met een ernstige psychiatrische aandoening verschraalde. Soms werd deze beter maar meestal slechter.

 Samenwerking ggz en wijkteam, dat lukt soms wel en meestal niet

Begin 2019 heeft Kenniscentrum Phrenos, zo meldt de monitor 2019, een rapportage gepubliceerd over de stand van zaken van taskforces voor het verbeteren van de samenwerking tussen de ambulante ggz en de sociale wijkteams. In totaal waren er tien verzorgingsgebieden met (sinds 2015) een taskforce. Uit het onderzoek blijkt dat de helft van de taskforces ten tijde van het onderzoek nog bezig was met de uitvoering. Twee taskforces waren gestopt door gebrek aan (financiële) middelen en draagvlak. Drie taskforces waren ‘afgerond’ waarbij de werkwijze van de taskforce geborgd was binnen de betrokken organisaties. Mijn conclusie: in drie van de tien lukte het om de samenwerking van de grond te kringen en in zeven gebieden (nog) niet. Uit eerdere analyses van het Trimbos-instituut blijkt dat de oplossing voor betere samenwerking gezocht moet worden in het meer werken vanuit vertrouwen (tussen aanbieders, tussen aanbieders en financiers) en het minder zoeken naar beheersing met regels. Contractafspraken moeten realistischer en voor langere termijn, met meerjarenafspraken, wat in de praktijk in sommige regio’s ook al gebeurt. Experimenteerruimte en regelvrijheid zijn hierbij zeer belangrijk. De pas uitgekomen monitor benadrukt ook de waarde van buitenlandse voorbeelden zoals van Triëst in Italië en Lille in Frankrijk.

Drie scenario’s voor ambulantisering vanaf 2020

De recente en laatste monitor 2919 schetst drie scenario’s voor de ambulante ggz in de jaren na 2020:

1. een continueringsscenario waarin de beddenafbouw doorgaat zonder fundamentele verbeteringen in de ambulante zorg en ondersteuning;
2. Intensieve ambulante opbouw met een substantiële opschaling van bestaande ambulante zorgarrangementen, zoals FACT en IHT.
3. GGZ in de wijk waarin naast de opschaling ook een veel nauwere aansluiting met voorzieningen in de wijk wordt gemaakt.

De auteurs van de monitor 2019 kiezen voor scenario 2 en 3, die beide een regionale insteek hebben. Scenario 3 omvat scenario 2 en breidt dat uit met samenwerking met de sociale wijkteams.

Mijn  mening

De auteurs vrezen dat het continueringsscenario leidend wordt voor het beleid in de komende jaren. Want door de hoge criminaliteit van psychiatrische patiënten (bijvoorbeeld de moord op Els Borst!) is het animo bij beleidsmakers verminderd om nog meer psychiatrische bedden te sluiten en patiënten in de wijk te huisvesten.

Zelf denk ik dat nieuwe structuren voor de zorg de eerste tien jaar contra-productief zijn voor zorgvernieuwing. Ik was een van de ontwerpers van de eerste lijn in de nieuwe stad Almere. Dat was in de periode 1980 – 1990. In die jaren vond daar geen innovatie plaats. Er kwamen alleen maar nieuwe rechtspersonen, organisatiestructuren en nieuwe gebouwen. Daarna pas begon de Almeerse zorg te bloeien en werd ze innovatief. Een ander voorbeeld waaruit ik hoop put, betreft de fusies van riaggs en psychiatrische ziekenhuizen. In de fusieperiode, ca 1995 – ca 2005) gebeurde daar niets aan zorgvernieuwing ondanks ronkende missies over meer continuïteit in de ggz. Pas na de fusietijd kwam de daadwerkelijke vernieuwing met zorgketens tot stand.

Kortom mijn devies nu: doorgaan na zeven magere en bestuurlijke jaren met regionalisatie en samenwerking tussen ggz en sociale wijkteams. Dat is beter en goedkoper dan versnipperde zorg.

Congres Agenda

Op 26 maart  vindt het congres Ambulantisering van de ggz: wat gaat goed en wat kan beter?  plaats in het Galgenwaard Stadion te Utrecht. De hierboven genoemde Hans Kroon is dan de eerste inleider. Klik hier voor meer informatie en inschrijving.